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小儿炎症性肠病疾病

疾病别名:
小儿炎性肠病
就诊科室:
[儿科] [小儿内科] [儿科综合]
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相关症状:

疾病介绍

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病。常见为非特异性溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)与克罗恩病(Crohns disease,CD),但也存在其他类型的IBD,如未定型结肠炎、胶原性和淋巴性结肠炎等。溃疡性结肠炎,也称非特异性溃疡性结肠炎,为局限于结肠黏膜的慢性弥漫性炎症,从直肠开始向近段蔓延呈连续性、对称性分布,病变为炎症和溃疡。克罗恩病可累及胃肠道各部位,呈慢性肉芽肿性炎症,以回肠末端及其邻近结肠最常受累。病变多呈节段性、非对称分布,直肠极少累及。

病因

小儿炎症性肠病是由什么原因引起的?

(一)发病原因

迄今,炎症性肠病病因、发病机制未明。多认为由多种因素相互作用所致,包括遗传、感染、精神、环境、饮食、黏膜局部免疫紊乱等因素。目前认为IBD发病机制可能为:某些遗传决定因素使易感个体易于患病,在感染因子或肠腔内抗原的作用下刺激黏膜相关淋巴组织,引起上调的T细胞反应,由此激活各种细胞因子的网络,使局部组织发炎,并不断放大和持续,引起肠壁的损伤和相应的临床表现。

(二)发病机制

1.发病机制

(1)遗传因素与环境因素:有大量证据表明IBD有一定的遗传易感性。流行病学研究发现IBD患者亲属发病率高于人群,CD高出30倍,UC高15倍。单卵双生报道134例中16%有一、二级直系亲属患有。IBD这种家族聚集现象提示与遗传有关。但这种遗传不符合简单的盂德尔遗传规律。UC及CD的单卵双生子同患率高于双卵双生子。某些IBD患者常伴发与遗传基因相关的疾病以及伴发具有遗传易感性的免疫疾病。IBD相关基因研究表明,HLA-Ⅱ类基因与IBD相关,IBD是多基因疾病,IBD相关基因位点在多处染色体上,UC和CD可在同一基因,也可不在同一基因。

IBD的发生不仅与遗传因素有关,环境因素也参与。单卵双生子100%为共同基因,实际并非100%单卵双生子同患IBD,说明IBD的基因渗透率低,环境因素起部分作用。不同的地理位置的发病率和患病率有明显差别,一项调查亚洲移民及其后裔的发病情况结果显示移民后IBD易患性增加,提示IBD不仅与遗传因素有关,也受环境因素影响。

(2)免疫因素:炎症性肠病的自身免疫反应过程为肠上皮细胞的蛋白质与侵犯肠壁的病原体之间有共同抗原性,肠黏膜经病原体反复感染后,诱导体内产生对自身肠上皮细胞具有杀伤能力的抗体、免疫复合体、免疫淋巴细胞被激活的免疫细胞、巨噬细胞释放多种细胞因子和血管活性物质,加重炎症反应,肠黏膜内淋巴细胞对肠上皮细胞有细胞毒作用。因此在炎症病变中淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞增加。临床上除肠道症状外还有肠外表现,为一系统性疾病,使用肾上腺皮质激素与免疫抑制剂使病情改善。从临床实用的、较为大家公认的IBD的发病机理是,某些遗传因素使易感个体易于患病,在感染因子或腔内抗原的作用下刺激黏膜相关淋巴组织,引起上调的T细胞反应,由此激活各种细胞因子的网络,使局部组织发炎,并不断放大和持续引起肠壁的损伤和相应的临床表现。

(3)感染因素:多年来,一直认为IBD的发生与感染因素有关,感染因素为“触发因子”,启动了一系列肠道黏膜免疫反应而致病。副分枝结核样菌和麻疹病毒感染被认为与CD有关,也有报告难辨梭状芽孢杆菌外毒素与UC的复发与活动有关,但均未得到证实。

最近,一种有关微生物促进IBD发生的不同观点正日益为人们接受。IBD特别是CD是由针对正常菌群的异常免疫反应引起的。大多数动物在无菌环境中不会发生结肠炎,IBD病人针对细菌抗原的细胞免疫反应和体液免疫反应增强,细菌滞留有利于IBD发生,而粪便转流防止CD复发;抗生素和微生态制剂对一些IBD患者有治疗作用,这些研究均表明IBD可能是对正常菌群免疫耐受缺失所致。

(4)其他:精神压力,焦虑不安及周围环境均能诱发或加重小儿的病情,牛奶也可引起一些婴儿的结肠炎症。

2.病理改变 本病病变范围有75%局限在左半结肠和直肠,且以直肠最常见,10%可以倒灌到回肠末端,一般不超过20cm的范围。所累及的部位发生弥漫性病变。

肉眼所见结肠黏膜充血、水肿、颗粒不平,血管走行模糊。随着炎症加重,黏膜弥漫出血,糜烂及溃疡形成,溃疡表面有渗出物附着,可有假息肉甚至黏膜桥形成。少数患者可发生肠狭窄、短缩、肠皱襞消失,呈铅管征。

显微镜下观察结肠黏膜呈非特异性炎症性改变。在病变活动期,黏膜改变显著,杯状细胞减少,腺上皮间中性粒细胞浸润,陷窝脓肿形成。病变集中在黏膜和黏膜下层,出现广泛糜烂和形成溃疡。严重者溃疡深大,可达浆膜层,甚至穿孔。溃疡修复时上皮再生,纤维组织增生和残存的岛状黏膜构成假息肉。缓解期黏膜充血、水肿消失,轻者腺管结构可恢复正常。病变持续或反复发作者可出现纤维组织增生,淋巴管扩张,腺管萎缩。有时虽仍有假息肉存在,但并无活动性炎症。

症状

小儿炎症性肠病有哪些表现及如何诊断?

儿童IBD的临床症状与体征除常见的胃肠道表现外,常有明显的肠外表现,如关节炎、生长迟缓、体重不增、营养不良、贫血、神经性厌食等,尤其生长迟缓是生长期儿童的最独特的症状,常在婴儿期就已出现。

1.溃疡性结肠炎 大多数UC起病隐匿,或轻度腹泻,便血,仅见大便潜血。约30%患儿症状明显,起病较急,多见婴幼儿,腹泻可达10~30次/d,呈血便或黏液血便、脓血便,侵犯直肠者有里急后重。痉挛性腹痛常于便前、便时发生,便后缓解。左下腹触痛明显,可有肌紧张或触及硬管状结肠。

全身症状有发热、乏力、贫血;病情严重则有脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等。体重不增、生长发育迟缓亦是小儿UC最早期临床表现。可有肠外表现如关节炎、关节痛、虹膜睫状体炎、肝大等。

溃疡性结肠炎可按以下情况进行分型:

(1)程度:按临床表现分为轻度、中度、重度、极重度。

①轻度:患者腹泻4次/d以下,便血轻或无,无发热、脉搏加快、贫血,血沉正常。

②中度:介于中度与重度之间。

③重度:腹泻6次/d以上,明显黏液血便,体温在37.5°以上,脉搏加快,血红蛋白<100g/L,血沉>30mm/h。

④极重度:如在重度指标基础上血便每天在10次以上,血浆蛋白<30g/L,伴严重中毒或消耗者为极重度。

(2)分型:按临床经过分为初发型、急性暴发型、慢性复发型、慢性持续型。初发型指无既往史的首次发作。暴发型症状严重伴全身中毒性症状,可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。除暴发型外,各型均有不同程度分级及相互转化。

(3)病变范围:分为直肠炎、直-乙状结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、区域性结肠炎、全结肠炎。

(4)病变活动程度:分为活动期、缓解期。

小儿全结肠炎约占62%。常见的并发症为肠出血、肠狭窄、肠穿孔、脓毒败血症及中毒性巨结肠。

2.克罗恩病 症状取决于病变的部位与炎症的程度。腹痛是CD最常见的主诉,通常位于脐周,常发生于餐时或餐后,导致患儿不愿进食乃致厌食,只有回肠末端病变的腹痛位于右下腹部。腹泻常见于90%患儿,可由多种因素所致,如大片肠黏膜功能紊乱、胆盐吸收障碍、细菌过度生长,炎症性蛋白丢失等。腹泻发生在餐后伴腹痛,结肠受累者有便血,小肠受累为水样便,需同时监测电解质。CD血便比UC少见。上消化道的CD较少见,但也有经内镜与组织学检查证实胃十二指肠病变,往往难以与其他的疾病如胃食道反流,幽门螺杆菌感染,消化性溃疡等难以鉴别。

一些患儿可有不同程度的肛周病变如:肛瘘、肛旁脓肿、肛裂等,这些病变可以是CD早期的表现,常掩盖了胃肠道症状而引起误诊。

体重减轻和生长迟缓是CD最常见也是最突出的症状。不管小肠弥漫性病变或结肠单独性病变,均可表现体重不增和生长迟缓,并可早于胃肠道症状数年。生长迟缓表现为身高与骨龄均低于正常标准,对持续生长迟缓儿童要高度怀疑IBD可能。IBD患儿中生长激素水平是正常的,生长迟缓的原因是由于吸收不良,蛋白质丢失、热卡摄入不足、蛋白质分解增加、多种维生素、微量元素缺乏等。生长迟缓者常伴有性发育迟缓。

肠外表现有关节痛、关节炎、结节性红斑、杵状指、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。

CD常见的并发症为肠梗阻、消化道出血、瘘管(腹腔内、肛周)、腹腔脓肿及肠穿孔。

克罗恩病可根据以下情况进行分型:

(1)病变范围:根据病变范围分弥漫性小肠炎型、回肠末端型、回结肠型、结肠型、直肠肛门型。病变范围参考影像及内镜结果确定。

(2)程度:根据临床严重程度分轻、中、重度,但分度不似UC那么明确。

无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻为轻度;明显的全身症状如高热、消瘦伴严重的腹痛、压痛、吐泻、痛性包块或肠梗阻为重度;介于两者之间为中度。

CD活动指数(CDAI)可正确估计病情及评价疗效。

应结合临床表现、实验室检查、X线、内镜检查及组织学检查进行诊断。

根据典型症状,反复检查粪便排除病原体感染,且充分抗生素治疗无效者,应高度怀疑本病。可以结肠镜或X线检查所见作为依据,但必须结合临床与自身免疫疾病进行仔细鉴别后才能确诊。

本病的完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围及病变分期。

检查

小儿炎症性肠病应该做哪些检查?

炎症性肠病实验室检查的目的,在于:①排除感染性结肠炎;②了解病情活动性,提示病情缓解或早期预报复发;③指导治疗方案的制定,评价疗效,预测转归;④了解溃疡性结肠炎对其他脏器功能的影响;⑤为本病与其他疾病的鉴别诊断提供客观依据。然而,在溃疡性结肠炎的确诊和病情的评估方面,实验室指标并没有特异性,只能作为本病综合分析的一部分。

1.血液学检查

(1)血红蛋白与血浆蛋白:轻型多正常或仅轻度下降,中、重型可有轻度或有中度下降,甚至有重度贫血与低蛋白水肿。Hb下降可归因于慢性炎性出血与蛋白丢失,铁及其他造血物质缺乏或吸收不良,尤其克罗恩病的回肠病变易致维生素及矿物质吸收障碍与慢性炎症有关的骨髓造血抑制等。另外,尽管患者肾功能正常,红细胞生成素分泌不足在炎症性肠病贫血的形成中亦起着重要作用。

(2)白细胞计数:大多数患者正常。中、重型患者可有轻度升高,少数重症患者可高达30×109/L,有时以中性粒细胞增高为主,严重者可出现中性粒细胞核左移并有中毒颗粒,溃疡性结肠炎白细胞计数增多可能与炎症活动有关,全身应用糖皮质激素也可升高粒细胞。另外,治疗时应用免疫抑制剂,其淋巴细胞计数可能降低。

(3)血小板计数:溃疡性结肠炎和克罗恩病患者复发时,血小板计数可以升高。相对轻、中型溃疡性结肠炎,重型患者的血小板计数大于400×109/L 更常见。但本指标并未广泛应用于炎性肠病的诊断。

2.粪便检查

(1)粪便常规检查:肉眼观以糊状黏液脓血便为最常见,重症者粪质极少,少数患者以血便为主,伴有少量黏液或无黏液。镜检可见大量红细胞、脓细胞,还可见嗜酸性粒细胞,急性发作期粪便涂片中常见有大量多核的巨噬细胞。

(2)病原学检查:炎性肠病病原学检查目的在于排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤。病原学检查的内容包括:

①细菌培养:应反复多次检查,若满足于临床诊断,须连续做3次以上,如选择科研病例,应连续6次以上。

②溶组织阿米巴滋养体检查:取新鲜粪便,尤其是血性黏液便,反复多次检查(同细菌培养)。

③粪便集卵:留取每次的全部粪便,做集卵和孵化,应连续多次进行(同细菌培养)。可排除慢性血吸虫病及其他寄生虫感染。

④病毒学检查:本病急性发作时,应尽可能用电镜或免疫电镜在粪便中找病毒颗粒,或免疫学方法找病毒特异性抗原,以排除病毒机会性感染。

3.血沉(ESR)检查 炎性肠病患者活动期ESR一般均见增高。ESR一般可反映病情活动性,国外报道,缓解期患者平均ESR为18mm/h,轻度活动者为43 mm/h,中度活动者62mm/h,重度活动者83mm/h。

ESR改变反映了本病活动期血清中某些蛋白质浓度的改变。当血清中某些蛋白质浓度,尤其是r-球蛋白、纤维蛋白原和Y-球蛋白,以及血细胞比容改变时,ESR会发生变化。由于与ESR有关的血清蛋白半衰期长,若临床症状很快改善,ESR往往在临床症状缓解后数天才下降。因此,ESR不能及时反映患者的病情变化。

4.血清急性期反应蛋白的监测 炎性肠病活动期,尤其是重症患者,可出现急性期反应。急性期反应即应激反应,是机体对各种感染或损伤,包括炎症性肠病的一种基本反应,其涉及许多免疫和炎症过程,以及许多器官的功能改变。这种反应常伴有某些在肝脏合成的血清蛋白质含量异常,如a1-酸性糖蛋白、C-反应蛋白,a1-抗胰蛋白酶,纤维蛋白原、a2-巨球蛋白和补体C3等。这些血清蛋白质称为急性期反应蛋白(acute phase response protein)或急性期蛋白(acute phase protein)。其血清含量的监测,对于了解病情活动和评价严重程度有一定价值。

C-反应蛋白(CRP)是一种非特异性急性期反应蛋白,它作为炎性肠病实验室指标的重要优势在于能对炎症发生和消退做出快速反应,其浓度可出现高达1000倍的变化。血清中CRP含量可反应病情活动性、病变范围和严重程度。Sharma等发现29例炎性肠病患者缓解期CRP<10µg/ml,而中度及重度患者其CRP含量明显高于正常(P<0.05,P<0.001);动态观察显示,随着病情的缓解,CRP含量逐渐下降直至正常。当CRP>40µg/ml,患者对内科治疗反应差,如治疗期间CRP>70µg/ml,常是重度或内科治疗失败,提示需手术切除病变肠管的患者。但CRP在炎性肠病的诊断价值不及克罗恩病时敏感。

CRP本身选择性地附着于细胞膜上,并与游离DNA结合。CRP在血液循环中的半衰期较短,只有l9h,因此,在炎症缓解后其血清含量很快回落。白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子a以及转移生长因子p等细胞因子,能促进肝细胞合成CRP。

5.免疫学检查 炎性肠病患者,其体液免疫和细胞免疫功能有改变,因此,常被归类为自身免疫性疾病。本病的免疫学检查,有助于了解本病的发生机制和判断病情活动性,可作为本病诊断的辅助指标。

(1)体液免疫:溃疡性结肠炎活动期,血清中IgG,、IgA,IgM可升高,尤其是血清IgA升高反映了肠道黏膜免疫系统的恢复。

(2)细胞免疫:克罗恩病的病程经过中细胞免疫占主导作用,疾病活动期外周血中辅助性T细胞/抑制性T细胞(Th/Ts)比值增高,随着病情缓解,Th/Ts逐渐下降,动态监测Th/Ts比值的变化对估计克罗恩病患者的活动性及疗效颇有价值。

6.凝血功能检查 溃疡性结肠炎活动期除了有血小板计数变化外,还可能有某些凝血因子的改变。在急性暴发型病例中,维生素K缺乏可引起凝血酶原(第Ⅱ因子)降低以及第Ⅶ和第Ⅹ因子轻度至中度减少,以致凝血酶原时间(prothrombin time,PT)延长。在病变广泛者,可见因子Ⅴ、Ⅷ及血浆纤维蛋白原(第Ⅰ因子)增加。但溃结活动期局部血运是处于高凝状态,由于炎性刺激,血液中的血小板数量增多,黏附性增强,从而促使血小板聚集成团,血细胞黏附其上,在黏膜表面血管中形成牢固的血栓,这是临床上使用抗凝剂治疗的理论依据之一。

7.肝功能试验 炎性肠病合并有肝脏损害时,血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶,胆红素及磺溴酞钠试验均可异常。尤其值得重视的是对溃疡性结肠炎患者蛋白质代谢的检测。在活动期,可有血清白蛋白(albumin,A)下降,球蛋白(globulin,G)增高,白蛋白与球蛋白的比值(A/G)降低;血清蛋白电泳显示,白蛋白减少,a2和Y-球蛋白可增高,重症病例a2球蛋白增高,Y-球蛋白反可低下。溃疡性结肠炎活动期血清白蛋白降低,与肠道炎症处蛋白质丢失和营养不良有关。有作者指出,血清白蛋白含量与肠道蛋白质丢失量有良好的负相关;而球蛋白增高与急性期反应蛋白升高有关。溃疡性结肠炎的蛋白质代谢异常,在一定程度上反映了病情活动性,病变严重性、病变范围及病程经过。

8.电解质和酸碱平衡检查 溃疡性结肠炎患者血电解质和酸碱平衡检查一般正常。腹泻严重者可有低血钾、低血钠和代谢性酸中毒。呕吐频繁者可有低血钾、低血氯、低血钠和代谢性碱中毒。

9.皮试 植物血凝素皮肤试验及结核菌素皮肤试验反应低下。

1.X线检查 钡剂灌肠与钡餐是诊断IBD的重要手段之一,尤其气钡双重造影更能显示黏膜细小病变,提高诊断率。

(1)UC:早期表现可以正常或仅有黏膜皱襞粗大,肠管边缘模糊。严重病例黏膜呈毛刷状、锯齿状改变,可见溃疡、假息肉,结肠袋消失,肠管僵硬、缩短呈管状,肠腔狭窄。

(2)CD:早期可正常或仅有黏膜不规则增粗、紊乱、增厚,晚期典型病例可见溃疡、裂隙、瘘管、铺路石样网状改变,间断性肠段狭窄伴邻近肠管扩张或病变肠段间有正常肠段,呈跳跃式分布。

2.内镜检查 小儿纤维结肠镜可以送达回盲部,可观察全结肠,确定病变部位、范围、程度,并多部位取组织活检,提高诊断率。

(1)UC:病变从直肠开始,呈弥漫性分布。黏膜充血水肿,粗糙呈颗粒状、脆性增高、易出血、溃疡大小不一、浅、有脓性或脓血性渗出物。慢性炎症表现为黏膜增生、假息肉、管腔狭窄,病变由结肠远端向近端连续性发展,或至全结肠。

(2)CD:黏膜充血水肿,不易出血,溃疡圆形,椭圆形或线形裂隙纵行分布,称“阿弗他溃疡”,或铺路石样改变,炎性息肉、肠腔狭窄,病变跳跃式分布,病变邻近组织正常,肛周有裂隙、瘘管。

3.组织病理学改变

(1)UC:所见随病变活动与缓解不同。活动期黏膜呈炎症性反应,隐窝变形,淋巴细胞、多核细胞、浆细胞浸润到固有膜,杯状细胞减少,隐窝脓肿形成,脓肿破溃形成溃疡。缓解期见肠上皮增生,腺上皮萎缩。

(2)CD:节段性全壁炎症,主要组织学特征有两点:一是裂隙状溃疡可深达腹壁浆膜。二是非干酪样坏死性肉芽肿,内含多核巨细胞和上皮样细胞,数量少,散在分布,构成欠完整。

鉴别

小儿炎症性肠病容易与哪些疾病混淆?

由于UC缺乏特异性的诊断标准,CD又难以获得可确定诊断的病理组织学的结果——非干酪样肉芽肿,目前对于IBD的诊断还是比较困难的。

1.溃疡性结肠炎的诊断和鉴别诊断 溃疡性结肠炎为局限于结肠黏膜的慢性弥漫性炎症,从直肠开始向近段蔓延呈连续性、对称性分布,病变为炎症和溃疡。

临床表现以血性腹泻为特点,发作与缓解交替,腹泻也可表现为黏液便,可伴腹痛、里急后重、呕吐、厌食。常有明显的生长迟缓、贫血、发热、低蛋白血症等全身表现以及关节炎、虹膜睫状体炎、肝脾肿大等胃肠道外表现。

结肠镜检查和黏膜活体组织学检查是诊断的关键。病变从直肠开始,呈弥漫性分布,结肠镜下表现为;黏膜血管纹理模糊、紊乱,充血、水肿、易脆、出血、及脓性分泌物附着;病变明显处尚可见到弥漫的多数性糜烂、溃疡;慢性病变者可见结肠袋变浅,假息肉形成及黏膜桥形成。组织学上所见随病变活动与缓解而有不同。UC病变主要累及黏膜和黏膜下,黏膜固有肌层仅在暴发性UC时受累。活动期上皮和隐窝急性炎症细胞浸润,尤其上皮细胞中性粒细胞浸润、隐窝炎,隐窝脓肿形成;慢性期有隐窝结构改变,早期隐窝上皮增生,后期隐窝大小形态不规则,极向不正常,腺体排列紊乱,扭曲分叉,黏液分泌减少,胞浆嗜碱性改变,固有膜慢性炎症细胞浸润。如发现炎症活动性与慢性化综合表现诊断价值更大。

溃疡性结肠炎与以下疾病相鉴别:

(1)感染性肠炎:很多感染性肠炎如沙门菌、志贺菌、大肠埃希菌、耶尔森菌、阿米巴原虫和难辨梭状芽孢杆菌所致肠炎表现为急性起病的黏液脓血便、血便,结肠镜下所见及组织学改变,如黏膜血管纹理模糊、紊乱,充血、水肿、易脆、出血、糜烂、溃疡,急性或慢性炎症细胞浸润,与早期或不典型UC相似。因此,UC应与上述疾病相鉴别。

①一般细菌性肠炎:UC与多数细菌性肠炎的主要区别在于症状持续时间。UC所致血便、黏液脓血便常常持续数周至数月不等,而细菌性肠炎的血性腹泻则较短。由沙门菌、志贺菌、弯曲菌感染引起的肠炎虽然症状类似于UC,但血便一般在3~5天后即可得到缓解。耶尔森菌感染性肠炎症状持续14~17天。细菌性肠炎大便培养可阳性。UC与感染性肠炎另外一个重要区别在于病理改变,UC常有隐窝结构的改变,呈不规则扭曲和分叉状,数量减少,黏液分泌缺失及隐窝扩张。

②难辨梭状芽孢杆菌性肠炎:亦称假膜性肠炎,腹泻可持续数周至数月,但该病患儿在发病前多有服用抗生素史,水样便多见,血便少见,大便中可有大小不等的假膜,结肠镜下可见肠壁上附有典型的圆形或椭圆形黄色假膜有助于与UC相鉴别。必要时作难辨梭状芽孢杆菌(CD)毒素测定。

③溶组织阿米巴肠炎:症状持续数周至数月,大便呈暗红色果酱样,重者可为全血便,结肠镜下表现为灶性、出血性溃疡,中央开口下陷,呈烧瓶样,病灶之间黏膜正常。而UC呈弥漫性改变。有条件者应作阿米巴血清学试验。

(2)缺血性结肠炎:发病年龄大,多为老年人,结肠镜下主要表现为水肿、红斑和溃疡形成,病变以结肠脾曲、降结肠和乙状结肠为主,直肠很少受累。

(3)放射性结肠炎:是盆腔或腹部放射治疗后发生的并发症,以累及直肠、乙状结肠多见。放射线对肠管的损伤作用,主要是抑制上皮细胞有丝分裂和引起黏膜下小动脉闭塞性炎症和静脉内膜炎导致肠壁缺血性改变。放疗后出现腹泻,多为黏液血便。结肠镜下可见受累肠段弥漫性充血水肿,并有红斑及颗粒样改变,易脆、糜烂、溃疡;晚期黏液苍白,黏膜下血管异常扩张,肠管狭窄,肠壁增厚。结肠病理改变为炎症细胞浸润和黏膜下小血管炎或毛细血管扩张。

2.Crohn病的诊断和鉴别诊断

(1)CD病:Crohn病(CD)是一种病因未明、可累及胃肠道各部位的慢性肉芽肿性炎症,以回肠末段极其邻近结肠最常受累。病变多呈节段性、非对称分布,直肠极少累及。

①诊断:临床表现为慢性起病,反复腹痛,腹泻,可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变,以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓、关节炎、虹膜睫状体炎、肝病等全身合并症。综合临床表现、影像学、内镜及组织学检查,采用排除诊断法。

影像学检查对诊断很重要。小肠钡剂造影和(或)钡灌肠可见多发性、节段性炎症伴狭窄、鹅卵石样改变、裂隙状溃疡、瘘管或假息肉形成等。B超、CT、MRI显示肠壁增厚腹腔或盆腔脓肿。

内镜下所见最早、最明显的是细小而边界清楚的黏液溃疡,称“阿弗他”溃疡,常呈多灶性分布,病灶之间被正常黏膜分隔。还可见节段性、非对称性的黏膜发炎、纵形溃疡、鹅卵石样改变、跳跃式分布的肠腔狭窄和肠壁僵硬等。

主要组织学特点有两点:一是炎症的穿壁性,在淋巴和小血管周围形成淋巴样集聚,这些淋巴积聚改变可分布与肠壁的任何部位;二是非干酪样肉芽肿形成,数量少,散在分布,构成欠完整。

②排除相关疾病:要排除急性阑尾炎、肠结核、其他慢性感染性肠炎(如耶尔森菌肠炎)、肠道淋巴瘤、溃疡性结肠炎等疾病。

(2)与阑尾炎鉴别:回盲部的CD常常容易与急性阑尾炎混淆。阑尾炎常常急性起病,严重腹痛伴肌紧张,CD在发病前常有一段时间的腹泻史。

(3)与肠结核鉴别:肠结核与CD在临床表现和病理学方面极为相似。肠结核最常见的部位是回盲部。如果患儿同时有肺结核,那么肠结核的诊断不难。但肠结核可在无肺结核的情况下发生。如有生殖系结核或伴其他器官结核,血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性增高,多考虑肠结核,肠结核的肠壁病变活体组织检查可有干酪样坏死、黏膜下层闭锁。如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门指肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等,应多考虑CD,病理活体组织检查可见结节病样肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集,但无干酪样坏死。重要的是勿将肠结核误诊为CD,因为激素的应用会使肠结核恶化。鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者行手术探查,对切除的病变肠段除进行病理检查外,还要取多个肠系膜淋巴结做病理检查。

(4)与小肠淋巴瘤鉴别:小肠淋巴瘤的部分症状与CD也颇为相似,如发热、体重下降、腹泻、腹痛等。影像学检查有助于鉴别诊断。小肠淋巴瘤多为肠壁弥漫性受累伴肠壁块影,而CD的病变往往局限于回肠,表现为肠壁的溃疡形成和肠腔狭窄。

3.溃疡性结肠炎与Crohn病的鉴别诊断 两者的临床表现有所不同。UC以血便为主;而CD患儿少见血便,以慢性腹痛为主,有时在回盲部可触及一痛、质软的炎性肿块。CD常合并肠瘘。

两者的另一主要区别在于疾病的分布的部位。UC常由直肠开始,向近段延伸累及结肠某一部位而停止,病变呈连续性,往往仅累及结肠。而CD则可以累及全胃肠道的任何部位,其最常见的病变部位为回肠末段和近段结肠,病变呈节段性,病灶之间黏液正常。

内镜下表现和病理组织学检查,两者各有特点。

并发症

小儿炎症性肠病可以并发哪些疾病?

1.中毒性巨结肠 为溃疡性结肠炎最严重的并发症之一。死亡率高达20%~30%,其发生率大概在3%~5%。一般在溃疡性结肠炎发病的头5年之内发生,有25%~40%在初次发作时发生,多出现在重型及全结肠炎型患者。使用胆碱能受体阻断药、钡灌肠或肠镜检查及存在低钾血症均可诱发。其病理生理改变并不十分清楚。病理可见全肠壁的炎症。由于炎症波及肌层和肌间神经,致肠壁的张力降低,蠕动减弱,肠内积气,内容物淤积,肠管壁高度扩张,从而导致腹膜炎症出现。细菌分解物及毒素释放以致出现全身中毒症状。

中毒性巨结肠的诊断要点如下:

(1)临床及放射线检查:有结肠扩张的证据,结肠宽度>6cm。

(2)有全身中毒的表现:包括发热、心动过速、末梢血白细胞增加、贫血等;病情迅速恶化,甚至出现腹膜炎症及肠穿孔。

(3)其他:还可以有腹水、精神症状、电解质紊乱、低血压及低蛋白血症等。

中毒性巨结肠的发生可在数小时之内,亦可经历数天的过程,因此对重症溃疡性结肠炎患者应随时注意腹部体征的变化。特别值得注意的是,中毒性巨结肠发生之后,大便的次数及量可能反而减少,这主要是肠内容物淤积的结果,并不意味着病情减轻。

2.消化道大出血 便血为本病的主要症状之一,然而有大约3%的溃疡性结肠炎患者可发生肠道大出血,多为严重病例。其发生较突然,甚至需要输血抢救。这类病例大多找不到单个固定的出血病灶,而是肠黏膜普遍溃疡出血的结果。有人注意到,合并大出血时可能存在低凝血酶原血症,可能也是大出血的原因之一。多数病例保守治疗有效。如存在低凝血酶原血症则应积极纠正。

3.结肠穿孔 多发生在中毒性巨结肠的基础之上。偶尔也出现在中等重度的患者,其发生率大概为1.8%。穿孔多发生于左半结肠,可以是多个部位穿孔。临床表现为剧烈腹痛,查体有腹部弥漫压痛、反跳痛及肌紧张等弥漫性腹膜炎体征。应注意使用激素治疗时往往会掩盖穿孔的临床表现。死亡率高达50%。

4.结肠狭窄 溃疡性结肠炎合并结肠狭窄较为少见。其中约有1/3发生在疾病的最初5年,其余大部分发生在5~25年之间。好发部位在直肠和乙状结肠,其他部位结肠也可发生。一般在2~3cm的肠段出现狭窄,严重者可出现梗阻。组织学检查显示病变肠段黏膜肌层的萎缩和增厚。在结肠狭窄出现时应注意与癌变区别。

5.癌变 溃疡性结肠炎出现癌变的几率较一般人群明显升高。西方国家报道结、直肠癌并发率为5%左右,一般认为随着病程延长,癌变的危险性增加。有报道表明,在本病发病10年以上者的年癌变率为0.5%~1%,终生随访发现其癌变危险性为15%,对年轻患者来讲则癌变率更高,21岁以下诊为溃疡性结肠炎的患者,在发病20年内的癌变率达9%~20%。病变累及全结肠者癌变率较高。结肠黏膜癌变的组织类型为腺癌,多发生在扁平或略隆起的黏膜部位,可在多点出现癌变,结肠的各部位均可发生。在欧美国家将本病视为癌前病变,而我国轻型的溃疡性结肠炎患者居多,故癌变率相对较低,有报道为0.8%~1.1%。

6.肛周脓肿及瘘管 偶可发生,但少见。

预防

小儿炎症性肠病应该如何预防?

本病病因机制尚不十分明确,从预防上来讲相对来说就比较困难。但感染因素、饮食过敏因素和精神因素是可以采取相应措施予以预防的。

凡是胃肠道有病的患儿,饮食上应注意的问题都是大同小异,治疗原则、饮食上注意的原则都是一样的。如少吃刺激性的东西、烟、酒、辛辣酸甜的东西尽量少吃、太油、太腻的东西少吃。对于溃疡性结肠炎来说有一些感冒药、所谓的阿司匹林类的非甾体抗炎类的药物都应特别慎重,尽量不吃。因为这些药很可能会诱发病情的加重。

治疗

小儿炎症性肠病治疗前的注意事项

(一)治疗

IBD的治疗目标是针对控制慢性非特异性炎症发作、维持缓解。治疗的着眼点是针对发病机制的各个重要环节予以阻断。IBD的治疗首先要考虑:①疾病的部位和范围,此与治疗方法的选择、药物的反映及预后密切相关。②疾病的活动度与严重度:不同期、不同程度的病变应采用不同的对策,估计预后。③疾病的病程,初发者治疗反应好,而复发者差。④病人的全身情况和有无并发症,有助于不同治疗方法的选择、预后估计和生活质量的评价。治疗原则有三:①尽早控制症状;②维持缓解,预防复发;③评价内科治疗的效果,确定内外科治疗的界限,防治并发症。

1.内科治疗

(1)一般治疗:保持营养与水、电解质平衡,重症者予以高热量、高蛋白、多种维生素与低脂低渣饮食,补充多种微量元素、输血、血浆、人血白蛋白纠正低蛋白血症,纠正酸碱平衡。频繁呕吐者应用适量解痉剂,并发感染者加用抗生素如甲硝唑(灭滴灵)等。

(2)药物治疗:糖皮质类固醇(GCS)适用中重度病例,具有肯定的抗炎作用及免疫抑制效果。对CD有瘘管形成及脓肿者禁用。

①泼尼松和泼尼松龙:1~2mg/(kg·d),2~3次/d,共2~3周,症状缓解逐渐减量,隔天或间隙疗法[1mg/(kg·d)],持续4~6周,后再逐渐减量至停药,总疗程2~3个月。

②氢化可的松和甲泼尼龙(甲基强的松龙):

A.静脉给药:适用于口服无效重症病例的静脉给药。氢化可的松10mg/(Kg·d),甲泼尼龙(甲基强的松龙)1~1.5mg/(kg·d),分次静脉给予10~14天。注意脓毒血症、低钾、发热、肠穿孔。

B.局部治疗:适用于直肠至左半结肠局部轻、中型病例。氢化可的松25~50mg/次,泼尼松龙琥珀酸钠(琥珀氢化考的松)25~50mg/次,加入生理盐水50ml内,保留灌肠至少1h,1~2天1次,疗程10~14天。泡沫剂每次5ml直肠内注入可达乙状结肠。栓剂对直肠有效,携带使用方便。

C.用肾上腺皮质激素肠系膜动脉灌注:在日本应用于UC病例中获得较好的效果。

(3)柳氮磺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶):柳氮磺吡啶(SASP)是治疗轻中度IBD的主要药物,也是维持缓解惟一有效的一类药物,口服后其中75%经结肠细胞分解偶氮链断裂成为5-氨基水杨酸(5-ASA)与SP,前者是治疗的有效成份,有抑制局部炎症,清除自由基对组织的损伤及抑制免疫反应等作用。常用于UC与结肠CD。剂量50~75mg/(kg·d),2~3次/d,病情稳定后逐渐以维持量,疗程2年。不良反应有胃肠道不适、恶心、呕吐,头痛,皮疹,血小板数量减少、功能下降、叶酸吸收下降及少数有骨髓抑制,不宜长期大剂量应用。

(4)美沙拉嗪(5-ASA,5-氨基水杨酸):较柳氮磺吡啶(SASP)抗炎作用强,不良反应减少,适用于不能耐受柳氮磺吡啶(SASP)者或柳氮磺吡啶(SASP)疗效不佳者。每天20~30mg/kg,分3次,症状缓解后改维持量(1/2治疗量)。

4-氨基水杨酸(4-ASA),对UC有效。

Pantasa系由2个5-氨基水杨酸(5-ASA)分子通过偶氮链连接而成,在结肠内可释放出2个分子5-氨基水杨酸(5-ASA),使用药量减少50%,且不良反应少。

(5)免疫抑制剂:常用于柳氮磺吡啶(SASP)不能耐受、对肾上腺皮质激素依赖、病变广泛不能手术者。应用时需定期检查白细胞计数,血小板计数。

①硫唑嘌呤:用于顽固性CD;对肾上腺皮质激素、柳氮磺吡啶(SASP)、甲硝唑(灭滴灵)治疗无效;长期依赖肾上腺皮质激素(如泼尼松使用半年以上)出现严重不良反应;并发各种瘘管、肛周病变,为维持缓解可与肾上腺皮质激素并用。术前应用使病情稳定,术后应用防止复发。剂量:1~2mg/(kg·d),疗程2~3个月。国外报道2/3的病例7年内缓解。

②巯嘌呤(6-MP):1.5mg/(kg·d),2次/d。国外报道对CD缓解率67%,瘘管愈合率50%。

③环孢素:用于顽固性难治性急性重症IBD,尤其适用于大剂量静脉注射肾上腺皮质激素7~10天,临床未改善及一般情况比较差的患儿。剂量1~2mg/(kg·d),静脉滴注,随后口服4~8mg/(kg·d),许多研究显示其有效,尤其对那些准备手术而尚未手术者,对早期诊断的年幼患儿最有效,急性期治疗6~8周然后逐渐减量,同时开始其他免疫抑制剂治疗。

(6)中医中药治疗:局部中药保留灌肠加中医辩证论治对UC有效,如北京报道锡类散、云南白药加普鲁卡因保留灌肠缓解率74.1%;广州报道三黄汤灌肠加中药辩证论治缓解率66.7%等。

(7)抗生素:抗生素本身对IBD无效,仅用于重症及中毒性巨结肠等继发感染。常用有氨苄西林(氨苄青霉素)、甲硝唑(灭滴灵)、庆大霉素及磺胺类等。

2.营养支持疗法 IBD患儿大多发生蛋白质-能量营养不良,往往存在包括维生素、矿物质及微量元素等在内的多种营养素的缺乏症,故应重视IBD的营养治疗。根据病情予以肠内营养,如要素饮食或全静脉营养。要素饮食改善病人营养状态,改变肠道菌群,在空肠吸收,可减少食物、消化酶到达病变肠段;减少食物中蛋白质等外源性致敏源对病变的刺激;可缓解症状,改善活动期指标(Hb、ESR、血浆蛋白等),恢复和促进小儿生长发育。

要素饮食成分:葡萄糖、玉米糖浆、麦芽糖浆、氨基酸、酪蛋白水解物,蛋清酪蛋白、玉米油、无脂牛奶、乳糖等,按不同配方把糖、蛋白质、脂肪,以一定的比例配成溶液,根据不同个体的需要计算出总量,分次喂服(例每3~4小时1次),或经鼻胃管24h持续滴入,疗程可数月。

对于重症或病情恶化的IBD患儿,对药物无效而病情活动者,术前必须改善全身情况纠正营养代谢障碍以适应手术。术后不能进食者,不完全性梗阻、瘘管形成或严重肛周病变者,采用全静脉营养(TPN)及完全肠道休息。

3.生物治疗 生物治疗药物是近年才发展起来的。主要基于免疫活性细胞、巨噬细胞,特别是T淋巴细胞在免疫反应中的中心地位,针对其分化、转录、表达中的关键步骤,在细胞的分子水平进行干预,尤其针对各种促炎因子的阻断和抗炎因子的促进和补充,以达到消除炎症反应的目的。研究最多的是TNF-α,使用TNF-α单抗治疗顽固性CD,取得突出疗效,目前该药已在英、美等国批准投放市场。有以重组IL-10治疗CD的临床试验的报告,但相继的临床报道不尽人意。新近有IL-12、IL-8拮抗剂、IFN-r单抗、IL-lra及ICAM等试剂的使用,疗效尚待观察。

4.外科治疗

(1)UC:

①手术指征:

A.急性发作:重症或暴发性病例,有穿孔、出血、中毒性巨结肠者。

B.慢性病变:反复发作,呈慢性消耗,蛋白丢失者,儿童生长发育受限者,长期需用大剂量激素者。

C.恶变:病情重,病变广泛持续,年幼发病者易于癌变。

D.严重的肠外并发症,肛周并发症久治不愈者。

②手术方法:

A.全结肠、直肠切除及回肠造瘘术:病情严重全身衰竭者可先行回肠造瘘,病情好转后再行二期全结肠直肠切除,能根治病变,而永久性造瘘带来终身的麻烦与痛苦。

B.全结肠切除、回直肠吻合术:较适合小儿,可保留直肠,但需防止复燃,可口服柳氮磺吡啶(SASP)或局部灌肠,需长期随访,直肠镜追踪。

C.全结肠切除及自制性回肠造瘘术:造瘘前回肠作侧缝合,人工造成囊袋或瓣膜使粪便可以储存。

(2)CD:绝大多数(85%)CD患者需手术,约50%复发后再手术,对手术指征、方式、时机及术前术后处理均需认真考虑。

①手术指征:穿孔、出血、梗阻、瘘管、脓肿形成和中毒性巨结肠等并发症。以及顽固性病例内科治疗无效者。

②手术方法:

A.局部切除:多用于结肠CD,小肠局限性病变如狭窄、瘘管、脓肿。切除肠段应尽量短,以免带来吸收不良,短肠综合征等。

B.短路术:十二指肠CD,用胃空肠吻合术;结肠CD用全结肠切除回肠造瘘术等。

C.肛周并发症:脓肿切排,瘘管切除。

5.治疗方案 目前无儿科的治疗方案,参照国内外经典方案的原则。理想的治疗必须遵循一定的常规,在确定病程、病型、病期、分度、部位以及有无并发症的基础上,采用规范的治疗方案,以下方案供参考(表4,图1)。

治疗目的诱导缓解、维持缓解、保证生长发育,尽量使患儿有正常的生活,大多数IBD患儿呈间歇性发作,间歇时间从数月至数年,其最早的发病年龄可在婴儿期。

(二)预后

溃疡性结肠炎患者的预后取决于疾病的类型、并发症的有无以及治疗条件。对儿童患者的长期观察表明:约有10%的患儿在首次发作后可获得长期的缓解;仍有20%的患儿反复发作;有50%的患儿长期存在较轻微的症状,而20%的患儿持续存在较重的症状。全结肠炎患者手术几率高。与成人患者不同,约有1/3的直肠、乙状结肠炎患儿其病变范围在初发的5年之内向近端蔓延。观察表明:只有大约20%的儿童患者生活质量不受影响。由于溃疡性结肠炎的结肠癌变率较高,故对儿童患者应进行严格的长期随访观察。

1.UC 小儿约90%呈中度重度、病变广泛、很少有完全缓解,彻底手术治疗可治愈,约20%~30%在急性重症期需立即手术,几乎所有重症者最终需手术治疗。UC患儿10年后有结肠癌的危险性,并逐年上升,故对病程10年以上患儿,每6~12个月需行纤维结肠镜检查与活体组织检查。国外报道手术病死率20%,癌变率3%~5%。

2.CD 小儿CD预后较差,反复缓解与加剧交替进行是本病特点,约70%患儿需要手术治疗。回肠型较单纯结肠型预后更差,其手术率、复发率、再手术率高,死亡率高。死亡原因多见于复发、脓肿、穿孔和严重营养不良。

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