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糖尿病疾病

疾病别名:
消渴
就诊科室:
[内分泌科] [内科]
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相关症状:

疾病介绍

    糖尿病(diabetes)是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征,临床上以高血糖为主要特点,典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现,即“三多一少”症状,糖尿病(血糖)一旦控制不好会引发并发症,导致肾、眼、足等部位的衰竭病变,且无法治愈。

病因

常见病因

1、与1型糖尿病有关的因素有关:

自身免疫系统缺陷:因为在1型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体,如谷氨酸脱羧酶抗体(GAD抗体)、胰岛细胞抗体(ICA抗体)等。这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的B细胞,使之不能正常分泌胰岛素。

2、与2型糖尿病有关的因素

遗传因素:和1型糖尿病类似,2型糖尿病也有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。这种遗传特性2型糖尿病比1型糖尿病更为明显。例如:双胞胎中的一个患了1型糖尿病,另一个有40%的机会患上此病;但如果是2型糖尿病,则另一个就有70%的机会患上2型糖尿病。

肥胖:2型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。遗传原因可引起肥胖,同样也可引起2型糖尿病。身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部,他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生2型糖尿病。

年龄:年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型糖尿患者多在55 岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。

现代的生活方式:吃高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病,有人认为这也是由于肥胖而引起的。肥胖症和2型糖尿病一样,在那些饮食和活动习惯均已“西化”的美籍亚裔和拉丁美商人中更为普遍。

3、与妊娠型糖尿病有关的因素

激素异常:妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激素,这些激素对胎儿的健康成长非常重要,但却可以阻断母亲体内的胰岛素作用,因此引发糖尿病。妊娠第24周到28周期是这些激素的高峰时期,也是妊娠型糖尿病的常发时间。

遗传基础:发生妊娠糖尿病的患者将来出现2型糖尿病的危险很大(但与1型糖尿病无关)。因此有人认为引起妊娠糖尿病的基因与引起2型糖尿病的基因可能彼此相关。

肥胖症:肥胖症不仅容易引起2型糖尿病,同样也可引起妊娠糖尿病。

2型糖尿病发病机制

大量研究已显示,人体在高血糖和高游离脂肪酸(FFA)的刺激下,自由基大量生成,进而启动氧化应激。氧化应激信号通路的激活会导致胰岛素抵抗(IR)、胰岛素分泌受损和糖尿病血管病变。由此可见,氧化应激不仅参与了2型糖尿病的发病过程,也构成糖尿病晚期并发症的发病机制。氧化应激与糖尿病相互促进,形成一个难以打破的怪圈。

胰岛素抵抗可以先于糖尿病发生,在其作用下,疾病早期胰岛素代偿性分泌增加以保持正常糖耐量。当胰岛素抵抗增强、胰岛素代偿性分泌减少或二者共同出现时,疾病逐渐向糖耐量减退和糖尿病进展,血糖开始升高。高血糖和高FFA共同导致ROS大量生成和氧化应激,也激活应激敏感信号途径,从而又加重胰岛素抵抗,临床上表现为糖尿病持续进展与恶化。体外研究显示,ROS和氧化应激可引起多种丝氨酸激酶激活的级联反应。最近的抗氧化剂改善血糖控制试验也证实,ROS和氧化应激会引起胰岛素抵抗。

β细胞也是氧化应激的重要靶点β 细胞内抗氧化酶水平较低,故对ROS较为敏感。ROS可直接损伤胰岛β细胞,促进β细胞凋亡,还可通过影响胰岛素信号转导通路间接抑制β细胞功能。β细胞受损,胰岛素分泌水平降低、分泌高峰延迟,血糖波动加剧,因而难以控制餐后血糖的迅速上升,对细胞造成更为显著的损害。

2004年Ceriello教授提出共同土壤学说,即氧化应激是胰岛素抵抗(IR)、糖尿病和心血管疾病的共同发病基础,2004年是学说,2009年已经成为了不争的事实。

症状

多食

由于大量尿糖丢失,如每日失糖500克以上,机体处于半饥饿状态,能量缺乏需要补充引起食欲亢进,食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌,因而病人易产生饥饿感,食欲亢进,老有吃不饱的感觉,甚至每天吃五六次饭,主食达1~1.5公斤,副食也比正常人明显增多,还不能满足食欲。

多饮

由于多尿,水分丢失过多,发生细胞内脱水,刺激口渴中枢,出现烦渴多饮,饮水量和饮水次数都增多,以此补充水分。排尿越多,饮水也越多,形成正比关系。

多尿

尿量增多,每昼夜尿量达3000~5000毫升,最高可达10000毫升以上。排尿次数也增多,一二个小时就可能小便1次,有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高,体内不能被充分利用,特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收,以致形成渗透性利尿,出现多尿。血糖越高,排出的尿糖越多,尿量也越多。

消瘦

体重减少:由于胰岛素不足,机体不能充分利用葡萄糖,使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗,再加上水分的丢失,病人体重减轻、形体消瘦,严重者体重可下降数十斤,以致疲乏无力,精神不振。同样,病程时间越长,血糖越高;病情越重,消瘦也就越明显...

糖尿病早期症状

1.眼睛疲劳、视力下降

眼睛容易疲劳,视力急剧下降。当感到眼睛很容易疲劳,看不清东西,站起来时眼前发黑,眼皮下垂,视界变窄,看东西模糊不清,眼睛突然从远视变为近视或以前没有的老花眼现象等,要立即进行眼科检查。

2.饥饿和多食

因体内的糖份作为尿糖排泄出去,吸收不到足够的热量维持身体的基本需求,会常常感到异常的饥饿,食量大增,但依旧饥饿如故。

3..手脚麻痹、发抖 糖尿病人会有顽固性手脚麻痹、手脚发抖、手指活动不灵及阵痛感、剧烈的神经炎性脚痛,下肢麻痹、腰痛,不想走路,夜间小腿抽筋、眼运动神经麻痹,重视和两眼不一样清楚,还有自律神经障碍等症状,一经发现就要去医院检查,不得拖延。

检查

糖尿病应该做哪些检查?

(一)尿

1.尿糖 正常人从肾小管滤出的葡萄糖几乎被肾小管完全吸收,每天仅从尿中排出微量葡萄糖(32~90mg),一般葡萄糖定性试验不能检出。糖尿通常指每天尿中排出葡萄糖>150mg。正常人血糖超过8.9~10mmol/L(160~180mg/dl)时即可查出尿糖,这一血糖水平称为肾糖阈值。老年人及患肾脏疾病者,肾糖阈升高,血糖超过10mmol/L,甚至13.9~16.7mmol/L时可以无糖尿;相反,妊娠期妇女及一些肾小管或肾间质病变时,肾糖阈降低,血糖正常时亦可出现糖尿。糖尿的检查常用的有班氏法(借助硫酸铜的还原反应)和葡萄糖氧化酶等。班氏法常受尿中乳糖、果糖、戊糖、抗坏血酸、先锋霉素、异烟肼及水杨酸盐等药物的影响,呈现假阳性,且操作比较不方便,现已渐被淘汰;葡萄糖氧化酶法由于酶仅对葡萄糖起阳性反应,特异性较强,但当服用大剂量抗坏血酸、水杨酸、甲基多巴及左旋多巴亦可出现假阳性。尿糖不作为糖尿病的诊断指标,一般仅用作糖尿病控制情况的监测和提示可能为糖尿病而需进一步检查的指标。尿糖的影响因素除考虑肾糖阈及某些还原物质的干扰外,还常受尿量多少及膀胱的排空情况等影响。

2.尿酮 尿酮体测定提供了胰岛素缺乏的指标,警告糖尿病患者即将或可能已存在酮症酸中毒,提示需进一步行血酮体测定和血气分析。尿酮体的测定采用硝酸钠与乙酰乙酸反应,形成了一种紫色物质,提示尿酮体阳性。但以硝普钠为基础的反应不能测出在酮体(丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸)中在数量上占主要部分的β-羟丁酸。有报道使用含巯基的药物如卡托普利时,可产生假阳性;而如尿标本长时间暴露于空气中,则可产生假阴性。

糖尿病患者,尤其是1型糖尿病患者,在合并其他急性疾病或严重应激状态时,以及妊娠期间,或有不明原因的消化道症状如腹痛、恶心、呕吐等时,应进行尿酮体检查。

3.尿白蛋白 尿白蛋白测定可敏感地反映糖尿病肾脏的受损及其程度。

4.尿C肽 C肽与胰岛素都是由胰岛B细胞分泌出来的,由胰岛素原分裂而成的等分子肽类物。测定C肽的浓度,同样也可反映胰岛B细胞贮备功能。

5.管型尿 往往与大量蛋白尿同时发现,多见于弥漫型肾小球硬化症,大都属透明管型及颗粒管型。

6.镜下血尿及其他 偶见於伴高血压、肾小球硬化症、肾小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头炎伴坏死或心力衰竭等病例中。有大量白细胞者常提示有尿路感染或肾盂肾炎,往往比非糖尿病者为多见。有肾乳头坏死者有时可排出肾乳头坏死组织,为诊断该病的有力佐证。

(二)血 无并发症者血常规大多正常,但有下列生化改变:

1.血糖 本病Ⅱ型中轻度病例空腹血糖可正常,餐后常超过200mg/dl(11.1mmol/L ),重症及Ⅰ型病例则显著增高,常在200~400mg/dl(11.1~22.0mmol/L)范围内,有时可高达600mg/dl(33.0mmol/L)以上。我院1例达1200mg/dl(66.0mmol/L);但此类病者常伴高渗昏迷及糖尿病酮症而失水严重经治疗后可迅速下降。

2.血脂 未经妥善控制者或未治患者常伴以高脂血症和高脂蛋白血症。尤以Ⅱ型肥胖病人为多,但有时消瘦的病人亦可发生。血浆可呈乳白色混浊液,其中脂肪成分均增高,特别是甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸。有时有乳白色奶油盖,其最上层为乳糜微粒。大都属高脂蛋白血症第Ⅴ型。甘油三酯可自正常浓度上升4~6倍,游离脂肪酸自正常浓度上升2倍余,总胆固醇、磷脂、低密度脂蛋白(LDL)均明显增高。尤其是有动脉硬化性心血管病及肾脏病变的糖尿病者,脂质上升更明显,而单纯性糖尿病者则升高较少。游离脂肪酸上升更提示脂肪分解加速,反映糖尿病控制较差,与血糖升高有密切关系,较甘油三酯升高更敏感。高密度脂蛋白(HDL2Ch)尤其是亚型2降低,Apo.A1、A2亦降低。

3.血酮、电解质、酸碱度、CO2结合力与非蛋白氮(尿素氮)等变化将在酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒和肾脏病变等有关节段中叙述。

鉴别

    1.非葡萄糖尿

如乳糖尿见于哺乳或孕妇及幼婴。果糖及戊糖尿偶见于进食大量水果后,为非常罕见的先天性疾患。发现糖尿阳性时,应联系临床情况分析判断,不宜立即肯定为糖尿病,鉴别方法有生化及发酵试验等。

2.非糖尿病性葡萄糖尿

⑴饥饿性糖尿:当饥饿相当时日后忽进大量糖类食物,胰岛素分泌一时不能适应,可产生糖尿及葡萄糖耐量减低,鉴别时注意分析病情,注意饮食史、进食总量,空腹血糖常正常甚可偏低,必要时可给糖类每日250g以上3日后重复糖耐量试验。

⑵食后糖尿:糖尿发生于摄食大量糖类食物后,或因吸收太快,血糖浓度升高暂时超过肾糖阈而发生糖尿,但空腹血糖及糖耐量试验正常。

⑶肾性糖尿:由于肾小管再吸收糖的能力减低,肾糖阈低下,血糖虽正常而有糖尿,见于少数妊娠妇女有暂时性肾糖阈降低时,必须进行产后随访,以资鉴别。肾炎、肾病等也可因肾小管再吸收功能损伤而发生肾性糖尿,应与糖尿病肾小球硬化症鉴别。真正的肾性糖尿如范可尼(Fanconi)综合征为肾小管酶系缺陷,颇罕见。空腹血糖及糖耐量试验完全正常,还可进行肾糖阈测定,肾小管最大葡萄糖吸收率测定等以资鉴别。

⑷神经性糖尿:见于脑溢血、脑瘤、颅内骨折、窒息、麻醉时,有时血糖呈暂时性过高伴糖尿,可于病情随访中加以鉴别。

并发症

1. 心血管病变

除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外,应及早处理各种心血管问题。高血压颇常见,采用药物时应注意有否影响糖、脂肪、钾、钙、 钠等代谢,如失钾性利尿剂(噻嗪类)和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放,以致血糖升高;保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)可抑制醛固酮分泌而排钾减少,在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能,有时可引起严重后果;β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch,非选择性者还可延迟低血 糖症恢复。 
不少降压药还可引起体位性低血压、阳瘘,以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞,但酮症也可诱发上述心脑肾并发症,必须注意。近年来还发现糖尿病性心肌病在严重心力衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置,应及早严格控制糖尿病和高血压,应用辅酶Q10和第二代钙离子通道阻滞剂等,1-肉碱可改善心肌功能,也可试用。

2. 肾脏病变

及早控制糖尿病,早期病变可以逆转。对于肾脏病变早期阶段,微量白蛋白尿期,不论有无高血压、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)第一代或第二代药物均可使尿白蛋白排泄量减少,根据血压,卡托普利(captopril)12.5~25mg,2~3次/d或依那普利(enalapril )5mg,1~2次/d不等。除尿白蛋白外,尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有明显降低,这主要由于ACEI对 肾小单位的循环有独特的作用,扩张出球小动脉甚于入球小动脉,以致减低小球内压力,减少蛋白滤出 。

3. 神经病变

早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢者可逆转恢复正常,但感觉神经疗效较差。以往试用维生素B族,B12、B6、B1、B2、NAA等疗效可疑。有神经痛者可试用卡马西平( carbamazepine,tegratol)每片0.2g,3次/d,可暂时止痛。也可用阿米替林(amitriptyline)每晚30 ~50mg可有效,氟奋乃静(fluphenazine)0.5~2.0mg,2~3次/d,可与阿米替林合用。近年来还试用肌醇片,2g/d分2次口服,或用醛糖还原酶抑制剂(aldosereductaseinhibitor)索比尼尔(sorbinil),托瑞司他(tolrestat),statil等,或用甲基维生素B12(methylcobalamine)治疗取得疗效,后二者尚在研究中。

4. 视网膜病变

基本治疗为及早控制糖尿病。如有病变应及时就医,且不可拖延,以免延误最佳治疗时机。

5. 足溃疡

俗称“糖尿病足”,主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致。与其他慢性并发症一样预防重于治疗。患者要注意保护双足,每日以50~60℃温水洗脚,用软毛巾吸干趾缝间水份,防止发生嵌甲,如有胼胝及时处理以免局部受压,损伤,继发感染。袜子要软而无破损或补钉,鞋子要宽松,穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等。也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受压。

预防

糖尿病应该如何预防?

饮食改变 ①饭前先吃一点生黄瓜或西红柿;②吃饭先喝汤;③吃饭先吃些用餐的菜;④再吃主食和蔬菜。

――改变进餐顺序

①细嚼慢咽:喝汤不要端起碗喝,既不文明又不雅观,用小勺一勺一勺喝。吃饭一口一口吃,不要狼吞虎咽;②在餐桌上吃,不要端碗盛上菜到处走;③专心专意地吃,不要边吃边干活;④精神集中的吃,不要边看电视边吃;⑤饭要一次盛好,不要一点一点盛饭;⑥吃完碗中饭立即放下筷子,离开餐桌,不要养成吃完了还不愿下桌习惯;⑦不打扫剩菜饭;⑧立即刷牙。

――改变进餐方法

少吃零食;少荤多素;少肉多鱼;少细多粗;少油多清淡;少盐多醋;少烟多茶;少量多餐;少吃多动;少稀多干。

――改变进餐习惯

吃菜吃带叶、茎类蔬菜,少吃根、块茎的菜;不吃油炸食物或过油的食物;不要勾芡,淀粉高;不要吃含淀粉高的食物,如吃要交换主食;血糖控制好的在两餐中间吃水果,但不要喝果汁;喝汤去掉上面的油;吃肉丝比吃肉片、肉排、红烧肉好;吃带刺鱼比吃鱼块好,因为可以减缓进餐速度,增加饱腹感;吃带骨头肉比吃墩肉好,既满足食欲要求,吃进的肉量又不大;吃鸡肉去掉鸡皮及肥肉。

――改变进餐品种

① 吃汆、煮、蒸、拌、卤的菜比吃炒菜好,可以减少油的摄入;② 吃面条要多做菜码;③ 吃鱼吃清蒸鱼、酸菜鱼或炖。 炒菜多放调料少放油。

――改变烹调方法

糖尿病早期信号

视力下降

糖尿病可引起 白内障,导致视力下降,进展较快,有时也会 引起急性视网膜病变,引起急性视力下降。

皮肤瘙痒

糖尿病引起皮肤瘙痒,特别是女性阴部的瘙痒更为严重。

手足麻木

糖尿病可引起 末梢神经炎,出现手足麻木、疼痛以及烧灼感 等,也有的人会产生走路如踩棉花的感觉。

尿路感染

糖尿病引起的尿路感染有两个特点:(1)菌尿起源于肾脏,而一般的 尿路感染多起源于下尿道。(2)尽管给予适宜的抗感染治疗,但急性肾盂肾炎发热期仍比一般的尿路感染发热期延长。

胆道感染

糖尿病伴发胆囊炎的发病率甚高,而且可不伴有胆石症,有时胆囊会发生坏疽及穿孔。

排尿困难

男性糖尿病患者出现排尿困难者约21.7%。中老年人若发生排尿困难, 除前列腺肥大外,应考虑糖尿病的可能。

腹泻与便秘

糖尿病可引起内脏神经病变,造成胃肠道的功能失调,从而出现顽 固性的腹泻与便秘,使用抗生素治疗无效。

阳痿

糖尿病可引起神经病变和血管病变,从而导致男性性功能障碍,以阳痿多 见,据统计,糖尿病病人发生阳痿者达60%以上。

治疗

糖尿病治疗前的注意事项

1.一级预防 是指针对糖尿病易感个体或整个人群进行的非选择预防,主要指通过改变环境因素和生活方式等,防止或降低糖尿病发生的一切活动。如适当限制能量摄入、避免肥胖、促进体重正常和鼓励进行较多的体力活动等。该项预防措施的实施一般需要国家、政府及卫生部门的高度重视,将其作为一项国策,发动广大医务保健人员和利用大众媒介广泛彻底地进行社会宣传和教育,提高人们有关糖尿病的基础知识,了解糖尿病及其并发症的危害性和严重性,从而达到预期的效果。

另外,2型糖尿病是一种多基因遗传倾向性疾病,目前已发现20多个候选基因如胰岛素基因、胰岛素受体基因、胰岛素受体底物-1基因、葡萄糖转运蛋白基因、葡萄糖激酶基因、糖原合成酶基因、β3受体基因及线粒体基因等与2型糖尿病有关联,上述候选基因与2型糖尿病关联的研究为我们在群体中进行发病风险预测提供了分子生物学基础,目前世界许多国家都在致力于此方面的研究,相信不久的将来会为我们防治或延缓2型糖尿病的发生和发展创造更好的条件。

有关1型糖尿病的一级预防有作者建议对伴胰岛细胞抗体阳性和(或)谷氨酸脱羧酶抗体阳性的1型糖尿病的一级亲属采取免疫(如环孢霉素及6-巯基嘌呤等)和自由基清除剂(如烟酰胺)干预治疗以达到防止或延缓1型糖尿病的目的,目前已处于初期探索和研究阶段,但这标志着预防1型糖尿病新纪元即将到来。

2.二级预防 以2型糖尿病的高危人群(主要包括有糖尿病家族史、高血压、高脂血症、40岁以上肥胖或超重及妊娠糖尿病等)为普查对象,对早期发现的隐性2型糖尿病及糖代谢紊乱的[糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损(IFG)或(IGT IFG)]人群及时进行早期干预治疗和管理,防止或减少糖尿病并发症的发生,尤其重点是预防或延迟糖尿病前期阶段的人群(包括IGT或IFG或IGT IFG)向2型糖尿病进展。目前广泛认为IGT是发展为2型糖尿病的一过渡阶段,有时亦称为“糖尿病前期”(prediabetic phase)。国际糖尿病联盟的研究报告认为,几乎所有的2型糖尿病患者,在发病前都要经过IGT阶段。从全球来看,IGT的患病率在不同种族间存在很大差异,范围为3%~20%。与2型糖尿病一样,IGT的发生随年龄增大而增多,与体重增加或肥胖及体力活动缺乏有关,2型糖尿病的阳性家族史是IGT的强危险因素,另外,胎儿宫内营养不良、低出生体重儿和出生1年后体重偏低者亦预示其今后在40~60岁发生IGT的可能性增高,此外,有认为血甘油三酯增高与IGT有关,但两者的因果关系尚未确定。我国IGT患病率为2.5%~4.2%,各国IGT患者中,每年有2%~14%可能转变为2型糖尿病。一般文献报告5~10年间,IGT患者19%~60%将转变为2型糖尿病。有资料报告我国IGT转为2型糖尿病的年转变率为7.7%~8.95%。另一方面,研究还发现,IGT患者除糖代谢异常,还常伴有高胰岛素血症、脂代谢紊乱(高甘油三酯、HDL-胆固醇降低、LDL-胆固醇升高)、高尿酸血症、高纤维蛋白原血症及纤溶系统功能障碍(如纤溶酶原激活物抑制物-1活性升高,组织型纤溶酶原活性降低)等,从而致高血压、心脑血管动脉硬化性疾病发生的危险性显著升高。有鉴于此,目前对IGT人群的干预治疗已被提到重要地位,主要目的是降低2型糖尿病和心血管疾病的危险性。现国内外许多糖尿病研究中心已将对IGT人群的干预治疗列为主要的课题进行多中心协作研究。干预治疗主要包括行为干预和药物干预两方面。

(1)行为干预:包括限制总热量摄入,降低饮食中脂肪(5%)或保持体重正常。干预成功越多,向糖尿病的转化率越低。增加体力活动对IGT患者明显有益,如提倡骑自行车或提前一站上下班增加步行距离和少乘电梯等。Eriksson等曾对181例IGT男性前瞻性对照观察6年,结果显示:鼓励进行常规运动组,糖尿病的发生率为10.6%,而非干预组为28.6%,相对危险性为0.37。一般情况下,饮食和运动干预方法常同时进行。芬兰的Tuomilehto等对522例IGT患者随机分为饮食运动干预组(个别指导,减少总脂肪和饱和脂肪的摄入,增加纤维素的摄入和运动量,目的是降低体重)和对照组,平均随访3.2年,4年后干预组的糖尿病累计发病率为11%,对照组为23%,试验期间干预组IGT患者糖尿病的危险性下降58%。国内来自大庆的调查资料显示,饮食加运动可使IGT向2型糖尿病的转化率减少50%。

行为干预方式是基础,安全有效,但其长期实施存在某些缺陷,从而影响了其远期的干预效果。可有如下表现:

说了,但未听见。

听了,但未理解。

理解了,但未接受。

接受了,但未付诸行动。

行动了,但未能长期坚持。

(2)药物干预:由于进行饮食和运动干预,实践中患者常难以持之以恒,依从性欠佳,其长期干预的效果有限,故近年来药物干预IGT渐受重视,主要包括双胍类药物(二甲双胍)、α-葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮衍生物――胰岛素增敏剂等。药物干预的前提是药物本身无毒性,能改善胰岛素抵抗和保护B细胞功能,能降低心血管疾病的危险因子,不增加体重,不引起低血糖,长期服用安全。二甲双胍能改善胰岛素抵抗,减少肠道葡萄糖吸收,抑制肝糖原异生,改善糖耐量,降低体重和血压,一定程度改善脂代谢等,不良反应少。美国的“糖尿病预防计划(DPP)”共收集3234例IGT患者(伴空腹血糖≥5.6mmoL/L),随机分为安慰剂对照组(n=1082)、强化饮食和运动干预组(n=1079,减少脂肪和热量的摄入,保证每周运动150min)和二甲双胍干预组(n=1082,二甲双胍1700mg/d),研究始于1996年,结果显示,与安慰剂对照组相比,强化饮食和运动干预组与二甲双胍组体重均明显下降,糖尿病的累计发生率分别下降58%和31%。α-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖平和倍欣)延缓肠道葡萄糖的吸收,有效降低餐后血糖升高幅度,并改善胰岛素抵抗,降低血胰岛素水平和血压,改善脂代谢。应用α-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖平)作为IGT干预的大型临床试验的有国际多中心的“预防NIDDM的研究(STOP-NIDDM)”,该研究共收集1429例IGT患者,随机分为安慰剂组和拜糖平组(拜糖平,100mg,3次/d),平均随访3.3年,结果显示拜糖平组糖尿病的累计发生率为32.7%,安慰剂组为41.9%,拜糖平使糖尿病的绝对危险性降低9%,研究认为拜糖平对延缓IGT向糖尿病转换有效。其他应用拜糖平预防IGT的研究尚有英国的“早期糖尿病干预研究(EDIT:拜糖平、二甲双胍、拜糖平 二甲双胍)”和荷兰的“阿卡波糖干预IGT研究(DAISI)”等。这一系列重要的IGT干预试验都即将完成并公布,最大样本拟应用纳格列奈和缬沙坦预防2型糖尿病的研究也在进行中(拟收集7500例患者,现已完成病例收集,拟2008年公布结果)。噻唑烷二酮衍生物(曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮)可直接增强胰岛素的作用,降低血胰岛素水平,改善IGT。和糖尿病患者糖脂代谢和轻度降低血压。曲格列酮于1996年曾被美国DPP作为IGT的干预药物之一,但应用过程中发生了与药物有关的致死性肝损害而于1999年被终止使用。不良反应更少、作用更强的同类产品如罗格列酮(DREAM,拟收集4000例IGT,前瞻性分组观察3年,预计2006年完成,以观察干预治疗对预防糖尿病及其大血管疾病影响)或吡格列酮等正在进行临床试验,使用过程中应密切监测肝功能。但目前有关药物干预IGT的价值-效益的关系尚不十分明确,有待上述研究结果予以阐明。一般认为,IGT及其伴发的危险因素以及发展为糖尿病是可以防止或延缓的。其他可试用的药物还有减肥药物如西布曲明和赛尼可(选择性抑制胃肠道脂肪酶)等,可预防或延缓肥胖病人IGT或2型糖尿病的发生。最近,Tenenbaum等报告,他们对303例空腹血糖在6.1~7.0mmol/L的冠心病患者进行前瞻性分组(苯扎贝特组,156例,苯扎贝特400mg/d;安慰剂对照组,147例)观察6.2年,结果苯扎贝特组糖尿病的发生率明显低于安慰剂组(42.3%∶54.4%),提示改善脂代谢可以在一定程度上降低冠心病伴空腹血糖受损患者2型糖尿病发生的风险,该结果值得临床开展更多的研究。

有关1型糖尿病的二级预防目前主要是尽早从非胰岛素依赖的糖尿病患者中鉴别出临床发病初期酷似2型糖尿病[但胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAAs)和酪氨酸磷酸酶样蛋白等自身抗体阳性]的缓慢进展的1型糖尿病(又称成人隐匿起病的自身免疫性糖尿病,LADA)。对其尝试的治疗方法有:①早期使用胰岛素,胰岛素注射加口服二氮嗪(diazoxide:开放钾离子通道,抑制胰岛素分泌),避免使用磺酰脲类药物,上述措施有助于减轻胰岛B细胞的负荷,减少胰岛细胞免疫分子[自身抗原及主要组织相容性复合物(MHC)]的表达和免疫损伤;②免疫抑制:小剂量环孢霉素A、硫唑嘌呤或中药雷公藤苷等,以干预T淋巴细胞增殖及对胰岛B细胞的损伤作用;③促进修复:有临床研究报告长期口服烟酰胺可预防或延缓胰岛细胞抗体阳性的患者发展为显性1型糖尿病,延长新发1型糖尿病的临床缓解期;④免疫调节:皮下接种卡介苗可提高新发1型糖尿病的临床缓解率。上述几种治疗方法的主要目的是减轻自身免疫进一步损害残存的B细胞,避免或延缓其向完全性1型糖尿病进展,这对患者的血糖控制和并发症的防治是有益的,但上述方法对LADA治疗的临床资料尚不多,其中一些效果不肯定,有一定的毒性作用,价格昂贵等均不易被接受,仅早期小剂量注射胰岛素疗效比较肯定,且较实用,但仍需临床进一步积累经验。

3.三级预防 即对已确诊的糖尿病患者,通过各种手段综合治疗以预防或延缓其并发症,主要针对的是慢性并发症的发生发展。

(1)糖尿病慢性并发症的危害性:糖尿病慢性并发症涉及全身所有组织和器官,其中血管(包括大血管和微血管)病变和神经病变表现最为明显和突出。流行病学调查及临床研究显示:糖尿病心血管疾病的发生率是一般人群的2~4倍,且起病早,预后差,是2型糖尿病患者的主要死因。文献报告在发达国家,2型糖尿病患者50%因缺血性心脏病致死;糖尿病患者发生脑血管疾病,尤其是缺血性脑血管疾病,危险性是非糖尿病人群的2~3倍,约占患者死因的15%;四肢大血管,尤其是下肢动脉硬化或闭塞症,是导致成人截肢的重要原因(约占50%);糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者重要的慢性微血管并发症,1型糖尿病患者最终有30%~40%发生肾功能不全,2型糖尿病患者临床蛋白尿患病率亦高达10%~25%,病程20年后,临床蛋白尿的累积发生率则达25%~31%,临床上5%~10%的2型糖尿病患者因肾病致死。在欧美等国家DN现已成为末期肾功能衰竭而需透析或肾移植的单个最主要原因,随着糖尿病患者人数的显著增加,在我国DN亦已成为导致肾功能不全的重要原因之一。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者又一重要的微血管并发症,是导致成人视力下降或失明的主要原因之一,在美国每年用于糖尿病眼病诊断和治疗的直接费用高达60多亿。糖尿病神经病变(包括周围神经和自主神经)是糖尿病最常见的慢性并发症,常给患者带来很大的痛苦和严重的伤害。此外,糖尿病常导致白内障、皮肤与骨关节病变及感染机会显著增加等其他多种并发症。

(2)糖尿病慢性并发症的综合防治措施:糖尿病慢性并发症的发生受多种因素的影响,为尽可能减少或延缓糖尿病慢性并发症发生和发展,需采取全面合理的综合措施。

①积极控制或消除与并发症有关的危险因素:

A.理想地控制高血糖,消除或减轻慢性高血糖毒性作用:可利用糖尿病教育、饮食疗法、运动疗法、药物治疗及血糖监测等多种手段尽可能使血糖接近正常(空腹血糖

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