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急腹症症状

就诊科室:
[外科] [中医科]
相关疾病:

介绍

  急腹症是腹部急性疾患的总称。常见的急腹症包括:急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。此外,某些全身性或其他系统的疾病,如:血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病,也可出现类似急腹症的临床表现。

  腹疼有三类:内脏痛、腹膜刺激痛、牵扯痛(放射痛)。

  病程特点:急、快、重、变化多端。


病因病理

急腹症是由什么原因引起的?


  外科急腹症

  1、感染与炎症:急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胆管炎,急性胰腺炎,急性肠憩室炎,急性坏死性肠炎, Crohn病,急性弥漫性腹膜炎,腹腔脓肿(膈下、肠间隙、盆腔脓肿)。

  2、空腔器官穿孔:胃、十二指肠溃疡穿孔,胃癌穿孔,伤寒肠穿孔,坏疽性胆囊炎穿孔,腹部外伤肠破裂。

  3、腹部出血:创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂,自发性肝癌破裂;腹或腰部创伤腹膜后血肿。

  4、梗阻:胃肠道,胆道,泌尿道梗阻。

  5、绞窄:胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍,甚至缺血坏死,常导致腹膜炎、休克。

  6、血管病变:血管栓塞,如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎,心脏附壁血栓脱落致肠系膜动脉栓塞,脾栓塞、肾栓塞等。血栓形成,如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成。动脉瘤破裂,如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血。

  妇产科疾病

  急性附件炎,急性盆腔炎,卵巢黄体破裂,卵巢肿瘤扭转,异位妊娠破裂。

  内科疾病

  1、腹部内科病:急性胃肠炎,急性肠系膜淋巴结炎,急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎,腹型紫癜,镰状细胞贫血危象,铅中毒,糖尿病,尿毒症。2、非腹部内科病:由于神经牵涉放射致腹痛,常见有急性肺炎,急性胸膜炎,心绞痛,心肌梗死,肺动脉栓塞。3、脊髓病变:脊柱增生性骨关节炎,脊柱结核、肿瘤、损伤,脊神经受压迫或刺激。

  腹痛是机体对腹部或其他部位不同刺激的一种自身感觉,是机体受到侵袭的警告信号之一。不同的刺激因子包括 ①化学性;如胃、肠液,胆汁,尿液,血液,电解质(K+,Na+,Ca++等); ②机械性:腹部外伤,空腔脏器梗阻(如结石、肿瘤、粘连等)致器官膨胀牵张或平滑肌痉挛; ③炎症性:如细菌感染。腹痛刺激由交感神经、副交感神经、支配壁层腹膜的体神经三条途径传入大脑中枢引起疼痛。不同个体疾病阈值不一样。敏感的病人阈值较低,较小的刺激也可能引起较剧烈的疼痛;而不敏感的病人,如高龄老人,催眠状态,神经衰弱等较大刺激也可能疼痛反应不重。

  腹痛根据起源和性质可分为内脏性疼痛,壁层腹膜痛和牵涉痛。


症状检查

急腹症应该如何诊断?


  最先发生的部位可能是病变的原发部位。如胃、十二指肠溃疡穿孔开始在上腹部痛,当穿孔后消化液流向下腹,此时腹痛扩展至右下腹乃至全腹,易与阑尾炎穿孔相混。急性阑尾炎为转移性腹痛,开始在脐周或上腹部,为炎症刺激性内脏痛,当炎症波及浆膜或阑尾周围壁层腹膜时,则表现为右下腹痛。腹痛最明显的部位,常是病变最严重的部位,如有腹膜刺激征,则常提示该部位有腹膜炎。腹痛的牵涉部位也有助于鉴别诊断,如前所述。

  包括腹部X线检查,B超、CT、MRI等。腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体,对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔,小肠或肠憩室穿孔很有帮助。腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面;麻痹性肠梗阻为全肠道(包括结肠)扩张、积气,是全腹膜炎的特征之一;发现孤立性肠管扩张伴液气面,应考虑闭袢性肠梗阻。怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤,在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片。腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石,胰管结石,胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。

  BUS对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值。超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘,动静脉血栓形成或栓塞,以及血管畸形等的诊断。

  CT、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。


鉴别

  外科急腹症是可能手术处理的急腹症,其特点是急性腹痛伴有腹膜刺激征。因治疗手段不同,应首先排除内科疾病。常见的内科急腹症如下:

  (1)急性肺炎和胸膜炎: 下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌,导致上腹牵涉痛。但患者常有高热、咳嗽、呼吸困难;腹部压痛轻,多不伴有肌紧张及反跳痛,肠鸣正常;肺底叩浊,呼吸音减弱,语颤增强,可闻湿鸣、管状呼吸音,或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于诊断。

  (2)心肌梗死: 少数病人可表现为上腹牵涉痛,也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部,痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定,无反跳痛。心电图和心肌酶学检查可确诊。

  (3)急性胃肠炎: 多在进不洁食物后2~3小时发病,主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻,多无发热。腹痛部位广泛,但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张,肠鸣活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解,大便镜下可查见白细胞、脓细胞。

  (4)急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童及青少年,常有上呼吸道感染史,早期即有发热,因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大,常有右下腹疼痛及压痛,但范围不确切,压痛点不恒定,且无肌紧张及反跳痛,白细胞计数升高不明显。

  (5)腹型过敏性紫癜: 为胃肠道过敏引起肠粘膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致,常为阵发性绞痛,位置不固定,且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便。

  (6)原发性腹膜炎: 多见于全身虚弱,有肝硬化或尿毒症性腹水,免疫功能低下的病人。病原菌多经血循环而来,以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见。病人开始即有发烧,随之腹痛、腹水增多,腹部压痛或反跳痛,但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻。腹水穿刺液中有白细胞、脓细胞,细菌培养阳性。

  (7)糖尿病: 本病合并酮症酸中毒时,可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。患者有糖尿病史,出现意识障碍,呼出气体有烂苹果味,实验室检查有血糖升高,尿糖、尿酮体阳性。

  (8)尿毒症: 部分病人可伴有腹痛,并有压痛、反跳痛和肌紧张,其机制不明,可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性肾病史,尿常规异常,血BUN及Cr明显增高。必要时可行腹腔穿刺,发现腹水清澈,常规及细菌学检查阴性。

  (9)尿潴留: 由于尿道或膀胱颈病变,如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留;或由于神经、精神病变,如脊髓痨、脊髓炎,脊髓损伤、神经官能症,脑膜脑炎等,可造成非阻塞性尿潴留。轻度尿潴留腹部有胀痛,下腹可扪及肿大之膀胱,叩浊;重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边界,由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层腹膜导致腹痛加重,并伴有全腹压痛、反跳痛、肌紧张,可误诊为弥漫性腹膜炎,但全腹叩浊,导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特点。

  (10)镰状细胞贫血危象: 为染色体遗传病,黑人多见,多反复发作剧烈腹痛,可伴有胸痛及骨关节痛,呼吸加快,心动过速,并常有发热,可高达39℃,压痛多在上腹部。该病常合并胆石病。

  (11)铅中毒: 多为阵发性反复发作之右下腹痛,易误诊为急性阑尾炎,但腹部体征轻,病人有慢性铅接触历史。

  仔细询问女病人的月经史,有无停经,月经量及白带情况,必要时请妇产科医师协助作妇科检查以确诊。

  (1)异位妊娠破裂: 多有停经或阴道不规则出血史,患者突然发作下腹部持续性剧痛,下腹压痛、肌紧张及反跳痛,肠鸣减少,为血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快,血压下降等失血性休克表现,腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液,人绒毛膜促性腺激素(HCG)测试阳性。

  (2)卵巢黄体破裂: 婚育龄期妇女多见,常在月经后18~20天发生剧烈下腹疼痛,伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少,常无急性失血征象。

  (3)急性附件炎及盆腔炎: 病人多有性生活史,腹痛位于下腹部,伴有白带增多及全身感染症状,少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛,肛门指检髂窝触痛,但腹膜刺激征较轻,极少向中、上腹扩散。

  (4)卵巢肿瘤: 卵巢肿瘤(常为囊腺瘤)破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛,多为持续性,可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块,并有腹膜刺激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆。超声波有助于鉴别诊断。

  【诊断要点】

  (1)胃十二指肠溃疡急性穿孔: 青年男性多见,多数既往有消化性溃疡病史,突然发生持续性上腹剧痛,很快扩散至全腹,消化液刺激膈肌可产生肩部牵涉痛,有时消化液流至右下腹导致右下腹腹膜刺激征,易误诊断为急性阑尾炎。体格检查全腹压痛、反跳痛,肌紧张呈板状,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失,X线检查可见膈下游离气体。

  (2)急性胆囊炎: 常合并胆囊结石,女性多见,反复发作右上腹绞痛,向右肩及右背部放射,伴畏寒、发热。查体右上腹膜刺激征,可扪及肿大的胆囊,Morphy征阳性。B超显示胆囊肿大,壁增厚,常可见胆囊结石。

  (3)急性胆管炎: 反复发作右上腹绞痛,伴寒战高热及阻塞性黄疸,严重时有神智障碍和休克。右上腹中、重度腹膜刺激征,并可扪及肿大的肝或/和胆囊。B超可见胆管扩张,多数伴有胆管结石。

  (4)急性胰腺炎: 常在暴饮暴食或饮酒后发作,或有胆道结石、蛔虫病史;突然发生上腹部持续性剧烈疼痛,阵发性加剧,常向左腰及背部放射,伴恶心、呕吐、发热。体检全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以上中腹为重,并有腰部压痛,肠鸣减少或消失。血尿淀粉酶增高。出血坏死性胰腺炎腹痛、腹胀和腹膜刺激征为重度,腹穿可抽出血性液体。B超和CT见胰腺肿大、坏死、积液等表现。

  (5)急性肠梗阻: 按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻。单纯性机械性肠梗阻表现为腹部阵发性疼痛、呕吐、腹胀及停止肛门排便排气,查体示腹膨胀,可见肠型及蠕动波,肠鸣亢进、高调、气过水声。X线示梗阻近侧肠袢有液气面。病情加重可发生血循环障碍,进展为绞窄性肠梗阻,此时呈持续性剧烈腹痛,常有休克,并有腹膜刺激征,腹部出现触痛之肿块。腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物为血性液体,X线显示孤立、胀大的肠袢。要进一步鉴别梗阻的病因,有手术史应考虑肠粘连;活动后发生肠梗阻病情进展快,可能为肠扭转;儿童可能是肠套叠或肠蛔虫;老人低位肠梗阻可能是结肠肿瘤。还有其他原因如腹外疝、腹内疝,先天性肠旋转不良等。

  (6)急性阑尾炎: 突然上腹或脐周疼痛,后转移至右下腹,右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张。可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎,但仍以右下腹体征最重。

预防

急腹症应该如何预防?


  目前,对预防急腹症的发生,虽然尚无十分有效的方法,但根据其诱因,采取相应措施,积极进行预防,将有利于改善病情和减少并发症。

  1.一般预防措施

  包括下列几方面:

  (1)保持心理卫生:老年人常因精神紧张、意外刺激导致情绪大幅度波动和心理失衡,严重影响消化系统的生理机能。故老年人应注重消除紧张、焦虑、不安和悲观,自我调整情绪变化,始终保持心理平衡,以防消化系统功能紊乱致急腹症发生。

  (2)注意饮食得当:老年人常因饮食不当导致许多急腹症发生,诸如:过食油腻可诱发胆囊炎;酗酒可引起胰腺炎;纤维素量不足可致便秘,常发生乙状结肠扭转和粪便堵塞性肠梗阻。故老年人且忌暴饮暴食和酗酒,选择易消化、能吸收的营养丰富食品,做到定时定量、软硬得当、蛋白充足、少食脂肪、多饮开水、低钠控糖,并补足维生素A、B、D、K等,确保大便通畅。

  (3)防止疲劳过度:老年人易疲劳,疲劳过度可致消化不良、代谢紊乱,诱发急腹症。故老年人要保持劳逸适度、生活规律,以提高自身抗病能力。

  (4)适应天气变化:老年人对骤冷骤热的天气变化应激力差,尤其是有腹部手术史者,常因此而诱发肠梗阻。故老年人应注重加强室外活动,适应冷热刺激,注意保暖、且勿着凉,对预防急腹症发生有一定意义。

  (5)定期保健查体:老年人以动脉硬化为中心的血管退行性变几乎遍及全身各脏器,故老年人应定期进行保健查体,及时发现病变,及早进行医治,做到查、防、治相结合,预防急腹症的发生。

  2.术后并发症的预防 老年急腹症术后对机体危害严重的常见并发症有以下4种,在围术期采取有效措施,是能够预防的:

  (1)切口裂开:老年人多有贫血、低蛋白血症,切口愈合较晚。当有腹内压增高时,常突然发生腹膜撕裂致切口裂开或切口疝,甚至因肠管嵌于缝线之间引起肠坏死。为预防起见,可在围术期少量多次输血或血浆,肝肾功能正常时,每天可静脉输入复方氨基酸500ml,以纠正低蛋白血症,利于切口愈合。切口必须加张力缝线3~4针并用腹带包扎。术后防治剧烈咳嗽、腹胀、便秘和尿潴留;缝线一般于2周左右拆除。一旦裂开应即刻再次手术,按上步骤缝合,有嵌顿坏死肠管者,一并切除。

  (2)吻合口瘘:老年人营养不良、低蛋白血症、动脉硬化、肠管供血不足,常发生消化管道吻合口瘘,结肠吻合的发生率较高。预防中可继续纠正低蛋白血症,并遵照晚下床、晚进食、晚拔管(腹腔引流管、胃管)、侧卧位的原则,以减轻吻合口的张力,可有效防止吻合口瘘发生。若一旦发生,轻者,经腹腔引流管严密观察,以期自愈:重者,应及早行肠外置造瘘术。

  (3)顽固呃逆:老年人术后胃肠功能恢复缓慢,常致严重腹胀;腹膜、大网膜吸收能力减退,可使腹腔积液。两者均可使膈肌升高,刺激膈肌痉挛而引起顽固性呃逆,严重影响患者休息和造成切口阵痛。可采取有效半卧位、保持腹腔引流通畅、服用中药复方大承气汤,促使胃肠功能的恢复,减少对膈肌的刺激;也可用奋乃静2~4mg,3次/d,口服,或肌注复方氯丙嗪2ml,一般防治效果较好。

  (4)腹胀便秘:腹部大手术后,常因卧床不起、胃肠功能减退、进食较少、应用抗生素等引起腹胀和便秘。术后72h仍未排气排便者,可先用开塞露2~3支肛内注入引便,一般可刺激直肠而排便,严重者可服用中药增液承气汤3~6剂。处方:玄参30g,麦冬24g,熟地24g,大黄10g(后下),芒硝5g(冲)。可收到既可攻实,也可滋阴,寓泻于补之功效,对解除肠麻痹、防治便秘有良效。


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