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老年人甲亢性心脏病疾病

疾病别名:
老年甲亢心
就诊科室:
[内科] [心血管内科] [内分泌科]
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相关症状:

疾病介绍

甲状腺功能亢进心脏病(甲亢心)是由于甲状腺病态地分泌过量的甲状腺激素对心脏直接毒性作用或间接影响而引起的心律失常,心脏扩大,心力衰竭、心绞痛等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。

病因

老年人甲亢性心脏病是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.遗传因素 遗传缺陷是GD发病的基础。其依据是:①本病的家族聚集性十分明显。②同卵双生儿中相继患病的共显率为30%~60%,异卵者3%~9%。③病人本身或其家属常同时或先后发生其他自身免疫性甲状腺疾病,如桥本甲状腺炎,或其他自身免疫性疾病,如Ⅰ型糖尿病、重症肌无力、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、恶性贫血和萎缩性胃炎等(表1)。④HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR5、尤其是HLA-DQβW2及HLA-DR3-DQA1*0501-DQB*0201与GD密切相关。⑤IgG重链同种异型决定族基因位点Gm在GD患者中出现的频率明显高于正常人群。但是,本病的遗传方式迄今仍不清楚。遗传因素作用的结果可能是抑制性T细胞(Ts)功能缺陷。

2.自身免疫 免疫异常是GD发病的关键。业已证实,GD患者体内存在体液免疫与细胞免疫的异常,其中,甲状腺刺激抗体(thyroid stimulating antibody,TSAb)是GD发生发展的主要原因。

(1)体液免疫异常:GD患者血中可检出非甲状腺特异性抗体及甲状腺特异性抗体,前者包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗淋巴细胞抗体、抗胰岛细胞抗体、抗肾上腺细胞抗体及抗胃壁细胞抗体等。这些非特异性抗体只是GD的一种表象,与GD的发病并无直接关系。

甲状腺特异性抗体包括甲状球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺激素抗体、钠/碘转运体(NIS)抗体、TSH受体抗体(TRAb)及甲状腺刺激免疫球蛋白(TGI)等。后两类抗体在GD发病机制中起重要作用。

自1965年Adoms及Purves发现并命名GD血清中长效甲状腺刺激物(LATs)后,人们对其功能、性质及与GD的关系作了深入研究。现已确认,LATs及其类似物同属于一类异常的免疫球蛋白,主要由甲状腺内的淋巴细胞产生,一般属于IgG,统称为TRAb。它分为刺激型及阻断型两类,前者称为TSAb,后者以甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)为代表,TRAb尚可抑制TSH与其受体结合,基于这一原理检出的抗体称为TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。事实上,TBII包括2个亚型,其一与TSAb作用一致,另一种具有TSBAb的活性。GD患者体内可同时存在刺激型及阻断型抗体,其活性的消长是甲亢与甲减相互转变的原因之一。TGI在GD患者体内有较高的检出率,此抗体与甲状腺肿大的发生密切关联。 (2)细胞免疫异常:GD患者体内出现自身抗体与B淋巴细胞的调节异常有关。研究发现,GD患者血中活化T细胞,即HLA-DR+T细胞数目增多,其外周和(或)甲状腺内Ts细胞数量减少,辅助性T细胞(Th)与Ts比值升高,患者血循环中或甲状腺内NK数量及功能呈现明显变化。此外,GD患者体内尚存在γ-干扰素、白介素-6(IL-6)、IL-8、IL-10、IL-13、IL-15和IL-18等多种细胞因子含量的异常。这些因素对GD的发生及延续有重要意义。

(3)HLA-DR抗原的异常表达:GD患者甲状腺细胞可异常地表达HLA-DR抗原。以往认为,这类甲状腺细胞可作为抗原提呈细胞,将自身抗原呈递于淋巴细胞,并诱导自身抗体的生成。近年,有人对此提出质疑,认为HLA-DR抗原的异常表达可能是一种继发性现象,对机体起到保护作用,能够阻断GD的进一步发展。

(4)黏附分子异常:GD患者血中可溶性细胞间黏附分子(sICAM)、血管细胞黏附分子(VCAM)和选择素等多种免疫因子含量增多,病人甲状腺细胞亦可表达ICAM、淋巴细胞功能相关抗原(LFA)等。然而,黏附分子的异常是否继发于甲亢,抑或是GD的致病因素尚待进一步研究。 3.应激 精神创伤、手术、外伤与分娩等应激因素在GD的发生中起重要作用。应激导致肾上腺皮质激素急剧上升,进一步降低Ts功能,使Ts/Th比例失调,导致机体免疫应答反应增强。此外,应激状态下交感神经系统过度活化,后者直接或间接引起甲状腺激素合成及分泌异常。

4.感染 感染可导致正常人体细胞破坏和抗原的释放,诱导HLA-DR抗原表达及多种细胞因子的产生,进而促发GD。某些肠道细菌如耶尔森菌与TSH受体有共同抗原决定族,当其感染时,可产生类似于TRAb的自身抗体和(或)抗TSH抗独特型抗体,由此引起GD的发生。

5.细胞凋亡 GD患者体内的IgG能够调节甲状腺细胞中Fas蛋白的表达及其介导的细胞凋亡。甲状腺刺激性抗体可通过抑制Fas诱导的细胞凋亡参与GD甲状腺肿的发展过程,而阻滞性抗体则通过抑制TSH作用,增加对Fas介导的凋亡的敏感性,导致桥本甲状腺炎(HT)甲状腺的破坏或萎缩性甲状腺炎患者中甲状腺的萎缩。另一方面,GD和HT患者体内可溶性Fas(sFas)的血清浓度存在异常,这是一种因剪切异常缺乏跨膜区域的Fas,可阻断Fas介导的细胞凋亡。GD甲亢期时sFas增加,GD缓解期和HT甲状腺功能正常时降低,而在HT甲减期和无痛性甲状腺炎甲亢期时保持正常。并且,sFas数值与GD甲状腺刺激性抗体活性相关联。这一结论提示,GD患者Fas剪切变异体表达的增加、正常Fas的减少,能通过防止甲状腺细胞凋亡,增加自身反应性B淋巴细胞产生甲状腺刺激性抗体,从而促进甲状腺生长。与此相反,HT中sFas的减少意味着正常Fas的表达增加,因而通过增加细胞凋亡导致甲状腺受损。

(二)发病机制

1.甲状腺素对心脏的作用 心肌细胞膜内侧面有甲状腺儿茶酚胺受体,甲亢时过多的甲状腺素可使心肌内三磷腺苷(ATP)和肌酸磷酸含量减少,据研究T4有直接的正性肌力作用,同时可使腺苷酸环化酶活性增强,与T4共同作用加强心肌收缩力,提高心肌儿茶酚胺作用和敏感性,还能抑制心脏单胺氧化酶活性,在过多的甲状腺素作用下,心肌平滑肌细胞膜慢钠-钙通道激活,产生正性变力作用及变时作用,以上共同作用的结果可使心动过速,心排血量增加。

2.心肌代谢的改变 现已知甲状腺素通过改变蛋白质的合成作用于心脏,甲亢时过多的甲状腺素加速心肌代谢和耗氧过程,在氧化中释放出的能量不能以高能磷酸键形式储存,而以热能形式散发。这种氧化磷酸化分离引起心肌内分解代谢增加,合成代谢抑制,导致三磷腺苷和肌酸含量不足,糖原和蛋白质合成减少,每次心肌兴奋-收缩耦联反应时,更多的热能被释放,心肌做功效率不高。

3.血流动力学改变 甲亢时过多的甲状腺使代谢亢进,皮肤毛细血管扩张,血管容量增加,加上微循环中动静脉分流的建立,回心血量增强,导致心排血量显著增加。甲亢病人每搏输出量,平均收缩期射血率、室壁缩短率和冠脉血流率均增加,而收缩射血间期和射血前期均缩短,脉压差增宽,体循环阻力降低,静脉回流量增加,肺动脉及右心室压力显著增加,心肌耗氧量增加,持续超负荷可使心脏扩大,产生心肌衰竭,因右室心肌储备能力小,所以甲亢多先出现右心衰竭,另外过多的甲状腺激素可使心肌细胞膜上Na /K -ATP酶活性增强,促进Na 外流,K 内流,影响心肌细胞电生理,尤其是使心房肌细胞动作电位时程缩短,电兴奋性增高,易致房颤等心律失常,同时,甲亢时心肌代谢氧化磷酸化分离,心肌对缺氧敏感性增高,易致冠状动脉痉挛,而引起心肌缺血。

症状

老年人甲亢性心脏病有哪些表现及如何诊断?

甲亢临床表现包括:T3、T4分泌过多症群,甲状腺肿大和眼征3个方面,但在老年人中,甲亢的表现多不典型,往往以某一特殊表现而就诊,易被误诊。

1.老年甲亢心的典型临床症状

(1)高代谢症群:由于T3、T4分泌过多导致糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢亢进,氧化加速,产热和散热均明显增多,病人常出现怕热多汗、皮肤湿润,以手、足掌、背、胸、腋下等部位明显,可伴有低热,同时由于能量消耗较多,蛋白质分解代谢加速引起负氮平衡,导致肌肉等组织过多消耗而出现消瘦,病人常诉疲乏无力,体重减轻。约80%老年甲亢患者有体重减轻,常为首发症状。

(2)心血管系统症状:窦性心动过速是老年甲亢的常见表现,通常为90~120次/min,且夜间也持续存在,休息和一般镇静剂难以缓解,是本病的特征之一,但约40%老年甲亢患者的心率<100次/min。是由于舒张期除极速率增加和窦房结细胞中动作电位间期缩短所致,心动过速的程度通常与疾病的严重程度成正比。病人自诉心悸、气急、胸闷、活动时加重。

①心律失常,以过早搏动最常见,房性、室性、交界性均可发生,尤以房性期前收缩多见,有时呈阵发性或持续性房颤和房扑,偶见房室传导阻滞,在老年病人中,心房颤动和传导阻滞相对常见,随着增龄,甲亢引起房颤的发生率增高,60岁以上的甲亢,房颤发生率为25%,有学者建议对老年新发生的房颤都应考虑排除甲亢的可能。此外,老年人甲亢合并缓慢性心律失常也不乏报道,包括显著窦性心动过速、窦性静止,窦房阻滞和程度不同的房室传导阻滞,极个别发生反复晕厥或先兆晕厥,甚至有因严重的窦房结功能减退或完全性房室传导阻滞而植入心脏起搏器者。甲亢患者出现缓慢心律失常的原因不明,可能是自身免疫性炎症改变累及传导系统所致。该类缓慢心律失常经抗甲状腺药物治疗使甲功恢复正常后,窦房结和房室传导功能可恢复正常,因此,对临床上不明原因的病窦综合征和房室传导阻滞,应考虑甲亢心这一少见原因,以避免不恰当的安置永久性人工心脏起搏器。

②心脏扩大及心力衰竭:甲亢心早期形态改变为肺动脉段突出,心左缘变直、心脏增大以左心室为多见,也可单纯右心室肥大及全心肥大,称为“甲亢肥大性心肌病”,老年甲亢患者,若因病程长,病情控制不佳,则甲亢心脏扩大易发展为心力衰竭,老年甲亢患者充血性心力衰竭的发生率为10%~25%,伴心房纤颤者比窦性心律者心力衰竭发生几率高4倍,但甲亢时,由于肺动脉压及右室内压明显升高,故易发生右心衰竭,单纯左心衰竭,肺水肿少见。

③缺血性心脏病:甲亢病人冠状动脉供血不足的发生率约为10%~20%,表现为心绞痛和心肌梗死,其中以合并心绞痛居多,合并心肌梗死少见,甲亢性缺血性心脏病,冠脉造影正常,随甲亢的治愈可完全恢复。

④甲亢性心脏病的可能机制有:A.心动过速,心肌氧耗增加,心肌肥大使心肌血液供需不平衡。B.心动过速致舒张期缩短,舒张压降低,导致冠状动脉供血不足。C.心脏自主神经系统功能失调,副交感神经对心肌的抑制作用减弱,致冠状动脉痉挛及乳酸堆积过多。D.微血管栓塞、微循环障碍。

(3)甲亢心除具有心脏方面的症状外,还可伴有消化系统、血液系统及精神神经系统等不典型症状。

①消化系统:食欲亢进,但体重明显减轻是甲亢的特征之一,但老年患者,食欲亢进者不到1/4,相反1/3~1/2的病人厌食,并伴有其他胃肠症状,如腹痛、恶心和顽固性呕吐,老年人也可有便秘。

②精神神经系统症状:T3、T4作用于神经系统常使病人神经过敏,易于激动,烦躁多虑等,但老年有上述症状者仅占25%,相反甲亢的老年人都表现为寡言、嗜睡、抑郁和神情淡漠,并显得衰老,甚至恶病质,这种情况通常称之为“淡漠型甲亢”。

③血液系统:多数甲亢病人的红细胞计数大小,形态正常,血红蛋白浓度正常,而中性白细胞常降低,有时可低于3.0×109/L,但淋巴细胞绝对值、百分比和单核细胞增多;而血小板寿命缩短,皮肤易出现紫癜。

④肌肉骨骼系统:临床表现为急性和慢性肌病,病人主诉软弱无力,行动,尤其是登楼、蹬位起立、连续梳头和高架取物等动作困难,老年人也偶有以周期性瘫痪为首要表现的。同时由于全身代谢亢进,骨骼中蛋白基质不足,从而导致骨质疏松,尤其对年龄大的已停经女性病人,骨质疏松可更加明显,增加骨折发生的危险性,少数病人可发生病理性骨折,尤其是椎体压缩性骨折和股骨颈骨折。

⑤甲状腺肿:甲状腺肿是甲亢病人的主要临床表现之一,但不少老年患者甲状腺肿大常不明显。

老年甲亢心病人大多数具有上述典型及不典型症状,无症状者少见,目前尚无报道。

2.老年甲亢性心脏病的体征

(1)典型体征:心前区冲动增强,第一心音响亮,肺动脉第二音亢进,第三心音出现,偶可闻及收缩期喀喇音。房颤病人心音强弱不等,节律绝对不整,脉率不少于心率。心脏扩大。

(2)不典型体征:过早搏动,心动过速。

首先要符合甲亢的诊断,除有临床症状和体征外,实验室检查十分重要,尤其在不典型老年甲亢病人,除T4、游离T4、T3和游离T3增高外,TSH水平低下甚至测不出,是诊断甲亢的重要指标。

在甲亢的基础上发生下列1项或1项以上的心脏异常,又排除了其他原因引起者,并在甲亢控制后,下列心脏异常消失者,可诊断为甲亢性心脏病。

1.明显的心律失常(阵发性或持续性心房颤动,频发房性期前收缩或束支传导阻滞等)。

2.心脏增大(一侧或双侧)。

3.患甲亢后发生心绞痛或急性心肌梗死。

检查

老年人甲亢性心脏病应该做哪些检查?

1.血常规 白细胞总数减少,淋巴细胞绝对值和百分比增高,红细胞、血红蛋白大多正常。

2.血糖 空腹血糖多正常,而餐后或口服葡萄糖耐量试验时血糖峰值增高,甚至呈类糖尿病型,血浆胰岛素也增高,但胰岛素分泌无明显延迟现象与甲状腺既增加周围组织对葡萄糖的利用,又促进糖原分解和加速肠道葡萄糖的吸收有关。

3.血脂 甲亢时胆固醇和三酰甘油的合成和分解均增强,分解多于合成,故胆固醇常偏低,三酰甘油也可稍低。

4.基础代谢率测定 基础代谢率是指人体在禁食14~16h后,绝对静卧和环境温度在16~20℃的条件下,每小时每平方米体表面积所产生的热量,正常值为-10%~+15%,95%甲亢患者高于正常,其增高程度与病情轻重一致。临床上以+15%~+30%为轻型,+30%~+60%为中型,>+60%为重型,但测定时应排除其他影响因素如发热、心肺功能不全,恶性肿瘤及贫血等。临床常见下列公式计算:方法禁食12h,睡眠8h后清晨静卧时测脉率和血压,再用公式计算:

基础代谢率(%)=(脉率+脉压差)-111

基础代谢率(%)=0.75×[脉率+(0.74×脉压差)]-72

5.甲状腺功能测定

(1)TT4(血清总甲状腺素)的测定不受食物及药物中含碘的影响,但受TBG(血清甲状腺素结合蛋白)的影响,随TBG的增加或降低而增高或降低。而TBG受雌激素、妊娠、病毒性肝炎等因素影响而升高,受雄激素、严重肝病、低蛋白血症的影响而下降。TT4在许多急慢性疾病时由于T4在外周组织转化为T3减少,也可形成高TT4血症,但此时甲状腺功能正常,如全身感染性疾病,心肌梗死、肝肾功能不全及恶性肿瘤等,故TT4升高不能作为甲亢的肯定诊断依据。

(2)TT4(血清总三碘甲状腺原氨酸)用放射免疫法(RIA)测定,也受TBG的影响。正常值为100~150µg/dl,甲亢发生早期往往T3增高较早且快,较T4更为敏感,且对T3型甲亢的诊断有意义,在甲状腺功能正常的老年人,T3值一般正常或降低,故T3增高很可能是甲亢。

(3)FT4(血清游离T4)和FT3(血清游离T3):血中甲状腺素绝大部分与以TBG为主的血清蛋白结合而呈非游离状态,而游离甲状腺素含量很少,FT4仅占总T4的0.03%,FT4仅占总T3的0.3%。游离甲状腺素的测定不受TBG的影响,直接反映甲状腺功能状态,其敏感性和特异性均明显高于总T3(TT3)和总T4(TT4),是反映甲状腺功能状态最敏感最有价值的指标。成人正常值,RIA(放射免疫法)FT4 9-25pmol/L,FT3 3-9pmol/L,甲亢病人显著增高,诊断符合率均高于TT3和TT4,对甲亢诊断的符合率高达100%。

(4)TSH(促甲状腺素)测定:甲状腺功能改变时,TSH的波动较T3、T4更迅速而显著,故血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标,甲亢时,反馈抑制TSH释放,用IRMA(免疫放射法)测定TSH正常值为0.4~3.0mU/L或0.6~4.0mU/L,最近采用单克隆抗体免疫放射法(TSH-IMA)测定TSH发现,甲亢,甚至亚临床甲亢时,TSH就降低,是诊断甲亢最敏感的指标。但必须指出,不论TSH测定的灵敏度多高,都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断,预后判断和治疗决策,而TSH增高一般可除外甲亢的诊断。

6.TRH(促甲状腺激素释放激素)兴奋试验 甲亢时血T3、T4增高,对垂体TSH细胞有抑制作用,故TSH不被TRH兴奋,如静脉注射TRH 400µg后TSH有升高反应,可排除本病,如TSH不增高则支持甲亢的诊断,同时还见于亚临床甲亢,甲状腺功能正常性突眼症和垂体病伴TSH分泌不足,TSH不敏感综合征,TSH瘤等,故诊断时需注意,该试验在体外测定TSH,无需将核素引入体内,副作用小,对老年冠心病或甲亢心病人更为安全,基本取代T3抑制试验。由于近年来随着TSAB、UTSH等检测方法的推广,TRH兴奋试验也有被替代的趋势。

1.甲状腺核素显像 包括甲状腺摄131I测定和甲状腺扫描,如要了解甲状腺功能,一般不首选放射性核素做体内检查,而应先进行其他体外试验。甲状腺摄131I率诊断甲亢的符合率达90%,缺碘性甲状腺肿也可升高,但一般无高峰前移,必要时,可做T3抑制试验鉴别,本法不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化,但可用于鉴别不同病因的甲亢。但本法受多种食物和含碘药物的影响,还受许多疾病的影响,故应用甲状腺摄131I率来诊断甲亢现已少用。如果除了解甲状腺的功能外还需要形态方面的信息,则必须进行甲状腺扫描,常用的核素有131I、125I、123I和99Tc,其中99Tc放射量低,不被甲状腺有机化,静注30min,可进行扫描,不受抗甲状腺药物的影响,同时还可以了解甲状腺血液供应情况,具有一定优点。

2.影像学检查 超声、CT、MRI等有助于了解甲状腺大小,占位是囊性或实性,对临床难以摸到的小结节,上述检查是敏感的,此外彩色多普勒超声尚可测得甲状腺的血流情况。

鉴别

老年人甲亢性心脏病容易与哪些疾病混淆?

临床需与消化道肿瘤、冠心病、风心病、神经官能症、糖尿病等鉴别。

并发症

老年人甲亢性心脏病可以并发哪些疾病?

并发有心绞痛、心力衰竭、心律失常、心房纤颤或心肌梗死。

预防

老年人甲亢性心脏病应该如何预防?

1.一级预防 通过对各种病因的预防从而避免甲亢的发生,其中包括预防桥本甲状腺炎,避免缺碘及碘摄入过量,预防感染(肠道耶尔森菌感染),避免精神刺激及创伤,可通过钓鱼、养花、书法、绘画来怡情养性,安神宁志,同时积极参加社会活动,充实老年生活,保持乐观、开朗的性格,忌终日忧思紧张,克服孤僻、悲观、厌世、狭隘、暴躁等不良性格及情绪,保持一个良好舒畅的心境。

2.二级预防 即早期发现、诊断患病老人,定期(半年至1年)体检十分重要,尤其对高危老人,甲状腺功能测定、甲状腺彩超应作为常规体检项目,以便早发现早治疗。

3.三级预防 对于诊断明确的老人,正规系统治疗的同时应做好耐心的解释、安慰工作,防止患者情绪波动及外来的精神刺激,发病期间,要注意休息,早期应适当卧床,饮食以清淡、营养丰富且易于消化为宜,注意补充足够热量及营养,如糖、蛋白质及维生素B族等,以补充疾病对机体的消耗。

治疗

老年人甲亢性心脏病治疗前的注意事项

(一)治疗

甲亢性心脏病治疗的关键是控制甲亢,同时治疗心血管的并发症。

1.常规治疗

(1)一般治疗:适当休息、注意补充足够热量和营养,包括糖、蛋白质和B族维生素等,精神紧张,不安或失眠较重者,可给予苯二氮类镇静药。

(2)甲状腺功能亢进症的治疗:包括药物治疗、放射性131Ⅰ治疗,手术治疗3种,各有其优缺点。药物疗法应用最广,但仅能获得40%~60%治愈率,其余二者均为创伤性措施,治愈率较高,但也有一些缺点。

①抗甲状腺药物治疗:是应用最广的方法,可单独使用,也可作为手术前的准备及辅助131Ⅰ治疗。

A.其优点是:a.疗效较肯定;b.一般不引起永久性甲减;c.方便、经济、使用较安全。

B.缺点是:a,疗程长、一般需1~2年,有时长达数年;b.停药后复发率较高,并存在继发性失效可能;c.少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏。常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类2类。硫脲类有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶;咪唑类有甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平),其作用机制相同,都可抑制TSH合成,如抑制甲状腺过氧化物酶活性,抑制碘化物形成的活性碘,影响酪氨酸残基碘化,抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸耦联形成各种碘甲状腺原氨酸。近年发现此组药物可抑制免疫球蛋白合成,抑制淋巴因子和氧自由基的释放,使甲状腺中淋巴细胞减少,血TSAb下降,其中丙硫氧嘧啶(PTU)还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻抑T4转换为T3,故首选用于严重病例或甲状腺危象。

C.剂量与疗程:长程治疗分初治期、减量期和维持期,按病情轻重选择剂量。初治期:丙硫氧嘧啶剂量为100~150mg,每8小时1次,甲巯咪唑(他巴唑)10~15mg,3次/d或30~40mg,1次顿服,至症状缓解或血TSH恢复正常时即可减量,减量期:每2~4周减量1次,丙硫氧嘧啶每次减50~100mg,甲巯咪唑(他巴唑)每次减5~10mg,待症状完全消除,体征明显好转后再减至最小维持量。一般在6周~3个月甲亢可获控制,根据症状,体征和血清激素测定(2个月监测1次)逐步调整剂量。维持期:丙硫氧嘧啶50~100mg/d,甲巯咪唑(他巴唑)5~10mg/d如此维持1.5~2年,必要时还可在停药前将维持量减半。副作用主要有粒细胞减少,严重时可致粒细胞缺乏症,如外周血白细胞低于3×109/L,或中性粒细胞低于1.5×109/L,应考虑停药,此外药疹较常见还有恶心,味觉丧失,中毒性肝炎、肝坏死等副作用,如严重应立即停药,如果患者对一种药物过敏,可改用另一种,但可能出现交叉过敏反应,如果为粒细胞缺乏症,则不能换用另一种药物,而应采用更确切的治疗,如放射性131Ⅰ或手术治疗。

D.其他药物治疗:复方碘口服溶液:0.1~0.3ml,3次/d,可阻抑甲状腺释放甲状腺素,也抑制甲状腺素合成和外周T4向T3转换,减少甲状腺充血,但其治疗作用是暂时性的,治疗时间不应超过10~14天,仅用于甲亢危象的抢救和术前准备。

β-受体阻滞药:可缓解或减轻甲状腺素和儿茶酚胺的相互作用,还可抑制T4转换为T3,缓解甲亢症状和体征,但它不影响甲状腺激素的分泌速度。有多种制剂可供选择,近期疗效显著,其中应用广泛的是普萘洛尔(心得安),此药可与碘剂合用于术前准备,也可用于131Ⅰ治疗前后及甲状腺危象时。如甲亢时难治性心动过速的紧急处理,特别是对于没有充血性心力衰竭的老年患者,常用剂量为10~40mg3次/d,支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性β1-受体阻滞药,如阿替洛尔,美托洛尔等。

碘番酸和碘番盐:可较强抑制5-脱碘酶的活性,阻止周围组织T4向T3转化,可在48~72h内使T3水平降至正常范围,目前尚未被接受为治疗甲亢的药物,但对甲亢危象和甲亢伴严重并发症如心衰的治疗有效。

②放射性131Ⅰ治疗:利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131Ⅰ释放出β射线对甲状腺的毁损效应(β射线在组织内的射程约2mm,电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织),破坏滤泡上皮而减少甲状腺素分泌,另外,也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成,加强了治疗效果。

由于放射性131Ⅰ治疗具有简便、安全、疗效明显等优点,所以是治疗老年甲抗最常用的方法。有学者认为可作为甲亢的首选治疗方法。根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量,一般主张每克甲状腺组织1次给予131I 2.6~3.7MBq放射量。如给病人以足量的放射性碘使甲状腺功能恢复正常,则在1年后,25%的患者会出现甲状腺功能减退,且其发生率在随后20年或更多年还将以一定比例继续增加,相反如使用剂量较小,则甲亢的复发率较高,对老年甲亢,建议使用较大剂量的放射性碘,一旦发生甲状腺功能减退,则开始甲状腺素的替代治疗并终身维持,放射性131Ⅰ治疗并发症主要为:A.甲状腺功能减退,国内报道第一年发生率为4.6%~5.4%,以后每年递增1%~2%,较国外低。一旦发生均需用甲状腺素替代治疗。B.放射性甲状腺炎:见于治疗7~10天后,个别患者可诱发危象,故必须在131Ⅰ治疗前先用抗甲状腺药治疗,控制甲亢,有学者认为可使突眼恶化,但目前看法不统一。

③手术治疗:甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上,但可引起多种并发症,有的病例手术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。老年甲亢的处理中,外科手术只占一小部分,甲状腺次全切除主要适应证是甲状腺巨大,有压迫症状者,手术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制,心率<80次/min,T3、T4正常。术前2周加服碘化物,以减少出血,近年主张使用普萘洛尔(心得安)和碘化物联合术前准备,效果迅速,2~3天后心率降至正常,1周后即可手术,复方碘口服液,每次3~5滴,3次/d。普萘洛尔(心得安)20~40mg,每6~8小时1次。并发症:创口出血,呼吸道梗阻,感染,喉返喉上神经损伤,暂时性或永久性甲状腺功能减退,甲状旁腺功能减退。

2.甲亢心脏病的治疗

(1)心房颤动:大约75%的甲亢并发房颤者在甲亢控制3周内可自行转为窦性心律,但发生房颤时间久者,甲亢控制也难以复律,可考虑给予药物复律或电击复律,若甲亢未控制并发快速房颤者,宜加用洋地黄和β-受体阻滞药,以控制心室率同时预防栓塞,应用抗凝剂降低栓塞的发生,但老年人抗凝治疗应注意出血并发症。在有充血性心力衰竭时,应用β-受体阻滞药需慎重,如心衰与心率过快有关,则心率减慢后心衰症状可以改善。据研究,甲亢控制后房颤持续存在者,往往伴有心功能不全,应予注意,老年病人如合并窦房结功能不全,则不宜强求复律,只要心室率控制满意即可。

(2)心力衰竭:仍按常规强心、利尿、扩管治疗心力衰竭,但必须预先或同时使用抗甲状腺药物,否则心力衰竭症状不能得到满意控制。甲亢时心肌对洋地黄的耐受性增加,因此一般用量偏大,但在老年人肾功能不全者,过多的洋地黄又易引起中毒,所以治疗过程中随时根据临床情况和洋地黄浓度来调整剂量,以防过量。在有心力衰竭或快速房颤时,应选择快速作用的洋地黄制剂,心室率快者用毛花苷C(西地兰),心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),以后改为口服地高辛。洋地黄和其他抗心律失常药联合应用时应慎重,以免加重对心脏传导系统的抑制,而伴有房室传导阻滞者,一般禁用洋地黄。利尿剂的应用原则以口服为主,间断使用强效利尿剂,从小剂量开始应用,注意防止电解质紊乱。对病情较危重者,可加用碘制剂和肾上腺皮质激素,一般口服泼尼松30~40mg/d,必要时用氢化可的松或甲泼尼龙(甲基强的松龙)静滴,待病情改善后减量停用。

(3)心绞痛:除常规抗心绞痛,抗血小板治疗外,必须有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关,故应选用扩张冠状血管的药物,如硝苯地平(硝苯吡啶)、硝酸甘油,也可合用β-受体阻滞药,这不仅因为β受体阻滞剂抗心绞痛,而且还能降低组织对甲状腺激素的反应,但后者不宜单独使用,因β-受体阻滞药可使冠状动脉上的α受体活性增加,从而加剧冠状动脉痉挛,使心绞痛难以缓解。

3.择优方案

(1)甲亢心房纤颤治疗:丙硫氧嘧啶(PTU),口服。快速作用的洋地黄制剂:毛花苷C(西地兰)0.2~0.4mg,稀释后静注。β-受体阻滞药:阿替洛尔6.25~12.5mg,3次/d,口服。抗凝剂:低分子量肝素5000U,2次/d,皮下注射。

(2)心力衰竭:洋地黄:心室率快用毛花苷C(西地兰)0.2~0.4mg,稀释后静注。心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K )0.125~0.25mg,稀释后静注。利尿药:间断速尿,静注。扩管:硝普钠25~50mg加入5%葡萄糖250ml,静滴。

(3)心绞痛:扩张冠状血管药物:硝酸异山梨酯(异舒吉)20mg加入5%葡萄糖250ml,1次/d,静滴。β-受体阻滞药:阿替洛尔6.25~12.5mg,3次/d,口服。抗血小板药物:肠溶阿司匹林0.1,1次/d,口服。

4.康复治疗

(1)耐心做好病人的思想工作,避免精神紧张,忧思恼怒等情志刺激,保持心情舒畅。

(2)饮食以清淡、营养丰富且易消化为宜,注意补充足够热量和营养,如糖、蛋白质及维生素B族等,以补充机体的消耗,平时可进食一些具滋阴清热作用之品,如西瓜、甘蔗、雪梨等,忌食辛辣、油腻等食品。

(3)心力衰竭、心绞痛纠正后,应适当运动,以步行为宜,可提高机体免疫力,但以活动后无疲劳、乏力感为宜,不应做剧烈体育运动。

(二)预后

老年甲亢性心脏病经治疗后,一般预后尚好,重症并发症越多,预后越差。

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