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妊娠合并急性肾盂肾炎疾病

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疾病介绍

急性肾盂肾炎是妊娠期最常见而严重的内科并发症之一,一般是双侧感染,如果是单侧时,则以右侧为主。与菌尿及膀胱炎不同,妊娠期急性肾盂肾炎其危险性明显增加。妊娠期由于尿路的相对性梗阻引起尿液排空延迟及菌尿;其次孕妇尿中含有营养物质,葡萄糖尿及氨基酸尿利于病菌的繁殖。妊娠期急性肾盂肾炎发病有若干倾向因素而与无症状菌尿相同,其中细菌的黏附性对妊娠期发生急性肾盂肾炎起了主要作用。虽然其准确的机制不清,但Stenguist等报道妊娠期急性肾盂肾炎与孕妇无症状菌尿相比较,急性肾盂肾炎细菌培养,P菌毛大肠杆菌株占优势。

病因

妊娠合并急性肾盂肾炎是由什么原因引起的?

(一)发病原因

本病多因膀胱上行感染所致,亦可通过淋巴系统或血行感染,偶有由肾周围组织的感染蔓延而来。

(二)发病机制

肾盂肾炎病变不仅局限于泌尿道的空腔部位,肾实质亦常受累。妊娠期急性肾盂肾炎的病原菌多数(90%左右)为大肠杆菌,在尿液中培养出肺炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌、链球菌、葡萄球菌者较少见,且多半在急性发作前已是无症状性菌尿病人。因此,妊娠期急性肾盂肾炎是一种复发性疾病,是原有的无症状性尿路感染在适宜于细菌繁殖条件下,形成的急性症状性感染。

1.肾盂肾炎对妊娠的影响 急性肾盂肾炎起病急骤,有畏寒、高热、全身不适等中毒症状,可引起内毒素血症甚至败血症。高热可引起流产、早产及死胎。高热若发生在妊娠早期,还可使胎儿神经管发育障碍,无脑儿发生率较正常妊娠者明显增高。妊娠期急性肾盂肾炎有3%可能发生中毒性休克。其次,急性肾盂肾炎在非妊娠妇女一般不影响肾功能,但妊娠期可引起明显的肾小球滤过率下降,血肌酐、血尿素氮升高。合并妊高征者较无肾盂肾炎者高。

2.妊娠对肾盂肾炎的影响 由于妊娠期解剖生理方面的变化,急性肾盂肾炎的发病率较高。无症状菌尿者在妊娠期将有25%~40%发生尿路感染,分娩后有25%~30%可发展为症状性尿路感染,若得不到及时治疗,可发展为慢性肾盂肾炎,甚至发生肾功能衰竭。

症状

妊娠合并急性肾盂肾炎有哪些表现及如何诊断?

1.全身症状 起病急骤,常有寒战、高热、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐,甚至腹胀、腹痛或腹泻。如高热持续不退,多提示并存尿路梗阻、肾脓肿或败血症。

2.尿路刺激症状 肾盂肾炎多由上行感染所致,故多伴有膀胱炎,病人出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

3.局部体征 一侧或两侧肾区疼痛,肋腰点有压痛及叩击痛,上输尿管点及中输尿管点均有深压痛。

根据上述临床表现及实验室检查,诊断并不困难。

检查

妊娠合并急性肾盂肾炎应该做哪些检查?

1.尿常规及细菌培养 尿色一般无变化,如为脓尿则呈浑浊;尿沉渣可见白细胞满视野、白细胞管型,红细胞每高倍视野可超过10个。细菌培养多数为阳性,尿路感染常见之病原菌为大肠杆菌,占75%~85%;其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、葡萄球菌及粪链球菌,绿脓杆菌少见。如细菌培养阳性应做药敏试验。如尿细菌培养为阴性,应想到患者是否已使用过抗生素,因为许多肾盂肾炎患者以前曾有过泌尿道感染,故可能患者已自行开始抗生素治疗,即使抗生素单次口服剂量,也可使尿细菌培养阴性。

2.血白细胞计数 变动范围很大,白细胞计数可以从正常到高达17×109/L或>17×109/L。

3.其他实验室检查

(1)血清肌酐在约20%急性肾盂肾炎孕妇中可升高,而同时有24h尿肌酐清除率下降。

(2)有些患者出现血细胞比容下降。

4.血培养 对体温超过39℃者须做血培养,如阳性应进一步做分离培养及药敏试验。对血培养阳性者应注意可能发生败血症休克及DIC。

B超检查:可了解肾脏大小、形状,肾盂肾盏状态及有无肾积水。

鉴别

妊娠合并急性肾盂肾炎容易与哪些疾病混淆?

1.高热 须与上呼吸道感染及产褥感染等鉴别,前者有明显的呼吸道症状,全身肌肉酸痛,病毒感染时白细胞计数及中性粒细胞分类均降低;后者可有恶露异常,子宫或宫旁有压痛等,二者均无脊肋角叩痛及尿检查的异常发现。

2.腹痛 须与急腹症鉴别,肾盂肾炎发生持续性腹痛及血尿提示泌尿道破裂的可能,应与下述急腹症鉴别:

(1)急性阑尾炎,初起时有低热,并有转移性右下腹痛。

(2)胆绞痛,常有胆石症史,疼痛位于右上腹,可向右肩部放射及伴有黄疸、发热,影像学检查胆囊或胆管能发现结石。

(3)急性胃肠炎,有发热、恶心及吐、泻,常有饮食不洁史。

(4)子宫肌瘤变性,多有低热、腹痛,影像学检查能发现变性的肌瘤。

(5)胎盘早期剥离,可有腹痛、阴道出血、子宫敏感或限局性压痛,可伴有胎心变化,病史中有外伤史或并发妊娠期高血压疾病,后者有血压增高及蛋白尿。

以上种种除有各自的特征外,通常无寒战、高热及脊肋角叩痛,尿沉渣检查亦无明显异常可兹鉴别。

泌尿道的轻微裂伤,及时发现可采用体位或导管引流等保守治疗;严重的肾实质破裂出血时则需手术治疗。

3.胁痛 须与急性肾、输尿管积水鉴别,急性肾及输尿管积水多有反复发作的胁痛,与姿势、体位有关,疼痛向腹股沟放射,左侧卧位或膝胸卧位时症状缓解;尿检查有少数红细胞,甚或无红细胞,反复中段尿培养阴性为其特点。

并发症

妊娠合并急性肾盂肾炎可以并发哪些疾病?

妊娠期急性肾盂肾炎可发生危及生命的并发症,出现多脏器系统的功能失调,包括:

1.内毒素血症及感染性休克 临床出现体温过度下降(低于35℃)等不良预兆,常常是内毒素血症及感染性休克先兆低血压的前驱。

2.贫血及血小板减少 大肠杆菌内毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破坏红细胞而引起贫血。

3.肾功能损害 肾小球滤过率下降,肌酐清除功能下降。

4.肺脏损害 内毒素损伤肺泡而致肺水肿(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸窘迫综合征)。

预防

妊娠合并急性肾盂肾炎应该如何预防?

加强孕期保健,提高健康水平;注意外阴清洁,排便后手纸应自前方向后擦,减少肠道细菌污染阴道前庭及尿道口的机会,每晚清洗外阴部;治疗无症状菌尿症。做好以上诸点有助于防止发生急性膀胱炎。

1.急性膀胱炎的预防措施仍适用于本病的预防。

2.积极治疗急性膀胱炎对防止其上行感染有积极意义。

3.经常取左侧卧位有利于尿液引流及防止感染的发生。

治疗

妊娠合并急性肾盂肾炎治疗前的注意事项

(一)治疗

1.急性肾盂肾炎均应住院治疗。孕妇应卧床休息,并取侧卧位,以左侧卧位为主,减少子宫对输尿管的压迫,使尿液引流通畅。

2.持续高热时要积极采取降温措施,妊娠早期发病可引起胎儿神经系统发育障碍,无脑儿发生率远较正常妊娠者发生率高;控制高热也减少了流产、早产之危险。

3.鼓励孕妇多饮水以稀释尿液,每天保持尿量达2000ml以上;但急性肾盂肾炎患者,多数有恶心、呕吐、脱水,并且不能耐受口服液体及药物,故应给予补液及胃肠外给药。

4.监护母儿情况,定期检测母体生命体征,包括血压、呼吸、脉搏以及尿量,监护宫内胎儿情况,胎心以及B超生物物理评分。

5.抗生素治疗 应给予有效的抗生素治疗。经尿或血培养发现致病菌和药敏试验指导合理用药。目前已不建议单用氨苄西林(氨苄青霉素),许多尿路致病菌,例如大肠杆菌对氨苄西林(氨苄青霉素)是耐药的,庆大霉素或其他的氨基糖苷类抗生素也应慎用,虽然这些抗生素对胎儿的毒害作用很低,但易引起暂时性的肾功能障碍。选用头孢菌素类及较新的广谱青霉素治愈率可达85%~90%,一般应持续用药10~14天。疗程结束后每周或定期尿培养。

(二)预后

急性肾盂肾炎伴高热可引起早产或胎死宫内,发生于早期妊娠时可能导致胎儿发育异常。其中约15%的病例并发菌血症,孕妇较非孕妇容易遭受细菌内毒素的损害而发生中毒性休克和(或)成人呼吸窘迫综合征,有约1/3患者发生急性贫血,威胁母、胎的生命安全。

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