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原发性小肠溃疡疾病

疾病别名:
单纯性小肠溃疡,非特异性小肠溃疡
就诊科室:
[内科] [消化内科]
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疾病介绍

原发性小肠溃疡(primary ulcer of small intestine)亦称非特异性小肠溃疡、单纯性小肠溃疡。本病为一少见病,主要特征为小肠有一个或多个小溃疡。

病因

原发性小肠溃疡是由什么原因引起的?

(一)发病原因

Bailli于1795年首次报告本病,病因未明。中枢神经系统疾病、感染、创伤、营养不良和激素分泌紊乱都曾经被考虑为发病原因,但尚无定论。

20世纪60年代的一项回顾性调查资料显示,半数以上患者有服用噻嗪类利尿药和氯化钾病史。动物实验中,小肠局部受刺激可引起发病。给猴每天服氯化钾肠溶片500~1000mg,可引起典型的小肠溃疡,但在狗的实验中未得到证实。由于氯化钾引起猴的小肠溃疡得到证实,人们普遍认为,氯化钾肠溶片口服后在小肠某段中迅速被溶解,以高浓度吸收,使肠血管和肠系膜血管痉挛,肠壁供血不足。引起环腔性缺血、坏死、溃疡。说明小肠溃疡为血管源性,推测任何原因引起肠壁局部缺血都有可能发生溃疡。

人们还注意到此病发生年龄多在50岁以上,罹患动脉硬化、高血压心脏病者多。老年人出现小肠溃疡可能与血管硬化、肠供血不足、肠的小血管血栓有关。临床观察发现,溃疡大部分位于系膜对侧,这也提示与供血不足有关。

20世纪80年代以来,随着肠溶性阿司匹林的广泛应用,本病的发生率有上升趋势。因此,有学者认为肠溶性非甾体类固醇药与本病发生有关。其机制为,此类药物能抑制前列腺素合成,导致肠黏膜完整性下降,通透性增加。给本病患者服用正常情况下不易吸收的物质,可从尿中将这些物质检测出来,支持这一理论。由于黏膜通透性的增加,某些致病因素如致病微生物(可为细菌、病毒或其他)、毒素及胆酸得以进入肠黏膜,导致溃疡形成。

(二)发病机制

溃疡多为单发,亦可多发。有报告称病变位于回肠者是空肠的两倍,远端回肠多于近端回肠。但是也有作者报告称位于空肠者多见。溃疡多为小椭圆形、圆形或环形,边缘较整齐,呈凿缘状,界限清楚。基底覆盖以炎性肉芽组织,周围有轻度水肿。病变主要侵犯黏膜和黏膜下层。表现有黏膜坏死、溃疡、炎性细胞浸润及结缔组织增生;溃疡周围黏膜化生为幽门腺型,小血管内有机化的血栓,除穿孔外一般不侵犯肌层。多发性溃疡者,溃疡之间黏膜正常。溃疡直径在0.5~4.0cm,多数为1.0~2.0cm。溃疡多位于肠系膜缘对侧的黏膜,偶见溃疡环肠管发生。少数患者,可见环绕肠腔的纤维肌性隔膜形成,这也是产生肠梗阻的病理基础。急性溃疡缺少炎症反应,易发生穿孔。

症状

原发性小肠溃疡有哪些表现及如何诊断?

相当一部分患者有服用非甾体类固醇药物或肠溶性氯化钾片的病史,其服药时间多在3~4个月以上。常见症状为腹胀、嗳气、恶心、呕吐、肠鸣、脐周阵发性绞痛。空肠溃疡和回肠溃疡临床症状差异很大。空肠溃疡有类似十二指肠壶腹部溃疡疼痛的规律,空腹脐周发生疼痛,进食和碱性药物能有所缓解;回肠溃疡腹痛部位多在下腹部或脐周,且与饮食无关。如无并发症,查体多无特殊表现。

由于本病的症状无特异性,对小肠疾病又缺乏简单可靠的诊断方法,故诊断较困难。临床上凡有下列表现者应疑为原发性小肠溃疡:

1.有反复发作的消化性溃疡症状而胃镜和X线钡餐检查未发现胃十二指肠溃疡。

2.消化道出血或长期大便潜血阳性,但食管、胃、结肠内镜和X线钡剂检查未发现病变。

3.不明原因的小肠梗阻或肠穿孔。

4.正在或近期服用氯化钾和利尿药,出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀,应高度怀疑小肠溃疡。

5.对有手术指征者,可行开腹探查术。术中发现小肠溃疡,术后排除其他特异性小肠溃疡有确诊价值。

检查

原发性小肠溃疡应该做哪些检查?

无异常表现。

1.X线检查 X线钡剂造影可发现肠狭窄等病变,但不易显示溃疡。肠梗阻时X线片可见小肠襻扩张和液平面。X线小肠气钡双重造影可显示溃疡,提高诊断阳性率。远端回肠的病变也可用灌肠法检查。

2.小肠镜可直接观察病变并可取活组织检查。

鉴别

原发性小肠溃疡容易与哪些疾病混淆?

1.细菌性痢疾 由志贺菌属引起,腹泻以脓血或黏液状便较常见,量少,并常有里急后重,多有寒热。粪便镜检可发现大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞。婴幼儿中毒型菌痢或非典型菌痢应以病原学诊断来鉴别。

2.霍乱 霍乱弧菌引起感染后,先发生剧烈的腹泻而后呕吐,很少恶心,呕吐物及腹泻大便呈米泔水样,量多,无里急后重,少数患者有少量血便。脱水重者常引起肌肉痛性痉挛,皮肤皱瘪,体表温度低于正常,镜检可发现运动极活泼的弧菌,应进一步作细菌培养鉴别。

3.副溶血弧菌性食物中毒 由副溶血性弧菌引起,主要因进食被该细菌污染的食物(多与海产品有关),起病急骤,先以畏寒、阵发性腹痛(上腹部绞痛)开始,相继呕吐腹泻,多呈水样便或血水样便,多为同餐者先后发病,应进行细菌培养鉴别。

4.沙门菌食物中毒 进食被鼠伤寒沙门菌污染食物引起。起病急,常伴有寒热、腹痛、气胀、恶心、呕吐、腹泻,呈水样便并有恶臭,早期出现菌血症,多有同餐者集体发病。依靠病原学、血清学诊断鉴别。

5.病毒性腹泻 由肠道病毒感染引起的腹泻,其特点是高度传染性。轮状病毒、小圆病毒等感染早期有呕吐,相继腹泻,多呈水样便并有黏液,多发生在秋冬季。其他病毒性腹泻多见于夏秋季,有恶心呕吐,除消化道症状外,常有呼吸道症状,咽炎,并发轻瘫,常累及颈肌、背肌。周岁内小儿多见有绿色水样便或蛋花样水便。抗生素治疗一般无效,病程多在5~7天自愈。用血清学及病毒分离进一步鉴别。

6.空肠弯曲菌性肠炎 空肠弯曲菌引起轻症与病毒性肠炎相似,重症与溃疡性结肠炎或克罗恩病相似。有发热,腹泻水样或黏液样便,有恶臭,呈胆汁色,重症有脓血便,似菌痢多在1周恢复。儿童患者常有腹绞痛,高热时可发生惊厥。发病多与接触家禽、家畜或饮用未消毒牛奶、生水有关。暗视野镜检可发现射箭样活泼动力的弯曲菌,细菌培养进一步诊断。

7.耶尔森菌肠炎 多见于儿童发病,与食物、水污染有关。腹痛、腹泻、低热、呈水样便,可有败血症,可并发结节性红斑、假性阑尾炎、关节炎。细菌培养可进一步鉴别。

8.其他 应注意与贾第鞭毛虫、阿米巴痢疾引起的腹泻鉴别,粪便镜检可发现阿米巴原虫或贾第鞭毛虫。

并发症

原发性小肠溃疡可以并发哪些疾病?

常见的并发症有肠穿孔、肠梗阻和消化道出血,可有便血、贫血症状。空肠溃疡较回肠溃疡更容易发生穿孔,穿孔前常先发生间歇性腹部绞痛,继而出现剧烈腹痛。部分患者并发症可为首发症状。

预防

原发性小肠溃疡应该如何预防?

人们注意到本病与口服氯化钾肠溶片、肠溶性阿司匹林等有关。因此,停服或减少用药量,可起到预防本病的作用。

治疗

原发性小肠溃疡治疗前的注意事项

(一)治疗

对有长期服用肠溶性非甾体类固醇药或肠溶性氯化钾片者,应暂时停用。如原有疾病需要服药者,可在本病治愈后改换其他药物或其他剂型。动物实验证明,前列腺素类似物,如米索前列醇等,能有效防治非甾体类固醇引起的胃肠黏膜损伤。理论上讲,也可用于本病的治疗,但其临床疗效如何,仍有待累积大量病例资料。甲硝唑也被推荐用于本病,这是基于该药能杀灭厌氧菌及其他小肠致病菌。目前尚无证据能说明肾上腺糖皮素激素能有效治疗本病。一旦出现肠梗阻或肠穿孔,应急诊手术治疗。消化道出血内科治疗无效,可行紧急血管造影确定出血部位。行局部药物灌注或栓塞。仍出血不止者,可行手术治疗。术式以病变肠段切除加小肠端端吻合术为主。

(二)预后

本病为一自限性疾病。如为药物所致者,停用可能发病的药物,病变可自愈,且不再服用该药多无复发。仅少数因穿孔致弥漫性腹膜炎或大出血,或伴有严重心、肺、脑疾病而死亡。

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