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甲亢疾病

疾病别名:
甲状腺功能亢进,瘿气
就诊科室:
[内分泌科] [内科]
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相关症状:

疾病介绍

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢),是由多种原因引起的甲状腺功能亢进和(或)血循环中甲状腺激素水平增高所致的一组常见的内分泌病,其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征,病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混合性肿大等表现。

病因

甲亢是由什么原因引起的?

(一)发病原因

近年来研究发现Graves病的发病主要与自身免疫有关,其他病变引起的甲亢在发病上各有特点或仍有不清之处。现分述如下:

1.免疫因素 1956年 Adams等发现长效甲状腺刺激素(LATS)作用与TSH作用相近,它是一种由B淋巴细胞产生的免疫球蛋白(IgG),是一种针对甲状腺的自身抗体,可与甲状腺亚细胞成分结合,兴奋甲状腺滤泡上皮分泌甲状腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%~90%LATS增多。此后又发现LATS-P物质,也是一种IgG,只兴奋人的甲状腺组织,又称为人甲状腺刺激免疫球蛋白(HTSI),甲亢患者90%以上为阳性。

甲亢发病免疫机制的直接证据有:①在体液免疫方面已知有多种抗甲状腺细胞成分的抗体,如针对TSH受体的甲状腺刺激性抗体(TISI),或TSH受体抗体(TRAb),它能与TSH受体或其相关组织结合,进一步激活cAMP,加强甲状腺功能,这种抗体可通过胎盘组织,引起新生儿甲亢,或甲亢治疗后不彻底,抗体持续阳性,导致甲亢复发;②细胞免疫方面,证实这些抗体系由于B淋巴细胞产生。甲亢患者血中有针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞存在,甲亢时淋巴细胞在植物血凝素(PHA)的激活作用下可产生LATS,PHA兴奋T淋巴细胞后再刺激B淋巴细胞,从而产生能兴奋甲状腺作用的免疫球蛋白,如TSI等,而引发甲亢。器官特异性自身免疫疾病都是由于抑制性T淋巴细胞(Ts)功能缺陷引起免疫调节障碍所致,因此,免疫反应是涉及T与B淋巴细胞及吞噬细胞相互作用的复杂结果。现认为主要与基因缺陷有关的抑制性T淋巴细胞功能降低有关,Ts功能缺陷可导致T细胞致敏,使B细胞产生TRAb而引起甲亢。间接证据有:①甲状腺及眼球后有大量淋巴细胞及浆细胞浸润;②外周血循环中淋巴细胞数增多,可伴发淋巴结、肝与脾的网状内皮组织增生;③患者与其亲属同时或先后可发生其他一些自身免疫性疾病;④患者及其亲属中的血液抗甲状腺抗体,TRAb及抗胃壁细胞抗体与抗心肌抗体等阳性;⑤甲状腺内与血液中有IgG、IgA及IgM升高。

Graves病的诱发始动原因目前认为系由于患者Ts细胞的免疫监护和调节功能有遗传性缺陷,当有外来精神创伤等因素时,或有感染因素时,体内免疫遭破坏,“禁株”细胞失控,产生TSI的B淋巴细胞增生,功能变异,在Ts细胞的作用下分泌大量的TSI自身抗体而致病。有精神创伤与家族史者发病较多,为诱发因素。近年来发现,白种人甲亢HLA-B8比正常人高出2倍,亚洲日本人HLA-BW35增高,国外华人HIA-BW46阳性易感性增高,B13、B40更明显,这些都引起了注意。

2.遗传因素 临床上发现家族性Graves病不少见,同卵双胎先后患Graves病的可达30%~60%,异卵仅为3%~9%。家族史调查除患甲亢外,还可患其他种甲状腺疾病如甲状腺功能减低等,或家族亲属中TSI阳性,这说明Graves病有家族遗传倾向。这种遗传方式可能为常染色体隐性遗传,或常染色体显性遗传,或为多基因遗传。

3.其他发病原因

(1)功能亢进性结节性甲状腺肿或腺瘤,过去认为本病多不属于自身免疫性疾病,因血中未检出IgG、TSI、IATS等免疫佐证。1988年国内曾报告单结节检出血清甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体,阳性率为16.9%(62/383),多结节阳性率为54.7%(104/190)。这些结节中增生的甲状腺组织不受TSI调节,成为自主功能亢进性或功能亢进性甲状腺结节或腺瘤。目前甲状腺腺瘤与癌瘤发病还认为系由于肿瘤基因所致。

(2)垂体瘤分泌TSH增加,引起垂体性甲亢,如TSH分泌瘤或肢端肥大症所伴发的甲亢。

(3)亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等都可伴发甲亢。

(4)外源性碘增多引起甲亢,称为碘甲亢。如甲状腺肿病人服碘过多,服用甲状腺片或左甲状腺素钠(L-T4)过多均可引起甲亢,少数病人服用胺碘酮药物也可致甲亢。

(5)异位内分泌肿瘤可致甲亢,如卵巢肿瘤、绒癌,消化系统肿瘤,呼吸系统肿瘤及乳腺癌等分泌类促甲状腺激素可致临床甲亢。

(6)Albright综合征在临床上表现为多发性骨纤维结构不良,皮肤色素沉着,血中AKP升高,可伴发甲亢。

(7)家族性高球蛋白血症(TBG)可致甲亢,本病可因家族性有遗传基因缺陷或与用药有关。

(二)发病机制

Graves病的甲状腺呈弥漫性肿大,可对称性,亦可非对称性,外有完整包膜,表面光滑,血流丰富,滤泡及滤泡上皮细胞增生,由立方形变为柱形。间质淋巴细胞与浆细胞浸润。肝、脾、胸腺及淋巴结等增生肿大。外周血中淋巴细胞增多,反映自身免疫的病理基础。电镜下甲状腺滤泡上皮细胞微绒毛增多,胶质小滴增多,高尔基器肥大,粗面内质网与线粒体增多,溶酶体增多,甲状腺呈功能活跃状态。

甲亢时机体多系统器官受累,全身横纹肌脂肪变性、水肿、横纹消失、空泡变性,细胞核呈退行性变。心肌退行性变,肌细胞可发生坏死,单核细胞浸润,黏多糖沉积。眼球突出,眼外肌水肿肥大,肌细胞脂肪性变,淋巴细胞浸润,黏多糖沉积,视神经水肿或萎缩。皮肤可发生对称性增厚,皮下水肿,胶元纤维肿胀,裂解与分离。细胞外液黏多糖染色增强,有单核细胞增多,多发生在胫骨前及下肢。肝脏肿大,肝细胞呈脂肪退行性变,肝糖原减少。内分泌腺可受累,性腺与肾上腺等在重症患者可发生功能减退。骨质疏松与骨质脱钙比较常见,破骨细胞活性增强,骨吸收多于骨形成,严重时也可发生骨畸形与病理性骨折,青壮年少见,老年女性比较常见。

症状

甲亢有哪些表现及如何诊断?
    
临床表现  甲亢是全身性疾病,全身各个系统均可有异常。以毒性弥漫性甲状腺肿为例,特征性的临床表现,概括起来有三方面:①代谢增加及交感神经高度兴奋的表现。病人常有多食、易饿、消瘦、无力、怕热、多汗、皮肤潮湿,也可有发热、腹泻、容易激动、好动、失眠、心跳增快,严重时心律不规则,心脏增大,甚至心功能衰竭。②甲状腺为程度不等的弥漫性对称肿大。肿大程度与病情不一定平行,由于腺体中血管扩张和血流加快,在肿大的甲状腺上可听到杂音,或可以摸到如猫喘一样的颤动。③眼部改变。由于交感神经过度兴奋,可表现眼裂变大、眼睑后缩、眨眼减少,呈现凝视状态或惊吓表情。有的病人由于眼部肌肉受侵犯,眼球活动受限制,产生视物成双的复视现象或眼结膜、角膜水肿,也可破溃。病人常有眼球突出。眼部病变严重的可有视神经乳头和(或)视网膜水肿、出血,视神经受到损害可引起视力减退,甚至失明。

也有少数病人的表现与上述不完全相同。一些年龄较大的患者,只有少数症状或体征,或者只突出表现某一系统的症状,如消瘦明显或心律不规则;有些患者衰弱、乏力、倦怠、精神淡漠;有的表现精神失常;也可见到以肢体颤抖或以反复发生的肢体力弱或瘫痪前来就诊的。检查时有的患者并非甲状腺弥漫性肿大,而是一侧或是一侧的一部分肿大。极少数病人可伴有小腿前的限局性粘液性水肿,表现于手脚末端的甲状腺肢病或男性乳房增生等。

甲亢时,甲状腺分泌过多的甲状腺激素(T4及T3),血中与甲状腺蛋白结合的总T4及T3和不结合的游离T4及游离T3均增高;甲状腺摄取放射性131碘的能力也增强;由于血中甲状腺激素增多,抑制了垂体促甲状腺激素的分泌,因此促甲状腺激素减少,在用促甲状腺激素释放激素刺激后促甲状腺激素也很少增加。对于临床表现不够典型的病人,实验检查是重要的,若血中结合甲状腺激素的蛋白正常,则对甲状腺激素结合没有异常影响,测血中总T4及总T3能够反映病情,直接测量游离 T4、游离T3固然好,但方法复杂。为了消除蛋白对测定的影响,测总T4、T3的同时,常同时测T3树脂摄取试验,用它与总T4、T3做数学相乘计算出游离指数,可较真实反映激素分泌情况。基础代谢率测定,所需设备简单、方便,若操作正确,对诊断、估计病情、观察疗效等均有帮助,但本法缺乏特异性。

甲亢妊娠  甲亢对妊娠不利,抗甲状腺药可以通过胎盘,并可能引起流产、早产及胎死宫内等。妊娠以后,甲亢症状可能加重。甲亢妊娠时,胎儿的存留及人工流产问题,要根据具体情况谨慎决定。

诊断及鉴别诊断  绝大多数病人血中总T4、总T3、T3树脂摄取试验均升高,吸131碘率增强,促甲状腺激素减低,而且对促甲状腺激素释放激素缺乏反应。>

检查

甲亢应该做哪些检查?

1.基础代谢率(BMR)测定 甲亢时增高,>15%,与甲亢病情呈平等增减。可用仪器测定或用计算法求得。计算公式:安静时脉搏 脉压-111-BMR%。

2.血胆固醇减低 100mg/L(760mmol/L)。血内肌酸磷酸激酶(CRK),乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(SGOT)均升高。

4.外周血细胞 应>4.5×109/L,中性多核白细胞应>50%,方可用抗甲状腺药物。

5.甲状腺吸131Ⅰ率 增高,女性6h为9%~55%。男性为9%~50%,24h为20%~45%。3h为5%~25%。本实验检查受很多药物及含碘食物的影响,故检查前2~3周,应避免这些因素。

6.血浆蛋白结合碘(PRI) 正常值为0.3~0.63pmol/L,甲亢时增高,>0.63pmol/L。

7.甲状腺激素 T3正常值950~205μg/L,T4正常值60~14.8μg/L,树脂摄取比值(RUR)为0.8~1.1。游离T4指数(FT4Ⅰ)为9.6~16.3。FT3Ⅰ 6.0~11.4pmol/L,FT4为32.5±6.0pmol/L。甲亢时都增高。rT3正常值为0.2~0.8μmol/L,甲亢时也增高,而且有时变化早于T3与T4。

8.TSH 放免法测定正常值为3~10mU/L,垂体甲亢时升高,一般甲亢TSH在正常水平或减少。

9.T3抑制试验 用于鉴别甲状腺吸131Ⅰ增高的性质。方法是先测吸131Ⅰ值,然后口服T3 60μg/d(3次/d),6天后再测吸131Ⅰ率,将结果加以对比,也可口服甲状腺素片60mg,3次/d,8天后再测吸131Ⅰ值,结果对比。正常人及单纯甲状腺肿者其T3抑制试验的131Ⅰ抑制率>50%,甲亢时抑制90%可出现阳性。

1.肌腱反射松弛时间 常用跟腱反射,正常人跟腱反射松弛时间250~3380ms。约40%甲亢病人。

鉴别

甲亢容易与哪些疾病混淆?

鉴别诊断时须考虑:①单纯性甲状腺肿。除甲状腺肿大外,并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高,T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3,rT3均正常。②神经官能症。③自主性高功能性甲状腺结节,扫描时放射性集中于结节处:经TSH刺激后重复扫描,可见结节放射性增高。④其他。结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等,以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型,常有淡漠、厌食、明显消瘦,容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者,需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。

典型的甲亢有高代谢症状,甲状腺肿大,眼球突出等症状,诊断并不困难,但有约20%的甲亢病人临床表现不典型,多见于老年,年龄较大的病人,有慢性疾病的病人或是甲亢早期和轻症甲亢病人,症状和体征不典型,往往无眼球突出,甲状腺肿大不明显,特别是有一些病人甲亢症状隐匿,而以某种症状较为突出,容易误诊为另一系统疾病,常见的不典型表现有以下几点:

1.心血管型 以心血管症状为突出症状,心动过速,心律失常,心绞痛或心力衰竭。

多见于妇女或年龄较大的病人及毒性结节性甲亢病人,临床上往往诊断为冠心病,高血压性心脏病、心律失常等病。此型甲亢病人,心血管症状用抗甲状腺药物治疗才能缓解,单纯用心血管药物治疗效果不佳。

2.神经型 以神经精神症状为突出表现,病人神经过敏,注意力不集中,情绪急躁、坐立不安、失眠,幻觉,多见于女性,易误诊为神经官能症或更年期综合征。

3.胃肠型常以腹泻为突出症状 大便1天数次甚至数十次水样腹泻。无脓血便,常误诊为肠炎,慢性结肠炎。有部分病人以腹痛为主要症状,呈弥漫性或局限性腹痛,可类似胆绞痛、肾绞痛、溃疡病,胰腺炎,阑尾炎,往往诊断为急腹症而收体外科治疗。偶尔少数病人以剧烈呕吐为主要症状,甚至呈顽固性呕吐而误诊为胃肠炎。本型多见于中、青年人。

4.肌肉型 以肌无力、体力减退和周期麻痹为突出表现,往往无突眼,无甲状腺肿等甲亢体征和症状,或症状出现较晚,多见于中年男性,多在病人饱餐后及摄入大量糖类食品发生。

5.恶病质型 以消瘦为突出症状,体重迅速下降,肌肉萎缩,皮下脂肪减少或消失,甚至出现恶病质,往往误诊为恶性肿瘤,多见于老年病人。

6.低热型 约半数甲亢病人有低热,体温一般

并发症

甲亢可以并发哪些疾病?

1.甲状腺危象(thyrotoxic crisis,thyroid storm):也称甲亢危象,或迅速发展的甲亢或甲状腺风暴,是甲状腺毒症在病情的极度加重、危及患者生命的严重合并症。本病不常见,却是甲亢严重的合并症,病死率很高。在Graves病和毒性多结节性甲状腺肿时可发生。

2。甲亢性心脏病:甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时,甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。年龄15~73岁,病程长短不一,最长达34年,最短仅有半个月,平均病程10.26年,男性平均病程6.65年,女性平均疗程9.15年。

3.甲状腺眼病:甲状腺眼病是伴有甲状腺功能异常的浸润性和炎症性眼部疾病,主要发生于Graves病人中,也可见于甲状腺功能正常患者及原发甲减和桥本甲状腺炎患者。在后者仅有3%病例伴有甲状腺眼病。

4.甲亢性慢性肌病:甲状腺功能亢进性慢性肌病是甲亢时神经肌肉的一种常见的合并症。在甲亢突出的表现体重减轻表现中,甲状腺功能亢进性慢性肌病是起决定性作用的。本症发生于70 %-80%Graves病患者中,女性居多。

5.甲亢合并周期性麻痹:甲亢合并周期性麻痹时,血钾常降低。周期麻痹可以出现在甲亢之前,也可发生在甲亢症状明显时或缓解以后,本病在欧美澳等国家少见,而中国和日本均是容易发病的国家。国内报告本症占甲亢病人的3%左右,中年男性更常见。通常在对症治疗及用抗甲状腺药以后病情可以缓解。随甲亢病的复发,周期麻痹可能再度发生。

6.甲亢合并妊娠:本病发病可达0.8%,以Graves病最常见。

7.血白细胞减少:甲亢本身,由于末梢血管的扩张,或甲状腺激素对骨髓的影响,可以出现末梢血中白细胞相对或绝对的数量减少,临床可见血清白细胞在正常值的低限,在治疗后,随着甲亢病情的好转可上升到正常水平。

8.其它并发症:重症肌无力、恶性贫血、白癜风、Addison病、糖尿病、斑秃、类风湿关节炎、肾小球肾炎、硬皮病、红斑狼疮、干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、其与自身免疫性甲状腺炎,其与自身免疫性甲状腺疾病伴随的疾病不完全相同。这些并发症在临床上均不常见。

预防

甲亢应该如何预防?

  引起甲亢的原因有很多,包括环境、饮食、生活压力加大等等,甲亢严重者会影响生育甚至会威胁到生命甲亢。那么对于甲亢患者应如何做到有效预防呢?

1,顺应自然规律,加之适当的体育锻炼,不仅能增强机体的免疫功能,而且对预防甲亢的发生也有一定的积极意义;

2,沿海地区应注意膳食中含碘食物,建议勿用高碘饮食,防止碘甲亢;

3,普查身体健康时,应加测甲状腺B超或甲状腺功能以早期发现甲亢患者,被动发现甲亢患者时,病情多有延误2~3年之久;

4,内陆地区(缺碘地区)补碘日期应有限制,服用甲状腺片剂也应有时限;

6,避免精神诱因,生活规律,劳逸结合,对预防发病有好处,对于外用药引起的甲亢,只要避免不适当的或滥用甲状腺制剂或含碘药物,完全能够防止发生医源性的甲亢;

7,预防甲亢的发生难度也是很大的,但只要做到饮食有节,起居有常,不妄作劳,恬淡虚无(无私寡欲,心情舒畅,精神愉快)。

治疗

甲亢治疗前的注意事项

任何疾病的理想治疗方法都是病因治疗,但Graves病是自身免疫性疾病,其病因尚未完全明了,故现在的治疗仍然是针对其主要病理征象即高代谢状态、以缓解甲亢复发为目的。常用的治疗方法包括抗甲状腺药物(ATD)、放射性碘剂和外科手术治疗。经过60余年的临床经验和现代的研究表明这三种治疗方法各有优缺点。治疗的选择取决于病人的年龄、性别、甲亢的病因和病情的轻重、有无其他并发症或伴发病、医院的设备和技术条件,以及病人的意愿和医生的经验等多种因素。

从病因上说,治疗Graves病尚不可能。甲亢的治疗旨在抑制甲状腺激素的合成和释放,或者减少或破坏甲状腺组织,阻断了激素的分泌。Graves病的治疗也要考虑调整机体的免疫功能。

(一)一般治疗

诊断后在甲亢病情尚未得到控制时,尽可能取得病人的充分理解和密切合作,合理安排饮食,需要高热量高蛋白质高维生素和低碘的饮食;精神要放松;适当休息,避免重体力活动,是必需的、不可忽视的。

(二)药物治疗

硫脲嘧啶类药物,这是我国和世界不少国家目前治疗甲亢主要采取的治疗方法。本治疗方法的特点:为口服用药,容易被病人接受;治疗后不会引起不可逆的损伤;但用药疗程长,需要定期随查;复发率较高。即便是合理规则用药,治后仍有20%以上的复发率。

硫脲嘧啶类药物的品种:临床选用顺序常为,甲硫咪唑(他巴唑,MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU) 、卡比吗唑(甲亢平)和甲基硫氧嘧啶。PTU和甲基硫氧嘧啶药效较其它小10倍,使用时应剂量大10倍。
药物选择:不同地区不同医生之间依据其习惯和经验有其不同的选择。在美国常选用PTU,而在欧洲首选MMI的更多。在我国,选用PTU和MMI都不少,选用前者考虑其可减少循环中的T4转换为T3,孕妇使用更为安全,而选用后者则认为该药副作用更小,对甲状腺激素的合成具有较长时间的抑制作用,有经验显示该药每日给药1次即可,病人的依从性较好。

辅助药物:普萘洛尔(心得安),碘剂以及甲状腺制剂的使用。

(三)手术治疗

药物治疗后的甲状腺次全切除,效果良好,治愈率达到90%以上,但有一定并发症的发生机率。

(四)放射性碘治疗

此法安全,方便,治愈率达到85%-90%,复发率低,在近年来越来越多的国家开始采用此种方法治疗甲亢。治疗后症状消失较慢,约10%的病患永久的发生甲状腺功能减退。这是安全的治疗,全世界采用此种治疗方法的几十年中,对选用的患者尚未发现甲状腺癌和白血病比未选用者有增多。

(五)甲状腺介入栓塞治疗

是上世纪90年代以来治疗Graves病的一种新方法,自从1994年首例报道以后,我国部分地区已开展此种治疗。方法是在数字减影x线的电视之下,经股动脉将导管送入甲状腺上动脉,缓漫注入与造影剂相混合的栓塞剂量—聚乙烯醇、明胶海绵或白芨粉,至血流基本停止。一般甲状腺栓塞的面积可过80%-90%,这与次全手术切除的甲状腺的量相似。此种治疗方法适应证是甲状腺较大,对抗甲状腺药疗效欠佳或过敏者;不宜采用手术或放射性碘者;也可用于甲状腺非常肿大时的手术前治疗。而初发的甲亢,甲状腺肿大不明显,有出血倾向及有明显的大血管硬化者应为禁忌之列。

(六)传统中医治疗

传统的中医中药及针灸疗法对一些甲亢也有较好的效果。由于医家对病情认识的辨证不同,各家采用的治法也有差别,疗效也不相同。对用硫脲嘧啶类药治疗有明显血象改变的甲亢病人,也可选用传统中医中药治疗。

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