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大肠癌疾病

疾病别名:
大肠恶性肿瘤
就诊科室:
[肿瘤科] [肿瘤科综合]
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疾病介绍

大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变,预后不良,死亡率较高,是我国常见的恶性肿瘤之一。其中由粘膜上皮发生的恶性肿瘤统称为大肠癌,为胃肠道最常见的恶性肿瘤。起源于间叶组织者称为肉瘤,约占大肠恶性病变的1%。手术切除后的5年生存率平均可达40%~60%,早期发现、早期诊断、早期治疗以及开展规范化的手术治疗仍是提高大肠癌疗效的关键。

病因

大肠癌是由什么原因引起的?

(一)发病原因

大肠癌的发生是结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基因改变的结果。许多大肠癌流行病学的研究表明,大肠癌可能的病因是社会经济的发展、生活方式的改变,尤其是膳食结构的改变密切相关,与环境、遗传等其他因素也存在相关性。

1.饮食因素 流行病学的研究表明,在肿瘤发病中饮食因素是一种极为重要的因素,因为有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养有关。

(1)高脂肪饮食:世界范围内的调查发现,在大肠癌高发的北美、西欧、澳大利亚等国家,人们每天进食的脂肪量在120g以上。在大肠癌发病率居中的波兰、西班牙、南斯拉夫等国家,每人每天消费的脂肪在60~120g。而在大肠癌低发的哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地每人每天的脂肪消费量只有20~60g。高、低发区大肠癌的发病率相差可达6倍以上。中、低发区则可相差3倍左右。大肠癌高发的美国人饮食中脂肪含量占总热量的41.8%,且以饱和脂肪为主。而大肠癌低发的日本人(大肠癌的发病率较美国低1倍左右),其饮食中脂肪占总热量的12.2%,并以不饱和脂肪为主。我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳食结构的相关分析,同样也说明结肠癌发病率变化与膳食结构改变的密切相关性。如调查显示,上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明显增加,其中猪肉增加了3倍,禽蛋2.2倍,新鲜蔬菜1.6倍。1992年上海市区每人每天消费脂肪86.4g,在热能来源中占31.2%;郊区则分别为58.7g与22.4%。同时期上海市区男性大肠癌年龄标化发病率为21.5/10万,与国际上相当于大肠癌中发区的西班牙、波兰同时期的发病率相似。

一些动物实验研究也证实,高脂肪摄入可增加患大肠癌的危险性。Reddy等用二甲肼(DMH)诱发大鼠大肠肿瘤,在含5%脂肪的饮食组诱发率为17%~36%,在含20%脂肪的饮食组为64%~67%,两组有显著性差异。结果提示给动物高脂肪饮食,可以增加大肠肿瘤的发病率,使肿瘤出现得更早,增加肿瘤的恶性程度和转移率,使肿瘤动物存活时间显著缩短。

高脂肪饮食之所以会增加大肠癌的发病率,其可能的机制是:

①脂肪饮食可能系通过改变大便中胆酸浓度的作用而引致大肠癌的发生。

②高脂肪及部分糖类能增加肠道细菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶)的活性,促进致癌物、促癌物的产生。

③高脂肪饮食者常摄入较多的肉类,而肉类在油煎或焙烤过程中可产生致癌的杂环胺,可能导致大肠癌的发生。

(2)低纤维素饮食:食物纤维(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖类和木质素。Higginson曾注意到非洲结肠癌罕见是与大量食用粗粮和很少便秘有关。 La Vecchia等1988年报道多吃新鲜蔬菜对大肠癌的发生具有保护作用(RR=0.5)。国内浙江医科大学的杨工等在一项对照研究中也发现,摄入新鲜蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鲜水果与结、直肠癌的发病危险性呈显著负相关,且剂量一反应关系非常显著(P<0.01)。分析营养素与结、直肠癌的关系发现膳食纤维起着重要的保护性作用;而饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸的摄入量与结肠癌发病危险性呈正相关性(趋势检验P<0.01),但与直肠癌无显著相关性。

高纤维素饮食之所以能降低大肠癌的发生,可能的机制在于:

①膳食纤维能增加粪便体积、稀释致癌物,又可使肠道通过时间缩短,减少结肠黏膜与粪便致癌物的接触,从而减少患结肠癌的风险。

②通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用,降低肠道的脱氧胆汁酸浓度,影响肠道脂质代谢。

③改变肠道菌群,影响肠黏膜结构和功能,并影响黏膜上皮细胞的生长速率,调解肠道酸碱度(通常大肠癌低发地区粪便的pH值要比高发地区低)。

④通过黏蛋白加强黏膜屏障作用,减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害。

(3)亚硝胺类化合物:亚硝胺类化合物中不少为强致癌物质,在动物实验中几乎可诱发各种器官的肿瘤。一般小剂量的亚硝胺,如长期接触就可致癌。亚硝胺类化合物广泛存在于食品添加剂以及用亚硝酸盐处理过的肉、鱼、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸鱼等)。动物实验已证实亚硝胺类化合物在肠道细菌作用下转化成的肼类物质可引起大肠癌。国内杨工等研究发现腌制食品的正相关作用是一类独立的结、直肠癌危险因素。每周摄取3次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.2倍(P<0.01),直肠癌为2.3倍(P<0.01),左半结肠癌为2.1倍,右半结肠癌为1.8倍。

(4)维生素:病例对照研究表明,胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结、直肠癌发病的相对危险度有关,统计学检验均达到显著水平,并呈剂量反应关系。如Chiu等2003年报道维生素C、胡萝卜素、维生素E的高摄入量与降低患结肠癌的危险性有关。Mc Cullough等2003年报道了对60866名男性和66883名女性参与者所作的随访观察结果,提示维生素D能降低男性大肠癌的发病危险(RR=0.71,95%CI=0.51,0.98),钙在大肠癌的发生中具有保护作用(RR=0.87,95%CI=0.67,1.12)。

(5)油煎炸食品:食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)中含有能作用于结肠的致癌剂杂环胺,可能导致大肠癌的发生。杨工等报道的病例对照研究结果提示,油炸食品的致癌作用也是一种独立的危险因素。每周摄取3次以上油炸食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.3倍(P<0.01),直肠癌为2.6倍(P<0.01),左半结肠癌为2.6倍,右半结肠癌为1.9倍。

(6)葱蒜类:葱蒜类食品对肿瘤的保护作用已受到广泛的重视,并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤的生长抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的大肠黏膜细胞损伤,并能使小鼠大肠癌诱发率降低75%。国内杨工等报道,高摄人蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%(P<0.05),但与直肠癌的相关性不肯定(OR=0.81,P>0.05)。

(7)微量元素和矿物质:

①硒:硒是人体中的微量元素,为一种强抗氧化剂,它的一个最重要的生物作用是抑制过氧化反应,而过氧化反应可促使致癌原附于脱氧核糖核酸。几项大规模研究已发现,多种癌症的死亡率(包括结、直肠癌)与当地膳食中的硒摄入量呈负相关。但硒等无机元素对人类肿瘤病因学的影响可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用,或存在混杂、偏倚等),因此也有人认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素,而并不直接影响人群大肠癌的发生风险。

②钙:动物实验表明,钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用。有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结、直肠癌的发生,而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物,使得它们对肠道上皮的刺激与毒性作用减轻。很多流行病学研究也提示,高钙摄入对防止大肠癌的发生起保护作用。杨工等1994年的一项营养流行病学研究结果表明膳食钙对结、直肠癌的保护作用不但与摄入量有关,还与钙的食物来源密切相关。其中动物性膳食钙与降低结、直肠癌的发生风险有关,而植物性膳食钙则与此不相关。推测不同食物来源的钙离子与食物中一些有机成分的结合状态可能不同,并可以导致不同食物来源钙的作用差异。

③其他无机元素:有研究表明,钾、铁、磷与结、直肠癌的发病风险呈负相关性,锌、镁、铜可能影响致癌物的代谢或降解某些酶类,与抑制癌症发生有关。但还缺乏更多的证据支持。也有作者认为这些无机元素可能与一些“植物性”饮食因素(如膳食纤维、维生素C等)存在混杂作用,或仅仅是一些伴随因素。因此对这些无机元素在大肠癌发病中的影响还需要进行更为深入的研究。

2.职业因素 虽然一般认为,大肠癌并不是一种职业病,但职业因素和大肠癌发病的关系仍需要引起我们的重视。如Donham等1980报道,大肠癌患者中生产石棉绝缘材料的工人较常见,并且动物实验也证实,吞食的石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外,在金属工业、棉纱或纺织工业和皮革制造业等行业中,大肠癌的标化死亡率和死亡率也较高。国内高玉堂1990年通过对上海市职业与肿瘤发病率关系的研究后指出,各类专业、技术人员的结肠癌标化发病率比(SIR)显著增高(男性=135,P<0.01;女性=147,P<0.01)。女性商业工作人员的结肠癌SIR=132,P<0.05。男性生产工人、运输工人等的结肠癌SIR=90,P<0.05。

3.体力活动 除了职业暴露以及与职业相关的社会经济因素外,体力活动也与大肠癌的发生密切相关。Gerhardsson等1988年曾报道对16477人14年的随访结果,提示低体力活动组(工作时与闲暇时均活动少)患结肠癌的相对危险度明显升高(RR=3.6,95%CI=1.3,9.8);仅工作时体力活动少组相对危险度较低(RR=1.6,95%CI=0.8,2.9);仅闲暇时活动少组相对危险度亦低(RR=1.6,95%CI=1.0,2.7)。在职业体力活动的分析中发现,长期或经常处于坐位的职业类别患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的1.4倍(95%CI=1.0,1.9),并与盲肠癌的联系较为密切(OR=2.1,95%CI=1.1,4.0)。有观点认为体力活动减少可使粪便在肠道中的通过时间延长,从而增加了致癌物与肠黏膜接触的机会。另有观点认为,肠蠕动受前列腺素的影响,而体力活动可以刺激前列腺素的产生与分泌,因此,缺少体力活动可以增加患结肠癌的危险性。病例对照研究的结果也支持体力活动对防止大肠癌(尤其是结肠癌)的保护作用。

4.遗传因素 据估计在至少20%的结、直肠癌患者中,遗传因素可能起着重要的作用。Lovett研究发现伦敦一般人群一生中患大肠癌的危险性为1/50,但“一级亲属(包括父母、兄弟姐妹、子女)”中有患大肠癌者此危险性升至1/17;1个一级亲属、1个二级亲属(包括祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、姨、舅、侄、甥、孙及外孙)患大肠癌时,此危险性为1/12;1个一级亲属在45岁前患大肠癌时此危险性为1/10;2个一级亲属患大肠癌时此危险性可高达1/6。之后,有关大肠癌具有遗传倾向的研究更成为热门课题。目前已有两种易患大肠癌的遗传性综合征被确定。

(1)占结、直肠癌总数1%的“家族性腺瘤性息肉病”,这是一种常染色体显性遗传性疾病,如不治疗,日后均将癌变成大肠癌。

(2)占结、直肠癌总数5%~10%的“遗传性非息肉病性大肠癌(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC)”。

这也是一种常染色体显性遗传性综合征,以大肠癌发病年龄早、病变位于近侧结肠中多见及多原发大肠癌常见为特点。患者的一级亲属中约80%将发病。此综合征与目前已知的5个DNA错配修复基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)的胚系突变有关,具有微卫星不稳定的特性表型。

大肠癌遗传流行病学研究同时发现,影响结、直肠癌发病的遗传背景可能不同,结肠癌与遗传的联系性较直肠癌密切,且不同年龄组(如≤40岁组与>40岁组)大肠癌与遗传因素的联系强度不同,其中青年人(≤40岁)大肠癌与遗传的联系性较为密切。这些研究为确定大肠癌的高危人群提供了依据,使我们对于有大肠癌家族史的家族成员,尤其是对大肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员(特别是一级亲属),应引起高度重视。

5.疾病因素

(1)大肠腺瘤:大肠腺瘤属癌前病变,多数的研究认为80%以上的大肠癌是发生在先存的腺瘤基础上。因此检查发现的腺瘤均应摘除,以预防日后大肠癌的发生。但大肠腺瘤摘除后的患者中30%以上将会再长新的腺瘤,因此需要严密随访。

(2)溃疡性结肠炎:本病在欧美较多见,但近20年来国内的发病也趋增加。Ekbom等对1922~1983年诊断的3117例溃疡性结肠炎病人的研究发现,他们中的大肠癌发病率为一般人群的5.7倍(相对危险)。此相对危险与病变部位相关。溃疡性炎症病变限于直肠者最低,仅1.7倍,位于左结肠者为2.8倍,而累及全结肠时则达14.8倍。发生大肠癌的危险也与溃疡性结肠炎的起病年龄相关。在≤15岁的发病者中40%将患大肠癌,而在35岁以后起病者中则为30%。Heimann等报道52例溃疡性结肠炎癌变手术切除病例,病人患溃疡性结肠炎平均已21年(8~46年)。溃疡性结肠炎癌变时多原发大肠癌常见,Heimann的52例中10例同时有2处大肠癌、5例有3处癌、1例有5处癌,故总共31%有同时多原发大肠癌。此外在其52例病例中,分化差的大肠癌占42%,明显比一般大肠癌中的为多。有作者报道,病变范围广泛的溃疡性结肠炎患病超过10年者,发生大肠癌的危险性较一般人群高数倍。在此病发生后的第1个10年,估计患大肠癌的危险性是0%~3%;在第2个10年后患大肠癌的可能性增加到12%~15%;在第3个10年后则增加到50%。Rosen等认为患溃疡性结肠炎病史≥7年时属于大肠癌高危人群,应对其每年做一次全结肠镜检查。如连续2年病理检查无不典型增生,可改为每2年做1次全结肠镜检查。患溃疡性左结肠炎者可从患病第15年起作全结肠镜检查,每2年查1次。患溃疡性直肠、乙状结肠炎者可如一般人群做普查。Choi等报道2050例溃疡性结肠炎中有41例发生大肠癌,其中19例系定期作大肠癌监察检查发现,多为早期癌,5年生存率为77.2%。另22例则未作监察检查,因出现症状而检查发现,肿瘤多为较晚期,5年生存率为36.3%。然而应予指出的是定期检查的目的不仅在于早期发现癌,更在于发现有癌变趋向时及早做结肠切除术而预防大肠癌的发生。Langholz等报道经对溃疡性全结肠炎患者的随访和结肠切除手术治疗后,其一生中患大肠癌的可能性和当地全部人群患大肠癌的可能性基本无差异(分别为3.5%和3.7%),提示积极的内科治疗、合理的监察检查,发现病变后进行适时手术,可降低此类病人患大肠癌的危险。

(3)Crohn病:Crohn病是一种慢性炎症性疾病,大多侵犯小肠,有时也累及大肠。长期患Crohn病且起病年龄在30岁以前者患大肠癌的危险估计为一般人群的4~40倍。从患本病到癌变平均为20年。癌倾向于发生在炎性狭窄之肠段。这些患者的结肠癌与一般结肠癌的不同之处为:患癌年龄平均为49岁,比一般人群患大肠癌早10年;10%以上为多原发大肠癌;黏液腺癌占50%(一般人群的大肠癌中只有9%为黏液腺癌)。Rosen等主张应从发病第15年起每2年做1次结肠镜检查及活检,第20年起则应每年检查1次。

(4)血吸虫病:1980年发表的全国恶性肿瘤死亡调查研究证实,大肠癌死亡率的分布与血吸虫病死亡的分布显著相关。1980年黄甫健等根据血吸虫流行区之一——上海青浦县各地血吸虫病流行程度划区统计各地区大肠癌死亡率,发现血吸虫病超重流行区(血吸虫病感染率>50%)、重度流行区(感染率30%~49%)、中度流行区(感染率10%~29%)及轻度流行区(感染率<10%)的大肠癌死亡率分别为19.16/10万、16.55/10万、12.44/10万及9.73/10万,经统计学分析提示血吸虫病感染与大肠癌明显相关(P<0.05)。1988年李英根据1974~1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975~1978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集,对血吸虫病流行区与大肠癌发病率和死亡率之间的相关性进行了探讨,也发现在我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与大肠癌死亡率之间的等级相关系数,分别为0.706和0.903,提示血吸虫病可能与大肠癌高发相关。但对此观点尚有争议。在我国进行的几项大肠癌流行病学研究所得到的关于大肠癌与血吸虫病相关的证据不足。浙江海宁地区血吸虫与大肠息肉的流行病学及病理学研究报告也认为,息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外,在浙江嘉善、海宁两地区进行的人群大肠癌普查结果也不支持血吸虫病是大肠癌的危险因素。

(5)胆囊切除术:有作者报道胆囊切除术后可以增加患结肠癌的危险性,尤其是近侧大肠癌。Caprilli(1988)对318例大肠癌病例的病例对照研究显示,男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加(RR=2.75,P<0.05),女性则其危险性反而下降了(RR=9.18,P<0.02)。但也有一些研究未观察到同样的现象。

6.其他致癌因素

(1)肥胖:有一些病例对照研究和队列研究的结果提示肥胖与结肠癌发生的风险呈正相关,但与直肠癌的联系性尚不肯定。如Nomura等曾报道对8006例45~68岁日本男性所作的5年队列研究结果,发现身体质量指数[BMI,体重/身高(kg/m),又称Quetelet指数]≤26者,患结肠癌的危险性明显增大(RR=3.0),但未观察到直肠癌也存在同样的联系。Graharm也报道,肥胖可以明显增高患结肠癌的危险性(男性OR=2.2,95%,CI=1.2,4.1;女性OR=1.8,95%,CI=1.0,3.4)。但也有一些研究未发现高BMI与结、直肠癌之间存在联系,甚至有相反的报道。

从病因学角度看,也许肥胖是结肠癌高风险状态的一种伴随形式,而且肥胖与肿瘤的联系又受到许多因素的影响,诸如饮食、饮酒、吸烟、体力活动、高血压、糖尿病、性激素平衡状况等,所以在评价肥胖对肿瘤发病的作用时应全面考虑。

(2)盆腔受过放射治疗者:有研究认为子宫颈癌放疗后的病人患大肠癌的危险比一般人高4倍。如Martins报道放疗至大肠癌发生平均间隔15.2年,32%发生于放疗后10年内,28%发生于放疗后20年以后。复旦大学附属肿瘤医院资料显示放疗至发生大肠癌间隔时间的中位数为19年,36%发生于放疗后10年内,36%发生于20年以后。癌灶位于原放射野范围内的大肠中,大多为直肠癌。由于子宫颈癌为国内较常见的癌症,放疗又属最常用的治疗方法,又因疗效良好,病人大多数可长期生存(10年生存率可达65%左右),因而有机会形成放射线导致的大肠癌。对此,妇、外科医师必须充分了解,以利及时诊断与治疗。

(3)其他因素:除上述情况外,对吸烟者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意,因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。

(二)发病机制

综合国内资料,大肠癌的部位分布在直肠占56%~70%,乙状结肠12%~14%,降结肠3%,脾曲0.6%~3%,横结肠2%~4%,肝曲0.7%~3%,升结肠2%~13%,盲肠4%~10%。Slater报道随着时间的推移左半结肠和直肠癌发生率逐步降低,而横结肠和右半结肠癌发生率增高。

1.大体病理

(1)早期大肠癌的大体分型:早期大肠癌是指癌病变局限于大肠黏膜及黏膜下层者,一般无淋巴结转移,但有5%~10%病例可有局部淋巴结转移。

早期大肠癌分为3型:

①息肉隆起型(Ⅰ型):又可分为有蒂型(Ⅰp)、亚蒂广基型(Ⅰps)、无蒂广基型(Ⅰs)。此型多为黏膜内癌。

②扁平隆起型(Ⅱa型):大体呈分币状。此型多为黏膜下层癌。

③扁平隆起伴溃疡型(Ⅱa+Ⅱc型):亦有称之为Ⅲ型,大体如小盘状,边缘隆起,中心凹陷,此型少见,仅见于黏膜下癌。

(2)中、晚期大肠癌分型:中、晚期大肠癌分为以下4型。

①隆起型:肿瘤向肠腔突出,呈结节状、息肉状或菜花状隆起,境界清楚,有蒂或为广基。浸润较为浅表局限,肉眼可见浅肌层有癌浸润。

②溃疡型:肿瘤表面形成较深的溃疡,溃疡一般深达肌层或超过之。根据溃疡之外形及生长情况又分为:

A.局限溃疡型:肿瘤外观似火山口状,有不规则深溃疡形成,大小不一,溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状隆起。

B.浸润溃疡型:肿瘤主要向肠壁深层呈弥漫陛生长,肿瘤中央坏死形成深大溃疡,底大。

③浸润型:肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使肠壁增厚、变硬,肠管周径明显缩小,形成环状狭窄。

④胶样型:肿瘤外形各异,可以呈隆起状、溃疡或弥漫浸润,但外观及切面均呈半透明胶冻状。

2.组织学类型

(1)乳突状腺癌:癌细胞组成粗细不等的乳突状结构,乳头细长,癌细胞呈柱状,可具有不同的分化程度。

(2)管状腺癌:癌组织主要由腺管状结构组成,根据其分化程度可分为高分化、中分化和低分化腺癌。

(3)黏液腺癌:此型以癌组织中出现大量黏液为特征,有大片“黏液湖”形成,或为囊腺癌结构,囊内充满黏液。

(4)印戒细胞癌:癌细胞多呈中小圆形细胞,胞浆内充满黏液,胞核偏于一侧,整个细胞呈印戒形。

(5)未分化癌:肿瘤内癌细胞弥漫成片,或呈团块状,不形成腺管结构或其他组织结构,未分化癌细胞的核浆比大,核异形性明显。

(6)腺鳞癌(腺棘细胞癌):肿瘤内腺癌与鳞癌混合出现,腺癌部分有腺样结构形成,而鳞癌部分一段分化较差,角化现象很少。

以上组织类型在同一肿瘤内可有两种或两种以上组织学类型并存。其中以管状腺癌最为常见占66%~80%,其次为黏液腺癌、印戒细胞癌、乳突状腺癌分别为16%、3%~7.5%、5%。腺鳞癌和未分化癌少见。

3.播散方式

(1)血行播散:血行播散一般取决于几个因素:

①癌的分化程度。

②原发损害的局部解剖。

癌细胞侵犯肠壁越深发生血行转移机会越多。血道播散一般发生于较晚期。癌细胞经门静脉首先转移至肝。大肠癌早期很少有肝转移(<1%),主要见于中、晚期癌。日本大肠癌研究会(1990)收集全国5826例大肠癌手术病例,有肝转移者406例(7%)。大肠癌静脉受累与病灶所在位置密切相关。病灶位于距肛门6cm以下的直肠癌42.6%有静脉受累,比中、上段直肠癌发生率高。另外,直肠癌静脉受侵的机会大于结肠癌,因此其预后一般比结肠癌为差。

(2)邻近器官蔓延:结肠癌可侵入腹膜后间隙,如子宫、卵巢、肾,但侵人十二指肠和胰者少见。直肠癌较多侵犯小肠袢、乙状结肠、膀胱、子宫及阴道。

(3)淋巴结(管)播散:为大肠癌最常见的播散形式。淋巴结转移率的高低与大肠癌的病理类型、分化程度密切相关。Dukes报道2238例大肠癌中的高、中、低分化癌的淋巴结转移率分别为30%、47.1%及81.3%。由于黏膜层中无淋巴管存在,故黏膜癌时无淋巴管转移。从黏膜下层开始有淋巴管分布,即有发生淋巴管转移的可能。结肠癌一般先转移到结肠旁淋巴结。图2、3表示结肠和直肠的淋巴结。

表明直肠的引流有一潜在的通道。Miles报告向上扩散沿痔上和肠系膜下血管引流的淋巴管而转移至直肠上动脉、肠系膜下动脉旁淋巴结;侧面播散终止在髂内淋巴结;向下播散终止在腹股沟淋巴结。Spratt报道大肠癌患者有1~5个淋巴结转移时,5年生存率为24%,有6~10个以上淋巴结转移时5年生存率仅9%。

(4)经腹膜播散:大肠癌较少播及腹腔,当肿瘤细胞穿透肠壁到达浆膜,此时易于扩散到整个腹腔,以右侧结肠癌引起者多见,腹膜播散的发生率约10%。

(5)神经束膜播散:大肠癌细胞容易侵犯肠壁肌层神经,浸润局部的神经周围膜和神经内膜间的小通道。这种浸润与局部复发有关。有神经浸润者81%有局部复发,而无神经浸润者仅30%出现局部复发。上海肿瘤医院523例大肠癌中无神经浸润者398例,5年生存率60.55%,有神经浸润者125例,5年生存率22.4%(P<0.005)。

4.临床病理分期

(1)Dukes分期:此分期由英国著名的大肠癌专家Dukes创立。1935年,Dukes以肿瘤浸润最大深度为依据,将大肠癌分为A、B、C三期。

A期:肿瘤限于肠壁内。

B期:肿瘤已侵及肠壁外。

C期:无论肿瘤侵及哪一层,只要伴有淋巴结转移即为C期。

其后Dukes又把C期分为C1期和C2期,其中C1期:无高位淋巴结转移;C2期:有高位淋巴结转移。该分期方法简便,易于掌握,一直沿用多年。

Dukes之后,陆续有不少人对其分期加以修改,提出了各种“改良Dukes分期”。1967年,Turnbull在Dukes分期基础上,增加了一个反映远处转移的D期。如今引用较多的是由Astler和Coller 1954年提出并于1978年修订的分期方法。该分期方法涉及更详细的肿瘤浸润深度,淋巴结转移和远处转移3种因素。修改的Astler-Coller分期系统中A期为肿瘤侵及黏膜和黏膜下层,B1期为肿瘤侵及固有肌层,B2期为肿瘤侵及浆膜层,若肿瘤穿透浆膜,进入邻近结构为B3期。伴有淋巴结转移的肿瘤,依其原发灶浸润深度,分期为C1期(肿瘤侵及全层固有肌层或累及部分固有肌层,伴淋巴结转移),C2期(肿瘤侵及全层固有肌层并累及浆膜,伴淋巴结转移),C3期(肿瘤侵透浆膜或累及邻近结构,伴淋巴结转移)。有远处转移的为D期。

(2)我国大肠癌分期:1978年在杭州召开的第一次全国大肠癌研讨会议上提出,1990年在全国肿瘤防治办公室与中国抗癌协会合编的“中国常见恶性肿瘤诊治规范”中建议采用的我国大肠癌临床病理分期如下:

Ⅰ期(Dukes A期):癌肿浸润深度未穿出肌层,且无淋巴结转移。

Ⅰ0期(A0期)——病变限于黏膜层。

Ⅰ1期(A1期)——癌侵及黏膜下层。

Ⅰ2期(A2期)——癌侵及肠壁肌层。

Ⅱ期(Dukes B期):癌已达浆膜或肠外邻近组织,但无淋巴结转移。

Ⅲ期(Dukes C期):已有淋巴结转移。

Ⅲ1期(C1期)——肠旁或近肠侧系膜淋巴结转移。

Ⅲ2期(C2期)——系膜动脉切断处淋巴结转移。

Ⅳ期(Dukes D期):包括所有因病灶广泛浸润、或远处脏器(肝、肺、骨等)转移、或远处淋巴结(如锁骨上淋巴结)转移、或腹膜广泛种植播散而不能完全切除或无法切除者。

(3)TNM临床分期:1997年国际抗癌联盟提出的TNM分期如下:

T(原发灶):

Tx——原发灶情况无法评估。

To——无原发肿瘤证据。

Tis——原位癌:上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达黏膜下层。

T1——癌侵达黏膜下层。

T2——癌侵达肠壁固有肌层。

T3——癌已侵透固有肌层达浆膜下,或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时,癌已侵达结肠旁或直肠旁组织。

T4——癌已穿透腹膜或直接侵入其他器官(穿透浆膜后累及其他段大肠时也为T4,例如盲肠侵及乙状结肠时)。

N(区域淋巴结):

Nx——区域淋巴结无法评估。

No——区域淋巴结无转移。

N1——1~3枚区域淋巴结转移。

N2——≥4枚区域淋巴结转移。

注:直肠旁或结肠旁淋巴结脂肪组织中有直径>3mm的癌结节,但组织学检查未见其中有淋巴结结构残留时,作淋巴结转移分类。但如果此癌结节≤3mm时,则作为原发灶非连续性的蔓延分类,属T3。

M(远处转移):

Mx——无法评估有无远处转移。

Mo——无远处转移。

Ml——有远处转移。

分期:

0期——TisNoMo。

Ⅰ期——T1~2NoMo。

Ⅱ期——T3~4NoMo。

Ⅲ期——任何T,N1~2Mo。

Ⅳ期任何T,任何N,Ml。

注:0期与Ⅰ期相当于Dukes A;Ⅱ期相当于Dukes B,其中T3NoMo预后较好,而T4NoMo预后较差;Ⅲ期相当于Dukes C,其中N1预后较N2为好。

症状

大肠癌有哪些表现及如何诊断?

早期大肠癌多数无明显症状,或仅表现为癌前病变的症状。但随着病变的进展,可出现一系列症状和体征。临床上常见的症状与体征可归纳如下:

1.肿瘤出血引起的症状

(1)便血:肿瘤表面与正常黏膜不同,在与大便摩擦后甚易出血。低位大肠中大便干硬,故便血最常见。因病变距肛门较近,血色多呈鲜红色或暗红色,且往往是血、便分离。如复旦大学附属肿瘤医院外科收治的直肠癌病人中88.5%有便血,左半结肠癌病人中74.8%有便血。但右半结肠中大便尚处于半流体状,故右半结肠癌出血量相对较少,又加血混于大便中后色泽改变,因此不易为病人察觉,大多为隐血阳性,只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%。

(2)贫血:当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时,病人即可出现贫血。一般来说,病期越晚,出现贫血的频率越高,贫血程度越严重。复旦大学附属肿瘤医院收治的左、右半结肠癌病人分别有38%及58.8%血红蛋白低于100g/L,最低者甚至在30g/L以下。但贫血并非一定属于晚期表现,如该院治疗的I、Ⅱ期结肠癌病人中分别有34.9%及50.9%血红蛋白低于100g/L。尤其是右半结肠癌常以贫血为首发症状,故临床医师绝不能因为单纯贫血而放弃积极的手术治疗。

2.肿瘤阻塞引起的症状 当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时,可引起肠管狭窄,肠腔变小,肠内容通过受阻。此时可出现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、排便困难等症状。病灶位于直肠时,可出现大便变形、变细,大便费力,不易一次排净,大便次数增加或里急后重的感觉,进一步发展即可出现部分性甚至完全性肠梗阻。左半结肠中肠内容物比右半结肠中干稠,故阻塞症状往往较常见,发生肠梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右。有2%~16%的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为本病。有时,印戒细胞癌等高度恶性大肠癌浸润肠管整周的肠壁肌层,肌层破坏失去蠕动能力,此时虽肠腔尚未被肿瘤堵塞,但由于肿瘤段肠管失去蠕动功能而“麻痹”,临床也可出现梗阻症状。

大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响。如有作者报道,有梗阻者5年生存率为31%,而无梗阻者可达72%。完全性肠梗阻时,肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生穿孔。在急诊手术的大肠癌病人中约3/4为肠梗阻,1/4为穿孔(其中约75%穿孔于肿瘤所在的肠壁,约25%发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠)。

3.其他原发灶引起的症状

(1)黏液便:绒毛状腺瘤常分泌较多的黏液,由其演变而来的大肠癌,常有大便黏液的症状。

(2)腹块:20%~30%的结肠癌病人在确定诊断时可触及腹块。腹块是右半结肠癌最常见的症状之一,有报道占就诊时症状的79.1%。值得注意的是右半结肠癌出现的腹块并不完全是肿瘤本身,常常是肿瘤合并感染,甚至穿孔引起的粘连团块,有时是由于肿瘤引起的肠套叠,后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。由于结肠癌的生物学恶性行为一般比胃癌、胰腺癌等为低,因此往往肿瘤可长至相当体积而尚未出现远处转移。如复旦大学附属肿瘤医院治疗的触及腹块的结肠癌病人中,63.9%在手术时发现还可作根治性切除,20.1%的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第Ⅰ期病例。

(3)穿孔:当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。其中一半穿孔进入腹膜腔可造成腹膜炎,其余的则局部形成脓肿或蜂窝组织炎。有穿孔的病人预后差,癌细胞播散种植,日后局部复发多见,死于癌的危险性为无穿孔者的3.4倍。

4.肿瘤外侵、转移引起的临床表现

(1)局部浸润引起的症状:直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时(或手术后盆腔内复发时),可引起腰、骶部酸痛、胀坠感;当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛;肿瘤向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或血尿等;结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻,排出尚未完全消化食物的症状;肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积水,如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、尿毒症,为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因。

(2)血道播散引起的症状:大肠癌发生血道转移的情况常见,根据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征。肝脏为最常见的血道转移部位,文献报道有8%~25%的病人在确定诊断时已有肝转移,而大肠癌手术切除后的病人在随访中又有20%~30%发生肝转移。除此之外,肺、骨、卵巢、脑等也是容易出现转移的部位。如复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的直肠癌病人术后5年内有14.4%发生血道转移,最常见的部位为肝、肺、骨,分别占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%~8%可发生卵巢转移。偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显,却以血道转移如肝转移、骨转移、卵巢转移等为首见临床症状。

(3)种植播散引起的临床表现:当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔,种植于腹膜面。膀胱-直肠凹(或子宫-直肠凹)为腹膜腔最低的部位,癌细胞易集积种植于此。直肠指检(或阴道-直肠指检)可触及该处有种植结节。当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻。有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而种植于肛瘘或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上,并形成一种植性转移灶。

(4)淋巴道转移的临床症状:左锁骨上淋巴结转移为大肠癌的晚期表现。结、直肠癌发生髂血管旁淋巴结转移时,淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移,亦属晚期表现。但肛管癌出现腹股沟淋巴结转移时,如病变局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治的可能。当腹膜后淋巴结广泛转移,肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢水肿、阴囊或阴唇水肿等。

5.临床特点

(1)不同部位的大肠癌临床表现的差异:虽然大肠癌临床表现可以出现便血、黏液血便、排便习惯改变、腹痛、腹部包块、腹水、肠梗阻、贫血等多种症状和体征,但不同部位的大肠癌的临床表现可有较大的差异。如右半结肠癌,由于肠腔较宽、粪便稀,临床较少见到肠梗阻,便血也不多见,而腹部包块、贫血、消瘦、乏力相对较多见。左半结肠癌,特别是乙状结肠癌,由于肠腔迂曲,且相对较窄,而此时粪便已成形,故较易引起肠梗阻,同时便血也较多见。若为直肠癌,还可以出现大便次数增多、里急后重、大便形状改变等。

(2)大肠癌发病的年龄分布特点:由于大肠癌的发病率随年龄增长而迅速上升(如上海市区居民从45~75岁,年龄每增加10岁,大肠癌的发病率增加一倍以上),因此大肠癌好发于中老年人群中。但流行病学的研究发现在大肠癌低发区青年人大肠癌十分常见。研究资料显示,20世纪70年代时我国大肠癌患者的中位年龄50岁左右,较欧美报道的提前15年左右。欧美的大肠癌病人中40岁以下已属少见,一般只占2.2%~4.5%;30岁以下者更罕见,一般只占0.005%~2%。但国内在20世纪70年代文献中40岁以下者一般占35%左右,30岁以下者也占10%左右。可见当时大肠癌发病年龄提前,青年人常见大肠癌成为我国大肠癌流行病学特点之一。但随着大肠癌发病率的逐年上升,这种情况已在逐渐发生变化。如上海市区1972~1974年共有2312例新发病大肠癌患者,其中30岁以下者114例,占4.9%,全部病人的中位年龄为58岁。但1990~1992年新发病大肠癌患者数上升到6069例,其中30岁以下者仅有51例,占0.8%,全部病人的中位年龄已达65岁。时间虽仅间隔20年,但随着大肠癌发病率的迅速上升,其年龄构成已与欧美相近。显然这是与饮食、生活习惯的改变相关。目前,在我国大部分内陆地区及农村贫困地区大肠癌仍较低发。但临床医师不能以病人年轻而忽视患大肠癌的可能。而在上海、东南沿海地区及城市等大肠癌发病率上升较快的地区,临床医师对老年人大肠癌日趋增多的情况必须有清醒的认识。以上海市为例,1972~1974年间上海大肠癌新发病例中70岁以上者只占20.4%,但1990~1992年时已占32.9%,即大约每3例大肠癌中有1例为70岁以上的老人。因此如老年人出现有关症状时必须尽早做有关检查,避免延误诊断和治疗。

(3)大肠癌发病部位的变化特点:在我国大肠癌低发区,直肠癌远比结肠癌多见,可达80%左右。但在发病率较高的上海2000年时大肠癌中结肠癌已达61.8%。在美国1997年时69.9%的大肠癌位于结肠。结肠癌所占比例的增加主要是由于右半结肠癌的增多。以英国的Belfast市为例,1976~1978年时右半结肠癌占23.5%,直肠癌占44.4%。但1990年时右半结肠癌比例已上升至48.7%,而直肠癌已减至26.9%。上海市1987~1989年男、女性结肠癌的发病率比1972~1974年上升了80%左右。但同时期男、女性胃癌的发病率却已分别下降了19.2%与2.9%。这种发病率一升一降的情况对临床鉴别诊断有重要影响。因为结肠癌尤其是右半结肠癌与胃癌的临床表现有相似之处,如均可有贫血、腹痛、黑粪、大便隐血阳性。1972~1974年时上海胃癌、结肠癌之新发病例分别为7140例与1014例,二者之比为7∶1。当时如遇有上述症状之病人时,临床医师如考虑肿瘤,大多重视胃癌的可能而较少想到结肠癌的可能。但随着结肠癌发病率的迅速上升和胃癌发病率的逐渐下降,2000年时胃癌、结肠癌的新发病例分别为2 838例与1593例,二者之比已减至1.78∶1。因此临床医师遇到有上述症状的病人时,就不可忽视结肠癌之可能了。至少在胃镜或GI检查结果不能满意解释病人的症状时,必须及时作纤维全结肠镜检查或钡灌肠检查了解有无结肠肿瘤的可能。

另外,虽然在我国大肠癌低发地区,50%的大肠癌可通过简单易行的直肠指检发现,75%~80%的大肠癌可通过普通的硬管乙状结肠镜检查发现的概念依然应予以反复强调,但随着大肠癌发病率的上升,对发病部位趋向近侧大肠的规律也必须有所认识。因此用纤维结肠镜对全大肠进行检查也日趋重要。

(4)大肠癌的多原发特点:如前所述大肠腺瘤具多发倾向,因此由其恶变而来的大肠癌也具较其他器官为常见的多原发倾向,临床医师应该引起足够的重视。

近几年来,随着新技术的不断推广应用,在大肠癌的诊断上有了一定的发展。电子纤维结肠镜的逐渐普及,腔内超声波、CT、磁共振成像(MRI)以及螺旋CT模拟肠镜技术等的临床应用,使得大肠癌的诊断越来越准确和完善。但详细的病史采集和体格检查仍是正确诊断大肠癌的起点,尤其是直肠指检是直肠癌诊断不可忽视的检查。此外,粪便隐血试验及癌胚抗原(CEA)或大肠癌单克隆抗体的应用等也均有助于进一步的诊断和复发转移的随访。而不断开展的分子生物学技术对具有遗传倾向的大肠癌高危人群更具有监测和诊断的价值。

1.临床表现。

2.试验室及其他辅助检查。

3.高危人群 临床医师对大肠癌高危人群的了解将有助于大肠癌的早期诊断,而对高危人群进行监测、普查则可有利于降低大肠癌的发病率与死亡率。大肠癌高危人群包括:

(1)大肠腺瘤患者。

(2)家族性大肠腺瘤病患者及其家族成员。

(3)遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC)患者及其家族成员。

(4)溃疡性结肠炎患者。

(5)Crohn病患者。

(6)盆腔受过放射治疗者。

(7)有肠道症状的人群:由于研究发现无症状者普查中检出的大肠癌约有40%已属Ⅲ、Ⅳ期病人,因此在大肠癌日趋常见的情况下,临床医师切不可对已有便血、大便频数、黏液便、腹痛等肠道症状的病人掉以轻心,轻率地诊断为痔、肠炎等。1993年Neugut对有便血、腹痛或大便习惯改变等症状的1172例病人做结肠镜检查,发现8.6%的病人患大肠癌,25%的病人患大肠腺瘤。而一般欧美国家无症状的成人大肠癌普查中,大肠癌的检出率为0.2%~0.4%。无症状与有症状的两者比较可十分清晰地证明有肠道症状者属高危人群。

(8)大肠癌高发区的中、老年人:大肠癌的发病率在40岁以后随年龄增长而迅速上升。以上海市区为例,1992~1997年不同年龄组大肠癌的粗发病率(每年每10万人口中发病数)如下:35~40岁8.5,45~50岁21.2,55~60岁50.3,65~70岁111.2,75~80岁160.8。Parker等报道美国1991~1993年的调查资料,每诞生约17个婴儿,日后一生中就将有1人患大肠癌,即患大肠癌的概率为1/17。其中自出生至39岁时患大肠癌的概率男性为1/1667,女性为1/2000;40~59岁时男性为1/109,女性为1/143;60~79岁时男性为1/23,女性为1/31。以上两组资料均提示,40岁以后大肠癌的发病危险性明显上升,年龄愈大危险性也愈大。在如今大肠癌正趋多见的情况下,临床医师对中、老年人出现便血、大便习惯改变、腹痛、贫血等症状时,均应警惕,应及早作有关检查。

(9)既往患过大肠癌者 2.5%~11%的大肠癌患者在手术切除肿瘤后可在余留的大肠中再长新的原发性大肠癌(异时癌)。其发生率的高低与术后随访时间长短有关,时间愈长发生率也随之上升。

(10)大肠癌患者的家庭成员 大肠癌的发生虽然主要与生活方式、环境相关,但遗传因素也起相当重要的作用。研究发现:大肠癌病人的子女患大肠癌的危险比一般人群高2~4倍;而患者的配偶虽然生活在同一家庭,饮食习惯相同,但大肠癌的发生机会并未上升。在欧美50岁以上的人群中约10%有一近亲患大肠癌。按照美国结、直肠外科学会推荐的方案,一级亲属中有一人患大肠癌时,应从35岁起每年作直肠指检与大便隐血检查,40岁起每3~5年做全结肠镜检查。如一级亲属中有≥2人患大肠癌,或有人40岁以前患大肠癌时,则应更早开始上述检查,且应每2年做一次肠镜检查。

除上述情况外,对吸烟者、有胆石症病史者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意,因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。

除早期大肠癌可起病隐匿,毫无症状外,进展期大肠癌常有程度不同的临床表现。此时只要提高警惕,详细询问病史,认真体格检查,辅以实验室、内镜和X线等检查,作出正确诊断并不困难。

一.病史

详细询问病史,常可启示大肠癌的诊断。凡中年以上出现原因不明体重减轻、贫血、大便习惯改变、粘液便、血便、肠梗阻等症者,均应考虑大肠癌的可能。为早期发现大肠癌,对于一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群如有大肠癌家族史者,本人罹患过结肠多发性息肉病、溃疡性结肠炎、Crohn病、慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗、胆囊切除术者,均应定期随访和复查。

二.体格检查

全面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断,而且可估计病情的严重程度、癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考。局部征象尤应注意肠梗阻、腹块及腹部压痛体征。由于绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠,故直肠指检应必不可少。凡遇患者有便血、大便习性改变、大便变形等症状,均应进行直肠指检。检查时了解肛门或直肠有无狭窄,指套是否沾有血液,如触及肿块,应明确其部位、形态、病灶范围,基底部的活动及其二与邻近器官的关系。

三.大肠癌早期诊断及其人群普查的评价

如前所述,大肠癌发病率逐年上升,死亡率高,5年生存率与Dukes分期密切相关。由于大肠癌的病因未明,因此生存率的提高有赖于二级预防,即早期诊断大肠癌。早期诊断包括两方面含义:一是早期发现,二是早期确诊。目前由于纤维结肠镜的广泛应用,内镜病理组织取材活检变得十分简便易行,因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难。而大肠癌早期发现尚面临着多方面的障碍。主要是早期大肠癌常症状隐匿,前来就诊者往往癌肿已届晚期;此外,目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法。

通过对无症状人群进行普查或对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径。由于癌的确诊常依赖于纤维结肠镜检查和病理活检,因此,任何形式的普查必须考虑工作量、经济花费及社会承受力。进行初筛试验缩小高危人群可弥补纤维结肠镜在应用上的不足,即使单纯从筛检效率考虑,初筛试验亦能提高纤维结肠镜的检出效果,例如在万余人的普查中,我们对比观察了单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果,发现经初筛试验后,可使乙状结肠镜对癌的检出率先0.14%上升到0.43%。

作为大肠癌初筛试验不仅要求方法敏感、特异,而且必须是简单易行,经济实用。至今为止,已有多种方法已试用于大肠癌的实验诊断,但绝大多数难以符合上述要求,这是因为多数诊断指标只是在大肠癌患者与对照患者间有平均值的差异,但它们并不特异,难以确立癌肿的诊断阈值,对于早期癌往往不敏感。从世界范围内的大肠癌普查资料来看,目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液T抗原检测。此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正在小范围内普查人群中试用。

便潜血试验方法较多。化学潜血试验方法简便,但易受多种因素的影响而出现假阳性(如进食肉类、新鲜水果、蔬菜、铁剂、阿司匹林等)和假阴性(如粪便留置过久、肠腔内血红蛋白分解、服用抗氧化剂如维生素C等)。免疫测定法是继化学潜血试验后第二代大肠癌筛检试验,其突出优点是特异性强,不受食物及药物干扰。早期的研究是琼脂免疫扩散法,但我们在应用中发现该法的特异性虽好,但对癌检出的敏感性并不比化学法优越。继后我们相继比较了反向间接血凝试验、免疫胶乳试验及SPA协同凝集试验等。其原理都是将人血红蛋白抗体包被在载体上,结果发现SPA免疫潜血试验可大大提高潜血检出的敏感性和特异性。我们在8233例普查中,发现阳性患者934例,其中检出4例大肠癌,3例为早期癌。值得提出的是SPA试验是以含A蛋白的葡萄球菌作载体,抗体标记无需纯化及复杂处理,操作时只需现场采粪液一滴与SPA试剂混匀,在1~3min内便可出现稳定结果,因此十分适合普查。

值得注意的是,便潜血试验都是基于肠道出血而检出大肠癌的。因此无出血或仅有间断出血的大肠癌患者可漏检。许多肠道非肿瘤性出血可出现假阳性结果。我们对3000余例40岁以上的人群进行内镜普查时发现的5例大肠癌,其中有2例早期癌,潜血试验为阴性,而潜血阳性患者中,有97%以上为非肿瘤性出血。此外,免疫潜血反应中尚存在反应的适量比问题。粪液中血液过多或血红蛋白分子过剩等可出现假阴性结果,即所谓的“前带”现象。

为克服潜血试验的不足,近年来美国Shamsuddin等根据大肠癌及癌前病变粘膜可出现类似T抗原表达这一特征,提出直肠粘液半乳糖氧化酶试验用于筛检大肠癌的可行性(简称Shams试验)。在国内我们首次将该法对大肠癌的筛检效果进行验证并通过方法改良,使之能用于大规模人群筛检。结果表明其对临床结直肠癌检出的阳性率为89.6%。我们在对3820例40岁以上人群普查中采用Shams试验并与SPA免疫潜血试验对照,结果表明,前者的阳性率为9.1%,病变检出率为12.7%,其中包括2例早期癌和28例腺瘤,对病变检出与SPA试验有明显互补作用。

寻找更为敏感特异的大肠癌初筛试验方法是大肠癌防治的重要课题之一,最近报告可从大肠癌粪液中检出ras癌基因的突变,但这一基因水平的研究成果应用于临床,为时尚早。当前的研究主要是利用现有的初筛试验,优化普查方案,将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查或潜血-肠镜序贯普查,而基于各种实验的敏感性、特异性、经济性以及受检者接受性和社会承受能力,实验普查试验的综合和互补,从而提高大肠癌的筛检效果。

早期大肠癌症状不明显,可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等。随着癌肿进展,症状逐渐明显,表现为大便习惯改变、便血、腹痛、腹块、肠梗阻以及发热、贫血和消瘦等全身毒性症状。因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变。大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。

一.右半结肠癌

突出症状为腹块、腹痛、贫血。部分可出现粘液或粘液血便,便频、腹胀、肠梗阻等症,但远较左半结肠少见。右半结肠肠腔宽大,原发癌待发现时常已增大甚大,以溃疡肿块多见,许多患者可于右腹部扪及肿块,除非癌肿直接累及回盲瓣,一般较少出现肠梗阻。由于大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状,因此由大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状,因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就较少,多数出血是因癌肿坏死溃疡所致,因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血,患者往往因贫血而就医。腹痛亦多见,常为隐痛,多由肿块侵及肠壁所致。癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等。

二.左半结肠癌

突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便、肠梗阻等。左半结肠腔狭小,原发癌多呈环状浸润生长,易致肠腔缩窄,故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多,肠蠕动亢进,故在便秘后又可出现腹泻,常两者交替出现。由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状,因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见,患者常就医较早,因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出。癌肿向肠壁四周浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性,患者常有较长期的大便不畅,阵发性腹痛等。由于梗阻部位较低,呕吐多不明显。

三.直肠癌

突出的症状为便血、排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征。原位癌部位较低,粪块较硬,癌肿易受粪块摩擦而易引起出血,多为鲜红或暗红色,与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊“痔”出血。因病灶刺激和肿块溃疡的继发性感染,不断引起排便反射,易被误诊为“菌痢”或“肠炎”。癌肿环状生长导致肠腔缩窄,早期表现为粪柱变形变细,晚期表现为不全梗阻症。

四.肿瘤浸润及转移症

局部扩展是大肠癌最常见的浸润形式,癌瘤侵及周围组织常引起相应的病征,如直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛,肛门失禁等。由于癌细胞的种植脱落,直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物,播散广泛者可出现腹水。早期癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散,以后则由淋巴管转移到淋巴结。当癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后,可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移,引起该处淋巴结肿大。尚有少数患者由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散,在会阴部出现无数弥漫性小结节,女性患者,肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大肠癌亦可经血行转移到肝、肺、骨等处。

检查

大肠癌应该做哪些检查?

1.粪便隐血试验 粪便隐血试验是大肠癌早期发现的手段之一。由于大肠癌常因粘膜糜烂溃疡而呈现不同程度的出血,因此可利用简便易行的便潜血试验监测大肠癌。早期的便潜血试验为化学呈色方法,常用试剂为联苯胺或愈创木脂等,近年来逐渐被特异性更强的免疫潜血试剂所取代。但由于便潜血试验并不能区分癌性和非癌性出血,故目前多用于作为大规模人群大肠癌普查的初筛手段。但少数早期癌亦可呈假阴性结果而致漏诊。据统计,大肠癌患者中50%~60%、大肠息肉患者中30%粪便隐血试验阳性。粪便隐血试验系非特异性诊断方法,任何情况引起消化道出血时均可导致粪便隐血试验阳性。但作为一种简便、快速的方法,粪隐血试验可以从“健康”人群及高危人群中检出可疑大肠肿瘤的患者,为进一步检查提供高危靶人群,因此粪隐血试验仍是目前大肠肿瘤普查和筛检的最常用的方法。结肠癌表面易出血。一般的大便隐血试验只要消化道内有2ml左右的出血就可出现“阳性”。Hardcastle报道用大便隐血试验检查的方法在无症状的人群中普查大肠癌,阳性者再进一步做纤维结肠镜检查,结果在普查组中发现的大肠癌病人2/3系大便隐血试验阳性而检出,但有1/3的病例因隐血检查阴性而漏诊,在日后出现症状后再检查发现。文献中肠镜检出的腺瘤中大便隐血试验65%~75%呈阴性,检出的大肠癌中大便隐血试验38%~50%呈阴性。可见大便隐血试验阴性不能除外大肠腺瘤或癌的可能。Hardcastle在无症状的人群中以大便隐血试验筛查时,有2%的人隐血阳性,阳性者中进一步肠镜等检查,其中10%发现患大肠癌。可见欧美国家大便隐血试验阳性者中大肠癌检出率颇高。因此欧美临床医师对大便隐血试验阳性者很重视而作肠镜检查。我国多数地区因胃癌远比大肠癌多见(约为3∶1),临床医师对大便隐血试验阳性者往往可反复做胃镜或GI检查,却忽视了肠镜检查的必要,因此常导致大肠癌诊断的延误。国际上几个著名的普查结果显示,采用粪便隐血试验的普查筛检可使大肠癌死亡率下降15%~43%(表1)。

2.癌胚抗原(CEA)检查 CEA不具有特异性诊断价值,既有假阳性又有假阴性。早期病人阳性率较低,有淋巴结转移的病人中50%其CEA高于正常。因此不适宜做普查或早期诊断用。但对估计大肠癌的预后和诊断术后复发方面有一定的帮助。美国纽约纪念医院Zeng等报道,114例淋巴结转移的大肠癌病人术前血清CEA<5ng/ml,根治性切除后有32例复发,其中44%的病人在复发时CEA升高至5ng/ml以上。有远处转移者血清CEA升高远比局部复发时为多。复旦大学附属肿瘤医院的临床资料显示,虽然有相当的病人(包括Ⅲ期、甚至部分Ⅳ期的病人)术前CEA检查均属正常,但一旦术后随访过程中发现CEA持续性升高,则90%以上和肿瘤的复发和转移有关。有时CEA升高可在临床症状发生前5~7个月即出现,故此随访时的CEA检测十分必要。类似的检测指标还包括CA50、CA19-9、CA72-4、CA242等。一般这些指标应同时检查,因为病人可几项同时出现异常,也可仅一项出现异常。为此,有人主张在随访中如发现CEA等持续升高即可争取行开腹探查,以提高复发灶的切除率与治愈率。大多数大肠癌患者血清CEA水平常升高,超过50μg/ml。但该试验的特异性并不强,在一些非消化道肿瘤及良性病变,血清水平亦可升高。此外,CEA对早期结肠癌和腺瘤性息肉敏感性较差,因此将其用于早期大肠癌检测,效果并不明显。1982年Magagi等利用人结肠癌细胞系免疫小鼠制备的CA19-9,可以识别有高度癌特异性的唾液神经节苷脂,结果发现19%~49%结直肠肿瘤水平升高。但它对胃胰肝胆管的敏感性更强,作为大肠癌血清学检测,并不比CEA敏感。

其他如大肠癌相关抗原的检测、鸟氨脱羧酶及血清唾液酸含量的测定,白细胞粘附抑制试验等等,研究表明有一定效果,但应用于临床,其特异性、敏感性尚待进一步提高。

3.细胞与组织学诊断 病理学诊断是用以明确诊断以及拟订治疗方案所必需的依据,包括脱落细胞学检查和活检组织标本病理检查。

肠道脱落细胞学检查对恶性肿瘤的诊断有较高特异性。由于正常肠黏膜每24小时有1010个上皮细胞脱落,而肿瘤上皮细胞更新率更快,大约有1%的肿瘤细胞脱落进入粪便,并随其排出体外,因此收集这些脱落的上皮细胞,对大肠病变性质的判断有重大意义。其方法包括直肠冲洗、肠镜直视下刷取、线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法,经Papanicolaou染色后进行光镜检查,发现恶性细胞则有诊断意义,如属可疑恶性或核略大、染色质增多诊断核异质细胞者,不足以做出最终诊断,提示应做复查或活组织检查以确诊。有报道脱落细胞学检查的敏感性达93%,特异性可达100%。近年来,分子生物学技术为病理诊断方面提供了较广阔的前景,对微量组织标本进行扩增、原位杂交技术或Southern印迹法等手段的应用,预计对鉴别大肠癌前期病变及早期发现大肠癌会提供可行的分子水平的检测方法。如将肠道脱落细胞学检查方法和脱落细胞中K-ras基因的突变、CD44基因的异常表达等分子生物学技术相结合,可能对发现早期大肠癌或癌前病变有一定意义。

活检组织病理检查是最理想的肿瘤诊断方法。对较小的肿瘤,应尽量将其全部切取送检,并应包括蒂部(如无明显瘤蒂,则应将肿瘤基底部黏膜一并切下送检)。对较大的肿瘤进行活检时,应注意避免钳取肿瘤表面的坏死组织,如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织。当疑有腺瘤癌变时,宜多处取材。

4.遗传学检查 近10余年来分子遗传学揭示了许多与肿瘤发生有关的基因,人们越来越对分子遗传学与肿瘤的发生有了更多的关注和了解。例如已知遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)是一种常染色体遗传性疾病,80%~85%的患者可于中青年时即发生大肠癌,有的还可发生其他器官恶性肿瘤。在这种家族中已知5种DNA错配修复基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)有很高的突变率(60%~70%)。检测其高危家族成员的错配修复基因对预示大肠癌的发生有一定作用。另外,基因测序等其他相关研究也为具有遗传倾向的大肠癌高危人群的诊断提供了更多有广泛前景的方法。

5.直肠粘液T抗原试验 又称半乳糖氧化酶试验,是检测大肠癌及癌前病变特异标记物的简便方法,只要将直肠指套上沾液涂抹在特制的纸膜或玻片上,经半乳糖氧化酶反应及雪夫氏试剂显色,便可判断患者肠粘膜是否有T抗原表达。经临床及普查验证该法对大肠癌的检出有较高的敏感性和特异性,将其用于普查,与免疫潜血试验筛检大肠癌有互补效果,但亦存在一定的假阳性和假阴性率。

1.直肠指检 至少可扪清距肛门7~8cm以内的直肠壁情况。检查时可根据检查需要,受检者取不同的体位,如取下肢屈曲的侧卧位、仰卧截石位、胸膝位及蹲位,检查者将全部食指伸入直肠,指尖依次按左右前后触摸。早期的直肠癌可表现为高出黏膜的小息肉样病灶,指检时必须仔细触摸,避免漏诊。大的病灶均容易触及,表现为大小不一的外生性肿块,也可表现为浸润性狭窄。直肠指检时触摸必须轻柔,切忌挤压以免促使癌细胞进入血流而播散。指检时应注意确定肿瘤大小、占肠壁周径的范围、有蒂或广基、肿瘤基底下缘至肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况(是否累及阴道、前列腺,是否与盆壁固定)、肿瘤的质地等情况。除此之外,结肠癌病人也应通过直肠指检或直肠-阴道双合诊检查来了解膀胱-直肠凹或子宫-直肠凹有无种植灶。

2.乙状结肠镜检查 硬管乙状结肠镜一般可检查至距肛门20cm的深度,是对距肛20cm范围内的低位大肠做检查时最简单易行的方法。但由于大肠癌的分布中,随年龄升高,高位大肠癌所占比例增加,因此对这些患者乙状结肠镜检查就不够全面。60cm纤维乙状结肠镜由于其弯曲性好,不但可窥视直肠、乙状结肠,而且有的还可达到降结肠,甚至脾曲结肠。如果纤维乙状结肠镜插到脾曲结肠,则可有73%的大肠癌被查出。从临床应用情况看,纤维乙状结肠镜检查出大肠癌的敏感性为50%~60%,而硬管乙状结肠镜为25%~33%,乙状结肠镜较硬管乙状结肠镜癌的发现率高2倍,腺瘤发现率高6倍或2.5~3倍。

乙状结肠镜也是一种普查工具,有相当高的普查效率。研究发现其不但可以发现大部分大肠肿瘤,而且可以预测近段大肠病变。据统计,30%的脾曲近侧大肠癌或腺瘤病人在远侧大肠有病变,故一旦乙状结肠镜发现远侧大肠肿瘤,则应以结肠镜进行全结肠检查。国内有学者以纤维乙状结肠镜普查4299名大肠癌高危人群,检出大肠癌16例,检出率506/10万,为当地自然人群发病率的29倍。但由于乙状结肠镜也是一种创伤性检查,其出血、穿孔率也可达1/1万~2/1万,故以其作为普查工具,也多是选择高危人群进行检查,如粪隐血试验阳性者,或符合其他高危条件的对象。

3.双重对比钡灌肠造影 一般的钡灌肠检查不易发现直径2cm以下的病灶,但有经验的检查医师用低张双重对比钡灌肠造影可发现直径1cm以下的结肠癌。对临床疑有低位大肠癌症状的病人应首先采用直肠指检及硬管乙状结肠镜检查,因为这两种方法对距肛门20cm内的大肠癌检查较钡灌肠更为可靠。双重对比钡灌肠造影可检出92%的大肠癌,其中Dukes A期癌检出率为55%~85%。1cm以上息肉的检出率为70%~90%,1cm以下息肉的检出率为50%~80%。但有报道直径1cm以下的息肉,钡灌肠漏诊率可高达54%,2cm以上的息肉钡灌肠时也有25%被漏诊,且有时钡灌肠造影也会误将粪块或其他良性病变当成肿瘤,因此,只有在没有条件进行结肠镜检查时,才建议可以用该方法代替肠镜作为诊断性检查。据统计,钡灌肠造影对于大肠癌假阳性率大约为1%以下,大息肉为5%~10%,小息肉错误诊断率可高达50%。钡灌肠造影既要注意采用气钡对比方法观察细小的黏膜病变,也要注意充钡后肠管形态,特别是肠管折叠部分如乙状结肠,还要采取多种体位,反复观察以免遗漏病变。

4.电子结肠镜检查 由于其肉眼观察直观、可以拍照、录像,并可活检取组织标本作病理诊断,还能对大肠不同部位的有蒂病灶进行摘除等手术治疗,因此结肠镜检查被视为大肠癌诊断的金标准。有人认为美国明尼苏达州粪隐血筛检所获得的大肠癌死亡率减少33%的成绩,是因为粪隐血假阳性率过高,致使其后肠镜检查例数多,因而“机会”性地发现了许多早期大肠癌和腺瘤。推测这组普查对象中至少1/3~1/2死亡率的减少是肠镜检查的功绩。曾有研究对比了结肠镜与其他大肠癌检查方法在各种大肠疾病中的敏感性,发现结肠镜检查的敏感性最高。结肠镜检查不仅可以澄清钡灌肠检查有疑问病变的性质,还可以发现不少为钡灌肠所漏诊的小腺瘤与癌。Shinya以纤维结肠镜检查发现的425例大肠癌中竞有43%在钡灌肠检查时漏诊。Reilly报道92例大肠癌病人在钡灌肠检查后做纤维结肠镜检查,结果发现了7例(7.6%)为钡灌肠漏诊的另一原发癌。目前结肠镜在大肠肿瘤的诊断、腺瘤的摘除治疗上已显示了无可争议的优越性。复旦大学医学院附属肿瘤医院近10余年来收治的结肠癌与腺瘤病人中,其诊断90%以上系通过结肠镜检查而确定。

在介绍了钡灌肠和结肠镜检查之后,我们也必须郑重提醒临床医师注意:在已出现临床梗阻症状的患者中,上述检查必须慎行。因为检查前用泻剂准备肠道时可诱发急性完全性肠梗阻。此类患者钡灌肠检查后不仅可引致肠梗阻,还可能引致病灶远侧结肠穿孔。因此已有较明显梗阻症状者应属以上两类检查的禁忌证。

5.CT和模拟肠镜技术 对结直肠腔内形态变化的观察,一般气钡灌肠和结肠镜检查均优于CT,但CT有助于了解癌肿的侵犯程度,而其最大的优势在于能显示邻近组织和器官的受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移。早期大肠癌在普通CT检查上缺乏特异征象,偶尔可有局限性肠壁增厚,但难于判别病变性质。中、晚期癌可见肠腔内偏心性分叶状肿块,环形或半环形肠壁增厚,肠腔狭窄,肠壁广泛僵硬等表现。当肿瘤穿透肠壁时,肠壁显得模糊不清。近年来由于CT硬件设施和计算机技术的发展,放射学家在肠管充气后,以螺旋CT沿大肠轴线在不同层面上进行交叉横断扫描,再由计算机进行三维重构,绘出模拟结肠图像。这种技术称为模拟肠镜检查(virtual colonoscopy)。缺点是肠道清洁不彻底时,有可能会把粪便误为肿瘤,结肠充气不好时,肠腔不能膨胀,会误判为肠管狭窄。肠管过度充气时,气体进入小肠影响大肠的扫描结果。此外,该方法不能如传统肠镜那样显示黏膜颜色和纹理改变,也难于发现扁平病变。然而随着技术的不断进步,日后有可能逐渐解决以上缺陷。如检查发现可疑病变仍应进行传统肠镜检查并进行活检。

6.磁共振成像(MRI)技术 对肠道肿瘤的诊断仍未明确者,MRI可弥补CT诊断的不足,MRI对直肠周围脂肪内浸润情况易于了解,故有助于发现或鉴别Ⅲ期患者。

7.B型超声检查 B型超声检查包括经腹壁和肠腔内检查两种方法:

(1)经腹壁检查:①直接检查肠道原发肿瘤的部位、大小及与周围组织的关系等;②检查转移灶,包括腹膜后、肠系膜根部淋巴结、腹腔、盆腔有无转移结节或肿块、肝脏有无占位性实质性肿块等。

(2)经肠腔检查:应用特制的纤维超声内镜,于超声传感器与肠壁间充以水,在超声传感器外包一特制水囊,或包被一气囊进入肠腔后注水,使传感器隔水测定。从测定的图像显示肠壁5个层次,即:黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层,以此观察各层次的形态、厚薄及均匀与否,提示肿瘤的范围、大小、有无浸润至肠腔外等,甚至可检测邻近器官,如前列腺、膀胱、子宫、阴道等相应情况。

一般认为,由于肠腔内气体较多,经腹壁超声检查很难分辨肠壁病变,尤其对早期大肠癌检出率低,但对中、晚期大肠癌检出率仍可达90%以上。而肠腔内B超检查对癌的分期判断准确率均明显高于经腹壁超声检查。有报道腔内B超对浸润范围估计正确率可达76%~88.8%,但对肠外淋巴结转移正确率仅38%。

鉴别

大肠癌容易与哪些疾病混淆?

大肠癌须与其他一些具有腹部肿块、腹部绞痛,直肠出血或大便习性改变等症状的肠道病变相鉴别,包括大肠的良性肿瘤或息肉要产病变如腺瘤、炎性息肉、幼年性息肉、肠壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等;大肠各类炎症性疾病如溃疡性结肠炎、Crobn氏病、阿米巴肠炎、日本血吸虫病、肠结核、结肠憩室炎、阑尾炎周围炎症性包块、放射性肠炎、性病性淋巴肉芽肿等,良性直肠、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘘等。其他如肠套叠、乙状结肠粪块积贮及罕见的肠道子宫内膜异位症等亦属于鉴别之列。由于大肠癌症状并不特异,与肠道多种疾病临床表现相重叠,故在临床诊断中多采取主动性诊断方式,排除诊断法少用,对于可疑患者,详细询问病史后仔细检查,配合纤维结肠镜或X线钡餐灌肠及病理活检往往能作出明确诊断。结肠癌主要应与结肠炎症性疾病鉴别,包括肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿、阿米巴病肉芽肿等。此外,还应与原发性肝癌、胆道疾病、阑尾脓肿相鉴别。直肠癌应与菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸虫病、慢性结肠炎等相鉴别。

1.细菌性痢疾 主要与慢性细菌性痢疾鉴别。病人有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等为特征。如为慢性细菌性痢疾,可有急性发作,除上述症状加剧外尚有发热、头痛、食欲不振。本病有流行病学特征,大便培养痢疾杆菌阳性。乙状结肠镜检查肠黏膜除充血、水肿、溃疡外,黏膜呈颗粒状,可有瘢痕和息肉,取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高,应用痢特灵、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌药物治疗有效。

2.阿米巴痢疾 病人表现腹胀、腹痛、腹泻或有里急后重,大便呈黏液带脓血、排便次数增多。慢性型者可有消瘦、贫血,结肠常粗厚可触,左右两下腹及上腹部常有压痛,易和直肠癌或结肠癌相混淆。但阿米巴痢疾时大便有腥臭,粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡,从溃疡底刮取材料作镜检可找到原虫。

3.痔 临床上将直肠癌误诊为痔者实不少见。据上海肿瘤医院统计590例直肠癌被误诊为痔者156例,误诊率高达26.4%。误诊的主要原因系对病史了解不够,又未能作指检。一般内痔多为无痛性出血,呈鲜红色,不与大便相混,随出血量的多寡而表现为大便表面带血、滴血、线状流血甚至喷射状出血。而直肠癌患者之粪便常伴有黏液和直肠刺激症状,直肠指检或乙状结肠镜检查可将痔与直肠癌鉴别。

4.肠结核 肠结核以右下腹痛、腹泻、糊样便、腹部包块和全身结核中毒症状为特征。增生型肠结核,多以便秘为主要表现。X线胃肠钡餐造影可与大肠癌鉴别。溃疡型肠结核,钡剂在病变肠段可见激惹征象,充盈不佳,而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好,称为X线钡影跳跃征象。黏膜皱襞粗乱,肠壁边缘不规则,有时呈锯齿状。增生型肠结核见肠段增生性狭窄、收缩与变形,可见充盈缺损、黏膜皱襞紊乱,肠壁僵硬与结肠袋消失。如作纤维结肠镜检查,从病变部位作活检可获进一步确诊。

5.血吸虫病 血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠,虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、水肿、坏死,当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡,临床上表现腹痛、腹泻及便血等症状,进一步出现结缔组织增生,最后使肠壁增厚,严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿,应与大肠癌相鉴别。但日本血吸虫病与大肠癌有一定相互关系,因此,在结肠镜检查时应在病变部位,尤其对肉芽肿病变进行组织活检。

6.克罗恩病 克罗恩病为肉芽肿炎性病变,并发纤维性变与溃疡,好发于青壮年。腹泻一般轻,每天排便3~6次,腹痛多在右下腹,排便后腹痛可减轻,约1/3病例在右下腹可扪及包块,并可出现肛瘘、肛门周围脓肿。钡灌肠有特征改变,可见肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄,黏膜皱襞消失、变粗、变平、变直,多呈一细条状阴影;纵形溃疡或横行裂隙状溃疡;正常黏膜呈充血、水肿、纤维化,呈假息肉样病变称卵石征。纤维结肠镜可见黏膜水肿、稍充血、卵石样隆起,伴有圆形、线状或沟漕样溃疡。病人常并发发热、贫血、关节炎及肝病。

7.溃疡性结肠炎 UC是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病,95%以上病例有直肠受累。以20~50岁多见。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现,故与直肠癌易混淆。纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿,黏膜表面呈颗粒状,常有糜烂或浅小溃疡,附有黏液和脓性分泌物,重者溃疡较大。后期可见假性息肉,结肠袋消失。气钡双重对比造影可见黏膜皱襞粗大紊乱,有溃疡和分泌物复盖时,肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状,后期肠壁僵硬,肠腔狭窄,结肠袋消失,假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损。

8.肠易激综合征 IBS是一种肠功能紊乱性疾病,其发生与精神心理因素有关。腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、消化不良为其主要表现。但一般情况良好,多次粪常规及培养均阴性,X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。

并发症

大肠癌可以并发哪些疾病?

1.便血 因病变距肛门较近,血色多呈鲜红色或暗红色,且往往是血、便分离。只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%。

2.贫血 当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时,病人即可出现贫血。

3.肿瘤阻塞 当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时,可引起肠管狭窄,肠腔变小,肠内容通过受阻。肠膨胀、体液丢失、电解质紊乱、感染和毒血症

4.穿孔 当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。

5.当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛。

预防

大肠癌应该如何预防?

1.一级预防

(1)调整饮食习惯和生活方式:由于高蛋白、高脂肪、缺乏维生素A及低纤维素,饮食习惯和生活方式与结肠癌的发生有重要的关系。因此,在饮食习惯和生活方式方面应该提倡增加以高纤维的水果香蕉、绿叶蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、红薯等)、谷类(如玉米)粗制的碳水化合物比例,减少脂肪及动物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例,增加大便量和肠道排泄速度,这样,一方面可减少肠内中性固醇及胆酸浓度,也就降低了肠内细菌的降解的致癌物质或协同致癌物质,另一方面,因大便量增加,加快了排泄速度,使上述致癌物或协同致癌物质与结肠黏膜接触时间缩短,可减少结肠癌的发病率。

此外,有人认为亚硝胺类化合物中的致癌物质不仅是人类食管癌和胃癌的重要病因,也可能是结肠癌的致病因素之一,为了减少体内亚硝胺的产生,应该①食用富含维生素C的食物,以抑制体内亚硝酸胺的形成。如在吃鸡蛋及火腿时可同时喝一杯桔子汁或增加新鲜蔬菜及水果的食入。②增加维生素E摄入。③正确贮存蔬菜,减少亚硝酸盐生成途径。④尽可能食用新鲜的肉类。

总之,尽管结肠癌的确切病因不十分明了,但大量的研究证实结肠癌的发生与饮食习惯和生活方式有重要的关系,应提倡低脂肪、低蛋白、高纤维素及粗制碳水化合物食物为主,多食用新鲜蔬菜及减少亚硝酸胺在体内生成,增加大便量,加速粪便的排泄,在结肠癌的预防上有重要的价值。

减少、消除大肠癌的致病因素,抑制正常细胞的癌变过程。

饮食调整

虽然大肠癌有一定的遗传倾向,但绝大多数散发性的大肠癌与环境因素,特别是饮食因素密切相关,对饮食干预,可以降低大肠癌的发病率。

①能量摄入 能量摄入与大肠癌发生有关。大部分的研究表明,总的能量摄入与大肠癌危险性有关系,无论摄入的能量是蛋白质、脂肪还是碳水化合物。减少能量的摄入有可能降低大肠癌的发病率。

②脂肪与红肉 大肠癌的发生与动物脂肪和肉类密切相关,有研究表明高脂射入的妇女与低脂妇女相比大肠癌相比大肠癌风险增加32%。而肉类中摄入红肉是大肠癌发生的一个强的危险因素。减少食物中脂肪的含量,特别是尽量少吃煎烤后的棕色肉类,有助于大肠癌的发生。

③水果、蔬菜和膳食纤维 纤维素能增加粪便量,稀释结肠内的致癌剂,吸附胆汁酸盐,从而能减少大肠癌的发生。因此在平时的饮食,应该尽量多摄入蔬菜、水果、纤维素,合理饮食,减少大肠癌的发生。

④维生素与微量元素 有研究表明,补充维生素A、C、E能使腺瘤患者的结肠上皮过度增生转化为正常,但目前资料并不支持用抗氧化维生素来预防大肠癌。微量元素与大肠癌的关系,目前研究还不甚详细。叶酸能减少大肠癌的发病,但具体机制不清楚。

⑤膳食抗致癌原 膳食中的大蒜、洋葱、韭菜、葱中含有的硫醚;柑桔类含有的萜;葡萄、草莓、苹果中含有的植物酚以及胡萝卜、薯蓣类,西瓜中含有的胡萝卜素,都被认为是能够抑制突变,具有抗癌作用。尤其是大蒜,有研究表明,大蒜是具有最强保护作用而使人们免患远端结肠癌的蔬菜。

改变生活习惯

① 肥胖与运动 肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素,体力活动过少是大肠癌的危险因素。体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出,从而达到预防大肠癌的作用。

② 吸烟 吸烟与大肠癌的关系还不十分肯定,但吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实,目前研究认为,吸烟是大肠癌基因产生的刺激因素,但需要经过大约40年的时间才能发生作用。

③ 饮酒 酒精的摄入量与大肠癌的有关系,酒精也是大肠腺瘤的危险因素,但具体原因不清楚。减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。

④ 生殖因素 激素与生殖因素可能影响大肠癌的发生,美国研究表明,单身女性的大肠癌发病率高于结婚女性,有人认为这与激素能影响胆汁酸盐代谢有关。

药物

许多流行病学研究显示,长期服用非甾体类抗炎药者,大肠癌发病率降低。每月服用10~15次小剂量阿司匹林,可以使大肠癌的相对危险度下降40%~50%。但也有研究并不支持这一说法,并且服用非甾体类抗炎药的用量、用药时间、长期应用所致的副作用也有待于进一步研究。

治疗癌前病变

大肠腺瘤患者、溃疡性结肠炎患者,大肠癌发病率明显增加,通过普查与随访,尽早切除腺瘤,治疗结肠炎,可降低大肠癌的发病率、死亡率。尤其是对于有家族史者,通过遗传学检查,筛查处高危人群,进行结肠镜检查,是大肠癌预防工作的重要方面。

(2)积极治疗癌前病变:

①大肠腺瘤:大肠腺瘤与结肠癌有密切关系,Morson认为多数结肠癌组织学来源于先存的良性腺瘤,其癌变过程为腺瘤→原位癌→浸润癌,全过程一般需数年,缓慢者约需10年,快速者2年以内即可癌变。腺癌内一旦发生癌灶,在促癌物质的作用下便迅速发育形成临床可辨认的形状,甚至较大的腺瘤发生多中心癌灶后,可在1年内形成溃疡型癌。

大肠腺瘤的早期治疗是预防大肠癌发生的重要措施。因此,一旦发生大肠腺瘤应尽早切除,目前随着内镜治疗技术的发展,不断提高和普及,大部分大肠腺瘤样息肉不需开腹手术,可经内镜完整地摘除,病人痛苦小,并发症少,费用较低,可同时对多枚息肉切除,并可收集切除的样本进行病理组织学检查。因为大肠腺瘤的切除术后再发率高达30%,尤其是术后第1年复发的危险性为正常同年龄人群的16倍。因此,主张术后至少在4年内,每半年应作结肠镜检查或气钡双重造影1次,为防止切除不完全,首次检查应在术后6~12周进行。据统计、再发与年龄、腺瘤大小、部位似乎无明显关系,若经局部切除之腺瘤已有癌变者,则发生大肠癌的可能性为16%~20%,有人报道,应视为高发人群随诊检查。

②炎症性肠病:炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克隆病,其病因尚不十分清楚,但可能与免疫因素有密切关系,主要病变在结肠,以非特异性炎症为特征,伴有增生性息肉形成,病情反复发作,迁延不愈,研究表明:炎症性肠病并发大肠癌的机率明显高于正常人,癌变的发生率约5%,但若病程超过10年、癌变的发生率则高达20%,因此欧美国家特将此病视为癌前状态。故早期治疗炎症性病变及定期复查随访结肠镜是结肠癌预防的重要措施。有关炎症性肠病的早期治疗详见有关章节。

③大肠慢性炎症:血吸虫病、阿米巴肠病患者发生大肠癌的机率明显高于正常人群,有报道1193例流行区的大肠癌病理标本中,合并血吸虫病的合并率是10.8%,1974年浙江省报道在血吸虫病流行区进行大肠癌普查,其患病率为44.19/10万,远比非流行区高。但癌变机制不十分清楚,但血吸虫病并发大肠癌具有分化程度较好、恶性度低、发病年龄较早(平均年龄38.15)的特点。因此,对大肠慢性炎症及血吸虫病应尽早彻底治疗,以防大肠癌的发生,血吸虫病的详细治疗措施见有关章节。

2.二级预防 大肠癌的诊断近年来虽然根据病史、体征、X线和结肠镜及组织学检查等已具有一整套诊断方法,但多数病例的诊断仍嫌偏晚,早期诊断率不高,等到发现已经扩散到肠道外,如果肿瘤已侵犯淋巴结,5年生存率减至25%,如果已有内脏转移,如肝、肺,5年生存率只有5%,相反如果在肿瘤仅仅限于黏膜层时就予以治疗则存活率可达100%。

大肠癌早期症状包括:①持续1~2周的腹痛;②排便困难或大便习惯或大便性状改变;③大便内带血或大便变黑;④腹部出现包块。当出现上述情况时,应引起足够的重视。进行早期检查的方法一般有3种:一是肛指检查,二是大便潜血试验,三是结肠镜检查。特别是肛门指诊检查简单易行,检查深度可达12.5~15cm,对直肠癌早期诊断有重要的价值。

大肠癌一经确诊后,应及时彻底治疗。目前大肠癌最重要的治疗手段是手术切除肿瘤所在的肠段及其相应的肠系膜和所属区域性淋巴结。其次为化学治疗;化疗主要用于手术切除术后预防复发和治疗未切除干净的残余癌,最常用的药物为5-FU,每月1~2次,每次250~500mg,静脉缓慢注射,无毒副反应者可持续6个月~1年,也可采用间断给药法。对于不能手术切除者也可作放射治疗及中医药治疗。

治疗

大肠癌治疗前的注意事项

1.大肠癌的外科治疗

手术原则:随着大肠癌发病率的逐年增加,各种新技术、新疗法不断出现。然而,就目前状况来看,手术仍是治疗大肠癌最有效的方法。大肠癌手术的基本原则与肿瘤手术的基本原则一致,概括起来说,就是根治性、安全性、功能性三性原则,其中,在肿瘤能够切除的情况下,首先要求遵循根治性原则,其次考虑到安全性,最后才尽量考虑功能性原则。

手术治疗:

①大肠癌的手术方式:

A.局部切除术:局部切除术指肿瘤所在区域的部分肠壁切除,适于局限于黏膜或黏膜肌层的早期浅表型结肠癌及良性肿瘤。部分位于黏膜肌层和位于黏膜下层的恶性肿瘤,其中少数病例可能已存在区域淋巴结微转移和转移,仅作局部切除术可能达不到根治要求,此类病例应审慎采用局部切除术。局部切除术切除范围可包括肠壁全层,切缘距肿瘤不少于2cm。亦可以经内镜作黏膜切除,或经扩肛行黏膜层、黏膜下层和部分肌层的切除。

B.肠段切除术:肠段切除术指切除包括肿瘤在内的一定长度的肠管,一般要求上、下切缘距肿瘤不应小于5.0cm,肿瘤肠段切除应包括相应的系膜切除,即达到DL的要求。适用于较大的良性肿瘤以及部分限于黏膜下、浅肌层且无淋巴结转移的癌肿。

C.根治术:根治术或绝对根治术是指手术彻底切除肿瘤并清除区域淋巴结,而组织学检查的各个切缘均无癌残留者。

D.联合脏器切除术:结肠癌联合脏器切除术适用于邻近脏器受侵的病例,常作为根治性术式应用。但在某些情况下,如癌瘤侵及其他脏器,可能出现梗阻或穿孔,或已形成内瘘,且术后生存预期较长者,即使已发生远处播散,仍可行姑息性联合脏器切除术。

E.姑息性肿瘤切除术:绝对姑息性肿瘤切除术,指肉眼见有肿瘤残留者。如已存在腹膜、肝及非区域性的远处淋巴结的转移,无法行全部转移灶切除的情况。相对姑息性肿瘤切除术(或相对根治术),虽为根治性术式,术中肉眼判断肿瘤亦已切除殆尽,但术后组织学证实有切缘、肿瘤基底残留或清除的最高一级淋巴结已有转移者。

2.大肠癌的放射治疗

(1)治疗分类:根据治疗的性质和目的,放射治疗可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗。

(2)放射治疗:

①术前放射治疗:术前放疗在直肠癌综合治疗中的地位已逐步得到肯定。

②术后放射治疗:直肠癌术后5年内复发转移死亡的病人中约一半死于局部复发。如直肠癌手术后盆腔、吻合口、会阴部等的局部复发,在Ⅱ期病人术后可达20%~40%,在Ⅲ期病人则可高达40%~70%。因此如何预防和治疗局部复发仍是大肠癌研究的重点。目前,虽然对术后放疗的疗效各家报道还不一致,但直肠癌手术后联合放化疗仍是标准的辅助治疗方法。

一般认为,术后放疗开始早者效果较好,以在术后2个月内开始为好。Ⅰ期病人由于术后局部复发率较低,故无必要再加用放疗。Ⅱ、Ⅲ期病人,尤其是病灶外侵明显、有较多的区域淋巴结转移、手术有局部残留者,常需作术后放疗。

③“三明治”式放射治疗:术前日或术晨一次照5Gy,使癌细胞活性减弱,然后手术,如术后病理检查属Dukes B或C期则术后再放疗45Gy/5周。也可术前予15Gy/5次,术后对Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin报道“三明治”式治疗病人的5年生存率为78%,与单纯手术组的34%有显著差别。近年,由于认为前后治疗间隔时间较长,缺乏完整性,且放射剂量不易掌握,此方法有应用减少的趋势。

(3)肛管癌的放化疗:肛管癌中约85%为鳞癌,而鳞癌对放化疗均较为敏感,化疗药物中如5-FU、丝裂霉素(MMC)及顺铂(DDP)等已被证实有放射增敏作用。鉴于此,目前在欧美国家“放化疗”已成为肛管鳞癌的首选治疗方式,并已取得了良好的疗效。

(4)放射反应及其处理:放疗后应每隔2~3个月随访1次,进行常规检查,以了解放疗后的反应、并发症,并及时处理。

术前放疗剂量≥40Gy时可使会阴部伤口愈合有明显推迟,但愈合质量没有改变。Wassif等报道的一组随机试验的结果认为术前放疗的手术死亡率及并发症都等于零。如果放疗时能够充分地遵守分次、分割剂量、剂量一体积效应等放射生物学的基本原则,术前放疗几乎不会有并发症,同时也不会由于术前放疗而增加手术后患者的并发症。

术后放疗可使会阴部瘢痕硬化或有轻度的小肠炎、膀胱炎,对症处理后一般均可缓解。

3.大肠癌的化学治疗

(1)适应证和禁忌证:

①适应证:

A.术前、术中的辅助化疗。

B.转移危险性较大的Ⅱ、Ⅲ期患者(其目的主要在于提高生存率。综合多数前瞻性的随机研究发现,术后化疗约可使Ⅲ期病人的5年生存率提高5%左右);

C.晚期肿瘤手术未能切除或不能接受手术、放疗的患者。

D.术后、放疗后复发、转移而又无法再手术的患者(其目的在于减轻痛苦、延长生命。已有的研究表明化疗可使20%~40%的患者肿瘤完全消失、缩小或稳定,但缓解时间一般只有2.5个月,长期缓解的患者少见)。

E.KPS评分在50~60分及其以上者。

F.预期生存时间大于3个月者。

②禁忌证:

A.骨髓造血功能低下,白细胞在3.5×109/L以下,血小板在80×109/L以下者。

B.有恶病质状态的患者。

C.肝、肾、心等主要脏器功能严重障碍者。

D.有较严重感染的患者。

(2)单一药物治疗:以往治疗大肠癌较为有效的化疗药物主要包括氟尿嘧啶类、亚硝脲类、丝裂霉素(MMC)、顺铂类(DDP)、蒽环类抗生素等,但这些药物的疗效仍有一定的局限(详见表2)。

其中,氟脲嘧啶用于大肠癌的化疗已有40余年的历史,至今仍为主要的药物。但在使用方法上已有所改进。①5-FU为抗代谢类化疗药,作用于细胞周期的S期,对处于S期的癌细胞敏感,而对处于其他期的则不敏感。如采用静脉推注的方法给药,则大约只有10%的处于S期的细胞受其作用。但如将全疗程的药物用120h(5昼夜)持续滴注用药的方法(现多采用静脉微量泵),该期间始终维持有效的5-FU浓度,则该期间所有进入S期的癌细胞均受5-FU的作用,因此化疗效果有所提高,而骨髓毒性及胃肠道反应都可减少,但注射处静脉的化学性静脉炎发生增加。②近20余年来发现CF(Leucovorin,醛氢叶酸或亚叶酸)可提高5-FU的抗肿瘤作用,使治疗直肠癌的缓解率增加1倍。CF静脉进入体内2h肿瘤细胞内的CF达峰值,此时予5-FU效果最好(5-FU如予静脉推注,血浆峰值只维持10min,因此如在CF静脉给药时立即推注5-FU,则5-FU峰值已过而CF尚未达峰值,其化疗增效作用势必受影响)。如5-FU采用昼夜持续给药,CF以口服给药为佳。可每2小时口服15mg,夜间为避免影响睡眠,临睡前1次可改为30mg。

近年来有3种治疗大肠癌的新药应用于临床,它们分别是:草酸铂(商品名有:乐沙定、L-OHP、草铂、奥沙利铂等),开普拓(伊立替康,CPT-11),希罗达(Xeloda)。据研究用传统的CF+5-FU方案可使Ⅲ期病人术后5年生存率比单纯手术组提高5%左右,而如今应用的新药预期可使5年生存率提高10%左右,但价格较昂贵。

(3)联合化疗:联合化疗具有提高疗效、降低或不增加毒性、减少或延缓耐药性出现等优点,已有不少联合化疗方案用于大肠癌的治疗。临床上常采用多种细胞毒药物或细胞毒药物与生化、生物调节剂联合应用,通常以5-FU或其衍生物为基本用药,有效率报道在10%~52%不等,但大部分均在20%左右。

大肠癌常用的化疗方案有以下几个:

①FM方案:总有效率为21%,曾被认为是大肠癌术后有效和安全的辅助化疗方案,能明显增加术后的5年生存率。目前因MMC的骨髓抑制作用和肾毒性而应用有所减少。

5-FU,1000mg/m2,静滴,第1~4天,每4周重复。

MMC,15~20mg/m2,静注,第1天,每8周重复。

②5-FU/CF方案:该方案是目前大肠癌最基本的治疗方案。有文献报道该方案治疗晚期大肠癌的有效率达23%,可使术后复发率减少35%,死亡率减少22%。但多数效果未达此水平。

用法为:CF100~200mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml静滴,2h滴完,滴至一半时,加入5-FU 370~400 mg/m2静滴,1次/d,连用5天为1个疗程,4周重复,可连用6个疗程。

③5-FU/LV(Levamisole,左旋咪唑)方案曾有报道使用该方案作为术后辅助化疗,能使Dukes C期结肠癌患者的术后复发率减少40%,死亡率减少33%。但由于多数效果未达此良好水平,近年已很少应用。

用法为:术后28天开始,5-FU 450 mg/m2静滴,1次/d,连用5天,以后每周1次,连用48周;术后28天开始口服LV 50 mg,每8小时1次,连服3天,每2周重复1次,共服1年。

④5-FU/CF/LV方案:该方案也曾是Ⅱ~Ⅲ期大肠癌术后辅助化疗有效的治疗方案,有文献报道此方案较5-FU/CF和5-FU/LV方案有效率均高,CF和LV均能增强5-FU的作用,但作用机制不同,因此用CF和LV双调节,可进一步增强5-FU的疗效。但同样由于多数效果欠佳,近年也较少应用。

用法为:CF 20mg/m2、5-FU 370mg/m2,静滴,1次/d,连用5天为1个疗程,4周重复,共用6个疗程;LV50 mg/次,3次/d,每2周重复1次,共用半年。

其他方案还包括FAM方案(5-Fu+ADM+MMC)、FAP方案(5-FU+ADM+DDP)、FP方案(5-FU+DDP)等。

由于传统的CF加5-FU治疗大肠癌的有效率大都在20%左右(CR+PR),而近年来应用草酸铂、开普拓、希罗达等新药后的有效率为25%~40%,给大肠癌的化疗带来了新的研究热点。常用方案和剂量为:

A.L-OHP+5-FU/CF方案:

CF,100~200mg,静滴,第1~5天。

5-FU,375~425mg/m2,静滴,第1~5天。

乐沙定,130 mg/m2,静滴维持2h,第1天。

每4周重复。上述5-FU静滴5天剂量也可用微量泵维持5昼夜静脉给药,CF静滴用口服代替。

B.CPT-11+5-FU/CF方案:

CF 200mg,静滴,第1~5天。

5-FU 300mg/m2,静滴,第1~5天。

CPT-11 125 mg/m2,静滴维持90min,每周1次,共4次。

每6周重复。上述5-FU静滴5天剂量也可用微量泵维持5昼夜静脉给药,CF静滴用口服代替。

C.在上述方案中,5-FU可用希罗达代替(1500mg,2次/d,口服,14~15天),也可单用希罗达化疗,用法为:希罗达2000mg口服,2次/d,连用2周,休1周后重复下1个疗程。

有关5-FU、草酸铂、CFT-11、希罗达几种药物的联合应用方案(包括草酸铂+CPT-11、希罗达+草酸铂、希罗达+CVT-11等)以及在术后辅助化疗中的疗效,仍在不断研究总结中。

(4)注意事项:

①化疗药物会引起骨髓造血功能低下、脏器功能损害,因此应在化疗期间定期检查血常规、肝、肾功能,以便及时发现和处理。

②化疗期间出现严重的口腔炎、腹泻或出现肝、肾功能损害时,应及时停用化疗药物,并对症处理。草酸铂治疗期间应注意避免接触冷物(冷水、冷食、冷风),CPT-11治疗期间应注意腹泻的处理(用药24h内发生者可用阿托品,用药24h后发生者可服用“易蒙停”,每2小时1片,同时服用氟哌酸或氟嗪酸,并需注意补液等,直至腹泻停止后2h),如处理不当可致脱水、电解质紊乱甚至休克。

③治疗2~3个周期后病情无改善或有恶化者,应停药或更换化疗药物。综上所述,近30年来在大肠癌化疗的领域中,5-FU仍维持其主导地位。而与革酸铂、开普拓等新药的联合应用更使得在减少复发转移、提高生存率方面有了新的进步。

4.大肠癌术后复发和转移的治疗

大肠癌根治术后,约40%的患者出现肿瘤的复发转移。这些复发转移的患者中20%~30%为局部复发,50%~80%为远处转移。一般结肠癌容易发生远处复发,而直肠癌易于局部复发。大约80%的远处转移患者,病灶限于腹部,最常见的远处转移部位是肝脏,其次是肺、骨和大脑。小于15%的患者发生单一部位的复发转移肿瘤、且有再次根治切除的可能。局部复发灶应视病变累及的范围选择是否再次手术以及决定手术的方式和范围。肝转移的病人如除肝以外无其他部位复发或转移,肺转移的病人如除肺以外无其他部位复发或转移,则视转移灶的数目和范围决定能否手术,并加用化疗等综合治疗。一般情况下20%~30%的肝转移灶和10%~20%的肺转移癌可经手术切除。在大多数报道中,其切除术后总的5年生存率是20%~30%。因此随访中发现肝和肺转移癌也应视情况争取手术切除。对无法切除者如化疗后有效,部分病人可能仍可获切除机会而治愈。

(1)局部区域性复发的治疗:文献报道,一般大肠癌根治性手术后,局部区域性复发率在1/3左右。

(2)肝转移的治疗:肝脏是大肠癌最常见的转移部位,文献报道40%~50%的大肠癌可发生同时或异时的肝转移,其中20%~25%的转移灶仅限于肝脏。虽然以往的文献报道肝转移发生后预后很差,平均生存期不超过18个月,但近年来由于综合治疗的应用以及化疗药物的发展,积极治疗大肠癌的肝转移后仍能获得35%左右的5年生存率。

(3)肺转移的治疗:肺也是大肠癌腹腔外转移最常见的部位之一,在全部大肠癌中,肺转移占10%~20%。肺转移常伴有全身转移。X线检查对肺转移的诊断可提供有价值的资料,CT检查可正确估计肺部病变的数量和位置,纤维支气管镜检毛刷或针吸活检则可明确病理类型,痰细胞学检查也可提供参考,但阳性率较低。

(4)卵巢转移的治疗:卵巢转移也是女性大肠癌患者较常见的一个问题,属于广义的Krukenberg瘤。文献报道,大肠癌术中及术后随访中发现卵巢转移的机会为3%~25%,其中术中肉眼观察及术后病理检查发现的同时卵巢转移各占2%~5%,而异时性卵巢转移占3%~8%。半数的大肠原发肿瘤位于乙状结肠,直肠占25%。B超、CT、MRI检查可以在术前和术后随访中发现卵巢转移,但仍能漏诊较小或较早的转移灶,最终确诊有赖于病理组织学检查。

(二)预后

常见的影响大肠癌的预后因素有:

1.年龄 我国大肠癌发病的中位年龄为45岁左右,较欧美国家早10岁左右。由于青年人大肠癌中分化差的黏液腺癌多见,肿瘤易向肠壁外和远处转移,且患者在诊断时多数已属于Dukes C、D期,因此青年人大肠癌预后较差。复旦大学附属肿瘤医院的资料显示年龄≤30岁的青年组大肠癌的5年生存率为21.83%,较中老年组(52.97%)明显为低。但其中淋巴结无转移的Ⅰ期、Ⅱ期青年患者的5年生存率与年龄>30岁组无大差异(分别为81.98%和85.01%),然而淋巴结转移的Ⅲ期患者的5年生存率在青年组中明显下降(两组根治性手术后的5年生存率分别为49.27%和73.06%)。

2.临床分期 如前所述,病期越晚,5年生存率越低。

3.病灶部位 几乎所有的资料均显示直肠癌比结肠癌患者的预后差,而在直肠癌中,中、下1/3处的局部复发率高于上中段直肠癌,预后较差。

4.病理特点 包括病理类型、组织分化程度、淋巴管、血管的浸润、纤维化状况、肿瘤组织淋巴细胞浸润多少等。如管状腺癌5年生存率为60%,而黏液腺癌仅40%;高分化者5年生存率为71%,中分化者为60%,低分化者仅为30%;广泛纤维化的肿瘤5年生存率为45%,而纤维化少者为75%;淋巴细胞浸润少者5年生存率为40%,浸润明显者可达95%。

5.手术性质 如前所述,根治性手术、姑息性手术和捷径等手术的5年生存率有明显的差异。

6.辅助治疗 放疗、化疗等辅助治疗的应用可以减少大肠癌局部的复发率和远处的转移率,提高患者的5年生存率。

7.肿瘤的生物学特征 近年的流式细胞检测发现肿瘤细胞的DNA以非整倍体为主者,而非整倍体与较晚的病期有关,其远期存活率低于以二倍体细胞为主者,如Armitage等报道二倍体患者的5年生存率为43%,而异倍体患者仅19%。其他如“增殖指数”、p53基因突变等也是大肠癌独立的预后指标。

综上所述,目前的大肠癌分期方法虽对患者预后判断有一定的预示作用,但它还远未包括其他与预后相关的因素,特别是未能包括涉及肿瘤细胞生物学和分子遗传学等显然与患者预后相关的重要因素。因此,临床上常常发现同一分期患者的预后相差甚远。更全面而准确的预后判断指标仍是今后大肠癌研究的重点。

1.膳食原则

(1)结肠、直肠癌病人多有反复发作、迁延不愈的腹泻,消化能力弱,故应予以易于消化吸收的食物。

(2)结直肠癌病人多有便中带血,晚期病人常大量便血,故应少服或不服刺激性和辛辣的食物。

(3)病人久泻或晚期病人长期发热、出汗、损伤津液,故宜多饮水或汤液,主食可以粥、面条等半流滇饮食为主。

(4)病人多有食欲不振、恶心,甚至呕吐等症状,故宜摄取清淡饮食,切忌油腻。

(5)结直肠癌晚期病人久泻、便血、发热,大量营养物质和水分丢失,身体消瘦,体重减轻,气血两亏,宜服富有营养的滋补流汁药膳。

2.辨证施餐(仅供参考,具体需要询问医生)

(1)湿热蕴结:肛门直肠有肿瘤,腹痛腹胀,大便次数增多,带粘液脓血,或里急后重,饮食减少。舌苔黄腻,脉滑数。膳食以清淡易于消化吸收的食物为主。

①马齿苋绿豆汤

新鲜马齿苋120g(或干品60g。将上述原料加水适量,煎汤500ml。每日1~2次,连服2~3周。马齿苋酸寒无毒,绿豆性寒,共奏清热解毒、利水消肿、生津养液之功。二味合用对湿热蕴结患者较为宜。本方对脾虚泄泻者不宜。

②鲜猕猴桃

鲜猕猴桃250g。每日生食。清热和胃,利尿通淋。鲜猕猴桃甘酸必凉,味美可口,可作为肠癌患者的食疗果品。其根称为藤梨根,具有活血解毒、清热利湿润的作用。煎汤代茶,同食更佳。

③赤小豆苡米粥

赤小喜50g,生苡米浸透。以文火煮烂,加大米共煮成粥,加糖服食。清热利水,散血解毒。方中赤小豆甘酸平,行水,清热解毒,散血消肿;生苡米甘淡微寒,健脾渗湿,清热排脓,祛风除湿;大米补脾和胃。共用于湿热蕴结型大肠癌患者。可连服10~15天。

(2)气滞血瘀:常见于大肠癌进展期。腹块刺痛,坚硬不移,腹胀腹泻,痢下紫黑脓血,里急后重。舌紫或瘀斑,苔黄,脉涩而沉弦。饮食应稀软,清淡易于吸收,少渣少油。因体液丢失,故应多用药茶、汤液以补充津液。

①佛手柑粥

佛手柑15g,粳米100g,冰糖适量。佛手煎汤备用。粳米加水适量煮为粥,粥成人佛手汁及冰糖微煮沸即可。每日一次,连服10~15天。佛手辛苦酸温,入脾胃肝经,理气止痛,健胃止呕。用于治疗本症有腹胀表现的患者。

②紫苋粥

新鲜紫苋100g,粳米100g。将紫苋去根洗净切碎,同粳米煮粥。每日2次,连服10~15天。紫苋味甘性凉,有清热凉血散瘀作用,制成为粥,有助于体力恢复。

③桃花粥

鲜桃花瓣粳米。煮稀粥,隔日服一次,连服7~14天。利水活血通便。桃花苦甘无毒,消肿满,下恶气,利水,消痰饮积滞,治大便艰难,配粳米使其作用缓和。此方适用于燥热便秘者,使通即停,不可久服。

(3)脾肾阳虚:腹中隐通,喜按喜温,大便失禁,污浊频出,或肛门下坠,癌块脱出,面色萎黄,畏寒肢冷。舌淡,苔薄白,脉沉细无力。膳食宜予易消化吸收富有营养的温补饮食。

①参附炖鸡

党参30g,附子30g,老母鸡一只(约1500g),调料适量。将鸡去内脏洗净,把附子、党参、调料装入鸡腹中,文火炖烂,吃肉喝汤。温补脾肾。方中附子辛大热,补火助阳,温中暖肾;党参甘平,补中益气,养血健脾;鸡肉甘温,善补脾肾。相合炖服对癌瘤日久,脾肾阳虚患者有治疗作用。

②核桃莲肉糕

核桃仁100g,莲肉(去芯)300g,芡实粉60g,糯米500g。核桃、莲肉加水煮烂,捣碎成泥。糯米浸水2小时后,与桃肉莲泥及芡实粉置盆内隔水蒸熟,稍凉切块,撒白糖一层。每日早晚各一次,酌量服通知,连服10~15天。温肾健脾,厚肠止泻。核桃甘温补肾,莲肉甘涩性平,能补脾涩肠,交通心肾。诸药合制成糕,厚肠胃,因精气,除寒湿。芡实甘温性平,健脾止泄,益肾固精。

③补骨脂丸

补骨脂120g,肉豆蔻60g,大枣50枚,生姜120g。补骨脂研粉,先净姜、枣同煮,枣烂去姜,以枣肉补骨脂、肉豆蔻末做成梧桐大小丸。每次50粒,盐水送下,早晚各一次,连服10~15天。温补脾肾,涩肠止泻。补骨脂辛苦涩温,入肾、脾二经,补肾助阳,温脾止泻;肉豆蔻辛温,入脾、胃、大肠经,用于久泻不止;姜枣温补脾胃。

(4)肝肾阴虚:头晕目眩,腰腿酸软,五心烦热或潮热盗汗,口渴咽干,大便燥结。舌红,苔少或无苔,脉弦细或细数。饮用滋补肝肾易消化的粥或汤汁。

①贞杞猪肝

女贞子30g,枸杞子30g猪肝250g,调料适量。将女贞子、枸杞子用水煎30分钟,加入用竹签刺过的猪肝,文火煮30分钟,加入调料,即可切片食用。滋补肝肾。女贞子、枸杞子滋补肝肾。猪肝甘平养血。为血肉有情之口。三味配伍,作用更佳。

② 杞地鳖肉汤

甲鱼1只,枸杞子30g,女贞了15g,熟地黄15g。加水适量,文火炖至烂熟。去女贞子,加调料食用。滋补肝肾。枸杞子,女贞子、熟地大补肝肾;怀山药益脾补肾。与鳖共用,其功尤著。

③贞边桑蜜膏

鲜桑椹1000g(或干品500g),女贞子100g,墨早莲100g。白蜜适量。女贞子、墨早莲煎汤取汁,加桑椹久煎,每30分钏取煎液一次。加水再煎,共取煎液2次合并,以小火浓缩至较粘稠时加蜂蜜300g,至沸停火,待冷装瓶备用。每次1汤题匙,以沸水冲化饮用,每日2次。滋补肝肾。前三味均能滋补肝肾。桑椹尚能补血生津,利水消肿;女贞子善清虚热;早莲草更兼凉血止血。另外白蜜解毒。诸味同用,治疗肝阴虚型患者内热出血,效果颇佳。

(5)气血两虚:形体消瘦,面色苍白,神疲气短,大便浪薄白,脉细弱,本证多见于晚期患者。宜服食易消化且营养丰富的滋补饮食。

①十全大补汤

党参30g,炙黄芪30g,肉桂10g,熟地黄30g,炒白术30g,炒川芎10g,当归10g。酒白芍30g,茯苓30g,炙甘草30g,猪肉1000g,猪肚1000g,,墨鱼150g,生姜100g,杂骨及鸡鸭爪、翅、猪皮适量。上术药物用纱布装袋,墨鱼发透去尽骨膜,猪肚、猪肉皮洗净,将上述药物食品入锅加清水适量,武火加热至沸,移至文火上炖2小时,将崩、鱼、鸡爪捞出,晾凉切片或丝,再入药汤内即成。酌量服食,连服3~4周。补气养血。此汤由十全大补汤加味而成,原方治气血亏损,加猪肉、墨鱼使其滋阴补益作用加强。

②黄芪猴头汤

猴头菌150g,黄芪30g,嫩鸡肉250g,生姜15g,葱白20g,清汤250g,小白菜心100g。猴头菌温水发胀30分钟后洗净切成片,鸡肉剁成小方块,煸炒后用发猴头菌的水及少量清汤文火炖约1小时,捞出鸡块猴头菌片,汤内下小白菜心略煮即可,分次酌量服用,连服10~15天。补气养成血。黄芪甘温,能补脾肾,益肝气,生阴血;猴头菌甘平,营养高,味鲜,能提神醒脑,与鸡肉同煮更富有营养。

③黄芪参刺粥

生黄芪300g,党参30g,甘草15g,粳米100g,大枣10枚。将生黄芪、党参、甘草浓煎取汁。粳米、大枣同煮,待粥成后兑入药汁调匀,早晚服用。连服10~15天。补气养血。黄芪、党参、甘草等补中益气为主药,以助生化之源;大枣补脾益血;粳米除烦止渴,益气补中。对气血不足患者适宜。

另外尚可服用:

(1)蘑菇粥:鲜蘑菇30g(或干品9g),红糯米30g,加盐油味精适量。空腹顿服。具有健中和胃的功效,用于大肠癌的预防和早期直肠癌的辅助治疗或手术后的康复治疗。

(2)箬竹叶绿豆粽:新鲜箬竹叶1┧,绿豆500g,糯米2┧。箬竹叶洗净滤干,绿豆冷水浸泡半小时,与糯米一起洗净利滤干,捶匀。用箬竹叶4张,绿豆糯米30~40g,包成三角粽或四角粽,用线扎牢。然后,将粽子放于锅内,冷水浸没,用旺火煮3~4小时,直到汤变浓,糯米绿豆均熟为止。每天二次,每次喝粽汤1小碗,吃粽子2只。具有解毒化积之功效,主治直肠癌。

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