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胸腺瘤疾病

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疾病介绍

胸腺是人体重要的免疫起源于胚胎时期第3(或第4)鳃弓内胚层,系原始前肠上皮细胞衍生物,随胚胎生长发育而附入前纵隔,具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。胸腺瘤是来源于胸腺上皮的肿瘤,约占前纵隔肿瘤的50% ,临床表现各异,常伴随很多自身免疫异常。近来对伴随自身免疫性肠病的认识渐受重视,但其发病率无明确报道。

病因

胸腺瘤是由什么原因引起的?

(一)发病原因

起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见,占胸腺肿瘤的95%,在整个纵隔肿瘤中排次第1~3位。绝大多数胸腺瘤在组织细胞学上呈良性表现,但其中一部分在生物学行为上呈侵袭性生长,属于恶性胸腺瘤。恶性胸腺瘤还包括胸腺癌,即组织细胞学表现呈典型的恶性特征.

(二)发病机制

多数胸腺瘤呈膨胀性生长,有完整包膜,即使瘤体较大,也容易完整切除。30%~60%的胸腺瘤呈浸润性生长。可直接侵犯周围组织和器官,如纵隔胸膜、心包、肺、大血管及神经,向颈部延伸侵及甲状腺,向下通过主动脉裂孔播散到膈下肝、肾及腹腔血管周围。胸腺瘤的淋巴道转移相对较少,可能受累的淋巴结依次是纵隔淋巴结、肺门淋巴结、颈部淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、肝门和肠系膜淋巴结等。血行转移更为少见,转移的靶器官和组织依次为肺、肝、骨、肾、脑、脾、肾上腺、乳腺和卵巢等。

病理特征:所有胸腺瘤均起源于胸腺上皮细胞。仅有4%的胸腺瘤是由单一的胸腺上皮细胞组成,绝大多数胸腺瘤是胸腺上皮细胞和淋巴细胞混合组成的。

1.肉眼检查 胸腺瘤的体积变化不一,可1.5~25cm,以5~8cm多见。重量为10~1750g,通常在20~200g为多。颜色为深褐色或灰红色,外形多呈圆形、椭圆形或不规则形,表面常为结节状,良性者包膜完整,与周围无粘连。恶性者浸润性生长,包膜不完整,表面粗糙,可累及胸膜、心包、大血管。肿瘤质地软,半数以上包膜外附有残存退化胸腺脂肪组织。肿瘤肿瘤多数为实质性,切面为分叶状,有明显的灰白色纤维组织间隔。切面灰红色或灰白色,呈粗或细颗粒状,常伴有出血或囊性变。囊的大小不等,由0.2cm之微囊到直径10cm左右的大囊,甚至瘤体的大部分为囊变者也不少见。一般囊壁薄而光滑,内含清液或血性液。可经常见到各种退行性变。如出血、钙化和囊性变等。除了整个胸腺组织已被胸腺瘤组织所取代外,绝大多数胸腺瘤与正常胸腺组织相接壤。

2.镜下结构 Victor和Thomas研究证明,所有胸腺瘤均衍生于胸腺上皮细胞,其上皮成分可用免疫组织化学技术来确认(表1)。

Lewis等建议对胸腺瘤作如下划分:①上皮细胞型胸腺瘤即上皮细胞占肿瘤细胞总数的66%以上;②淋巴细胞型胸腺瘤即淋巴细胞占肿瘤细胞总数的66%以上;③均不符合上述两种类型肿瘤时划归混合型胸腺瘤;④肿瘤由变异的上皮细胞构成的划归纺锤形细胞型胸腺瘤。因此也有人称之为上皮细胞型的一个亚型。

分类:国内多倾向于根据细胞形态的特点与相对数量比例分型,未作明确数量概念的划分,为下述4种类型。

(1)上皮细胞型:占胸腺瘤的27%~34%。以上皮细胞为主组成。上皮细胞大小不一,形态变化较复杂。有圆形、卵圆形或梭形,胞质淡而透亮为嗜伊红染色或嗜双色染色,细胞边界多不清楚。细胞核染色质均匀,核仁明显,其形态较为规则,核膜清晰。细胞有成群聚集的习性,排列呈片状、巢状、条索状、线网状、裂隙状或假菊形团等多种形态。血管较丰富,瘤细胞团被纤维组织所包绕,内有分散、数量不等的淋巴细胞。

电镜下可见上皮细胞的张力原纤维和桥粒等特征。

上皮细胞型胸腺瘤无恶性肿瘤的细胞学特性,仅有2%的上皮细胞型胸腺瘤发生非典型改变,呈多形性,核与胞质比例增加,核染色质深密,核仁可见少量分裂象,此型常见浸润性生长并偶见瘤内坏死区。

(2)淋巴细胞型:占20%~27%。主要成分为淋巴细胞,

淋巴细胞的体积较小,圆形,细胞核较大呈网状,核仁不清,发育成熟且没有非典型性表现。呈弥漫性增生或结节状增生,时见淋巴生发中心。小叶间隔多少不一,其中有散在或灶性、巢状的上皮细胞。常见哈氏小体和微小钙化。血管较丰富,瘤内有时可见毛细血管内皮细胞的明显增生。胸腺瘤中的淋巴细胞对单克隆和多克隆抗血清标记物的反应与正常胸腺组织中的淋巴细胞是一致的,没有恶变的征象。

(3)混合型:占40%~55%。上皮细胞和淋巴细胞数量大致相等,呈弥漫性混合或结节状混合,或两种细胞成分呈区域性分布,分界明显。常常在一个肿瘤的不同切面可见其细胞形态成分很不一致。间质中结缔组织可明显增生。

(4)梭形细胞型:占2%~4%。不少学者认为其为上皮细胞的变异型。细胞和细胞核均呈梭形,排列紧密,有时呈漩涡状或栅栏状。血管较丰富。常与上皮细胞混杂存在,两者有移行关系。电镜下可见桥粒连接。

胸腺瘤的病理组织类型与分期无直接关系。胸腺瘤的分期有多种方案,下述方案较简单实用,如表2所示。

然而,梭形细胞型大多包膜内生长,而上皮细胞型易包膜外浸润生长,因此多数文献报道,上皮细胞型胸腺瘤以Ⅱ、Ⅲ期多见。

胸腺瘤在各分期中所占的比例,多数文献报道:2/3的胸腺瘤为Ⅰ期,不到1/3的胸腺瘤为Ⅱ~Ⅲ期。

症状

胸腺瘤有哪些表现及如何诊断?

像任何纵隔肿瘤一样,胸腺瘤的临床症状产生于对周围器官的压迫和肿瘤本身特有的症状——合并综合征。小的胸腺瘤多无临床主诉,也不易被发现。肿瘤生长到一定体积时,常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸痛的性质无特征性,程度不等,部位也不具体,一般讲比较轻,常予对症处理,未做进一步检查。症状迁延时久,部分病人行X线检查,或某些病人在体查胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积,压迫无各静脉或上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛,短期内症状迅速加重,严重刺激性咳嗽,胸腔积液所致呼吸困难,心包积液引起心慌气短,周身关切骨骼疼痛,均提示恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能。

胸腺瘤特有的表现是合并某些综合征,如重症肌无力(MG)、单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等。

虽然各年龄段均可发生胸腺瘤,但绝大多数是在50~60岁,儿童胸腺瘤非常少见。胸腺瘤的发生率男女之间的差别不明显。大约50%胸腺瘤病人无明显临床症状,多是在胸部X线体检时被查出肿瘤。随着肿瘤增大或肿瘤的外侵,患者表现为局部压迫症状、全身反应及伴发疾病症状。胸壁受累病人可陆续出现程度不等胸背钝痛、肩胛间区或胸骨后疼痛;气管受压出现咳嗽、气促、胸闷、心悸等呼吸困难症状;喉返神经受侵可出现声音嘶哑,膈神经受压可出现膈肌麻痹;上腔静脉梗阻表现为面部青紫、颈静脉怒张。如出现乏力、盗汗、低热、消瘦、贫血、严重的胸痛以及心包积液、胸腔积液等体征常提示为恶性病变或伴有局部转移。胸腺伴随疾病据Rosenow和Hurley’s(1984)报道,40%胸腺瘤病人伴有胸腺从属全身性或自身免疫性疾病(表3,4)。

其中1/3有两种或更多胸腺伴随疾病。这些伴发疾病的绝大多数是自身免疫紊乱引起,也可能有某些巧合。

1.重症肌无力 重症肌无力是胸腺瘤患者最常伴随的疾病。30%~70%患者伴有重症肌无力。而重症肌无力患者中有10%~30%合并有胸腺瘤。发病年龄一般比单纯肌无力病人大10~15岁,比单纯胸腺瘤的平均发病年龄年轻一点。重症肌无力和胸腺瘤常同时出现,偶尔重症肌无力可在发现胸腺瘤以后若干年才出现,或者胸腺瘤切除术后数天或数年才出现。合并重症肌无力的胸腺瘤以混合型多见,其次为淋巴细胞型与上皮细胞型,梭形细胞型最少见。胸腺瘤可能有两种作用,一种是产生自家免疫反应,另一种是作为自身抗体能抑制自家免疫反应,如果切除了第一种反应的胸腺,有助于治疗重症肌无力,而切除了抑制自身免疫反应的胸腺瘤后,则产生或加重重症肌无力,Kimura报道了27例切除胸腺瘤后出现了重症肌无力。胸腺瘤伴重症肌无力的预后较单纯胸腺瘤为好。其可能原因在于胸腺瘤伴重症肌无力易早期发现。

2.红细胞再生不良症 很多患者同时合并血小板及白细胞减少,骨髓细胞和巨核细胞生成正常。文献报道5%~7%胸腺瘤可合并红细胞再生不良症,有红细胞再生不良症的病人却有近半数合并胸腺瘤。合并红细胞再生不良症的机制尚不完全清楚。可能与免疫抑制有关,Jepson和Vas(1974)提出证据表明:胸腺?患者血清中发现IgG抗体,IgG抗体抑制红细胞生成素和抑制血红蛋白合成。Beard(1978)报道:这类胸腺瘤病人的病理类型约70%为非浸润型的梭形上皮细胞型。切除肿瘤后,贫血症状可明显改善,但是比单纯的胸腺?预后差。

3.低丙种球蛋白血症 临床表现为反复感染、腹泻、肺炎、淋巴结炎、过敏反应延迟等。Good(1954) 首先报道胸腺瘤合并低丙种球蛋白血症,其发现约10%患有丙种球蛋白不足的病人常合并胸腺瘤(特别是梭形上皮细胞型胸腺?)。Wald-man(1975)报道此类病人多见于老年人,主要是因为胸腺瘤病人中存在抑制丙种球蛋白合成的抑制因子T细胞。但是大多数此类病人循环血中T细胞数测定仍在正常范围,体外免疫学试验也在正常范围。并通过临床观察,认为切除胸腺瘤对改善低丙种球蛋白血症并不起作用,预后较差。

4.系统性红斑狼疮 胸腺瘤伴发系统性红斑狼疮较为少见,Maggi(1991)报道214例胸腺瘤病人中,有2.5%的患者伴发系统性红斑狼疮,胸腺瘤切除对系统性红斑狼疮亦无明显改善。Ver-ley(1985)报道的200病例中发现1.5%胸腺?病人合并系统性红斑狼疮。临床观察认为胸腺瘤切除对其没有影响。此类病人的预后差。

5.库欣综合征 除胸腺瘤外还见于肺燕麦细胞癌、支气管和胃的类癌、胰腺癌和甲状腺样癌等。它们的提取液中,都证实含有促肾上腺皮质激素(ACTH)。有人用放射性免疫测定法证实,上皮细胞型胸腺瘤ACTH的含量颇高,电子显微镜下也证实瘤细胞内含有分泌颗粒。

6.伴发其他器官的肿瘤 胸腺瘤患者较正常人易发生其他脏器的肿瘤,其中的机制尚不清楚。Lewis(1987年)总结了Mayo医学中心胸腺瘤病人的复诊资料,发现17%的胸腺瘤患者又发生了其他器官的肿瘤。肿瘤的发生一般在术后,但也有在发现胸腺瘤之前。提示早期行胸腺切除术,可能有助于预防胸腺以外的肿瘤发生。

胸腺瘤通常表现为前上纵隔肿块,它可在常规体检拍X线胸片时发现或因它们引起胸廓结构移位而出现症状时被发现,如咳嗽、呼吸困难、心悸及胸骨下和肩胛间剧痛。伴瘤症状的多样性(如重症肌无力、单纯红细胞系发育不全、低丙种球蛋白血症等)可预示胸腺瘤的存在。胸腺瘤极少发生在异常部位,如后纵隔、肺实质及颈部。异位现象与胸腺胚胎期发育缺陷有关。重症肌无力对诊断胸腺瘤有决定性的意义。血液系统检查也能帮助查明前纵隔肿瘤的性质。某些胸腺瘤,由于组织学表现不是特别典型,必须与前纵隔的其他肿瘤相鉴别,如血管外皮细胞瘤、纤维组织细胞瘤和纵隔内转移性腺瘤。免疫组化组织染色技术可以帮助鉴别,因为胸腺瘤上皮细胞有特殊的标记物,其阳性发生率为:细胞角蛋白100%,胸腺素β-3为89%,胸腺素α-1为80%,Th-3小鼠胸腺营养细胞78%,Leu-7为67%,人胸腺皮质上皮细胞(UH-1)60%。

1.TNM分期 根据1993年山川洋石建议,胸腺瘤上皮细胞型的TNM分期为:

T肿瘤及外侵情况:

T1肉眼包膜完整,镜检无包膜浸润。

T2肉眼肿瘤粘连或侵犯周围脂肪组织或纵隔胸膜,镜检侵犯包膜。

T3肿瘤侵犯周围器官,如心包、大血管和肺等。

T4胸膜和心包扩散。

N淋巴结转移情况:

N。无淋巴结转移。

N1前纵隔淋巴结转移。

N2前纵隔与胸内淋巴结同时转移。

N3锁骨上淋巴结转移。

M远处转移情况:

Mo无血行转移。

M1血行转移,胸外淋巴结转移。

Ⅰ期:T1N0M0

Ⅱ期:T2N0M0

Ⅲ期:T3N0M0

Ⅳα期:任何T N1-3M0

Ⅳb期:任何T M1

2.Haniudam等(1992)在临床分期、组织学分型的基础上又提出胸膜因素:

P0代表肿瘤与纵隔胸膜无粘连。

P1表示镜下肿瘤与纵隔胸膜有粘连,但尚无侵袭现象。

P2镜下见纵隔胸膜侵袭。

3.胸腺瘤良恶性的判断标准 关于胸腺瘤良恶性的判断标准历来学者说法不一。其原因:①胸腺瘤即使为良性,其包膜完整,但手术切除后仍有复发。因此,部分学者认为所有胸腺瘤均应作为潜在恶性或低度恶性来处理。②手术时明确发现胸腺瘤包膜被浸润或部分浸润至肺及心包,但术后病理检查仍有5.5%~16%的病例在光镜下未见肿瘤包膜浸润,且有4%~8%的病例仍有长期生存的报道。因此说明浸润与非浸润的界限在某些情况下不易准确判断。

因此,目前大多数学者的观点认为胸腺瘤的良恶性诊断无法单纯依靠病理组织学诊断来确定,须结合术中肿瘤包膜有无浸润、邻近器官及胸膜有无被侵犯、淋巴结有无转移来综合判断。胸腺瘤的大体形态特征中,最重要是肿瘤的包膜是否完整以及肿瘤是否侵及邻近的正常器官。许多文献报道,所有胸腺瘤中,良性胸腺瘤即包膜完整的非浸润型胸腺瘤所占的比例是40%~70%。偶尔,这些包膜完整的非浸润型胸腺瘤,显微镜下却发现肿瘤细胞已经浸润到包膜或包膜外,这类胸腺瘤应归为恶性浸润型胸腺瘤。包膜完整的胸腺瘤,甚至显微镜下包膜无肿瘤细胞浸润的胸腺瘤也有较低的术后肿瘤局部复发率。因此,即使是非浸润型的良性胸腺瘤也具有潜在的恶性特征。胸腺瘤周围浸润生长的比率为30%~60%。不管瘤组织在显微镜下表现如何或细胞结构如何,只要肿瘤出现浸润性生长,就应归为恶性肿瘤。事实上,在浸润型胸腺瘤中,除个别病例胸腺上皮细胞非典型外,绝大多数肿瘤细胞均为良性表现。胸腺瘤浸润到纵隔胸膜、心包、肺、淋巴结、大血管、神经以及胸壁中,必须在显微镜下得到证实,才能肯定为恶性。

少数胸腺瘤肉眼看与邻近器官发生粘连,但显微镜下却没有恶性浸润表现,这种情况,应归为良性非浸润型胸腺瘤。然而,这类胸腺瘤同包膜完整而与邻近器官无粘连的胸腺瘤相比较,其长期生存率要差。

绝大多数胸腺瘤都是向邻近器官浸润,但也有胸腔内远处转移者。浸润到膈肌的胸腺瘤也可以穿透膈肌到更远的区域,上腹部CT扫描,可帮助诊断。胸腔以外的远处转移,如骨骼、肝脏、中枢神经系统、腋窝和锁骨上淋巴结,其发生率为3%~7%。

(1)良性胸腺瘤:术中所见肿瘤包膜完整,术后病理示无镜下包膜浸润及任何恶性组织病理学特征。

(2)恶性胸腺瘤:术中所见肿瘤有外侵,术后病理示镜下有包膜浸润及恶性组织病理学特征。

林震琼(1992)提出:须特别警惕肿瘤因炎症粘连而错判为浸润性表现,认为其发生率可高达21.5%,因而提醒临床医师需十分重视术中冷冻切片检查及术后病理组织学报道,以便对胸腺瘤的良恶性质及病人术后综合治疗与预后作出较为准确的判断。

Maggi(1991)和Kornstein(1988)也强调指出:30%~60%的胸腺瘤的病例中,尽管其肿瘤病灶大小不一,尽管肿瘤瘤体镜下细胞结构无法找到恶性依据,但只要在显微镜检下找到肿瘤对邻近结构肿瘤外侵的依据,则其胸腺瘤应明确诊断为恶性。若外科医师在手术中认为肿瘤外侵,但在显微镜下找不到外侵的依据,此种损害仍应视为良性。其预后虽不及真正术中及镜下均未见肿瘤外侵的良性胸腺瘤(即IA期胸腺瘤),但与恶性胸腺瘤相比预后要相对乐观的多。

4.恶性胸腺瘤胸廓内扩散途径 恶性胸腺瘤局部外侵只能限于其周围最近的器官与组织,但临床观察到其也向胸廓内各结构扩散。Scatarige等(1985)记录了19例患有晚期恶性胸腺瘤中有6例经膈肌直接向腹腔外侵。Zerhouni(1982)提出了恶性胸腺瘤胸廓内扩散的路线:前侧位扩散在胸膜壁层内产生远侧植入物;局部直接经胸膜侵犯肺部;后侧位可直接侵入主动脉壁,以及通过纵隔腔的后部扩散。

检查

胸腺瘤应该做哪些检查?

本病的检查方法有以下几种:

血清乙酰胆碱酯酶抗体(CAEab)、甲胎蛋白(AFP)和β-绒毛膜促性腺激素(β-hCG)检查对于胸腺瘤鉴别判断有一定价值,特异性不高。

(1) 胸部X线检查

X线检查是发现及诊断纵隔肿瘤的重要方法。胸部平片正位相,胸腺瘤常表现为一侧隔增宽或突向一侧胸腔的圆形或椭圆形致密影,突向右侧多于左侧,也可见突向双侧胸腔。突向左侧常被主动脉球掩盖,突向右侧可与上腔静脉重叠。肿物影边缘清晰锐利,有的呈分叶状。侧位像可见位于胸骨后心脏大血管前密度均匀形态上呈实质性肿块影。少数胸腺瘤可见条状,点状,块状和不成形的钙化,其钙化程度较畸胎瘤为低。有的胸腺瘤呈扁片状伏于心脏大血管之上,此种类型在X线检查中最难诊断。侧位病灶断层是确定胸腺瘤简单易行且经济的检查方法,它能显示肿瘤的存在,大小,密度,在无条件行复杂的检查时,侧位病灶体层尤为实用。

标准的后前位与侧位胸片是诊断大多数胸腺瘤的是简单有效的检查方法。肿块阴影主要位于前纵隔或前上纵隔,可以位于胸廓的正中间,但大多数情况下是偏向一侧的。后前位胸片常显示为圆形、卵圆形或浅分叶状,位于心影的上部,靠近心脏与大血管连接处。

约10%可出现钙化影,常为散在或无定形钙化表现。若为周边曲线钙化影,提示肿瘤为良性;不规则的散在钙化,则可能为良性,也可能为恶性。胸片中一般无气管移位,除非大的浸润性胸腺瘤可造成气管移位。

侧位胸片肿瘤多位于前纵隔。常显示上宽下窄的舌状阴影,这一实质性阴影使得前心窗变得不透明,块影边缘常模糊而不清晰。在患有小型胸腺瘤的病人中侧位胸片常常是显示损害存在的惟一角度。

(2)胸部CT检查

胸部CT是先进而敏感检查纵隔肿瘤的方法,它能准确地显示肿瘤的部位,大小,突向一侧还是双侧,肿瘤的边缘,有无周围浸润以及外科可切除性的判断,对于临床和普通的X线检查未能诊断的病例,胸部CT有其特殊的价值。CT有助于确定胸腺瘤的范围,不仅可以检出体积微小(5mm以上病灶),X线检查不易发现的胸腺瘤体的存在;同时通过增强CT显示肿块是否侵犯或压迫上腔静脉、升主动脉、气管,显示心包、胸腔有无少量积液,以纵隔及肺内有无微小转移灶等X线胸片无法显示的情况。一般情况下,胸腺瘤为软组织密度,CT值在40HU以上。静脉注射造影剂后,可见中度或均匀增强。肿瘤呈囊性变时,CT值为15HU左右。胸部CT可清晰地显示瘤体有无钙化及钙化程度与范围。所有侵入性胸腺瘤的病人应进行上腹部CT扫描,以检测有无膈下转移性扩散。

图1胸腺瘤

胸部平片;正位像显示左心缘旁团块影

图2 胸腺瘤

胸部平片:侧位像显示肿瘤位于上纵隔胸骨后

图3 胸腺癌

CT显示椎体侵蚀而破坏

图4 胸腺癌

胸部CT示右侧肋骨受侵且骨质破坏

图5 胸腺癌

胸部CT:显示左前上纵隔团块影

图6 胸腺瘤合并单纯红细胞再障

CT:清楚地显示肿瘤位置与周围脏器的关系

(3)胸部CT 3.磁共振成像(MRI) 对于了解大血管受累与否价值较大。通常的MRI检查,胸腺瘤常显示为位于前纵隔或前上纵隔的圆形、卵圆形或分叶状肿块表现,MRI为均匀性,中等强度MR信号区。当瘤体出现液化坏死时,可表现为不规则的高低MR信号区。Sakai(1992) 报告MRI显示不纯的高强度表像和分叶状的内部结构的发现表明存在一种浸润性的恶性胸腺瘤。

(4)活组织检查 包括细针穿刺、纵隔镜、前纵隔切开术、电视胸腔镜手术等,因该检查创伤较大,且破坏肿瘤包膜完整性,影响手术效果,故单纯为明确诊断时很少采用。适应证为:①前纵隔的实质性肿块与前纵隔内其他恶性肿瘤无法鉴别(如恶性淋巴细胞瘤、恶性生殖细胞肿瘤、转移性肺癌等);②术前判断已无法完整切除肿瘤,须通过活组织检查做出非手术的完整的治疗方案者。

病理学上胸腺瘤以占80%以上细胞成分为名称。分为上皮细胞型和上皮细胞淋巴细胞混合型。单纯从病理形态学上很难区分良性或恶性胸腺瘤,根据临床表现,手术时肉眼观察所见和病理形态特点,以侵袭性和非侵袭性胸腺瘤分类更为恰当。但习惯上常称为良性和恶性胸腺瘤。

鉴别

胸腺瘤容易与哪些疾病混淆?

1.胸内甲状腺肿 除少数先天性迷走甲状腺外,一般是指后天性胸骨后甲状腺肿,是由颈部甲状腺肿向下延伸至前上纵隔所致。胸内甲状腺肿的特点是:①病人年龄常为中年女性居多;②颈部可扪及肿大的甲状腺,随吞咽而活动。但由于其下极进入胸内,常不能被扪及;③除个别伴甲亢症状外,多无临床症状。若胸内甲状腺肿明显增大,则可出现程度不等的胸骨后不适、呼吸困难、呼气时喘鸣等。若一侧明显肿大,则可造成气管向对侧移位表现;④X线表现为卵圆形或梭形块影,一般较致密而均匀,边界清晰,偶可见钙化影。块影常位于前上纵隔部位,较一般的胸腺瘤位置略高;⑤核素131I扫描可清晰显示其胸内之位置;⑥颈胸部CT片示颈部甲状腺阴影与胸内肿块阴影相连成一体,无中断现象。

2.纵隔霍奇金淋巴瘤 发生在纵隔的霍奇金淋巴瘤几乎均为结节硬化型,过去称之为“肉芽肿性胸腺瘤”。目前,多数学者认为是发生在胸腺的霍奇金病。大约90%病例存在有前纵隔淋巴结受累,胸部X线片显示“前上纵隔块影”以及“上纵隔阴影明显增宽”。纵隔霍奇金淋巴瘤的特点是:①发病年龄虽有2个高峰现象即10~20岁与50~70岁。但在我国、日本等地区以中年以上妇女多见。②虽有近50%的病人仅有纵隔占位的症状与表现,但较多数病人常常伴有全身淋巴结肿大,以颈部、腋下、腹股沟等处多见。有文献报道,约70%病人有颈部淋巴结被侵犯的表现。③25%的病人常伴有临床症状,如发热、盗汗、体重下降、皮肤疼痛。④17%~20%病人在饮酒后20min,出现病变局部疼痛(又称“酒精瘙痒”)。其症状可早于其他症状及X线表现。⑤早期常可伴有轻度或中度贫血,少数病人可有轻度中性粒细胞增加。⑥CT及X线检查常显示肿块边缘不规则,密度不均。70%病人在CT检查中可发现气管旁、肺门、隆突下等区域淋巴结被侵犯的表现。⑦经皮颈部、腋下淋巴结活检是其确诊的常用方法。必要时可行经颈部切口前纵隔切开活检。⑧一旦确诊,放疗加化疗对该病的疗效十分乐观。

3.畸胎瘤 除发生在性腺外,纵隔也是其好发部位。绝大多数位于前纵隔,尤其是前下纵隔。位于后纵隔者仅为3%~8%。X线检查多为胸骨后方单发的块状阴影。畸胎瘤的特点是:①常见于青壮年。②良性畸胎瘤一般无明显症状,常在胸部X线检查时被发现。恶性者则可出现胸痛、刺激性咳嗽、呼吸困难等不适;③若肿瘤破裂穿入气管或支气管,则可咳出囊内容物(豆渣样皮脂、毛发、牙齿等),若穿破纵隔胸膜则出现胸腔积液,若穿破心包则可造成心脏压塞。④若肿瘤巨大并突入一侧胸腔,则会造成肺不张、上腔静脉综合征等。⑤X线检查表现为块影密度均匀不一,含脂肪组织部位密度明显降低,部分囊壁可出现钙化,甚至可出现骨或牙齿之阴影。⑥良性者肿瘤标志物检测为阴性,恶性者则可出现不同的阳性表现,如AFP、LDH、CAH-S等,若含神经成分,则S-100蛋白阳性,若含平滑肌肉瘤成分则肌球蛋白阳性,若含鳞、腺癌成分,则角蛋白染色阳性。

4.胸腺组织增生 可以认为是胸腺的瘤样改变,较为少见。主要发生在青少年,甚至婴幼儿。其特点是:①胸腺增生随着其增生性改变形态与位置都可发生显著改变,一般常可突至一侧胸腔或下纵隔,而误认为纵隔畸胎瘤,若向两侧胸腔突入则常被误诊为纵隔淋巴结核。②增生的胸腺压迫气管、支气管可引起肺不张、肺炎等,引发发热、贫血等,常可被误诊为恶性淋巴瘤。③当临床诊断怀疑为胸腺增生时,可行“激素试验”(口服泼尼松,每天1.5mg/kg,连续1~2周)。大多数病例给药1周后,增生的胸腺开始缩小。复查胸片,阴影明显缩小则可诊断为胸腺增生。从而避免不必要的手术探查。初向阳(1992)报道有4例小儿胸腺增生,其中3例术前误诊为纵隔肿瘤或纵隔淋巴结核而行手术治疗。

常见的需要与胸腺瘤鉴别的病变包括畸胎瘤和升主动脉瘤。畸胎瘤常发生在中青年,可无症状,或有反复发作的肺部感染,有时有咳出毛发或油脂样物的病史,X线检查肿块内可有牙齿或骨骼钙化影,囊性畸胎瘤经超声波检查予以确定。将升主动脉瘤误诊断为胸腺瘤常有发生。在胸部侧位相升主动脉瘤呈梭形成圆形阴影,沿自左心室,胸透可见肿块呈膨胀性搏动,听诊可闻及杂音,二维超声检查可发现升主动脉扩张,彩色多普照勒检查可见湍流频谱,胸部CT像可显示升主动脉局限性瘤样扩张,诊断有困难时可行升主动脉造影。

临床上还需要鉴别良性的胸腺瘤跟恶性的胸腺瘤:

在胸腺瘤中70%~ 80% 的是良性的, 其包膜完整, 对周围组织不具侵袭性。恶性胸腺瘤分为侵袭性胸腺瘤和胸腺癌两种类型。胸腺瘤生物学特征对疾病的治疗方案及疾病预后有重大意义, 然而胸腺瘤的良、恶性在病理组织切片上很难区分, 但CT 在观察胸腺瘤的生长方式及其累及区域均可达到满意效果。

1、非侵袭性胸腺瘤CT 表现

胸腺瘤CT 表现为肿瘤边缘清晰, 平扫、增强扫描可见完整的包膜, 周围脂肪无浸润索条影, 无远处器官转移。部分病例因瘤体较大而导致气管、食管受压移位。

2、侵袭性胸腺瘤CT 表现

侵袭性胸腺瘤除均表现为纵隔肿块外, 还合并有其他侵袭征象: (1) 纵隔胸膜受累: 在CT 表现上为瘤体邻近胸膜不规则增厚, 呈凸凹不平状。但本组有2 例术中所见及术后病理均有胸膜受累表现的病例在CT 上未见明显征象。(2) 瘤体邻近心包受累和通过种植播散而致心包积液。(3) 胸膜种植: 可表现为胸膜有小结节状软组织密度影, 同时还可以合并有不等量的胸腔积液。(4) 肿瘤侵及大血管: 可表现为肿瘤邻近血管如肺动脉、上腔静脉、升主动脉形态受压变形, 增强扫描时见血管壁有受侵征象。(5) 胸腔受侵表现为胸腔积液。

并发症

胸腺瘤可以并发哪些疾病?

本病常见的并发症有:

1.重症肌无力(MG)

长期以来人们即发现重症肌无力与胸腺(或胸腺瘤)有关。重症肌无力临床上可分为3型,如眼睑下垂、视物长久感疲劳、复视,为眼肌型;上肢伸举不能持久、步行稍远需坐下休息,为躯干型;咀嚼吞咽费力,甚至呼吸肌麻痹,为延髓型。临床上最危险的是肌无力危象,病人呼吸肌麻痹必须人工辅助呼吸。

目前认为重症肌无力是一自家免疫性疾病,主要因胸腺受某种刺激发生突变,不能控制某些禁忌细胞株而任其分化增殖,对自身成分(横纹肌)发生免疫反应,出现肌无力。治疗重症肌无力多年来一直采用抗乙酰胆碱酯酶药物,如吡啶斯的明,近年来又加用免疫抑制剂,如激素、环磷酰胺等。外科治疗重症肌无力的适应证为伴有或不伴有胸腺瘤的重症肌无力患者,服抗乙酰胆碱酯酶药物,剂量不断增加而症状不减轻,或出现肌无力危象以及反复呼吸道感染。

2.单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)

与胸腺瘤并存疾病之一是纯红细胞再障。纯红再障可为原发的,原因不清。也可继发于药物、感染和肿瘤。实验研究表明PRCA是一自家免疫性疾病,未知原因导致红细胞抗原的自身免疫反应,这些抗原可存在于人体胸腺内。胸腺瘤本身对红细胞生长并无直接作用,可能的情况是胸腺瘤可增强免疫系统的敏感性,或者胸腺瘤由高度敏感的增生系统所诱发。

3.肾病综合征肾炎 肾病综合征肾炎与胸腺瘤的关系尚不明了,肾病综合征可以是某些肿瘤,如霍奇金病,全身表现的一部分。可能的解释为胸腺瘤与肾小球肾炎的抗原抗体复合物形成交叉反应缘故。

预防

胸腺瘤应该如何预防?

本病无有效预防措施,早诊断早治疗是本病的防治关键。同时应注意防止各种并发症的发生,一旦出现则应该积极治疗,防止疾病进一步发展。

治疗

胸腺瘤治疗前的注意事项

(一)治疗

治疗原则:胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是肿瘤继续生长增大,压迫邻近组织器官产生明显临床症状;单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性;而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗,部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活。

胸腺瘤的治疗方法包括手术切除,放疗和化学药物治疗。预测胸腺瘤的变化行为最重要的因素是肿瘤有无包膜。具备完整被膜且尚未密集地粘连于纵隔结构的异常新生物中有85%~90%的病例可通过外科手术切除而得到治疗。相反,那些侵入相邻软组织、肺部、大动脉外膜或心包的胸腺瘤在术后若不进行辅助性治疗则很有可能复发。目前倾向采用以手术切除为主的综合治疗方案。

1.外科手术治疗 胸腺瘤应争取手术治疗,外科手术切除尤其是扩大胸腺切除术是目前国内外学者公认的治疗胸腺瘤之首选治疗方法。也是胸腺瘤综合治疗的关键。手术指征:

(1)包膜完整的胸腺瘤。

(2)肿瘤外侵及周围组织(纵隔、胸膜、心包)但能整块切除者。

(3)肿瘤侵及部分肺叶、左无名静脉、部分主动脉外膜,部分上腔静脉壁及一侧膈神经等周围器官者,尚能完整或姑息性切除者。

(4)肿瘤明显外侵伴上腔静脉综合征,在肿瘤切除同时能行上腔静脉人造血管移植者。

(5)胸腺瘤伴重症肌无力者。

(6)巨大肿瘤化疗或放疗后相对缩小,术前判断尚能完整切除者。

(7)肿瘤巨大及压迫症状严重,术前判断虽不能完整切除肿瘤,但行姑息性切除尚能明显缓解压迫症状者。

2.手术切口选择

(1)胸骨正中切口:由于胸腺瘤绝大多数位于前上纵隔,因此该切口是手术治疗胸腺瘤的雠切口,其优点在于:①充分暴露整个前纵隔,便于施行扩大胸腺切除术。②便于大血管的显露,尤其是对胸腺后方的左无名静脉、右侧后方的上腔静脉的解剖分离。一旦术中大血管意外损伤,在此切口暴露下,便于迅速控制处理,使手术安全可靠。③便于前肺门的显露。在肿瘤外侵前肺门的情况下,便于解剖分离肺动静脉,从而避免不必要的肺叶切除。

(2)胸骨正中切口联合单侧胸前外侧切口(即侧T形切口):肿瘤体积巨大,且同时侵犯肺、上腔静脉等重要器官,需要手术切除肿瘤同时切除一叶或一侧肺,或同时行上腔静脉切除、人造血管重建术时,此切口有其明显的优点:①使一侧肺更清晰暴露在术野中,便于全肺或肺叶切除,有效避免术中肺动、静脉的意外损伤;②便于上腔静脉整体显露,从而使上腔静脉切除、人造血管移植术在充分暴露的术野内顺利进行;③巨大肿瘤若同时伴壁胸膜转移,此切口便于同时行胸膜剥离术。

(3)胸后外侧切口:对于肿瘤偏向一侧中纵隔且瘤体较大的胸腺瘤可考虑选择胸后外侧切口。但术中须特别注意无名静脉的保护,切忌误伤。另此切口也不利于前纵隔脂肪组织(即内含散在的胸腺集合组织)的清扫。

(4)双胸横切口:Patterson(1992)建议对瘤体巨大的中线位胸腺瘤采用双侧第4前肋间隙切开,胸骨横断的切开术。使得整个前纵隔和两个胸腔间隙都充分得以暴露。但由于此切口创伤较大,一般不要轻易使用。

3.手术切除原则

(1)不论肿瘤瘤体大小及外侵的程度,原则上都要行扩大胸腺切除术,以最大限度地减少肿瘤复发。

扩大切除的范围一般是指将肿瘤、胸腺和前纵隔的脂肪组织一并整块切除。通常手术操作从膈肌水平由下而上沿心包和纵隔胸膜面解剖清扫所有的前纵隔脂肪组织,两侧达膈神经,上达甲状腺下极。尤其注意清扫左右无名静脉、主动脉、上腔静脉周围的软组织。从而有效保证所有可能存在于脂肪组织的胸腺集合组织或异位胸腺一并清除。

(2)当肿瘤侵犯心包或与心包粘连紧密时,应及时打开心包腔,切除所有受累及的心包。使手术操作既方便快捷又使病灶的清扫彻底可靠。

(3)当肿瘤外侵至无名静脉或与其紧密粘连时,左无名静脉可以结扎切断,术后一般无明显影响。

(4)当肿瘤侵及部分上腔静脉时,在肿瘤切除的同时可行上腔静脉部分侧壁切除修补术,通常修补材料为心包、自体大隐静脉、聚四氟乙烯血管补片、Teflon血管补片等。当上腔静脉被肿瘤完全包绕,可同时行肿瘤及受侵上腔静脉切除,并行上腔静脉人造血管搭桥重建术(无名静脉与右心房搭桥术,无名静脉与心包内上腔静脉搭桥术等多种术式)。

(5)当肿瘤直接外侵,累及一侧肺时,在病人心肺功能允许的情况下,可在肿瘤切除的同时行肺叶或全肺切除。以达到最大限度地完整切除病灶的手术目的。

(6)若肿瘤明确侵犯主动脉壁时,则可行肿瘤姑息性切除术。在主动脉壁的残留病灶可行局部处理(电灼、氩气烧灼、苯酚烧灼),然后放置金属夹标记物,待术后加行局部治疗。

(7)若肿瘤巨大,外侵严重,根本无法完整切除时,可考虑行姑息性减状手术。即最大限度地切除病灶,残留病灶在局部处理后放置金属夹标记物待术后局部放疗。但有的学者认为此种情况只需行活检以确定病理类型,其治疗只能依靠术后的放疗与化疗。若放疗或化疗肿瘤显著缩小,则可考虑再次手术切除。

手术结果:良性胸腺瘤的切除率十分乐观,几乎接近100%。而恶性胸腺瘤的切除率各国学者报道不一。完全切除率为60%左右,部分切除率不足30%,施行活检者不超过20%。

手术疗效:胸腺瘤切除术的手术死亡率一般均较低。Pecarmona(1990)报道,Ⅰ期、Ⅱ期的淋巴细胞型胸腺瘤与I期混合型胸腺瘤,手术效果甚为乐观,其术后5年生存率为100%,10~15年生存率为90%。Ⅰ期、Ⅱ期的上皮细胞型胸腺瘤,Ⅱ、Ⅲ期混合型胸腺瘤,其5年生存率为82%,10~15年生存率为75%。Ⅲ期与Ⅳ期上皮细胞型胸腺瘤,5年生存率也可达42%,10~15年生存率为27%,多数病例多在3年内死亡。

4.放射治疗 由于胸腺肿瘤的细胞对放射线较为敏感,因而放射治疗在胸腺瘤的治疗中占有相当重要的地位。放疗指征:

(1)对浸润型胸腺瘤,无论手术切除是否完整,术后一律应给予放疗。

(2)对非浸润型胸腺瘤(即Ⅰ期良性胸腺瘤)多数学者主张术后不需给予放疗,仅须密切观察随访。但也有学者认为:即使Ⅰ期胸腺瘤,术后也应补加放疗。

(3)晚期胸腺瘤即包括胸内转移、心包内转移、胸膜肺转移等。只要病人状况尚可,均应积极地给予局部放疗。包括对已有转移存在的锁骨上淋巴结区域的放疗。

(4)对肿瘤体积大或合并上腔静脉梗阻病人可行术前放疗。当瘤体缩小后再选择手术切除。并有防止术中胸膜转移的作用。

(5)在有条件的医疗单位,提倡对手术残留病灶或术中无法切除的巨大病灶行术中放疗。

5.放疗的范围及剂量

(1)恶性胸腺瘤即使完整切除,术后也须行纵隔和全术野辅助放疗,剂量约40Gy/4周。但有学者主张:对淋巴细胞型给予50Gy/5周;上皮细胞型或混合型则给予每6~7周60~70Gy;胸腺瘤伴重症肌无力则1次200cGy,每周5次,总量达30~40Gy时,须及时缩小肺野,避免放射性肺炎发生。

(2)术中残留病灶,其放射范围要超过病灶1cm(包括胸腺肿瘤和可能被浸润的组织和器官)。对已明确为心包内转移,应先给予全纵隔、全心包放疗(30~35Gy/3~3.5周),局部瘤床加量。对胸膜或肺转移灶也局部加量。

(3)术中放疗,对手术已完整切除的瘤床一次性放疗20Gy;对手术有残留病灶,则一次性剂量为25Gy;对巨大病灶无法切除者,一次剂量可达25~30Gy。上述后两种病情者,术后休息3~4周后再行术后纵隔区放疗,剂量为30~40Gy。个别者也可追加剂量至60~70Gy。

(4)有学者主张,加用核素治疗以补足放射剂量,又不加重正常组织的照射量。其中有125I在术中置于残瘤病灶区域行组织间放疗;32P治疗转移性胸腔积液(即32P 15ml稀释于150ml生理盐水中,注入胸腔)。

放疗的结果与疗效:Krueger(1988)报道,12例恶性胸腺瘤(其中1例行完全切除,7例部分切除,4例只作活检)术后放疗。其5年以上生存率达到57%。上海胸科医院(1984)报道,术后放疗94例(其中包括浸润性胸腺瘤76例,非浸润性18例,术后复发再放疗2例,复发瘤切除后再放疗1例)。其1年生存率为97.2%,而单纯手术组为88%。并又报道,剖胸活检术后放疗组,其平均生存期为3年3个月,而未放疗组生存期仅为1年7个月。王德昌等(1996)报道40例胸腺瘤,其中20例手术加放疗(其中仅1例完整切除,19例为姑息性切除),另外20例为单纯放疗。结果前组20例中5、10、15年生存率分别为82.9%、35.7%、15.4%。手术加放疗组与单纯放疗组5年生存率呈显著差异。

6.化学药物治疗 随着以顺铂为主的化疗方案的不断发展,不少学者陆续报道了化学药物治疗Ⅲ期、Ⅳ期胸腺瘤的个案报告,并取得一定疗效。化疗适应证:

(1)ⅡB及Ⅲ期恶性胸腺瘤姑息性切除,其残瘤病灶在局部放疗后应加用全身化疗。

(2)ⅣB期恶性胸腺瘤因心包内、壁层胸膜广泛转移或远处器官转移,首选治疗只能是全身化疗加局部肿瘤病灶放疗。

(3)恶性胸腺瘤在分别进行手术切除及术野放疗后,若再次出现胸膜或远处器官转移者。

(4)Ⅲ、ⅣA期浸润型胸腺瘤先行全身化疗,待部分缓解后,再行手术治疗和术后放疗。

7.常用化疗方案的选择

(1)DDP方案:①DDP 120mg/m2,每3周1次为1疗程,连续6~8疗程。②DDP4~10mg/m2,用5d,4周1次为1疗程,连续4~6疗程。

(2)DDP Pred方案:DDP 100mg/m2,第1天;Pred 40mg/m2,第1~5天。3周1次为1疗程,连续4~6疗程。

(3)CAOP方案:Rea等(1993)报道,对16例Ⅲ期和ⅣB期浸润型胸腺瘤首先给予4天疗程化疗(CAOP方案),即:DDP 50mg/m2,第1天;羟基红霉素40mg/m2,第1天;长春新碱*(VCR)0.6mg/m2,第3天;环磷酰胺(CTX)700mg/m2,第4天。3周重复1疗程,共4~6疗程。

(二)预后

从多年来各国学者对胸腺瘤的研究中可以看出,胸腺瘤的一些预后因素是较为明显的,这些因素将影响到胸腺瘤病人的存活。其中主要有:

1.肿瘤是否具有入侵性(即包膜是否被浸润),以及手术切除是否完全切除是影响预后的最主要因素。

2.胸腺瘤的细胞类型尤其浸润性上皮细胞型胸腺瘤对病人的预后是一个非常不利的因素。Lewis(1987)等指出:上皮细胞型胸腺瘤病人在10年后的存活率较其他类型有很大下降。

3.肿瘤体积大,对长期存活率有负面作用。

4.重症肌无力的存在不再是胸腺瘤病人的一种负面因素。不少学者指出:以治疗的长期效果看,伴有重症肌无力的胸腺瘤的预后较没有伴发重症肌无力的相对要好。其原因可能是前者的早期发现起了主要作用。

5.胸腺瘤同时伴有红细胞发育不全、低丙种球蛋白血症或全身红斑狼疮的病人,其预后很差。

6.Ⅱ期、Ⅲ期浸润型胸腺瘤进行联合治疗(手术加放疗)较单纯手术组的预后要好(表5)。

7.大剂量多种化疗方案治疗的晚期胸腺瘤(病灶不能切除或已有转移)中发现有值得注意的长期存活的病例。

Regnard(1996)报道307例胸腺瘤手术。其中完整切除260例,姑息性切除30例,活检17例。术后对浸润性及转移性胸腺瘤均给予放疗。总的10年生存率为67%,15年生存率为57%。并强调指出:在Ⅲ期胸腺瘤中,完整切除的生存率明显高于姑息性切除(P<0.001)。因而作者提出:完整切除是预计生存期的主要因素。

尽管有完全包膜的肿瘤很小,其复发危险性很高,建议再次手术或术后放疗。对于有浸润性且仍保持典型无刺激性细胞外观的胸腺瘤,常需术后放疗以达到足够控制的目的。事实上尽管采取放疗,侵袭性胸腺瘤患者的10年成活率仍低于有包膜肿瘤的10年成活率。

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