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乳腺癌疾病

疾病别名:
乳癌
就诊科室:
[外科] [妇产科] [肿瘤科] [乳腺外科] [妇产科] [肿瘤科综合]
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相关症状:

疾病介绍

乳腺癌(mammary cancer)是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%,在妇女仅次于子宫癌,已成为威胁妇女健康的主要病因。它的发病常与遗传有关,以及40—60岁之间,绝经期前后的妇女发病率较高。它是一种通常发生在乳房腺上皮组织,严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌男性罕见,仅约1-2%的乳腺患者是男性。

病因

乳腺癌是由什么原因引起的?

已知的几种诱发乳腺癌的主要因素:

1 年龄:在女性中,发病率随着年龄的增长而上升,在月经初潮前罕见,20岁前亦少见,但20岁以后发病率迅速上升,45~50岁较高,但呈相对的平坦,绝经后发病率继续上升,到70岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升,在25岁以后死亡率逐步上升,直到老年时始终保持上升趋势。

2 遗传因素:家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者,其乳腺癌的危险性是正常人群的2~3倍。

3 其他乳房疾病。

4 月经初潮年龄:初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍。

5 绝经年龄:绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加。

6 第一次怀孕年龄:危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高,初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者。

7 绝经后补充雌激素:在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性。

8 口服避孕药。

9 食物:尤其是脂肪饮食,可以增加乳腺癌的危险性。

10 饮酒。

11 体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素。

12病毒感染

13放射线作用:易提高患乳腺癌的危险性

14精神因素:焦虑、紧张可抑制抗癌瘤的免疫

(二)发病机制

(1)遗传因素:Li(1988)报道,美国患有软组织恶性肿瘤的年青人,而他们的孩子有的即患乳腺癌,这是乳腺癌综合征。研究证明了女性乳腺中有部分病人是由遗传基因的传递所致,即发病年龄越小,遗传倾向越大。随着遗传性乳腺癌发病机制的深入研究,将来可能会有一定的阐述。遗传性乳腺癌的特点有:①发病年龄轻;②易双侧发病;③在绝经前患乳腺癌病人,其亲属亦易在绝经前发病。

(2)基因突变:癌基因可有两种协同的阶段但又有区别,即:启动阶段和促发阶段。目前对癌基因及其产物与乳腺癌发生和发展的关系,已得出结论为:有数种癌基因参与乳腺癌的形成;正常细胞第1次引入癌基因不一定发生肿瘤,可能涉及多次才发生癌;癌基因不仅在启动阶段参与细胞突变,而且在乳腺癌形成后仍起作用;在正常乳腺上皮细胞—增生—癌变过程中,可能有不同基因参与。

①放射线照射可引起基因损伤,使染色体突变,导致乳腺癌发生。

②内分泌激素对乳腺上皮细胞有刺激增生作用,动物实验表明雌激素主要作用于癌形成的促发阶段,而正常女性内分泌激素处于动态平衡状态,故乳腺癌的发生与内分泌紊乱有直接关系。

雌激素、黄体酮、催乳素、雄激素和甲状腺激素等,与乳腺癌的发生发展均有关系。乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若干倍。乳腺中的胆固醇及其氧化产物,即胆固醇环氧化物可诱发乳腺上皮细胞增生,且胆固醇环氧化物本身便是一种致突变、致癌、有细胞毒性的化合物。

③外源性激素,如口服避孕药,治疗用雌激素、雄激素等,都可引起体内上述内分泌激素平衡失调,产生相应的效应。

④饮食成分和某些代谢产物如脂肪与乳腺癌的关系:由动、植物油引起的高脂血症的小鼠乳腺肿瘤发生率增加。在致癌剂对小鼠的致癌作用的始动阶段,增加脂肪量不起作用,但在促发作用阶段,脂肪喂量增加,肿瘤增长迅速加快。

(3)机体免疫功能下降:机体免疫力下降,不能及时清除致癌物质和致癌物诱发的突变细胞,是乳腺癌发生的宿主方面的重要因素之一,随着年龄的增加,机体的免疫功能尤其是细胞免疫功能下降,这是大多数肿瘤包括乳腺癌易发生于中老年的原因之一。

(4)神经功能状况:乳腺癌病人不少在发病前有过精神创伤,表明高级神经系统过度紧张,可能为致癌剂的诱发突变提供有利条件。

症状

  乳腺癌有哪些表现及如何诊断?

  1.症状和体征 乳腺癌的早期可无症状,随着病情发展,可能表现出局部及全身症状。

  (1)肿块:是乳腺癌的首发症状。国外报道,多数肿块位于外上象限,其次是内上及乳头乳晕区,下方较少。肿块大小不一,以2~3cm大小比较常见,多为单发,偶可多发。肿块多呈圆形或卵圆形,边界欠清,一般都为硬结,活动度都较差。

  (2)疼痛:多数乳腺癌患者缺乏疼痛症状。由于疼痛发生较少,乳腺癌不易被早期发现。疼痛常表现为乳腺刺痛,胀痛或隐痛,如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛。

  (3)乳房皮肤改变:乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕,深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相连,当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时,会牵拉皮肤,使局部皮肤凹陷,如同酒窝,称之为“酒窝征\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"。另外肿瘤直接与皮肤粘连也可能造成此种情况。酒窝征在乳腺癌较早时即可出现,在患侧手臂上下活动时更为明显。

  ①发红及肿胀:生长较快,体积较大的肿瘤,可出现皮肤表浅静脉怒张,肿瘤局部皮温升高。如肿瘤接近皮肤表面时皮肤可发红。如癌细胞阻塞了皮下淋巴管,即可出现皮肤水肿,出现“桔皮样变” 。

  乳腺癌皮肤红肿以炎性乳腺癌最为典型,皮肤颜色浅红或深红,由局限的一块很快扩展到大部分乳腺,乃至全乳。触诊时,整个乳腺增厚、变硬,皮温增高,且肿胀、粗糙,有明显的桔皮样变。

  ②皮肤破溃:肿瘤发展到晚期,肿块长大,可使皮肤隆起,如血供不足,随着皮肤发红,变薄,可发生破溃。患者常伴疼痛,有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出,患者常因此出现消瘦、贫血征象。

  ③皮肤结节:结节分布在病变周围的皮肤时,称卫星结节,它是癌细胞沿淋巴管、乳腺导管或皮下筋膜梁索直接浸润于皮肤所致。卫星结节可单个或数个,后者多呈分散分布。

  ④铠甲癌:数个皮肤结节融合成片,覆盖整个患侧胸壁,并可延及腋窝至背部,甚至可超过胸骨中线,延伸到对侧胸壁。厚硬成板块的皮肤好似古代士兵所穿的铠甲,故称为铠甲癌。

  (4)乳腺轮廊改变:当肿块较大时,乳腺可有局部隆起,乳腺增大。当肿瘤累及皮肤或胸肌时,可使乳房变硬,缩小。病人端坐时,患侧乳腺可提高。。

  (5)乳头乳晕改变:

  ①乳头回缩及朝向改变:乳头扁平、回缩、凹陷、朝向改变,直至完全缩入乳晕下,看不见乳头。乳腺癌所致的乳头下陷与先天性乳头内陷不同。后者经常可用手牵拉提出,而乳腺癌所致的乳头回缩不可能被拉出,而且凹陷的乳头下或周围可扪及肿块。。

  ②乳头的湿疹样改变:最初为乳头瘙痒,乳头上皮增厚、脱屑、渗液,逐渐出现糜烂,糜烂而反复结痂、剁脱,乳晕皮肤剥脱后出现红色肉芽,乳头可慢慢变平,最后消失。

  (6)乳头溢液:乳头溢液伴肿块者,乳腺癌所占的比例较大。溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等;可以呈水样、血样、浆液性或脓性;溢液量可多可少,间隔时间也不一致。

  (7)区域淋巴结肿大:

  ①腋淋巴结转移:最为常见,转移灶较小时,淋巴结不肿大,或肿大不明显,较难触及。转移病变一般是累及胸肌外侧淋巴结,触之多较硬,不规则,活动度欠佳。

  ②锁骨上淋巴结:转移淋巴结多位于左侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝,病灶较硬,一般较小。

  ③内乳淋巴结:转移常不显著,术前无确诊的方法,只有肿瘤生于乳房内半部时,则在超根治于手术时才能发现。

  ④上肢水肿由腋窝淋巴结广泛转移:触诊可触到腋窝或锁骨上有固定、融合肿大的转移淋巴结。

  (8)远处转移表现:乳腺癌可经血液或淋巴途径发生远方转移,好发部位以肺、胸膜、骨、肝、脑及软组织较多见。

  ①肺及胸膜转移:肺是乳腺癌常见的转移部位,常表现为结节性多发转移,多为双侧。可出现咳嗽及呼吸困难、咯血、胸痛等。胸膜转移主要表现为咳嗽,疲乏、虚弱、呼吸困难,部分患者有胸痛。

  ②骨转移:最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨,亦可出现在肩胛骨、颅骨等。主要表现为疼痛。

  ③肝转移:肝转移灶较小时,并无特殊症状,当肿块较大,或较广泛时可出现肝肿大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等。晚期可出现黄疸腹水等症。

  ④脑转移:脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移,头痛及精神状态改变是常有的症状,并可出现脑功能不全,视力障碍等。如脊膜受到侵及可出现背痛、感觉障碍、膀胱功能障碍、排尿困难等。

  2.临床分期 目前最常用的国际TNM分类分期是为统一治疗设计和分析治疗效果,国际间共同遵守的方案。

  (1)TNM分期系统的一般法则:TNM分期系统主要依据为疾病所累及的解剖范围,分类仅适用于癌,并需组织学证实。

  T(Primary tumor):原发肿瘤的范围,应有体格检查及影像学检查的资料。

  N(regional nodes):区域淋巴结,分类依据体格检查及影像学检查。

  M(metastasis):远方转移状况,应根据体格检查及影像学检查。

  (2)国际抗癌联盟(UICC)分类分期:

  ①临床分类:

  T:原发肿瘤。

  Tis浸润前期癌(原位癌),非浸润性导管癌,非浸润性小叶癌,局限于乳头乳腺实质内无明显肿块的Paget病

  T0乳腺内未触及肿瘤。

  T1肿瘤最大直径≤2.0cm。

  T1a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

  T1b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

  T2肿瘤最大直径>2.0cm,但≤5.0cm。

  T2a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

  T2b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

  T3肿瘤最大直径>5.0cm,或肿瘤为两个或更多。

  T3a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

  T3b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

  T4无论肿瘤大小,只要直接侵犯胸壁或皮肤,胸壁指肋骨,肋间肌和前锯肌,不包括胸大肌。

  T4a肿瘤与胸壁固定。

  T4b乳房皮肤水肿、浸润或溃疡(包括桔皮样变,或局限于同侧乳房的卫星结节)。

  T4c包括T4a和T4b均存在。

  T4d炎性乳腺癌。

  Tx肿瘤灶已被切除,资料不详。

  N:区域淋巴结。

  N0同侧腋窝未触及活动的肿大淋巴结。

  N1同侧腋窝有活动的淋巴结。

  N1a考虑淋巴结内无转移。

  N1b考虑淋巴结内有转移。

  N2同侧腋窝淋巴结融合成团或与其他组织粘连。

  N3同侧锁骨上、下淋巴结内转移或有上肢水肿(上肢水肿或因淋巴管阻塞所致)。

  Nx淋巴结情况不详。

  M:远处转移。

  M0无远处转移证据。

  M1有远处转移,包括皮肤浸润超过同侧乳房。

  M1用下列标志进一步指明范围:

  肺PUL:骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;脑BRA;皮肤SKI;淋巴结LYM;其他OTH。

  ②临床分期:

  Tis原位癌:乳头Paget病,非浸润性导管癌,非浸润性小叶癌。

  Ⅰ期 T1a N0-1aM0。

  T1b N0-1bM0。

  T0 N1bM0。

  Ⅱ期 T1a-1bN1bM10。

  T2a-2b N0-1aM。

  T2bN1bM0。

  Ⅲ期 任何T3和任何NM0。

  任何T和任何N2M0。

  任何T和任何N3M0。

  Ⅳ期 任何T,任何N,M1。

  (3)美国癌症联合会(TJCC)与国际抗癌联盟联合制定的TNM分类分期:

  ①TNM分类:

  T:原发肿瘤。

  Tx 原发瘤未确定。

  T0 原发瘤未触及。

  Tis 原发癌:导管内癌,小叶原位癌或未触及乳头Paget病(有肿块者按肿块大小分类)。

  T1 肿瘤直径最大≤2.0cm。

  T1a 肿瘤最大直径≤0.5cm。

  T1b 肿瘤最大直径<1.0cm,>0.5cm。

  T1c 肿瘤最大直径>1.0cm,但≤2.0cm。

  T2 肿瘤最大直径>2.0cm,<5.0cm。

  T3 肿瘤最直径>5.0cm。

  T4 不论肿瘤大小,只要直接侵及胸壁及皮肤者(胸壁指肋骨,肋间肌及前锯肌,不包括胸肌)。

  T4a 侵犯胸壁。

  T4b 乳房皮肤水肿(包括桔皮样变),溃疡及同侧乳房出现卫星结节。

  T4c 以上两种情况共存(T4a+T4b)。

  T4d 炎性乳腺癌。

  N:区域淋巴结。

  Nx 无法对区域淋巴结作出评估。

  N0 无区域淋巴结可触及。

  N1 同侧腋窝有单个或多个转移淋巴结。

  N2 同侧腋窝有单个或多个相互融合或与其他组织固定的转移淋巴结。

  N3 同侧单个或多个内乳淋巴结转移。

  M:远处转移。

  Mx 不能确定有无远处转移。

  M0 没有远处转移。

  M1 有远处转移(包括同侧锁骨上单个或多个淋巴结转移)。M1时用相应的符号标记出具体部位。

  ②TNM分期:

  0期 TisN0M0。

  Ⅰ期 T1 N0M0。

  Ⅱa期 T0N0M0。

  T1N1M0。

  T2N0M0。

  Ⅱb期 T2N1M0。

  T3N0M0。

  Ⅲa期 T0N2M0。

  T2N2M0。

  T2N3M0。

  T3N1M0。

  Ⅲb期 T4任何NM0。

  任何TN3M0。

  Ⅳ期 任何T任何NM1。

  ③病理分类(PTNM):

  PT 原发肿瘤(与上述T分类一致)。

  PN 区域淋巴结。

  PNx 无法对区域淋巴结作出的病人(包括淋巴结前已切除或没有切除的淋巴结供病理研究)。

  PN0 组织学检查无区域淋巴结。

  PN1 同侧腋窝可触及转移的单个或多个淋巴结。

  PN1a 只有微小转移(<0.2cm)。

  PN1b 有1个或多个转移灶(>0.2cm)。

  PN1bi 有单个或3个淋巴结转移,任何一个均>0.2cm,但转移淋巴结直径为<2.0cm。

  PN1bii 4个或4个以上的转移淋巴结,任何一个转移灶均>0.2cm,但转移淋巴结直径均<2.0cm。

  PN1biii 转移灶1个已侵出淋巴结包膜,但淋巴结最大直径均<2.0cm。

  PN1biv 转移淋巴结最大直径≥2.0cm。

  PN2 同侧腋窝转移淋巴结相互融合或侵及其他组织粘连固定。

  PN3 同侧内乳区淋巴结有转移可触及。

  PM 有远处转移(与上述分类一致)。

  ④病理分期:

  0期 TisN0M0。

  Ⅰ期 T1N0M0。

  Ⅱ期 T0N1M0。

  T1N1M0。

  Ⅱa期 T0N1M0。

  T1N1M0。

  T2N0M0。

  Ⅱb期 T2N1M0。

  T3N0M0。

  Ⅲa期 T0N2M0。

  T1N1M0。

  T2N1M0。

  T3N1-2M0。

  Ⅲb期 T4任何NM0。

  任何TN3M0。

  Ⅳ期 任何T任何NM1。

  诊断

  乳腺癌的诊断方法很多,常用的是乳腺钼靶片,最准确是病理诊断。一般先行影像检查,如有怀疑再进行病理检查。随着西医的病理结果与中医证型密切关系的深入研究,乳腺的中医诊断也不可轻视,诊断的最终目的是治疗,中西医联合诊断会对合理的中西医综合治疗起到重大的推动作用。

  一、乳腺癌的诊断方法-西医影像检查

  乳腺癌的早期检出影像检查占重要地位。

  ①超声检查 :乳腺肿块内微小钙化、边缘“毛刺”征、纵横比大于 1 ,癌的可能性最大。通过半定量法和彩色扑获技术观察癌肿血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度对鉴别良、恶性肿瘤有很大帮助。穿入型血管和MVD对诊断乳癌有较高敏感性。

  ②MRI检查 :采用顺磁对比剂强化再行MIP重建对乳癌的显示率为 1 0 0 %。MRS强烈提示乳癌组织内胆碱水平增高 ,水 /脂肪比率明显大于正常组织 ,是诊断乳癌重要标准。

  ③CT检查 :薄层扫描能发现直径 0 .2cm癌灶 ,乳癌增高的相关参数和MVD密切相关。较好显示转移淋巴结情况。

  ④X线检查 :对乳癌钙化灶的检出最具优势 ,X线数字摄影有助CAD。MWA和CMRP技术能提高判定乳癌的可靠性。

  ⑤红外热像图 :通过数字化定量系统对乳癌热区温度量化分析 ,标定病变中心与周围组织温差 ,判断肿块良、恶性。

  ⑥微创影像 :对缺乏影像特征的微小病灶开展超声引导活检、3D CE PDU改善超声呈像CT引导下活检定性

  二、西医诊断乳腺癌方法的评价

  综合评价针吸细胞学检查,癌细胞DNA 含量分析,癌胚抗原检测和乳腺钼靶片在诊断乳腺癌中的作用;针吸细胞学检查诊断符合率最高,为85.35 %;流式细胞术测定细胞DNA 含量的假阳性率最高,为34.20 % ;钼靶X 摄片的假阴性率最高,为44.54 % ;而4项指标联合诊断使乳腺癌诊断符合率提高到92.35 %,假阳性率降至1.96 %,假阴性率降至5.93 %。4项指标联合诊断可以明显提高乳腺癌的正确诊断率,并有助于早期诊断。

  乳腺针吸细胞病理学不仅对乳腺疾病诊断有重要适用价值,而且对乳腺癌早期诊断及分型诊断有重要价值,特别对鉴别乳腺增生及乳腺纤维腺瘤有否癌变有重要指导意义。穿刺成功率高达100%,早期诊断率16.9%,总诊断准确率高达 98.6%,乳腺针吸细胞病理学具有创伤小、简单快速、安全可靠、经济实用、结果准确等优点,各项技术指标明显高于传统诊断方法,是目前任何方法无法取代的,有较高推广实用价值。

  三、中医证型与西医病理的相关性

  研究肝郁痰凝型乳腺癌的钼靶X线影像特点,探讨其病理基础。例肝郁痰凝型乳腺癌中,乳腺类型以致密型及混合型居多(占78%)。异常血管征及透环征出现频率较高(占80%以上)。腋淋巴结转移出现频率偏低(占12%)。

检查

乳腺癌应该做哪些检查?

1.乳腺癌的X线检查

(1)乳腺X线摄片对乳腺癌的确诊率可达80%~90%。在乳腺良、恶性病变的鉴别诊断和乳腺癌早期诊断方面,目前还没有其他方法能够取代它,现常用的有钼靶和干板摄片2种方法。X线平片有以下特征时,要考虑为乳腺癌。

①肿块影:多表现为不规则或呈分叶状,无明显界限,中心密度高,有的其边缘有短的毛刺,外突而呈星状表现。或有僵直的索状带向外周延伸。有时肿块周围结构紊乱变形,可出现砂粒样钙化,有时可见增粗扭曲的血管影,或可见到临近皮肤增厚凹陷或乳头凹陷。

②钙化影:有部分病人临床上扪不到肿块,X片上也可能没有肿块影,而单纯表现为簇状细砂粒样钙化影,或伴有斑片状密度稍高影像。

(2)乳腺导管造影:影像特征可因癌肿的浸润、梗阻、破坏而引起乳腺导管壁僵硬、局部狭窄、管壁不规则破坏或突然中断,或本应呈树枝状分支的导管树整体走向扭曲异常。

(3)乳腺淋巴造影

(4)CT和MRI检查:CT检查可能有助于检出小而致密的乳腺肿瘤,MRI亦可用于小乳腺癌检出,都优于普通X线检查。

2.超声显像检查:超声显象检查无损伤性,可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值,但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%~85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带,正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像,均为诊断乳腺癌的重要参考指标。

3.热图像检查:应用图像显示体表温度分布,由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较周围组织高,用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准,热异常部位与肿瘤不相对应,诊断符合率差,近年来渐少应用。

4.近红外线扫描:在显示器屏幕上可见到由浅到深灰甚至黑色多个灰度中心的阴影,可大于实际肿块,而且边界不清,形状不规则,同时其周边伴有异常的血管影,粗大扭曲中断,呈放射状、条束状、鼠尾状或蝌蚪状。

5.CT检查:可用于不能?及的乳腺病变活检前定位,确诊乳腺癌的术前分期,检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大,有助于制订治疗计划。

6.肿瘤标志物检查:在癌变过程中,由肿瘤细胞产生、分泌,直接释放细胞组织成分,并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中,这类物质称肿瘤标志物。

(1)癌胚抗原(cEA):为非特异性抗原,在许多肿瘤及非肿瘤疾病中都有升高,无鉴别诊断价值,可手术的乳腺癌术前检查约20%~30%血中cEA含量升高,而晚期及转移性癌中则有50%~70%出现CEA高值。

(2)铁蛋白:血清铁蛋白反映体内铁的储存状态,在很多恶性肿瘤如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高。

(3)单克隆抗体:用于乳腺癌诊断的单克隆抗体cA,15-3对乳腺癌诊断符合率为33.3%~57%。

7·病理检查

(1)乳头溢液细胞学检查:多用于单乳乳头溢液者。溢液细胞学检查,经济方便,其诊断准确率在40%~70%,但假阳性率小于4%,诊断阳性多可确诊。

(2)刮片细胞学检查:对乳头乳晕有湿疹样病变的患者可作印片或刮片检查,如能查见Paget细胞,有助于诊断湿疹样乳腺癌。

(3)针吸细胞学检查:阚秀(1993)报告,针吸细胞学检查对乳腺癌的准确率为76.3%,假阳性率小于1%。一旦针吸发现癌细胞即可确诊,但阴性不能排除癌。对性质不定的乳腺肿块,均可做针吸活检,Dawson等(1998)认为细针穿刺抽吸细胞学检查是对年轻妇女乳腺病灶的较理想的检查方法,可避免延误诊断,改善病人预后。

(4)切除活检:临床检查高度怀疑为恶性者,最好住院。在做好根治性手术准备的情况下,先切除肿瘤及周围部分正常组织,送快速冰冻活检。一旦明确为乳腺癌诊断,一次性行根治性手术。只有对怀疑乳腺肿瘤良性可能较大者,才可在门诊局麻下切除肿瘤送检,但如证实为恶性则需尽快入院行根治性手术。

(5)乳管内镜咬取活检:据Kohji Enomoto报道(1996),对乳头溢液者用导管内精细纤维内镜检查,发现肿物时咬取活检,认为对早期乳腺癌的诊断有重要价值,但阴性不能排除癌。国内尚未见开展此项检查的报道。

鉴别

乳腺癌容易与哪些疾病混淆?

临床上需要与乳腺癌进行鉴别的疾病主要有:

1.乳腺增生 乳腺增生又称乳腺结构不良,是妇女最常见的非炎性、非肿瘤性乳腺疾病。多因妇女内分泌功能紊乱引起。发病年龄多为20~40岁,发达国家发病率可达1/3,国内约占50%,主要表现为乳腺组织增厚,稍晚则可触到大小不等的结节,与皮肤和乳腺后方均无粘连。好发生在乳腺外上象限,多为双侧。病人多伴有不同程度的疼痛,月经前明显,月经来潮后即可缓解或解除。

2.乳腺导管扩张 本病又称浆细胞性乳腺炎,多发生在37~50岁中年妇女。主要表现为乳房疼痛,乳头溢液,乳头可内陷,极似乳腺癌。

以下各点可与乳腺癌鉴别:①病人年龄较轻,多在40岁左右。②乳头溢液多为浆液性或脓性,少数也可为血性。③乳头或乳晕下有时可触到增粗的乳管。④乳房肿块多位于乳晕周围,伴有疼痛,与大导管关系密切。⑤乳腺有炎性表现或有炎症病史及哺乳障碍史,乳房肿块可有缩小或增大的情形。⑥乳管造影可显示导管扩张。⑦乳头溢液有大量的炎细胞。⑧乳腺肿块穿刺可见大量炎细胞或脓细胞。⑨腋窝淋巴结肿大,质较软并有压痛。

3.乳腺结核 乳腺结核有以下特点:①病人多为中青年妇女。②多数有结核病史,或有其他部位的结核。③病变都有炎症史,肿块时大时小,对抗结核药物治疗有效。④肿块局部可有发红、破溃等历史,部分囊肿有囊性感。⑤肿块针吸可见有干酪样组织,有稀薄的脓液。⑥有乳头溢液史,可为脓性。⑦少数病人的乳头溢液或针吸出的脓液,涂片可见有结核杆菌。⑧乳腺X线检查多数无异常,并有呈淡阴影者。⑨有乳腺结核与乳腺癌有并存者,约占5%。

4.乳腺脂肪坏死 主要鉴别分析如下:①缺乏特征性临床表现,本病肿块一般较硬,形态不规则,酷似乳腺癌。一般在临床上分2型:腺体外型,表浅,位于乳腺的皮下,形态不规则,有炎性改变,易诊断为乳腺结核;腺体内型,肿块位于乳腺实质内,缺乏特征,易被误诊为乳腺癌。②缺乏有效的辅助检查,尤其是中老年妇女,肿块位于皮下,且肿块不见增长或有缩小情形,并乳腺有外伤史。转移淋巴结应做切除活检。

5.急性乳腺炎 急性乳腺炎常见于分泌性乳房,特别是初产后3~4周,病原菌大多数是金黄色葡萄球菌和少数为链球菌,感染途径多因乳头皲裂处逆行感染所致。也可因细菌直接侵入乳管,上行至腺小叶引起感染。

开始时乳腺局部表现红、肿、热、痛,以及周围淋巴结肿大,当形成坏死液化时,可有脓肿。乳房肿大,活动性强,变硬有压痛,形成脓肿时,肿块软化有波动感。同时感全身不适,寒战、高热。X线表现结构界限较明显模糊的片状致密影,皮肤增厚,皮下脂肪显示紊乱,有较多的血管和淋巴管阴影,并出现索条状结缔组织模糊影,有时可伴有泥沙样钙化病灶。

急性乳腺炎与乳腺癌比较:①乳腺皮肤无橘皮样改变,无卫星结节。②乳腺肿块很少占据全乳,半数以上有囊性感。③乳腺肿块较少见。④多数体温及白细胞计数增高。⑤消炎治疗有效。⑥针吸多为脓液或有炎细胞,有助于诊断。

6.慢性乳腺炎及脓肿 常有脓肿形成,触之为肿块,边缘不清,呈囊性感,可有轻压痛,与周围组织有轻度粘连感。X线所见为局部致密的片状影,边界不清,皮肤稍增厚。乳腺脓肿可表现为边缘较清楚的圆形或椭圆形不规则的致密阴影,中心部位无结构,周围可因水肿密度较淡。

7.乳腺单纯囊肿 在乳腺中部较为常见,多由于乳腺导管上皮细胞增生、增多,导致导管延长、迂曲、折叠,在折叠处导管由于缺血可发生坏死,形成囊肿,以后管壁萎缩。X线平片上表现为圆形、椭圆形致密阴影,密度均匀,边缘光滑锐利,由于囊肿挤压周围的脂肪组织而出现透亮晕。单发囊肿为原形,多发囊肿为椭圆形,囊壁光滑整齐。

8.积乳囊肿 较少见。在哺乳期因某一乳管阻塞,即形成囊肿。囊肿可单发或多发,呈灰白色,内含乳汁或干酪样物质。囊壁厚薄不一,大小不等,可发生在任何部位,以较深的乳腺部位最常见。X线显示圆形或椭圆形的透亮区,体积小,一般为1~1.5cm,偶见有>3cm者,边缘光滑锐利,密度稍低于脂肪。

9.乳腺纤维瘤 乳腺纤维瘤多发生于20~25岁青年妇女,由腺体和纤维组织所构成,有青春型和巨纤维腺瘤型两种,但无质的不同。该病的发生与雌激素有密切关系,有单发和多发2种。单发的乳腺纤维瘤好发于乳腺外上象限,多为较小的卵圆形肿块,月经初潮前生长的纤维瘤都可生长较大。表面光滑,质坚韧,肿瘤边界清楚,与皮肤和周围组织无粘连,在乳房内容易推动,触之有滑动感。生长缓慢,数年内可无变化,但妊娠期可迅速增大。多发性乳腺纤维瘤表现均匀一致,中等硬度,大小不等。较大的可呈分叶状,光滑,质韧,边界清楚,肿瘤中心有钙化颗粒。

乳腺纤维腺瘤外有包膜,切面呈灰白色,有光亮,不平滑,肉眼可见切面有多数不规则的裂隙为扩张的乳管。

巨纤维瘤X线平片可见为密度均匀的巨大肿块影,呈分叶状。周围组织被压形成透亮区,肿瘤中心可有钙化影,附近多伴有血管增粗和曲张。

乳腺纤维瘤虽瘤体很小,但恶变的机会较大,因此还必须认真治疗。

10.乳管内乳头状瘤 乳管内乳头状瘤多发生在40~50岁的妇女,75%发生在接近乳头的大乳管内,或发生在乳头附近与乳管相连的囊肿内。可单发也可多发。瘤体很小,但常带有绒毛及较多的薄壁血管,极易出血。

临床多无疼痛,在非月经周期间自乳头溢出血性液体,肿块多摸不到,如果若扪查到肿块,多为几个毫米直径,位于乳晕区。乳瘤常呈圆形,质较硬,不与皮肤有粘连,可推动,轻压此肿瘤,即可有乳头血性溢液。

乳管内乳头状瘤约6%~8%可癌变,故术前应做血管造影,以明确诊断。手术应切除彻底,以患病乳管及其周围腺体组织一并切除,以免后患。年龄较大的妇女,应做乳房单纯切除。

并发症

乳腺癌可以并发哪些疾病?

乳腺癌常见的并发症

乳腺癌常见的并发症为“肿瘤食欲不振-恶病质综合征”。食欲不振既是恶病质的原因之一,又是恶病质的临床表现。

同其他晚期癌症的恶病质表现一样,患者可出现食欲不振或厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等,严重衰竭以至死亡。

乳腺癌手术的常见并发症

乳腺癌手术治疗属于体表手术,但由于手术范围较广泛、创伤较大,故术后亦可以出现多种并发症。与乳腺肿瘤有关的手术并发症常见的有:

一、出血是术后常见的并发症之一。在行肿块切除或根治性切除术后均可有此种并发症的出现。出血的原因常为:

1、术中止血不彻底,遗留有活动性出血点;

2、术后由于应用持续负压引流、体位改变或剧烈咳嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱,导致引流出血;

3、术前应用化疗或激素类药物使伤口容易渗血。

术中彻底止血,尤其是胸骨旁的肋间血管穿透支应予以结扎;对肌肉残端及剖面的出血点应予以注意,结扎或电凝;术毕冲洗创面并仔细检查有无出活动性出血;注意引流管放置的位置,适当加压包扎有助于防止术后出血;此外术后要注意负压引流管的通畅及引流量、引流液的性质,对有凝血机制不良的患者应针对病因及时对症处理。

二、积液指皮瓣与胸壁或腋窝间有液体积聚,造成皮瓣不能紧贴于创面。它也是乳腺肿瘤术后常见的并发症之一。常见的原因有:

1、引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚;

2、创面内血液凝固形成凝血块,不能引流出,以后液化形成积液;

3、解剖腋静脉周围的淋巴脂肪时,一些小的淋巴管损伤而未结扎伴引流不畅形成积液,一般发生在腋窝外侧;

4、用电刀解剖腋静脉时发生积液的机会较使用手术刀为多,可能电刀对创面的愈合有一定的影响,且经电刀解剖后一些小的淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又有开放,造成积液;

5、此外,皮瓣张力过大使伤口不易覆盖以及引流管拔除过早等也有一定的关系。

术时腋部解剖发现有细小的渗液时应予以结扎,减少皮瓣的张力,保持负压通畅,适当加压包扎将有利于减少积液的发生。如出现积液,若量较少时可以反复用空针抽吸;若量较大或多次抽吸无效时,宜重置负压吸引或皮片引流以及加压包扎。

三、皮瓣坏死也是乳腺癌术后常见的并发症,由于皮片坏死愈合延迟可能影响后续的治疗。乳腺癌根治术常需切除较多的皮肤,加之皮瓣分离的范围较大,皮瓣剥离得过薄或厚薄不均,会使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供;或者皮瓣缝合时张力过大,术后伤口积液时也会引起皮瓣的缺血坏死;有时因使用电刀操作不当造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致皮瓣坏死。皮瓣坏死一般术后24小时即见缺血的皮肤变苍白,逐步呈青紫色水肿,表面有小水泡, 3~7日后坏死区域的界限逐步清楚,皮肤逐渐呈黑色硬痂状。

手术前合理的设计切口,避免一侧皮瓣过长;注意皮瓣分离的层面,减少皮瓣张力,必要时予以植皮;避免积液,适当的包扎等措施将有助于减少皮瓣的坏死。如果发生皮瓣坏死,在坏死区域界限明显后可将坏死皮瓣去除。如为切口边缘性坏死,面积小于2cm,在清创后予以湿敷、换药,常可自行愈合;坏死面积较大者应予以植皮;若坏死面积大而患者又不愿接受植皮时,常使伤口愈合延迟,且以后生长的表皮常呈白色菲薄,摩擦后易破损。

四、上肢水肿

乳腺癌根治术后,由于上肢的淋巴及血液回流受障碍易引起上肢的水肿,上肢水肿的发生率各家报道自5%~40%不等。近年来严重上肢水肿的发生率已明显下降,不超过5%。造成上肢严重回流障碍的原因:

1、腋窝清扫范围不当,破坏了局部的侧枝循环.以往对腋静脉周围的淋巴脂肪解剖,常同时将腋鞘一并删除,亦影响术后的淋巴回流,因而手术时如未见有明显肿大淋巴结时,可不必将腋血管鞘拨除,实际上腋窝如有肿大淋巴结侵犯腋鞘时,常已非手术所能完全达到根治目的。

2、腋区有积液或感染,造成局部充血、纤维化、疤痕形成防碍了侧枝循环的建立。

3、术后锁骨上、下区及腋区的放射治疗,引起局部水肿,结缔组织增生,局部纤维化继而引起水肿。

上肢水肿可在术后数天以致数年后出现,肿胀部位往往在上臂,亦可在前臂或手背。术后经常锻炼上肢功能,避免上肢进行过重的体力劳动以及避免上肢的感染可以减少上肢水肿的发生。一旦上肢出现水肿仅能应用对症治疗以减轻水肿。

五、上肢及手部肌肉萎缩常因手术时损伤臂丛神经或其鞘膜所致,常见有小鱼际肌的萎缩。

预防

乳腺癌应该如何预防?

【复诊】

局部复发多数发生在治疗最初几年内(85%在五年内)。其中1%~2%第一次出现在10年无瘤存活之后。因此,定期复查,包括乳房摄影是早期诊断15%~20%患者对侧乳房再生癌至关重要的措施。有的病人做保守性手术,例如肿块局部切除,即使复发也不难治愈,这类患者值得密切随访复查。

【预后】

与乳腺癌预后因素相关的因素很多,其中主要的有肿瘤侵犯范围及病理生物学特性有关。

(一)肿瘤侵犯范围

1.肿瘤大小:在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下,原发灶越大和局部浸润越严重,预后越差。

2.腋淋巴结转移:腋淋巴结无转移时预后好,有转移时预后差。且转移数目越多预后越差。转移位置高,预后差。

3.远处转移:多于1年左右死亡。

(二)肿瘤的病理类?肿瘤的病理类型、分化程度,肿瘤的侵袭性以及宿主对肿瘤的免疫能力是影响预后的重要因素。特殊型乳腺癌的预后较非特殊型好,非特殊型癌中非浸润性癌比浸润性癌预后好,分化好的肿瘤预后比分化差的好。有些肿瘤恶性程度高,在生长迅速时可出现坏死,肿瘤坏死严重说明肿瘤的侵袭性强,预后较差。

(三)临床分期TNM分期为临床医师所熟悉,期别高预后差。但需认识两点,其一,从分期来讲同属一个期别的病例,腋淋巴结有无转移较肿瘤大小更为重要;其二、临床腋淋巴结检查有无转移常有误差。

(四)甾体激素受体与预后 甾体激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考,也可 作为估计预后的一个指标,受体阳性病人的预后较阴性者好,两者的预后相差约10%,尤其在淋巴结转移阳性的病例中更明显。在雌激素受体和孕酮受体中,孕酮受体更为重要,两项都是阳性者的预后较单一项阳性或两项都是阴性者预后好。

【转移与扩散】

与少数几种类别肿瘤,例如甲状腺癌相似,乳腺癌的自然病程通常很长,乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天,从第一个细胞恶变开始计算,经过30多次倍增,瘤体才能达到直径为lcm的球体,这需时7~8年之久。乳腺癌的病因尚未完全明了,降低死亡率的最好方法是早期发现,早期治疗。在肿瘤发生转移前,单用手术和放疗可以治愈绝大多数病例。一旦发生转移,积极治疗也仅能治愈小部分病人,因此了解乳腺癌的自然规律。有助于选择治疗乳腺癌的最好方案。

乳腺癌的扩展可直接向周围,可经淋巴道和血流。淋巴结按理应是防止癌细胞从原发肿瘤外逸的第一道屏障,癌细胞若能通过淋巴结屏障通常便累犯锁骨上淋巴结,进而侵入静脉入血。肿瘤除转移腋下淋巴结之外,还可累及胸骨旁淋巴结,多为第二和三、四肋间者,肿瘤位于乳房内半部和乳晕区时更易如此,从这里癌进而累犯纵隔淋巴结。乳腺癌细胞也可直接侵入血管引起远处转移。肋间旁支可通过胸廓内静脉进入同侧无名静脉后进入肺循环。乳腺深部组织、胸肌和胸壁的静脉汇入腋静脉,进入锁骨下静脉和无名静脉,是肺转移的重要途径,肋间静脉流向奇静脉和半奇静脉,最后经上腔静脉入肺,奇静脉系统可通过椎间静脉、椎外静脉丛后组与椎内静脉相连,椎静脉系与腔静脉的血流在腹内压改变时可互相流动,因此,有些患者在未出现腔静脉系(如肺)转移前,先出现颅骨、脊柱、盆骨等转移。

长期以来,人们便发现乳腺癌在就诊时便可已有远处转移,尽管临床上尚无法诊出,这构成了施行保守化疗的理论基础。今日已能根据肿瘤的大小、受累淋巴结的数目以及其他多种生物特征初步估计出远处微小转移灶存在的危险程度。

治疗

一、外科手术治疗

手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一,术式有多种,对其选择尚乏统一意见,总的发展趋势是,尽量减少手术破坏,在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形,无论选用何种术式,都必须严格掌握以根治为主,保留功能及外形为辅的原则。

(一)手术适应症 Halsted首创乳癌根治术,因手术合理,疗效明确,近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式,近半个世纪以来,对乳癌术式进行了不少探索性修改,总的趋势不外保守和扩大两方面,至今仍争论不休,乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术,术后需辅以放疗,放射剂量不一,一般为30~70Gy,对严格选择的局限性早期癌,可以收到较好的疗效,但是否作为早期乳癌的常规治疗方法,以及如何准确无误地选择此类早期癌,还难得出结论。

(二)手术禁忌症

1.全身性禁忌症:①肿瘤远处转移者,②年老体弱不能耐受手术者,③一般情况差,呈现恶液质者,④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

2.局部病灶的禁忌症:Ⅲ期患者出现下列情况之一者:①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半;②乳房皮肤出现卫星状结节;③乳腺癌侵犯胸壁;④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移;⑤患侧上肢水肿;⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移;⑦炎性乳腺癌,有下列五种情况之二者:①肿瘤破溃;②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内;②癌瘤与胸大肌固定;④腋淋巴结最大长径超过2.5cm;⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤,深部组织粘连。

(三)手术方式

1.乳腺癌根治术:1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原 则:①原发灶及区域淋巴结应作整块切除;②切除全部乳腺及胸大,小肌;③腋淋巴结作整块彻底的切除,Haagensen改进了乳腺癌根治手术,强调了手术操作应特别彻底,主要有①细致剥离皮瓣;②皮瓣完全分离后,从胸壁上将胸大,小肌切断,向外翻起;③解剖腋窝,胸长神径应予以保留,如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留;④胸壁缺损一律予以植皮,术中常见并发症有:①腋静脉损伤:多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时,解剖不清,或因切断腋静脉分支时,过于接近腋静脉主干所致,因此,清楚暴露及保留少许分支断端,甚为重要,②气胸:在切断胸大肌,胸小肌的肋骨止端时,有时因钳夹胸壁的小血管穿通支,下钳过深,而致触破肋间肌及胸膜,造成张力性气胸,术后并发症有:①皮下积液:多因皮片固定不佳或引流不畅所致,可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止,②皮片坏死:皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因,皮肤缺损较多时,宜采用植皮,③患侧上肢水肿,患侧上肢抬举受限:主要是术后活动减少,皮下疤痕牵引所致,因此,要求术后及早进行功能锻炼,一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度。

2.乳腺癌扩大根治术:乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术,即清除1&mdash4肋间淋巴结,本时需切除第二,三,四肋软骨,手术方式有胸膜内法及胸膜外法,前者创伤大,并发症多,因而多用后者。

3.仿根治术(改良根治术):主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌,Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者,亦可选择应用。

(1)Ⅰ式:保留胸大肌,胸小肌,皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术,先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除),将全乳解剖至腋侧,然后行腋淋巴结清除,清除范围基本同根治术,胸前神径应予保留,最后,将全乳和腋淋巴组织整块切除。

(2)Ⅱ式:保留胸大肌,切除胸小肌,皮肤切口等步骤同前,将乳房解离至胸大肌外缘后,切断胸大肌第4,5,6肋的附着点并翻向上方以扩大术野,在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点,以下步骤同根治术,但须注意保留胸前神经及伴行血管,最后将全乳腺,胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。

4.乳房单纯切除术:作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代,近年来随着乳癌生物学的发展,而全乳切除术又重新引起重视,它的适应症:一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例,术后可以不加放疗,二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗,如果从日益增长的美容学要求看,全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术,将不适于中青年妇女的早期病,因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。

5.小于全乳切除的术式:近年来,由于放射治疗设备的进步,发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高,因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式,手术的方式自局部切除直到l/4乳房切除,术后有些应用放射治疗。

保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例,亦不能代替所有的根治术,而是一种乳房癌治疗的改良方式,应注意避免局部复发,其适应症大致如下:①肿瘤较小,适用于临床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶;②周围型肿瘤,位于乳晕下者常不适宜;③单发性病灶;④肿瘤边界清楚,如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜;⑤腋淋巴结无明确转移者,治疗的效果与以下因素有关:①肿瘤切缘必须有正常的边界,如果切缘有足够的正常组织者预后较好;②原发肿瘤的大小及组织学分级;③术后放射治疗,术后如不作放射治疗,局部复发率较高。

二、放射治疗

放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分,是局部治疗手段之一,与手术治疗相比较少受解剖学,病人体质等因素的限制,不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响,用目前常用的放疗设施较难达到&ldquo完全杀灭&rdquo肿瘤的目的,效果较手术逊色,因此,目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗,放射治疗多用于综合治疗,包括根治术之前或后作辅助治疗,晚期乳腺癌的姑息性治疗,近10余年来,较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多,疗效与根治术无明显差异,放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。

(一)术前放射治疗

1.适应症

(1)原发灶较大,估计直接手术有困难者;

(2)肿瘤生长迅速,短期内明显增长者;

(3)原发灶有明显皮肤水肿,或胸肌粘连者;

(4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者;

(5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例;

(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者。

2.术前放疗的作用

(1)可以提高手术切除率,使部分不能手术的患者再获手术机会;

(2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力,可降低术后复发率及转移率,从而提高生存率;

(3)由于放射,延长了术前观察时间,有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术。

3.术前放疗的缺点

增加手术并发症,影响术后正确分期及激素受体测定。

4.术前放疗的应用方法

术前放射应尽可能采用高能射线照射,可以更好地保护正常组织,减少并发症,放射技术方面,目前多数采用常规分割,中等剂量,一般不用快速放射或超分割放射,放射结束后4~6周施行手术较为理想。

(二)术后放射治疗

根治术后是否需要放射,曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题,近年来,较多作者承认术后放疗能够降低局部,区域性复发率,自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后,乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗,术后辅助化疗广泛应用,术后放射已不再作为根治术后的常规治疗,而是选择性地应用。

1.适应症

(1)单纯乳房切除术后;

(2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者;

(3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者;

(4)病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区);

(5)原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后,尤其有腋淋巴结转移者。

2.放疗原则

(1)Ⅰ,Ⅱ期乳腺癌根治术或仿根治术后,原发灶在乳腺外象限,腋淋巴结病理检查阴性者,术后不放疗;腋淋巴结阳性时,术后照射内乳区及锁骨上下区;原发灶在乳腺中央区或内象限,腋淋巴结病理检查阴性时,术后仅照射内乳区,腋淋巴结阳性时,加照锁骨上下区。

(2)Ⅲ期乳腺癌根治术后,无论腋淋巴结阳性或阴性,一律照射内乳区及锁骨上下区,根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况,可考虑加或不加胸壁照射。

(3)乳腺癌根治术后,腋淋巴结已经清除,一般不再照射腋窝区,除非手术清除不彻底或有病灶残留时,才考虑补加腋窝区照射。

(4)放疗宜在手术后4~6周内开始,有植皮者可延至8周。

(三)放射治疗为主的治疗

以往对局部晚期肿瘤,无手术指征者作放射治疗,往往是姑息性的,近年来,随着放射设备和技术的改进及提高,以及放射生物学研究的进展,放射可使局部肿瘤获较高剂量,而周围正常组织损伤较少,治疗效果明显提高,目前,开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究,使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性,多数作者认为对原发灶小于3cm,N0或N1的病人可考虑小手术加放疗,对于局部晚期的乳腺癌,放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段,放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效。

(四)复发,转移灶的放射治疗

乳腺癌术后复发是一个不良征兆,但并非毫无希望。

适当的局部治疗可以提高生存质量,延长生存期,照射方面,大野照射比小野照射疗效好,应当尽量采用大野照射,对于复发病例,应当使用放射,化疗综合治疗,尤其对于发展迅速的复发病例,乳癌发生远处转移时首先考虑化疗,适当地配合放射可缓解症状,减轻病人痛苦,如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失,对于有胸,腰椎转移的病人,放射可以防止或延迟截瘫的发生。

三、激素受体测定与内分泌治疗的关系

激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系:①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为50%~60%,而阴性者有效率低于10%,同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果,两者皆阳性者有效率可达77%以上,受体的含量与疗效的关系是正相关,含量越高,治疗效果亦越好,②受体阴性的细胞常是分化较差的,受体阴性的病人术后易有复发,不论淋巴结有无转移,受体阴性者预后较阳性者差,阳性者如有复发时常倾向于皮肤,软组织或骨转移,而阴性者则倾向于内脏转移,③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案,受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗,而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主。

四、内分泌治疗

内分泌治疗乳癌是非治愈性的,但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效,癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多,其激素依赖性也愈强,而且应牢记,闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同。

(一)绝经前(或闭经后1年内)患者的治疗

1.去势治疗

包括手术去势和放射去势,前者用于全身情况较好,急需内分泌治疗生效者;后者用于全身情况差,难于耐受手术者,未经选择的病例应用卵巢切除的有效率为30%~40%,而激素受体阳性的病例有效率可达50%~60%,目前预防性去除卵巢主要用于绝经前(尤其45~50岁)淋巴结转移较广泛的高危险复发病例,同时激素受体测定阳性者,对绝经后或年轻病例则不适合作预防性去除卵巢。

2.内分泌药物治疗

(1)丙酸睾丸酮:100mg,肌注,每日1次,连用5次后,减为每周3次,视症状缓解情况及全身反应,可减量使用,持续4个月左右,如用药6周无效,可停用。

(2)氟羟甲睾酮:与丙酸睾丸酮相似,但雄激素作用相对较少,可供口服,剂量10~30mg/日,该药分2mg,5mg和10mg三种剂型。

(3)二甲睾酮:睾丸酮衍生物,作用较丙酸睾丸酮强2.5倍,可供口服,150~300mg/日。

(二)绝经后(闭经1年以上)患者的治疗,可选用下列药物:

1.三苯氧胺(TAM):是一种抗雌激素药物,它与癌细胞的雌激素受体结合,抑制癌细胞的增殖,常用剂量为10mg,口服,2次/日,再增加剂量不能提高疗效,主要副作用有:①胃肠道反应:食欲不振,恶心,个别有呕吐和腹泻;②生殖系统:闭经,阴道出血,外阴瘙痒;③精神神经症状:头痛,眩晕,抑郁;④皮肤:颜面潮红,皮疹;⑤血象:偶有白细胞和血小板减少,血象低者慎用;⑥个别病人肝功能异常;⑦对胎儿有影响,妊娠,哺乳期忌用,⑧对视网膜有损害,可影响视力。,

2.氨格鲁米特:125mg,口服,4次/日,同时口服氢化考的松25mg,2次/日,或强地松5mg,2次/日,一周后氨格鲁米特增量至250mg,2次/日,氢化考的松25mg,4次/日,或强地松5mg,3次/日。

3.安宫黄体酮200~300mg肌注,2次/日。

4.己烯雌酚1~2mg,口服,3次/日。

5.炔雌醇(乙炔雌二醇)本品为合成雌激素,活力较强0.5~1mg,口服,3次/日。

五、化学药物治疗

(一)辅助化疗的原理 多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实,当乳腺癌发展到大于lcm,在临床上可触及肿块时,往往已是全身性疾病,可存在远处微小转移灶,只是用目前的检查方法尚不能发现而已,手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制,减少局部复发,提高生存率,但是肿瘤切除以后,体内仍存在残余的肿瘤细胞,基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念,全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。

(二)术前辅助化疗

1.术前化疗的意义

(1)尽早控制微转移灶。

(2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭,以减少术后复发及转移。

(3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施,术前化疗可使肿瘤缩小,以便手术切除。

(4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果,作为术后或复发时选择化疗方案的参考。

2.术前化疗的方法

(1)术前全身化疗:上海医科大学肿瘤医院自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥,每日15mg,服ld停2d,服用总量为45mg后手术,与94例对照组相比,Ⅲ期病人的5年生存率在用药组为56.3%,对照组为39.3%。

(2)术前动脉灌注化疗:有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法。

(三)术后辅助化疗

1.术后辅助化疗的适应症

(1)腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女,不论雌激素受体情况如何,均用已规定的联合化疗,应当作为标准的处理方案。

(2)腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女,应当首选抗雌激素治疗。

(3)腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女,可以考虑化疗,但不作为标准方案推荐。

(4)腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女,并不普遍推荐辅助治疗,但对某些高危病人应当考虑辅助化疗。

(5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女,不论其雌激素受体水平如何,无辅助化疗的适应证,但某些高危病人应考虑辅助化疗。

淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点:①激素受体(ER,PR)阴性,②肿瘤S期细胞百分率高,③异倍体肿瘤,④癌基因CerbB-2有过度表达或扩增者。

2.对辅助化疗的现代观点

(1)辅助化疗宜术后早期应用,争取在术后2周应用,最迟不能超过术后一个月,如果待病灶明显后再用,将降低疗效。

(2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好。

(3)辅助化疗需要达到一定的剂量,达到原计划剂量的85%时效果较好。

(4)治疗期不宜过长,对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。

3.推荐的化疗方案

(1)CMF方案:是乳癌化疗的经典方案

环磷酰胺(CTX) 400mg/m2 静注 d1d8

氨甲喋呤(MTX) 200mg/m2 肌注 d1d8

氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg/m2 静滴 dl-5

每三周重复一次

(2)CAF方案

环磷酰胺(CTX) 400mg/m2 静注 d1d8

阿霉素(ADM) 300m8/m2 静注 d1

氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg/m2 静滴 d1-s

每三周重复一次

甲氨喋呤 每周0.7mg/kg,静脉注射连用8周,

5-氟尿嘧啶 每周12mg/kg,静脉注射,以后隔周1次

长春新硷 每周34mg/kg连用4~5周,

强地松 每天0.75mg/kg,以后l/2量连同10d,5mg/d连用3周

4.乳腺癌的二线化疗方案

(1)CEF方案

环磷酰胺 500g/m2 静脉注射 d1d8

表阿霉素 50mg/m2 静脉注射 d1

5-氟尿嘧啶 500mg/m2 静脉注射 d1-3;

(2)DCF方案

米妥蒽醌 10mg/m2 静脉注射 dl

环磷酰胺 500mg/m2 静脉注射 d1

5-氟尿嘧啶 looomg/m2静脉注射 d1

(四)骨转移的化疗

联合化疗对脑,肝,肺等软组织转移比对骨转移效果好,但也有报导用强有力的联合化疗使骨转移癌灶完全消失,光辉霉素(MTH)有抑制溶骨作用,临床上用以治疗骨转移溶骨性破坏所造成的高血钙症,常使用的方案为:AMO方案:阿霉素(ADM)40mg/m2静脉注射,第l,8天;长春新硷1.4mg/m2,静脉注射,第1,8天;光辉霉素(MTH)2mg溶于200m15%葡萄糖液中,2小时滴完,第l,8,15,22天;每28天为一疗程,共三疗程,对病变局限者,可配合放疗。

(五)中枢神经系统转移的化疗

1.若无脑水肿,可先用x线体层扫描定位,给予放射治疗,有脑水肿的患者,应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑水肿。

2.病变广泛或无法定位时,可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药,如CCNU口服100mg每3-4周1次,MECCNul25mg口服每4~6周1次。

(六)癌性胸腔积液的化疗

尽量抽净胸水,再选用下列化疗药注入胸腔:①消瘤芥40~60mg;②氮芥10mg;⑦噻替派30mg;④丝裂霉素6~8mg;⑤氟脲嘧啶looomg;⑥顺氯铵铂90~120mg,以上化疗药,除顺氯铵铂为每3周注射1次(同时全身水化)外,一般每周胸腔内注射1次。

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