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十二指肠溃疡疾病

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疾病介绍

十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)是常见的慢性疾病之一,是由于多种因素引起的十二指肠黏膜层和肌层的缺损。

病因

十二指肠溃疡是由什么原因引起的?


(一)发病原因


十二指肠溃疡的致病因素比较复杂,在过去20余年的时间里,十二指肠溃疡被认为是一种多因素所致的疾病。或多种有害对黏膜的破坏超过其抵御损伤和修复的能力。直到近期,十二指肠溃疡仍被认为是一种终生疾病。不过近来这种认为多种生物和环境因素仅对易感者发生有害作用的看法已逐渐被以下认识所取代。


1.遗传基因 遗传因素对本病的易感性起到较重要的作用,其主要依据是:①患者家族的高发病率;②遗传基因标志(血型及血型分泌物质、HLA抗原、高胃蛋白酶原)的相关性。十二指肠溃疡患者的同胞中十二指肠溃疡发病率比一般人群高2.6倍;更值得注意的是十二指肠溃疡在单合子双胎同胞发病的一致性为50%,在双合子双胎同胞发病的一致性也增高。


(1)十二指肠溃疡与血型的关系:1953年Aird等发现O型血者发生十二指肠溃疡的可能比其他血型者高35%左右;O型血者在十二指肠溃疡患者中占56.5%,在对照人群中占45.8%,并且溃疡伴出血、穿孔合并症者也以O型血者较多见。据我国对十二指肠溃疡病例统计,O型血者也显著高于对照组,与国外报道的基本相符。


血型物质ABH分泌于唾液及胃液中,据国外资料记载,无血型物质分泌者患十二指肠溃疡的危险性比有血型物质分泌者高1.5倍。


(2)消化性溃疡与HLA抗原的关系:HLA是一种复杂的遗传多态性系统,基因位点在第6对染色体的短臂上。至今已发现多种疾病与某些HLA抗原有相关性。国外资料中已报道HLA-B5、HLA-B12及HLA-BW35与十二指肠溃疡呈相关性,但有的文献中的结果为无相关性。


(3)十二指肠溃疡与某些遗传综合征:有人发现某些罕见的遗传综合征如多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(胰岛细胞分泌胃泌素腺瘤、甲状旁腺腺瘤、垂体前叶腺瘤、系统性肥大细胞增多症及其他罕见综合征),与十二指肠溃疡相关。特别是系统性肥大细胞增多症是一种常染色体显性遗传疾病,患者中约40%同时罹患十二指肠溃疡。


十二指肠溃疡虽然与血型、血型分泌物质、HIL-A抗原相关,但非强相关,其他资料的家系调查结果不能证实本病的遗传是按照简单的孟德尔定律支配的方式。有鉴于此,目前较普遍的假说是十二指肠溃疡是一组由多种基因遗传即遗传的异质性(genetic heterogeneity)的疾病,在这种遗传素质的基础上,可能有非遗传的或外界因素参加导致发病。


2.胃酸分泌过多 十二指肠溃疡发病机制并不是单一明确的过程,而是复合、相互作用的因素形成;由于损害因素和防御间的平衡失常造成的。


(1)胃酸分泌过多:十二指肠溃疡的发病机制中,胃酸分泌过程起重要作用。早在1910年Schwartz提出“无酸就无溃疡”的观点至今仍是正确的,十二指肠溃疡不发生于胃酸分泌很低,最大胃酸分泌(MAO)

症状

十二指肠溃疡有哪些表现及如何诊断?


1.疼痛 疼痛是十二指肠溃疡病的突出症状。至少90%的病例有疼痛表现。一些病人没有疼痛,然而感觉上腹不适。少数病人可以完全没有症状,即所谓无症状性溃疡病。约有10%的病人,第一个提示溃疡病的征象是呕血、黑粪或二者兼有。极少数病人,溃疡病的首发症状是急性穿孔。


(1)疼痛的部位和放射:十二指肠溃疡病的疼痛位于剑突和脐之间,多在上腹部,靠近中线的任何一侧,通常是右侧。疼痛的范围往往非常局限,病人常可用一、二个手指明确指出疼痛区域,直径约在2~10cm之间。


一些十二指肠溃疡病病人的疼痛部位可以不典型。有时疼痛的原发部位在右上腹而不在上腹部靠近中线处,这多见于球后十二指肠溃疡或累及肝脏、胰腺、胆囊或胃肝网膜的穿透性溃疡。偶尔,疼痛在背部中线T7~T12之间,而上腹部疼痛极为轻微或缺如。这一部位的疼痛最常见于溃疡的向后穿透。个别十二指肠溃疡病病人的疼痛位于脐部以下,在右下腹部。对于这样一个不寻常的疼痛部位的出现原因,现在还缺乏满意的解释,它可能是胃回肠反射增强伴回盲括约肌运动功能障碍的结果。


十二指肠溃疡病的疼痛可以自上腹中线向其他部位,如背部、肋缘和胸部放射。疼痛的放射取决于以下几个因素:


①刺激的强度:刺激增强时可以出现放射痛,最常见的刺激增强的原因是溃疡向纵深穿透和溃疡周围具有明显的炎性反应。


②病人的敏感性:病人对疼痛的敏感性增加时可以出现广泛的放射痛。


③溃疡与其他器官的接触和黏连:疼痛自上腹部向背部放射常常提示溃疡穿透到浆膜并和胰腺黏连。溃疡穿孔并与肝脏和胆囊黏连时,疼痛向右上腹部和背部放射。


(2)疼痛的性质和强度:十二指肠溃疡病病人的疼痛性质和强度变化很大。病人的感受可以不是真正的疼痛,而是一种“压迫感”、“堵胀感”和“烧灼感”。有时病人的感觉很难和饥饿相鉴别。无并发症的病人即使感到疼痛,往往不是剧痛,而是“隐痛” 和“钝痛”。


十二指肠溃疡病病人的疼痛性质和强度受一些因素的影响。溃疡的大小影响较小。和胃酸的水平也没有明确的关系。病人的痛阈和对疼痛的反应性这两个因素影响较大,它们在很大程度上改变溃疡病疼痛的性质和强度。痛阈因人而异;对疼痛的反应性,不但人与人之间有很大差别,即在同一病人,不同时间亦大不相同。浆膜受累是一个重要因素,溃疡穿透至浆膜时,疼痛剧烈而持久。并发症的发生常常改变溃疡病疼痛的性质和强度。例如,出血后疼痛常常缓解,急性穿孔时疼痛极为剧烈,发生梗阻时典型的空腹疼痛常常被上腹胀满感或痉挛性疼痛所取代。


(3)疼痛的节律性:十二指肠溃疡病疼痛的另一特征就是和进食有固定关系。疼痛往往发生在胃处于空虚状态时,即上午11:00时,下午16:00时左右,进餐后消失。因此,十二指肠溃疡病的疼痛发生于餐前。餐后疼痛消失是酸被食物缓冲的结果。夜间痛很常见,病人常常在凌晨1:00~2:00时因疼痛而醒来,稍进食物或服抗酸药即可缓解。疼痛很少发生在清晨起床时。十二指肠溃疡病病人的胃分泌一般在夜间最高,高峰在凌晨1:00~2:00时,其后胃分泌减少。在清晨6:00~7:00时达最低水平。这可能是十二指肠溃疡病病人常见夜间痛,且常在夜间1:00~2:00时痛醒的原因。


如十二指肠溃疡病病人在溃疡发作时失去其既往的疼痛节律则应视为一不良的征兆,它多表示溃疡向深部穿透累及浆膜。或具有并发症,如穿孔、梗阻的发生。十二指肠溃疡病伴发慢性胃炎时,疼痛亦缺乏典型的节律特征。


(4)疼痛的周期性:这是十二指肠溃疡病的另一特征性表现。所谓周期性系指十二指肠溃疡病的症状逐天出现,持续数天、数周或数月而后缓解,缓解数月至数年后又行复发。十二指肠溃疡病的复发常常在春季和晚秋,整个冬季都在复发也并不少见。大多数病人在夏季感觉良好。对于这样一个十二指肠溃疡病复发的季节因素,现尚无合理的解释。十二指肠溃疡病的周期性特征与胃分泌水平没有肯定的关联。世界各个地区均有十二指肠溃疡病的发病,从而排除了气候因素的影响。除季节因素以外,其他常见的复发因素有疲劳、情绪紧张、焦虑、呼吸道感染、饮食失当、纵酒、应用致溃疡药物等。随着时间的推移,溃疡疼痛的发作在频度、严重程度和持续时间上均有所增加;病人可以几乎每天都有明显的疼痛。这种周期性的消失多见于穿透性和梗阻性溃疡。然而也有一些病人,复发逐渐减少,严重程度逐渐减轻,最后疾病完全痊愈。


(5)疼痛的长期性:如上所述,十二指肠溃疡病具有反复发作和自然缓解的特点,因此疾病持续时间较长。多数病人就医时已有数月、数年,甚至20~30年以上的病史。


(6)疼痛的原因:十二指肠溃疡病的疼痛系胃内容中的盐酸引起。酸引起化学性炎症。从而降低了溃疡边缘和基底部神经末梢的痛阈。血管充血进一步使痛阈降低。在无并发症的溃疡病,疼痛属于真性内脏痛,疼痛感觉来自病变处,经内脏神经传至中枢神经系统。动力异常、蠕动增强或胃内压增高都不是溃疡疼痛的原因,然而蠕动增强或肌肉痉挛可使疼痛加重。应用抗毒蕈碱药物后疼痛消失不能归因于迷走神经的抑制或胃肠动力性的降低,而是由于胃排空延缓从而盐酸不能达到溃疡所致。


2.其他症状 在多数十二指肠溃疡病病人,上述典型的溃疡疼痛是唯一主要的症状。然而十二指肠溃疡病病人还可出现一些其他症状。现择其重要者,简述如下


(1)反酸和泛口水:一些十二指肠溃疡病病人可以反复反流上来大量不含有食物的酸性胃液,称为反酸。十二指肠溃疡病病人还可有泛口水,即口中迅速涌出大量水样唾液,这是迷走神经活动度增强的表现。


(2)烧心:烧心,即胸骨后烧灼感,是溃疡病病人极为常见的症状。它的发生可能是酸性胃液反流至食管造成刺激,也可能是反射性食管痉挛的结果。烧心时有时有酸性胃液反流至口腔。


(3)食欲和体重:十二指肠溃疡病病人,食欲通常良好,而且往往由于频繁进食以缓解疼痛,体重常常增加,然而发生慢性十二指肠梗阻时,体重可以减轻。


(4)结肠症状:不少十二指肠溃疡病病人伴有肠易激综合征。这些病人可以表现为便秘和左下腹痛。疼痛呈持续性或绞痛性,排便后缓解。


(5)贫血症状:十二指肠溃疡病病人有时因溃疡慢性失血而导致贫血和力弱。


无并发症的十二指肠溃疡病病人体征贫乏,即使在活动期,体格检查亦可无阳性发现。常见的阳性体征是上腹部,特别是中线右侧有限局性轻压痛。在穿透性溃疡周围有较多的炎性反应时,压痛范围可能较大,甚至出现腹肌紧张,并且可以在上腹部触到具有压痛的包块。活动性胃和十二指肠溃疡病,特别是伴有后壁封闭性穿孔(confinedperforation)病例,分别在胸椎10、11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点(Boas压痛点),然而Bockus发现背部压痛点的位置往往较高,常在胸椎6~10之间。活动性胃和十二指肠溃疡病病人还可分别在左侧和右侧臀部出现压痛点(小野寺臀部压痛点)。相似部位的压痛点也可出现于上腹部的其他疾病,如胆囊疾病的急性发作,因此诊断意义较小。


典型的节律性、周期性上腹部疼痛是诊断溃疡病的重要依据,但要注意有10%以上的溃疡病人可无症状。此外,慢性胃炎病人虽有类似溃疡病的上腹疼痛症状但无溃疡。疼痛发作可持续几天至几周或几个月。症状易于复发的,十二指肠溃疡常无痛复发或发生合并症。缓解周期通常是几个月或几年,几乎经常长于发作痛的时间。然而在一些患者疼痛是更为侵袭性的,症状频繁和持续发作或发生并发症。溃疡疼痛性质的改变可能是产生合并症的信号。例如溃疡疼痛变成持续性,不再为食物或抗酸药物所缓解,或放射至背部,可显示穿透(常向后穿透至胰腺)。


许多活动性十二指肠溃疡没有溃疡症状。用内镜上消化道检查显示近半数的十二指肠复发溃疡是没有症状的。内镜检查亦显示在溃疡活动,症状缓解和溃疡愈合间缺乏良好的相互关系。没有溃疡疼痛并不能排除十二指肠溃疡。十二指肠溃疡是急性或慢性胃肠出血,胃出口梗阻或溃疡穿孔的潜在原因。


X线钡餐检查见十二指肠龛影可作为十二指肠溃疡诊断依据。内镜检查是最重要的诊断方法,活检胃窦黏膜组织可作HP检查。胃酸测定在诊断胃素瘤有意义,但对十二指肠溃疡的诊断作用不大。

检查


十二指肠溃疡应该做哪些检查?


1.幽门螺杆菌感染的检查 大致上可分为侵入性和非侵入性方法2类。侵入性方法是指经内镜检查活检作快速尿素酶试验、幽门螺杆菌培养以及组织学检查等。非侵入性诊断方法包括血清抗幽门螺杆菌抗体的检测、14C-尿素呼吸试验或13C-尿素呼吸试验。


快速尿素酶试验在常规检查方法中可能最具价值。该方法具有高敏感性(85%~95%)和高特异性(98%),而且价廉,易于操作,检查结果快速得到。Giemsa或warthin-starry染色的组织学检查方法特异性和敏感性均超过90%。该方法较为简便,显微镜较易识别涂片上的幽门螺杆菌,可以避免尿素酶试验的假阳性或假阴性,与尿素酶试验联合检查具有相互补充的作用。在所有的幽门螺杆菌诊断方法中,取胃黏膜作幽门螺杆菌培养最为可靠,被视为诊断幽门螺杆菌的“金标准”,其敏感性稍差(70%~80%),因幽门螺杆菌是微需氧菌,需要特殊设备,而且技术难度较大,有时培养不易成功,多数医院不将幽门螺杆菌培养作为常规检查。然而,幽门螺杆菌培养在抗生素的选择上独具价值,特别是对于抗幽门螺杆菌治疗失败者。


应用酶标法检测血清抗lgG抗体,具有较高的敏感性和特异性(均超过90%)。该方法易于操作,病人较易耐受,相对价廉,如阳性则表示目前或过去曾有幽门螺杆菌感染,特别适于流行病学调查应用。幽门螺杆菌感染治愈后,血清抗幽门螺杆菌IgG抗体滴度逐渐下降,滴度明显下降或转阴约需6个月,因而血清学方法不能确定幽门螺杆菌感染是否治愈。应用放射性核素14C或13C标记的尿素做呼吸试验,可判断受试者胃内有无幽门螺杆菌感染。14C或13C标记的尿素口服后,胃内的幽门螺杆菌含有的尿素酶可将尿素分解为氨和14C或13C,后者自呼吸道呼出而被检出。放射性核素标记的尿素呼吸试验具有很高的敏感性和特异性,既可用于幽门螺杆菌感染的确立,也可作为幽门螺杆菌感染是否治愈的依据。13C尿素呼吸试验的优点是无放射性,缺点是操作复杂,需特殊设备,且价格较贵。相比之下,14C尿素呼吸试验易于开展,但14C具有放射性是其不足。


近年来,随着分子生物学技术的进步和广泛应用,利用分子生物学的方法检测幽门螺杆菌DNA的方法也逐步开展。目前用于检测幽门螺杆菌的分子生物学方法较多,主要的目的有2方面,一是检查幽门螺杆菌的DNA序列的存在,另一方面是对幽门螺杆菌进行细菌分型。利用聚合酶链反应(PCR)技术可检测幽门螺杆菌的尿素酶基因片断和幽门螺杆菌特异性抗原基因片段。鉴于PCR技术的高度敏感性,因此通过该方法检测幽门螺杆菌具有极高的敏感性。有研究表明,利用PCR技术检查幽门螺杆菌尿素酶相关的基因片断的灵敏度可达10~100个幽门螺杆菌或0.01~0.1pg DNA。除了检测胃黏膜组织中的外,PCR技术还可用于唾液、牙斑、胃液以及粪便幽门螺杆菌的检测。幽门螺杆菌的限制性片段长度多态性(RFLP)分析、幽门螺杆菌质粒、幽门螺杆菌核糖体指纹图技术有助于鉴别分离菌株的亚型,任意引物扩增多态性(RAPD)分析法也能较好地分辨幽门螺杆菌菌株的亚型。这些方法对临床上判断抗幽门螺杆菌治疗后幽门螺杆菌的再次感染是复发抑或交叉感染很有帮助。 2.胃酸测定 在基础情况,正常人为2mmol/h,而十二指肠溃疡患者平均分泌为4mmol/h。若基础胃酸排出量(basal acid output,BAO)>10mmol/h,应考虑为胃素瘤(gastrinoma,Zollinger-Ellison syndrome,ZES)。若BAO接近最大胃酸排出量(maximal acid output,MAO),BAO/MAO≥0.6时,ZES可能性更大。虽胃酸测定对十二指肠溃疡术前和初次手术方式的选择意义不大,但作为溃疡病患者作迷走神经切断术,术前、后测定胃酸,可藉以评估迷走神经切断是否完整有帮助,成功的迷走神经切断后MAO下降70%。胃部分切除术后复发溃疡胃酸测定BAO≥2mmol/h,若>4mmol/h,几乎可肯定复发溃疡。进行胃酸测定前必须停止抗酸药物,停药时间,H2受体拮抗药48h,omeprazole 5天。


3.血清胃泌素测定 正常空腹血清胃泌素1000pg/ml,应高度怀疑ZES。患者血清胃泌素为100~500pg/ml,需要做激发试验以释放胃泌素。静脉注射胰泌素后ZES患者的血清胃泌素水平迅速升高,通常升高>200pg/ml,而胃窦残留、胃窦G细胞增生、幽门梗阻等,血清胃泌素水平不变,下降或升高

鉴别

十二指肠溃疡容易与哪些疾病混淆?


1.功能性消化不良 FD的特点是上腹部疼痛或饱胀不适,也可有反酸、嗳气等表现,体检可完全正常或仅有上腹部轻度压痛,胃镜和X线检查可以鉴别。


2.胃癌 临床上难以区分良性溃疡与恶性溃疡,癌性溃疡有时经治疗也可暂时愈合,故极易误诊为良性溃疡。两者鉴别主要依靠X线钡餐和胃镜检查,一般而言,钡餐检查时,如发现龛影位于胃腔轮廓内,龛影周围黏膜强直、僵硬,向溃疡聚集的黏膜皱襞有中断现象是恶性溃疡的特点。胃镜下如溃疡直径大于2.5cm,形态不规则,底部附以污秽苔,周边呈围堤状、僵硬,触之易出血,以及局部蠕动减弱或消失是恶性溃疡的特点。结合溃疡边缘黏膜病理组织学检查即可确诊。


3.胃泌素瘤 亦称Zollinger-Ellison综合征,是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。其特征是血清胃泌素异常增高,胃酸分泌增高、上消化道多发、难治性溃疡伴腹泻。与普通消化性溃疡相比,胃泌素瘤所致的溃疡呈多发性,位置不典型(如球后、空肠),且难以治愈,并发症多见。胃酸分泌量和血清胃泌素检测有助于两者的鉴别,B超、CT、MRI检查如能发现胰腺或其他组织内有小的肿瘤瘤体时则有助于本病的诊断。


4.钩虫病 十二指肠钩虫病者症状可类似于十二指肠溃疡,但胃镜检查如在十二指肠降部见到钩虫虫体或出血点,或粪检发现钩虫卵则有助于诊断。


并发症

十二指肠溃疡可以并发哪些疾病?


1.胃出口梗阻 慢性十二指肠溃疡均可引起瘢痕形成,从而影响胃的排空,这种情况称为胃出口梗阻。患者常主诉进食后上腹胀满、早饱感及呕吐几小时甚至几天前的臭宿食,呕吐可在晚上加重;呕吐与溃疡疼痛的关系不确定。呕吐物常常含有消化不良的上一餐食物。呕吐后上腹不适或疼痛可暂时缓解。长时间的胃出口梗阻常表现出轻微的疼痛和较长时间间隔的呕吐发作。此时患者体重下降明显,并且导致最终在一次急性发作时达到顶点,伴随脱水和电解质紊乱。慢性出口梗阻病人可出现低氯性碱中毒、手足抽搐、体重下降,有时可合并吸入性肺炎。


2.十二指肠溃疡穿孔 近期资料表明,男女溃疡病患者每年发生穿孔的比率分别为O.8%和O.3%,其中大多数患者有大量吸烟史。上述穿孔发病率尚未统计有关老年人大量应用ASA/NSAIDs的影响,而目前这部分患者穿孔的发病率正在升高。至于幽门螺杆菌感染者、幽门螺杆菌阴性但使用ASA/NSAIDs者或两种危险因素并存的患者,发生穿孔的相对危险性,目前尚不清楚。


溃疡穿孔常急骤起病,一开始即伴发全腹剧痛、肠鸣音消失及明显的腹肌紧张(板状腹)。患者不愿移动,有濒死感。穿孔可为溃疡的首发表现,尤其多见于应用ASA/NSAIDs或卓-艾综合征的病人。


3.穿透性溃疡 与穿孔不同,溃疡穿透(penetration)至毗邻脏器如肝、胰腺或胆道系统,极少引起严重后果。临床可表现为腹痛加重,失去节律性,局部压痛加重,药物需要量增加或出现其他疾病的表现,如胰腺炎或胆管炎。最常见的表现是胰腺炎。大多数病例严格内科治疗效果良好,仅少数患者需外科治疗。


4.出血 消化性溃疡出血是上消化道出血的最常见病因,占其中的1/3~1/2。有10%~15%的溃疡患者以出血为首发症状。总死亡率约10%,但老年患者及合并其他严重疾病的病人死亡率明显增加。长期随访观察的结果表明,在10~15年中,约15%的溃疡患者发生出血;15~25年中,25%~40%的溃疡病人发生出血。这些统计数字来源于一些较早的研究,当时溃疡病的治疗常常不规律,也不充分。近期的统计资料则显示5年内约1 2%的患者发生出血,或每年有2.7%的男性患者及2.5%的女性患者发生出血。曾有出血史的患者再出血率为5%。十二指肠溃疡出血患者无特异性症状,只有30%~40%的出血患者具有前期的溃疡症状。除十二指肠溃疡典型的、有节律的、周期性的上腹痛外,其他症状包括腹胀、厌食、反酸、恶心或呕吐,也可以除呕血、黑便外无症状。


预防


十二指肠溃疡应该如何预防?

  预防:1.戒烟 吸烟者比不吸烟者溃疡病发生率高2倍,吸烟影响溃疡愈合和可促进溃疡复发,其可能机制:

  (1)吸烟可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。

  (2)吸烟可能抑制胰腺分泌HCO3-盐,从而削弱中和球部内酸性液体的能力。

  (3)吸烟可影响幽门括约肌关闭功能而导致胆汁反流,破坏胃黏膜屏障;吸烟可使胃排空延缓和影响胃十二指肠运动功能。

  (4)吸烟可影响胃十二指肠黏膜内前列腺素合成,减少黏液量和黏膜血流量,从而降低黏膜的防御功能。

  2.饮食控制 酒、咖啡、浓茶、可口可乐等饮料能刺激胃酸分泌增多,易诱发溃疡病。吃精制低纤维素食物者比吃高纤维素者溃疡发病率高。有人认为多渣食物或许有促进表皮生长因子或前列腺素释放增多的作用。

  3.精神因素 长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患十二指肠溃疡。人在应激状态时,可能促进胃的分泌和运动功能增强,胃酸分泌增多和加速胃的排空,同时由于交感神经兴奋使胃十二指肠血管收缩,黏膜血流量下降,削弱了黏膜自身防御功能。

  4.药物 长期口服非甾体类抗炎药约有10%~25%患者发生溃疡病,其中以胃溃疡更为多见。除药物对胃十二指肠黏膜直接刺激作用外,主要是由于这类药物抑制体内的环氧化酶活性使黏膜内前列腺素合成减少,削弱了对黏膜的保护作用。阿司匹林原物是脂溶性的,能穿透上皮细胞膜破坏黏膜屏障。



治疗

  治疗十二指肠溃疡病的目的有:缓解症状;促进溃疡愈合;预防并发症;预防复发。所有无并发症的十二指肠溃疡病病人均应首先采用内科治疗,只有在内科治疗无效的顽固性溃疡病人或发生并发症,如穿孔和梗阻的病人,才考虑外科手术治疗。

  内科治疗包括:药物治疗,包括应用降低胃内酸度的药物、增强黏膜抵抗力的药物和根除Hp的药物;消除有害的环境因素,特别是避免应用水杨酸盐和停止吸烟;减少精神应激;休息。

  1.药物治疗

  (1)降低胃内酸度的药物:包括抗酸药和抗分泌药。抗分泌药有组胺H2受体拮抗药、抗胃泌素药、抗毒蕈碱药和质子泵抑制药四大类。各类抗分泌药的作用部位不同。胃酸降低可使胃蛋白酶的活性降低。胃蛋白酶的活性在pH 1.5~2.0时最强,在pH 2.3以上时开始减弱,pH 3.5~4.0时显著减弱,而至pH6.0时则完全失去作用。胃蛋白酶活性降低导致胃液消化作用减弱,从而对溃疡产生良好影响。有一些抗分泌药,如组胺H2受体拮抗药和抗毒蕈碱药,尚有直接抑制胃蛋白酶分泌的作用。

  ①抗酸药:可以和盐酸作用形成盐和水,从而使胃酸度降低。种类繁多。可以按照它具有系统性效应或非系统性效应而分为系统性抗酸药和非系统性抗酸药两大类。系统性抗酸药由于它的阳离子部分在肠内不形成不溶性碱性化合物而致代谢性碱中毒(如碳酸氢钠);非系统性抗酸药由于它的阳离子部分在肠内形成不溶性碱性化合物而相对不溶解和难吸收,因此不引起体液的碱化。非系统性抗酸药按其性质的不同又分为中和剂(如碳酸钙、氧化镁)及物理吸附剂(如氢氧化铝、三硅酸镁)两类。

  碳酸氢钠(小苏打),是系统性抗酸药中唯一具有重要意义的药物。它作用快,口服后能迅速中和胃酸。过去认为它能迅速缓解溃疡疼痛而被普遍采用。其实这一药物的缺点远远超过其优点。它溶于水,能被胃肠道完全吸收,从而给机体造成了钠和碱的负荷。在肾功能减退和钠潴留的病人,这种钠和碱的负荷便可导致代谢性碱中毒和体内钠和水总量的增加。它中和盐酸的效能不如碳酸钙、氧化镁和一些其它抗酸药。再者,由于它是水溶性,自胃部排出较快,因此仅能使胃内pH短暂升高。碳酸氢钠与盐酸中和时所产生的二氧化碳可导致胃胀和嗳气,并有使濒临穿孔的溃疡发生穿孔的危险。由于以上种种原因,不宜应用碳酸氢钠做为溃疡病的长期治疗药物,除了在应用其它措施不能缓解的病例才短期应用。

  常用的一次治疗剂量是0.5~1.0g。

  现多用其复方制剂:

  胃得乐(胃速乐):每片含次硝酸铋0.175g,碳酸镁0.2g,碳酸氢钠0.1g,大黄0.125g(亦有含石菖蒲0.125g者)。常用一次剂量是2~4片。

  乐得胃:每片含次硝酸铋0.3g,碳酸镁0.4g,碳酸氢钠0.2g,弗朗鼠李皮0.25g。常用一次剂量是2片。

  胃必治:又称复方铝酸铋,每片含铝酸铋200mg,甘草浸膏300mg,碳酸镁400mg,碳酸氢钠200mg,弗朗鼠李皮25mg,茴香10mg。常用一次剂量是l~2片。

  胃必妥:每片含次硝酸铋50mg。次没食子酸铋50mg,碳酸镁100mg,碳酸钙100mg,碳酸氢钠100mg,白屈菜150mg,南美牛奶菜皮25mg,薄荷油0.5mg,东莨菪根12.5mg。常用一次剂量1~2片。

  碳酸钙:被许多人认为是作用最强的抗酸药。它的价格最便宜,但有些人感到不适口。在胃内它与盐酸作用形成氯化钙、二氧化碳和水。氯化钙在十二指肠内又转变为碳酸钙、磷酸钙和钙皂。由于碳酸钙在肠液内相对不溶解,所以它不易被吸收,从而是一个有效的非系统性抗酸药。它在肠内产生的渗透效应极小,因此不能致泻,相反在老年人还可引起便秘。仅有不足10%的钙自肠道吸收,在肾功能良好时,吸收的钙被肾脏清除。然而大量应用可以产生高钙血症,伴血清磷酸盐、肌酸和碳酸氢盐增高。在西方国家,特别是在美国,有不少病人长期服用碳酸钙和碳酸氢钠并大量饮奶而发生乳-碱综合征。这一综合征包括血清钙、血液尿素氮、血清肌酸和血清磷增高以及代谢性碱中毒。如果在病人肾功能正常时早期做出诊断,停用碳酸钙和碳酸氢钠后,乳一碱综合征可以消退。如果未能及时识别,乳-碱综合征可以发展至肾结石和永久性肾脏损伤。乳-碱综合征的症状包括全身不适、倦睡、精神失常、厌食、恶心、呕吐、力弱、肌肉疼痛、烦渴和多尿。乳-碱综合征的症状和其它原因,如甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒或转移瘤致成的高钙血症症状相同。因此,在长期大量应用碳酸钙时。应定期测定服用一个剂量的碳酸钙后2h的血清钙水平。并且测定血液尿素氮以监护肾功能。在肾脏病病人,应禁用碳酸钙。碳酸钙还可以引起胃酸分泌过多,这可能部分是血清胃泌素增加的结果。酸分泌过多仅发生于应用含钙的抗酸药后,不含钙的抗酸药则无此效应。

  常用的一次治疗剂量是2.0~4.0g。

  氧化镁:有重质和轻质两种。轻质氧化镁和重质氧化镁的区别是物理性质的不同,前者较轻,体积较后者大3~5倍。一般所指的氧化镁是指重质氧化镁而言。氧化镁相对不溶于水,作用速度不如碳酸氢钠,但作用持续时间较长。在胃内与盐酸反应形成氯化镁和水,不产生二氧化碳。氯化镁在肠内与碳酸氢钠起作用生成碳酸镁和氯化钠,同时释放出二氧化碳和水。碳酸镁不易被吸收,因而可以通过渗透作用使肠内保有大量水分,导致腹泻。在肾脏受损的病人,少量吸收的镁离子可以潴留在体内,对中枢神经系统和心脏产生毒性效应。

  通常重质氧化镁的一次治疗剂量是0.6g。一般一天如不超过4个剂量不致引起显著腹泻。常与其它抗酸药混合或交替使用以维持粪便正常。

  氢氧化铝:不溶于水,但可制成白色的胶体悬液。它除具有强大的中和胃酸的能力以外,还可增加胃黏液的分泌,从而可以保护胃黏膜,以免进一步遭到损伤。在肠内几乎不被吸收,故用药后血液pH和二氧化碳结合力均不发生变化。

  氢氧化铝在胃内和盐酸作用形成氯化铝,后者对肠道有一定的刺激作用。在肠内,氢氧化铝和氯化铝与磷酸盐结合,形成不吸收的磷酸铝。长期服用氢氧化铝可以使血清磷酸盐和体内磷酸盐总量减少。因此,它适用于慢性肾功能不全和高磷酸盐血症的病人。氢氧化铝的另一缺点就是它的致便秘效应,因此不宜用于既往有部分性肠梗阻发作的病人。氢氧化铝还具有吸附性能,从而可以影响一些物质和药物的吸收。所有铝制剂均含有相当量的钠,因此不宜用于在膳食中严格限钠的病人。

  氢氧化铝片剂不如凝胶效果好。氢氧化铝凝胶约含氢氧化铝4%,常用一次剂量是10ml。胃舒平就是以氢氧化铝为主要成分的成药,每片含干燥氢氧化铝凝胶0.245g及三硅酸镁0.105g,颠茄浸膏0.0026g。常用一次剂量是2~4片。

  磷酸铝:是一种中性物质,具有真正的缓冲效果,而不像其它碱性抗酸药,只具有短暂的酸碱中和作用。进入胃遇到胃酸后即游离成铝和磷酸盐离子。磷酸盐离子与氢离子迅速结合,使pH很快升高,持续而稳定地维持pH在3.5~5.0之间,并能持续20~60min。无致成酸反跳的缺点,也不会引起体内磷酸盐缺失。

  磷酸铝尚具有强大的黏膜被覆作用,保护胃壁不受胃酸和胃蛋白酶的侵袭。它还有促进黏液分泌和直接拮抗胃蛋白酶的作用。它并有促进血液凝固的效应,因此特别适用于合并出血的消化性溃疡病。

  磷酸铝的另一优点是,在所有含铝抗酸药中铝的吸收最少,因此无铝中毒之虞。有人检测了氢氧化铝、碳酸铝、甘羟铝(dihydroxyaluminum aminoacetate)和磷酸铝四种含铝抗酸药服药前后的血浆铝浓度和铝在尿中的平均排出量,结果显示只有磷酸铝于服药后无显著变化,而其它三种化合物服药后均较服药前显著增加。

  临床上多用其凝胶制剂。常用一次剂量是20g。

  铝碳酸镁(hydrotalcite):除具有强大的缓冲能力和抗酸活性外,尚具有以下性能:A.通过沉淀和吸附作用直接抑制胃蛋白酶活性。B.结合胆汁酸和吸附溶血卵磷脂而防止这些物质对胃黏膜的损伤和对胃黏膜屏障的破坏。C.刺激内源性前列腺素E2的合成而有黏膜保护作用。因此,铝碳酸镁既能削弱攻击因子,又能加强防御因子,从而有利于溃疡愈合。

  常用的一次剂量是500~1000mg(1片或5ml混悬液含铝碳酸镁500mg)。

  三硅酸镁:既是一个中和剂,也是一个有效的吸附剂。和其它含镁抗酸药一样,与盐酸中和生成的氯化镁在十二指肠内转变为碳酸镁。一般认为它中和胃酸作用的持续时间长于大多数抗酸药。它可能在肠内吸附某些必需的营养物质。蛋白质的吸收轻度减少,脂肪和糖类的吸收不受影响。三硅酸镁和其它的镁盐一样,由于在十二指肠内形成碳酸盐,也有轻微的致泻效应。

  常用的一次剂量是1.0g。许多药厂常将氢氧化铝和三硅酸镁或氢氧化镁混合在一起制成商品药销售。胃舒平即属这一类药品。

  抗酸药的临床应用:自从强大的抗分泌药,如组胺H2受体拮抗药和质子泵抑制药出现以后,抗酸药有被取代的趋势。但是,近年来证实某些抗酸药,特别是含铝抗酸药可以刺激内源性前列腺素E2的合成,从而表明这些抗酸药的作用不仅仅是中和胃酸,而且还可以增强和维持黏膜屏障。这就使得应用抗酸药治疗消化性溃疡病这一古老方法得到新生,并且为抗酸治疗在非甾类抗炎药引起的溃疡的治疗上占重要地位提出了依据,因为这种溃疡的发生是前列腺素合成受到抑制的结果。此外,由于抗酸药可以迅速缓解溃疡疼痛,在用组胺H2受体拮抗药等抗分泌药治疗时有时需辅以抗酸药治疗。

  理想的抗酸药应具备以下特点:A.中和胃酸的作用强大而持久,使胃内容物的pH维持在3.5以上,此时胃蛋白酶的消化作用大部停止。B.与胃酸作用不产生二氧化碳。C.不引起便秘和腹泻。D.没有系统性效应。抗酸药种类虽多,但如以这个标准去衡量,没有一个臻于理想。

  这就需要我们在选择抗酸药时除了考虑其价格和是否适口以外,更重要的是要考虑其副作用。例如碳酸钙和氢氧化铝可致便秘,特别是在老年人。常常需要加用含镁的化合物来克服其致便秘效应。长期服用含三硅酸镁的抗酸药可以发生二氧化硅的尿石。各种含铝化合物可以吸附有机和无机物质,如四环素族抗生素。应用氢氧化铝可使血中四环素族抗生素水平显著降低。它还可以吸附某些抗胆碱能药,包括阿托品。氢氧化铝在肠腔内和无机磷酸盐结合,致使粪便中磷酸盐增多和血清磷酸盐浓度降低。可利用氢氧化铝的这一特性来治疗尿毒症。在尿毒症病人应禁用含镁抗酸药,以免发生高镁血症。由于氢氧化铝在肠内与磷酸盐结合,长期服用可以导致骨代谢异常和骨质软化。氢氧化铝凝胶尚含一定量的钠,在水肿病人应用抗酸药时,这也是一个应当考虑的重要因素。碳酸钙虽然是最便宜和作用最强的抗酸药,但是偶然发生的高钙血症限制了它的应用。应用放射性示踪物的研究表明,碳酸钙中钙的吸收和可溶性盐-葡萄糖酸钙中钙的吸收程度相同,为9%~37%,因此在。肾脏病病人应避免应用。

  剂型:一般液态或粉剂抗酸药较片剂有效,这可能是分散更快的结果。活体外的实验表明同一抗酸药的片剂较液态制剂的中和效能低。如果应用片剂,应该在咽下前嚼碎。

  投药频度:抗酸治疗的目的是使胃酸持续中和,以消除胃酸和胃蛋白酶的消化作用。抗酸治疗的主要限制因素是胃的排空速率,因此抗酸药的投药频度便成为合理治疗的最重要一环。影响抗酸药在体内作用的持续时间有三个因素:A.抗酸药的中和能力。B.胃酸分泌的速率。C.胃排空的速率。

  其中以第三个因素最重要。例如,在体外一个平均剂量的碳酸钙(4.0g)能够迅速中和80mmol的盐酸,相当于大多数十二指肠溃疡病病人全天的盐酸分泌量,而这样一个4.0g剂量在体内空腹时的中和效应仅能维持40min。氢氧化铝的平均作用时间就更短,大约是25min。体外和体内实验结果的不同取决于胃的排空,也就是说,抗酸药在尚未发挥其全部效能以前已被胃排入肠道。从而不能再发生效力。因此,一天3~4次的常规投药法没有什么治疗意义。增加抗酸药的剂量并不能延长其中和时间。实验的结果证明8.0g和4.0g碳酸钙的中和时间相同。胃对大剂量抗酸药的排出速率和小剂量者相同。因此,为了达到持续中和胃酸的目的,决不是增加药物的剂量,而是增加投药的频度。临床上,在进行抗酸治疗时,常常辅以抗胆碱能药,使胃的运动减弱,从而延长胃的排空时间和增加抗酸药的作用时间。此外,还可以在饭后用药。饭后1h服药,由于胃排空减慢,药效可维持3h之久。一般情况下,抗酸药的用药时间是每次饭后1h和3h以及睡前各一次,一天共用药7次。

  剂量:上面已经介绍了各种抗酸药常用的一次剂量。实验证明,体外的缓冲效能和在体内饭后服用的抗酸效能完全一致。为了达到大致相同的中和效果,“高分泌者”较“低分泌者”需要的抗酸剂量较大。

  抗酸治疗的持续时间:抗酸治疗的目的在于使溃疡完全愈合。溃疡完全愈合的时间一般需要8周。如果出现明显的纤维化,需要的时间就更长。在溃疡完全愈合以前,症状往往早已消失。因此,绝对不应以症状消失来做为停止抗酸治疗的标准。如果在溃疡完全愈合以前过早停药,症状会重新出现,这实际上是原有溃疡的恶化而不是疾病的复发。实验证明,一个完全愈合的十二指肠溃疡较其周围未受损的黏膜不易再形成溃疡。为了使溃疡完全愈合,减少复发,抗酸治疗的时间不应少于3个月。如条件许可,最好在停止治疗前进行内镜检查来评定溃疡是否愈合。

  ②组胺H2受体拮抗药:组胺的效应系经H1和H2受体介导。H1受体位于支气管和小肠平滑肌内,与组胺的致支气管痉挛和小肠平滑肌收缩有关;H2受体位于壁细胞上和子宫内,与组胺的致胃酸分泌和子宫收缩作用有关。传统的抗组胺药如苯海拉明,能阻断H1受体,而H2受体只能被特异性H2受体阻断药所阻断。

  西咪替丁(cimetidine),是第一个大规模应用的组胺H2受体拮抗药,其结构与组胺相似,含有一个咪唑环。一个300mg剂量的西咪替丁可使空腹和进餐后胃酸分泌减少95%和75%,但其作用持续时间较短(6min),因而最初的标准治疗方案是一天用药4次,即每次进餐时服200mg,睡前服400mg,一天总量1000mg。后来证明一天两个剂量(400mg,早晚各一次)与一天四个剂量的治疗效果完全相同。用药四周可以使约80%的十二指肠溃疡愈合。长期西咪替丁治疗可以出现副作用。西咪替丁对雄激素受体有亲和力,因此可以产生男子乳腺发育和阳痿。也有精子数量轻度减少和垂体-睾丸功能紊乱的报道。西咪替丁可以抑制肝脏微粒体氧化酶(细胞色素P-450)的活性,从而延缓某些药物,如华法林、地西泮(安定)、氯氮 (利眠宁)、吲哚美辛(消炎痛)、普萘洛尔(心得安)、茶碱、苯妥英钠的清除。西咪替丁治疗常常导致血肌酸轻度升高。一些病人可以出现一过性血清氨基转移酶水平的升高,但很少发生药物性肝炎。尚有发生血小板减少性紫癜和粒细胞缺乏,甚至致命性骨髓增生低下的报道。肾脏是西咪替丁代谢的重要部位。西咪替丁的代谢清除随年龄的增长而减少,肾功能衰竭病人的清除也减少。因此,在这些病人应减少剂量以防中毒性精神错乱状态的发生。已经证明淋巴细胞上有组胺H2受体,实验结果表明西咪替丁可以增强迟发性超敏反应,并加速皮移植片和肾移植物的排斥。

  雷尼替丁(ranitidine),即盐酸雷尼替丁,是第二个广泛应用的组胺H2受体拮抗药。它和西咪替丁在结构上的主要区别是不再含咪唑环,而含呋喃环。它的抗分泌效能比西咪替丁强5~10倍,且作用时间长。因而用药剂量和频度均较西咪替丁少。副作用亦少。它不具有抗雄性激素的作用,不影响肾功能。它通过血脑屏障的量小,从而不导致精神错乱。它虽对细胞色素P-450系统影响小,但也可影响药物代谢。雷尼替丁对十二指肠溃疡病的治疗效果与西咪替丁相似。

  法莫替丁(famotidine),是第三个应用于临床的组胺H2受体拮抗药。它主要是在结构上含有噻唑环而有别于西咪替丁和雷尼替丁。法莫替丁抑制酸分泌的效能较雷尼替丁强7倍多,较西咪替丁强30倍以上。因此,其用量更小。一个与雷尼替丁对照的多中心双盲研究表明,治疗二周和四周十二指肠溃疡的愈合率,法莫替丁为64%和94%,而雷尼替丁为46%和90%。法莫替丁不抑制细胞色素P-450药物代谢酶系统,因而不产生明显的药物相互作用。副作用轻微,包括头痛、头晕、便秘、腹泻、口干、恶心、呕吐、腹胀和腹部不适等。

  尼扎替丁(nizatidine),是一个新型组胺H2受体拮抗药。它和雷尼替丁一样,末端有一个硝基乙烯二胺结构,而有别于西咪替丁和法莫替丁。药代动力学资料显示其血浆半存留期为1.4~1.5h,口服后的生物利用度>90%,远远超过雷尼替丁和法莫替丁,前者约为50%,后者仅为40%~45%。大部分以药物原形经肾排出。年老并不显著影响血浆半存留期,因此在老年人应用不需调整药物剂量。在美国和欧洲曾进行了大量的多中心研究来评定其疗效。进行双盲对比试验研究的病人已超过4000名,结果非常满意:短期治疗时十二指肠溃疡的愈合率超过90%,胃溃疡的愈合率大致相同(87%)。维持治疗的效果亦佳:一天一次(150mg,睡前),应用12月以上可以防止78%溃疡病病例复发,而在不进行维持治疗的病人,一年的复发率为80%。没有严重副作用;不影响做为肝内混合氧合酶代谢系统一部分的细胞色素P-450,从而不影响华法林、茶碱、地西泮(安定)和美托洛尔(metoprolol)的代谢和活性;与内分泌系统无相互作用,亦不改变性功能。

  罗沙替丁(roxatidine),是另一个新型组胺H2受体拮抗药。它不具有一些老品种如西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁的2-硫丁基连结链和类似尿素部分。它是壁细胞上组胺H2受体高度选择性和竞争性的拮抗剂。该药对组胺诱导的胃酸分泌的抑制能力大于西咪替丁,而和雷尼替丁大致相同。口服后几乎自胃肠道完全吸收(>95%)。它的生物利用度不受进食影响,因此不需空腹用药。其生物利用度亦不受抗酸药影响,因此为了尽快缓解疼痛,同时应用抗酸药亦无顾虑。再者,罗沙替丁并不抑制肝脏混合功能氧化酶系统,从而不产生重要的药物相互作用。在临床效能方面,一个随机的双盲研究表明,十二指肠溃疡病病人经6周治疗(75mg,一天2次)后,溃疡愈合率为93.5%;另一个多中心双盲临床试验表明,胃溃疡病病人8周治疗(75mg,一天2次)后,溃疡愈合率为85.5%。两个非对比性多中心研究表明,长期维持治疗(75mg,睡前)可以预防65%的胃溃疡病病人复发,可以预防65.2%的十二指肠溃疡病病人复发。长期维持治疗的副反应轻微,包括便秘和腹泻,实验室参数无明显变化。

  关于用法,传统上多根据组胺H2受体拮抗药的血浆半存留期采用一天多个剂量的投药法,例如西咪替丁200mg,一天4次或400mg,一天2次;雷尼替丁150mg,一天2次;法莫替丁20mg,一天2次;尼扎替丁150mg,一天2次;罗沙替丁75mg,一天2次。然而,近年来的研究结果显示睡前单一剂量给药法(西咪替丁800mg,雷尼替丁300mg,法莫替丁40mg,尼扎替丁300mg,罗沙替丁150mg,均为睡前)在溃疡愈合速度、症状缓解和安全性上均与一天多个剂量给药法相同。研究结果表明夜间胃酸度在消化性溃疡病,特别是十二指肠溃疡病发病机理中占重要位置。夜间单一剂量给药可以有效地抑制夜间酸分泌,而对日间的酸分泌影响很小。日间的酸排出量不但与溃疡的形成无关,而且还具有显著的生理学作用。首先,它与正常消化过程有关,特别是蛋白质的消化。因为胃蛋白酶原转变为胃蛋白酶仅仅在有足够酸的环境之中才能实现。再者,胃酸度对钙和铁的吸收有重要关系。日间正常的酸分泌还有一个基本作用,就是保持胃内的无菌环境。胃内微生物丛或细菌污染会产生种种结果:念珠菌病可使溃疡延缓愈合。Hp和一定数量病人的过早复发有关,胃酸度的持久抑制在一些病人可导致腹泻。

  1988年英国葛兰素(Glaxo)公司合成了一种新的雷尼替丁化合物,即枸橼酸铋雷尼替丁(ranitidine bismuth cirate,RBC)。RBC(800mg)含有与300mg盐酸雷尼替丁相等的雷尼替丁量和240mg三钾二枸橼酸铋(tripotassion dicitrato bismuthate,TDB)相似的铋量。体外研究表明,RBC对Hp具有抑菌和杀菌双重活性。RBC对Hp的抑菌活性与TDB相似。临床研究结果表明,RBC单独应用并不能根除十二指肠溃疡病病人的Hp。但与某些抗生素(例如克拉霉素和阿莫西林)并用,不但能使溃疡愈合,而且还能根除Hp。常用的剂量是400mg,每天2次。

  ③质子泵抑制药:取代的苯并咪唑化合物是已知的胃酸分泌最强大的抑制剂。这类药物可以抑制壁细胞上的质子泵,又称酸泵,即H K ATP酶。此酶位于壁细胞的分泌面,介导氢离子最后进入胃腔(通过与钾交换)。

  奥美拉唑(omeprazole)。是这类药物中的代表。它是一个碱性化合物,其pH为3.97。胃酸可使之灭活,因此必须服用具有肠溶衣的片剂。口服后在十二指肠吸收,从血浆中迅速清除,但选择性地浓缩在胃壁细胞的酸性环境中。在壁细胞中可存留达24h。因而其作用持久,即使药物血液水平已检测不出仍能发挥作用。近年来发现奥美普拉唑还有抑制Hp的作用。它对十二指肠溃疡病的治疗效果优于组胺H2受体拮抗药。一个双盲对比研究结果表明,奥美拉唑(20mg,每天清晨)和西咪替丁(800mg,每天睡前)对十二指肠溃疡的愈合率,两周分别是62%和33%,4周分别是85%和61%。这就表明,它对十二指肠溃疡的愈合在时间上比组胺H2受体拮抗药快了一倍。美拉唑还可使应用其他方法不能愈合的溃疡得到愈合。它是一个比较安全的药物,病人均能很好耐受。大鼠毒性研究表明,应用大剂量奥美拉唑长期高度抑制胃酸分泌可引起胃体肠嗜铬样细胞(enterochromaffin-like cell)增殖和类癌。这被认为是胃分泌长期高度抑制致使血清胃泌素浓度增高所引起。在人类,奥美拉唑治疗也可导致血清胃泌素增高,然而其增高仅为中等度。在十二指肠溃疡病病人,应用奥美拉唑治疗四周,内分泌细胞数并不增多。然而,用奥美拉唑做长期治疗时,仍有必要提高警惕。已经证明奥美拉唑可以延长地西泮(安定)、苯妥英钠等一些经细胞色素P-450酶系统代谢药物的药效,但尚未发现它与茶碱类之间有相互作用。

  兰索拉唑(lansoprazole),是继奥美拉唑后研制出的另一个质子泵抑制药。其作用机制和临床效能与奥美拉唑相同。我国的一个以奥美拉唑为对照的多中心双盲双模拟研究表明,兰索拉唑(一天30mg)和奥美拉唑(一天20mg)治疗胃溃疡的4周愈合率分别是90.7%和100%,十二指肠溃疡2周愈合率分别为91.2%和84.3%。无论是胃溃疡病,还是十二指肠溃疡病,兰索拉唑和奥美拉唑的溃疡愈合率均无统计学上的差别。没有发生严重的副作用。另一研究显示兰索拉唑15mg/d和30mg/d的溃疡愈合率相同。这表明。我国人一天口服15mg即可达到治疗目的,与国外每次剂量需要30mg有所不同。

  潘妥拉唑(pantoprazole),是最近开发出的一个质子泵抑制药。最适宜的治

  疗剂量是一天40mg,清晨服。它是在现有质子泵抑制药中与细胞色素P-450酶系统的相互作用能力最低者,因此可以和茶碱、地西泮(安定)和华法林等药并用。一个综合了两个双盲对比的研究结果的报道指出,潘妥拉唑(一天40mg)和奥美拉唑(一天20mg)治疗的2周和4周十二指肠溃疡愈合率无差别,而胃溃疡的4周愈合率潘妥拉唑优于奥美拉唑,但8周的胃溃疡累积愈合率无显著差别。

  (2)增强黏膜抵抗力的药物:增强黏膜抵抗力的药物可能主要是影响胃的黏液分泌碳酸氢盐分泌以及黏膜血流三方面。

  ①硫糖铝(sucralfate):它是硫酸化二糖(八硫酸蔗糖)的氢氧化铝盐。硫糖铝不自胃肠道吸收,因而不产生系统性副作用。可致便秘。在酸性环境中,一些氢氧化铝基分离。遗留下具有1~7个离子化硫酸盐基团的蔗糖。这些带有负电荷的离子不溶解,黏稠,紧密附着在溃疡基底带正电荷的坏死组织的蛋白上。确切的作用机制不明。有人提出硫糖铝在溃疡壁龛处形成一个保护膜,从而防止酸侵入再生的溃疡组织。也有人提出它可在胃腔吸附胆汁酸和胃蛋白酶。最近有证据表明它可刺激局部前列腺素的合成。硫糖铝不宜与食物、抗酸药或其他药物同服。它可与食物或抗酸药结合,从而影响其治疗效果,与其他药物结合可以影响这些药物的吸收。常用剂量是1.0g,一天3次。

  ②胶体铋:胶体次枸橼酸铋(colloidal bismuth subcitrate)或三钾二枸橼酸铋(tripotassium dicitrato bismuthate),国外商品名De-No1,是一种复合性铋盐。已经证明它能促进十二指肠溃疡和胃溃疡的愈合。作用机制可能和硫糖铝相似。在酸性环境中与蛋白质(如坏死的溃疡组织)螯合,从而构成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。它并可和黏液形成一种复合物,从而构成一个有效的防止氢离子弥散的屏障。它还可减少胃蛋白酶的排出和活性,并能促进前列腺素的合成。近年来还发现它有抗Hp的作用。胶体次枸橼酸铋和传统应用的铋盐不同,含有可溶形态的铋量不大,因此不会被大量吸收而产生铋神经毒性(脑病)。仅有的副作用是黑舌和黑粪。有液剂和片剂两种剂型。液体剂型每5ml内含三钾二枸橼酸铋120mg(以Bi2O3计算)。片剂一片含三钾二枸橼酸铋与5ml液体剂型的含量相同。常用剂量是一天480mg,分2次服,即每天早餐前半h及晚餐前半h各2片或10ml。一疗程为4周,必要时可进行第二疗程。

  ③前列腺素:已经证明几种前列腺素E2的甲基化类似物可以减少胃酸分泌,可能是通过干扰壁细胞内环-磷酸腺苷(cAMP)的生成所致。然而致成胃酸减少的药物剂量往往导致腹泻。因此为了降低胃酸分泌这一目的应用前列腺素在溃疡治疗中不占位置。但是,现已证明,即使是很小剂量没有抗酸作用的前列腺素或不会影响胃酸分泌的局部应用均有细胞保护作用。前列腺素缺乏可以导致胃和十二指肠溃疡的发生,给予不影响酸分泌的小剂量外源性前列腺素,无论是天然的还是其甲基化类似物,均可使溃疡愈合。前列腺素对胃细胞的保护作用的机制不明,可能与刺激黏液分泌(与硫糖铝相似,形成黏膜保护膜),刺激胃碳酸氢盐分泌(一种非壁细胞的分泌,可起内源性抗酸作用)或直接保护胃上皮细胞的完整性有关。小剂量前列腺素的副作用较为轻微(轻度腹泻)。现常用的前列腺素制剂有米索前列醇(misoprostol),它是人工合成的前列腺素E1类似物。人工合成的前列腺素E2类似物——恩前列素(enprostil),已不再生产。我国曾对200例内镜检查证实直径>3mm的十二指肠溃疡进行了米索前列醇(200μg,一天4次)和西咪替丁(200mg,一天4次)的多中心、双盲、双模拟临床试验,其中米索前列醇组94例,西咪替丁组106例。结果显示,治疗4周,前者的溃疡愈合率为60.7%,而后者为67.9%,两组疗效无显著性差异。米索前列醇还可有效地治疗和预防非甾类抗炎药引起的胃病。

  ④甘草提取物:生胃酮(carbenoxolone)是自甘草中提取的甘草酸经水解衍化而来。许多试验研究,包括双盲试验研究在内,表明生胃酮对胃溃疡病有显著的治疗价值。生胃酮也应用于治疗十二指肠溃疡病,但它对十二指肠溃疡的愈合不如对胃溃疡有效。这主要是由于生胃酮主要在胃内吸收,只有极少量到达十二指肠。生胃酮对胃溃疡的效应似取决于与胃黏膜接触或经胃黏膜吸收,于是设计出“定位释放”的胶囊,使其在幽门前区破裂,从而使得多量药物进入十二指肠以提高它对十二指肠溃疡病的疗效。

  生胃酮促使溃疡愈合的可能机制是:

  A.增加胃黏液的生成、分泌和黏度。

  B.抑制胃蛋白酶的活性。

  C.延长胃黏膜细胞的寿命。

  D.保护胃黏膜免受胆汁反流的伤害,从而防止氢离子的反向弥散。

  生胃酮尚可因肾上腺刺激作用或增强内生类固醇的效应而具有抗炎作用,其抗炎效能约为氢化可的松的1/3。由于生胃酮的结构与醛固酮相似,因此可产生钠和水的潴留。

  生胃酮的剂量和用法是l00mg,一天3次,2~3周后减至50mg,一天4次,4~8周后改为50mg,一天2或3次做维持治疗。在餐前半h用药。可应用噻嗪类和氯化钾以对抗其副作用。抗毒蕈碱药和结构上相似的醛固酮阻断药(如螺内酯)能降低生胃酮的效能,不宜合用。

  生胃酮的主要副作用是它的盐皮质素类作用,加强醛固酮的作用和抗利尿作用所致。约有5%~20%病人出现头痛、高血压、水肿、钠潴留和低钾血症。这些效应于停止治疗后仍可持续数周。因此,生胃酮应慎用于高血压、肾脏病、肝脏病和心脏病病人。也正是由于生胃酮具有这些重要的副作用,它不是消化性溃疡病的理想治疗药物。

  为了避免甘草提取物和生胃酮引起的钠和水的潴留,已经制成去甘草酸甘草制剂(deglycyrrhizinated licorice)。这种制剂含甘草酸不足3%,保留治疗效能而无副作用。一些报道认为它可促进十二指肠溃疡愈合,而另一些报道指出不能证实其价值。有的学者认为去甘草酸甘草制剂对十二指肠溃疡病病人的治疗效果不优于安慰剂。

  ⑤醋氨己酸锌(zinc acexamate):是有机锌类抗溃疡药,属于刺激胃十二指肠黏膜保护机制的药物。药理学作用

  A.显著刺激黏液成分(多糖和糖蛋白)的合成。

  B.防止阿司匹林对黏膜屏障的破坏。

  C.增进胃壁微循环。

  D.作为一个强大的细胞保护剂抵御各种致坏死物质引起的溃疡。它并能减少酸和胃蛋白酶的分泌,从而可以同时削弱攻击因子的作用。

  我国的一个219例消化性溃疡病的多中心双盲双模拟临床试验和一个205例的开放试验均显示醋氨己酸锌的临床效能与西咪替丁的效能大致相同。无严重的副作用,仅少数病人发生头晕、头痛、恶心、呕吐等。常用剂量:口服,3次/d,一次300mg。

  ⑥替普瑞酮(teprenone):是萜烯的衍化物。药理学作用:

  A.增加黏膜和黏液中糖蛋白的含量,维持黏液的正常结构和保护作用,可以抑制阿司匹林引起的糖蛋白减少。

  B.增加疏水层的磷脂含量,疏水层位于黏液层下方,正常情况下,黏液和疏水层减慢H 向胃黏膜的反向弥散和HCO3-向胃腔方向的弥散,使黏膜和胃腔间维持很大的离子梯度,当黏液层和疏水层受损时,将有利于H 的反向弥散,黏膜内H 浓度的剧增可以引起黏膜细胞的破坏和死亡,H 亦能激活胃蛋白酶原生成胃蛋白酶,使组织发生破坏性的蛋白水解作用,最后导致胃黏膜的损伤甚至发生溃疡,疏水层的主要组成是磷脂。

  C.增加局部内源性前列腺素。尤其是PGE2的合成,并可抑制因服用吲哚美辛引起的合成减少。

  D.改善应激状态下的胃黏膜血流。

  E.促进胃黏膜的再生。总之,它可促进胃黏液的分泌,维持黏液和疏水层的正常结构和功能,促进黏膜表面上皮细胞的再生,从而减轻胃黏膜的受损,并可使已受损的胃黏膜甚至溃疡得以修复。主要适用于胃炎和胃溃疡。用法和用量:口服,一天3次,一次50mg,饭后30min内服用。

  ⑦麦滋林-S颗粒:为复方制剂。每1.0g中含水溶性萸3mg和L-谷酰胺990mg。前者为洋甘菊花中有效成分——薁(azulene)的衍化物,具有抗炎和抗胃蛋白酶的作用;后者参与己糖胺、黏多糖和黏蛋白的生物合成,促进黏液分泌和上皮细胞增殖,从而有利于组织修复,还可使胃黏膜中前列腺素E和生长抑素含量增多。因此,麦滋林-S颗粒属于胃黏膜保护药,适用于治疗胃炎,并可做为消化性溃疡病传统疗法的辅助治疗。有人证明,麦滋林-S颗粒尚可用于预防肠内细菌移位和应激性溃疡的发生。用法和用量:口服,一天1.5~2.0g,分3~4次,餐后服。

  ⑧抗胃泌素药:丙谷胺(proglumide)是异谷氨酸的衍化物,有降低胃酸分泌的作用。作用机制尚未完全阐明,有认为其分子结构与胃泌素的末端相似而能竞争性地占据壁细胞膜上的胃泌素受体而抑制酸分泌,亦有认为它影响壁细胞的代谢而削弱其泌酸功能。常用剂量为400mg,一天3次。副反应有轻度失眠、乏力、口干、头晕等。

  ⑨抗毒蕈碱药:应用抗毒蕈碱药治疗十二指肠溃疡病系基于以下的理论:

  A.减少酸和胃蛋白酶的分泌,传统的抗毒蕈碱药可使空腹和进餐刺激的酸分泌分别减少50%和30%。

  B.降低胃肠的运动性和胃的排空速率,从而减少疼痛并增加食物和抗酸药的中和效能。抗毒草碱药降低胃运动性和胃排空速率可导致胃窦部潴留和胃泌素释放增加,从而涉及胃溃疡病的发病机理,因此一般认为不宜用于治疗胃溃疡病。

  已经明确证明长期应用抗毒蕈碱药并不能改变十二指肠溃疡病并发症的发生率,而且长期用药可以使症状发生变化,甚至被掩盖,从而延误对复发的识别。因此,绝对不宜单独应用抗毒草碱药治疗十二指肠溃疡病。抗毒蕈碱药应仅用为抗酸治疗的辅助治疗药物。

  抗毒蕈碱药除阻断壁细胞上的毒蕈碱受体抑制胃腺分泌外,还阻断其他蕈碱受体而产生一些副作用,如减少唾腺、胰腺、支气管和汗分泌,增加心率,致成瞳孔散大,降低膀胱张力和收缩力。

  在应用抗毒蕈碱药治疗溃疡病时,给予的剂量应足以产生明显的药效,如口干。由于进餐后胃分泌显著增加,抗毒蕈碱药通常在每次餐前30min服用。

  抗毒草碱药治疗的禁忌证包括青光眼、前列腺肥大、胃出口梗阻和反流性食管炎。

  由于传统的抗毒蕈碱药对十二指肠溃疡病治疗效果不佳,近年来提倡用一些新的抗毒蕈碱药——哌仑西平(pirenzepine)和替仑西平(telenzepine)。它们都是特异性毒蕈碱M1拮抗药。但是,这些药物对胃酸分泌的抑制作用不强,因而对十二指肠溃疡的愈合率低于组胺H2受体拮抗药和质子泵抑制药。最近证明,胃内壁细胞上的毒蕈碱受体是M3受体,这或可解释它们在临床上效果不佳的原因。

  (3)根除Hp的药物:主要是抗微生物药物、铋盐和质子泵抑制药。

  现已普遍同意对所有具有Hp感染的消化性溃疡病病人进行根除Hp的治疗。Hp感染的根除在不服用非甾类抗炎药,未患胃泌素瘤和无再感染的病人几乎可以完全治愈消化性溃疡病而不再复发。根除Hp的方法详见“Hp感染”一节,此处不再赘述。

  2.消除有害的环境因素

  (1)避免应用致溃疡药物:应劝阻病人停用致成消化性溃疡病,使溃疡病加重或诱发出血的药物。这些药物常用者有:

  ①水杨酸盐及其它一切非甾类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)。

  ②肾上腺皮质类固醇和促肾上腺皮质激素。

  ③利血平等。

  如果病人同时患有必须应用这类药物的疾病(如类风湿性关节炎),应尽量采用肠溶衣剂型和小剂量间断用药法。整个用药期间,应进行充分的抗酸治疗。抗酸治疗甚至应持续到停用肾上腺皮质类固醇后2~3周。最近研究表明,人工合成的前列腺素E1类似物——米索前列醇不但对水杨酸盐等NSAIDs引起的胃溃疡病有良好的治疗效果,而且还有良好的预防效能。一个多中心的随机、双盲,以安慰剂做对照的临床试验研究表明,在关节炎接受NSAIDs治疗的病人同时应用安慰剂三个月,有21%的病人发生了胃溃疡病,而在同时应用米索前列醇一天800μg的病人,发生胃溃疡病者不到2%。米索前列醇不但可使NSAIDs引起的溃疡和糜烂愈合,而且不影响后者对关节炎的治疗效果。

  (2)戒烟:现已有肯定的证据表明吸烟可以延缓十二指肠溃疡的愈合。虽然有人认为吸烟似不影响胃溃疡的愈合,胃溃疡病病人最好也停止吸烟。

  (3)膳食:虽然现在还不能证明膳食治疗在促进溃疡愈合,减轻症状,缩短发作期,预防并发症和防止复发上具有价值。但是从实际出发,仍应采用多次、小量、刺激性小而易消化的膳食,特别是在十二指肠溃疡病的活动期。刺激性小而易消化的食品对胃的分泌和运动活动刺激小,中和酸的能力强,而且对胃没有机械性刺激。辛辣的调味品、肉汤、浓茶、咖啡和酒类是胃分泌的强烈刺激物,应予避免或限制。粗糙的食品,如果皮、纤维性蔬菜亦应避免。面片、面条、粥、豆浆、乳类、蛋类、肉类、菜叶等是刺激性小而易消化食品的主要成分。这些食品不是具有较高的缓冲酸的能力,就是有较小的刺激胃酸分泌的效应。小量、多次进餐的目的在于避免胃部过度扩张和强烈蠕动。并能充分中和胃分泌。须注意摄入足量的维生素。缓解期可按通常进三餐,但仍应遵守上述一些原则。

  3.减少精神应激 现有证据表明焦虑的程度在一些溃疡病病人可以影响他们对内科治疗的反应。一个研究报道表明,在28名急性溃疡病时表现有中等度到严重程度焦虑的病人中,有17名于治疗后6个月仍有持续性疼痛,而相反在36名开始治疗时毫无焦虑的病人仅有4名仍感疼痛;而且大多数焦虑的病人在治疗6个月后仍不能工作。因此,试图减少溃疡病病人的精神应激是必要的。

  一些病人在工作中或家庭中表现有明显应激。此时住院治疗可使之脱离应激环境而收到治疗效果。住院治疗有时对伴有应激状态的顽固性溃疡病病人颇为有效。

  4.休息 在溃疡病活动期,应该保持一定的休息和充足的睡眠。具有对照的研究表明,卧床休息的胃溃疡病病人较非卧床的门诊病人溃疡愈合快。然而在十二指肠溃疡病,现在尚无这方面的证据。因此,在治疗十二指肠溃疡病时,一般不需卧床休息,但是如果病人症状严重或对通常的非卧床治疗毫无效果,仍应考虑卧床休息。

  5.维持抑酸治疗(maintenance acid suppression therapy) 可简称为维持治疗。它是Hp阴性消化性溃疡病病人经抗溃疡药物短期治疗溃疡愈合后减少和预防复发的有效措施。溃疡复发的减少也就使得其并发症如胃肠出血的发生率减少。

  当前常用于维持治疗的药物是组胺H2受体拮抗药,特别是西咪替丁和雷尼替丁。用药剂量通常是急性愈合剂量的一半:西咪替丁400mg,睡前1次;雷尼替丁150mg,睡前1次。已经证明,这种剂量的维持治疗可以有效地预防溃疡复发。人类和动物的研究资料证明长期用药具有较好的效能和安全性。一个研究资料表明,一组胃溃疡病病人用雷尼替丁做维持治疗,持续5年,其累积复发率为16%,其中涉及出血者仅占1.3%。西咪替丁和雷尼替丁不仅可以有效地维持溃疡缓解,而且能使复发时不致发生生命危险。

  近年来有人用低剂量质子泵抑制剂如奥美拉唑和兰索拉唑做维持治疗。但是,长期应用这些新药的安全性尚未得到广泛研究。

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