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小儿严重急性呼吸综合征疾病

疾病别名:
儿童SARS肺炎,儿童非典型肺炎,儿童非典型性肺炎,儿童严重急性呼吸综合症,小儿严重急性呼吸综合症
就诊科室:
[儿科] [小儿内科] [儿科综合]
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相关症状:

疾病介绍

非典型肺炎于2002年11月开始在广东地区流行,此后相继在香港地区和其他国家陆续报告,临床主要表现为肺炎,在家庭和医院有显著的聚集现象,病原体为新的冠状病毒,WHO也将其命名为SARS病毒,极易引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS),因其死亡率高、传染性强,抗生素疗法治疗无效,而受到医学界的密切关注。WHO于2003年3月15日将其命名公布为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS),强调本病对呼吸系统影响的严重性,亦将其与传统的症状较轻,病程较缓的非典型肺炎区分开来。2003年5月中华医学会儿科学分会呼吸学组召开儿童SARS专题研讨会,认为,为了国内外交流方便,将其命名为SARS。

病因

小儿严重急性呼吸综合征是由什么原因引起的?

(一)发病原因人冠状病毒可致呼吸和消化道疾病,其中人呼吸道冠状病毒是引起感冒的主要病原之一,可致鼻塞、流涕、喉痛及咳嗽,也可引起下呼吸道感染;人肠道冠状病毒引起腹泻;冠状病毒所致感冒和腹泻均是自限性的。冠状病毒主要以感染呼吸道为主,少数感染肠道,极少数有神经症状。故呼吸道分泌物是其主要的传播途径,亦可经粪-口途径和直接接触传播。

(二)发病机制 SARS病毒是引起这次SARS的主要病原体。目前的了解,SARS病毒的特点有传染性高,致病性强,是全新的一种冠状病毒或高度变异株。新冠状病毒可能通过以下途径传播:

1.通过眼、鼻、口途径被感染。

2.与患者密切接触,而未采取相应的防护措施。

3.直接接触患者的分泌物或被污染的物体。

4.可能通过空气和尚不明确的途径传播。该病毒是一种新的病原,在病毒的分类、结构与功能、致病性、病原学诊断、流行病学特征及防治均需大量的研究。

症状

小儿严重急性呼吸综合征有哪些表现及如何诊断?

1.年龄、性别、流行病史 年龄3个月~13岁,多发生在3岁以上儿童,发病无明显性别差异。一般有明确SARS接触史。

2.临床症状、体征 与成年人类似,起病急,主要表现为发热和咳嗽,热峰高,腋温多在39℃以上,发热持续时间平均超过1周。可为不规则发热、稽留热或弛张热,但以不规则发热为多,可能与患儿应用退热药物导致热型不规律有关。多数患儿咳嗽与发热同时出现,少数发热数天后始出现咳嗽。咳嗽多为有痰咳嗽,少数为干咳,亦有少部分患儿整个病程中均无咳嗽。大多数患儿无咽痛、鼻塞或流涕等典型上呼吸道病毒感染症状。除个别年长患儿诉胸痛和头痛外,大多无肌肉酸痛、寒战、头痛、胸痛等,与成年人报道不同。阳性体征主要表现在呼吸系统,多数患儿肺部可闻及?音,?音可出现在疾病早期或中期,多为细湿?音,?音出现部位多与胸部X片显示的肺实变部位一致,可以双侧或单侧,随着疾病好转而消失,少数患儿始终无?音、呼吸音减弱或管状呼吸音等病理性呼吸音出现。 中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童严重呼吸综合征诊断标准(试行)如下:

1.诊断条例

(1)流行病学史: ①与发病者有密切接触史或来自发病区域者;属群体发病者之一;有明确传染他人的证据者(密切接触者指2周内与SARS患者共同生活、学习、玩耍,或接触过SARS患者的呼吸道分泌物或体液者)。 ②发病前4周内曾到过或居住于SARS流行地区者。

(2)症状与体征:起病急,以发热为首发症状,体温一般高于38.5℃,偶有畏寒;常无上呼吸道卡他症状;有咳嗽,多为干咳、少痰;可有胸闷、气促,肺部听诊可闻干湿性?音。严重者可出现呼吸窘迫。年长儿可诉头痛、关节和肌肉酸痛、乏力等,可有腹泻。

(3)实验室检查:外周血白细胞计数一般不高,或降低;常有淋巴细胞计数减少;C反应蛋白<8mg/L。

(4)胸部X线检查:见辅助检查。

(5)抗生素药物治疗无明显效果。

(6)有条件的单位,可作SARS病毒抗体和(或)RT-PCR检测,以助诊断。

2.SARS诊断标准 (1)临床确立诊断标准:患儿符合以下2条中的1条可确立诊断。 ①诊断条例1.(1)+(2)+(3)+(4)。 ②诊断条例1.(1)②+(2)+(3)+(4)+(5)。加上第6有助于最终确立诊断。

(2)临床疑似诊断标准:患儿符合以下3条中的1条可诊断疑似病例。 ①诊断条例1.(1)+(2)+(3)。 ②诊断条例1.(1)②+(2)+(3)。 ③诊断条例1.(2)+(3)+(4)。

(3)医学观察病例确定标准:符合诊断条例1.(1)②+(2)+(3)的病例可以留观。

3.重症SARS诊断标准 符合下列任何一项条件者可作出诊断:

(1)呼吸困难,发绀。

(2)低氧血症,吸氧3~5L/min条件下,动脉血氧分压<70mmHg,或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)<0.93;或已可以诊断为急性肺损伤(AL1),氧合指数≤300,或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)≤200。

(3)肺部有多叶病变或X线胸片显示24~48h病灶面积进展>50%者。

(4)有休克表现者。

(5)有多器官功能障碍综合征(MODS)表现者。

(6)有严重基础疾病者。

检查

小儿严重急性呼吸综合征应该做哪些检查?

儿童SARS的实验室检查资料收集和分析。

1.全国儿童严重呼吸综合征诊疗方案(试行)检查 包括:

(1)三大常规及结核菌素实验(血常规须在入院后连续3天动态检测)。

(2)正、侧位胸部X线片检查(早期1次/d,连续3~4次)。

(3)心电图检查,阳性结果定期复查。

(4)支原体抗体、衣原体抗体检测,有关细菌和病毒学检测。

(5)血沉、C反应蛋白、心肌酶、肝功能、肾功能、血电解质检测。

(6)对重症者进行血气分析。

2.临床常规进行的实验室检查

(1)血常规:应每1~2天1次,必要时1次/d,恢复期适当延长间隔时间。血常规的动态变化是本病的特点之一,是重要的诊断依据,典型病例其外周血白细胞在病情进展期呈进行性下降,常有淋巴细胞计数减少。

(2)咽拭子冠状病毒抗原测定及血冠状病毒抗原测定:建立RT-PCR检测冠状病毒抗原。其临床诊断价值有待更多临床实践验证。注意在发热早期,病毒血症期留标本。咽拭子病毒分离查呼吸道合胞病毒、A型流感病毒、B型流感病毒、肠道病毒、拉萨热病毒、汉坦病毒、腺病毒、咽拭子支原体PCR,抽血查支原体抗体(MP-IgM)、衣原体抗体(CP-IgM)对排除其他病原肺炎是必要的。

(3)痰细菌培养加药敏、血培养致病性球杆菌加药敏:有助于排除或诊断细菌感染。

(4)腹泻病人:加做大便冠状病毒、轮状病毒、腺病毒抗原测定。

(5)PPD皮试:有助于排除或诊断肺部结核感染。

(6)查血沉、C反应蛋白、冷凝集试验,发热超过1周者加做肥达试验、外斐试验、抗溶血素链球菌“O”、类风湿因子(RF),有助于鉴别诊断。

(7)免疫功能:查T细胞功能及免疫球蛋白水平有助于了解患儿免疫功能的变化。

(8)心、肝、肾功能相关检查:起病初期查脏器功能指标并定期复查,包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白比值、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素、葡萄糖、尿素氮、尿酸、肌酐、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶、淀粉酶。

(9)血气分析及电解质:有助于判断呼吸衰竭及电解质紊乱。注意留急性期及恢复期双份血清,备冠状病毒抗体检测。

1.正、侧位胸部X线片检查 定期检查胸部X片具有重要的诊断学意义,早期应1次/d,连续3~4次;以后每1~2天1次,恢复期适当延长间隔时间。特点:

(1)单侧或双侧的局灶性非对称性浸润影,为斑片状、絮状或类圆形阴影,以肺下叶、肺门和肺野外带多见,应特别注意脊柱旁、心影后斑片状阴影。

(2)胸部X线片改变在病程早期即可出现,进展较一般肺炎为快,阴影范围迅速扩大或从单侧变为双侧。

(3)肺部阴影、胸腔积液、肺门淋巴结肿大在儿童SARS患儿中较少见。

2.心电图检查 应常规查EKG。SARS患儿有部分出现心脏损害,对有心脏损害者应进行床边动态心电监护。

鉴别

小儿严重急性呼吸综合征容易与哪些疾病混淆?

临床上要注意排除其他病毒性肺炎,支原体、衣原体、细菌性、真菌性肺炎;肺结核、流行性出血热、肺嗜酸性粒细胞浸润症等,临床表现类似的呼吸系统疾患。有条件的单位应及时作相关病原学检查。对临床疑似病例,应连续3天动态观察外周血相和胸部正、侧位X线片。儿童SARS应与以下的呼吸道感染疾病鉴别:

1.上呼吸道感染(感冒、扁桃体炎、咽炎、喉炎等) 上呼吸道感染一般有喷嚏、流涕、鼻塞、咽喉疼痛、扁桃体肿大、声音嘶哑等,也可以发热、咳嗽,部分病例周围血白细胞也可减少,但肺部听诊无?音,胸部X片没有肺炎表现,并且数天后病情好转痊愈。

2.细菌性肺炎 可有或无原发感染灶,咳嗽多伴有白痰、脓痰,或小婴儿表现喉鸣,有发热,周围血白细胞数升高,核左移。两肺听诊可闻及干湿性?音,胸部X片两肺有斑片状模糊阴影,尤以双下肺明显,严重病例可合并胸腔积液或脓胸。抗生素治疗有效,没有强的传染性。

3.肺炎支原体肺炎 年长儿多见,也可有流行。初为干咳,后转为顽固性剧咳,可有发热、头痛,肺部体征常不明显,胸部X片改变却与体征不相符,常以肺门周围阴影增浓为突出的间质性肺炎改变,或均一的实变影,严重病例可有全身多系统的临床表现,大环内酯类抗生素有效。

4.呼吸道合胞病毒肺炎 多见于2岁以内,尤其以2~6个月婴儿多见。起病急,可不发热或有中、低热,咳嗽、喘息明显,呼吸困难,肺部体征出现早,可听到满肺喘鸣音和肺底部细湿?音,胸部X片显示小片状阴影,多伴有明显肺气肿征,抗生素治疗无效,经对症支持疗法3~5天,喘息停止,病情逐渐好转,预后良好。

5.腺病毒肺炎 多见于6个月至2岁的小儿,常有稽留高热,全身中毒症状重,精神萎靡,面色苍白,咳嗽,呼吸困难,发绀。肺部体征出现较晚,高热4~5天后方闻及两肺细湿?音,肺部病变融合则有肺实变体征,胸部X片改变出现较早,可见大小不等的片状阴影,或融合成大病灶,多见肺气肿。病情严重,病程迁延可达4~6周。常遗留不可逆性肺损伤,后遗症有肺不张、肺纤维化、支气管扩张、反复发作性肺炎等。

6.真菌性肺炎 常在许多全身性疾病基础上发生,如血液病、营养不良、结核病、免疫功能缺陷等,也可继发于婴幼儿肺炎、支气管扩张症。起病较缓慢,病程迁延,更换多种抗生素无效,病情日益加重,常合并鹅口疮、皮肤或消化道等部位的真菌感染。可有发热、咳嗽、气促、发绀,精神萎靡,年长儿可有无色胶胨样痰咳出,肺部听诊呼吸音减弱,可闻及管状呼吸音和中小水泡音,胸部X片有点状阴影,可似粟粒性肺结核改变,亦可有棉絮状阴影或大片实变灶。抗真菌药物治疗有效,如达扶康、氟康唑、酮康唑等。

7.衣原体肺炎 衣原体根据抗原结构、对磺胺敏感性和包涵体性质等分为4种:沙眼衣原体(C.trachomatis,CT),肺炎衣原体(c.pneumoniae,Cpn),鹦鹉热衣原体(C.psittaci),家畜衣原体(C.pecorum)。前三者与人类疾病相关。

(1)沙眼衣原体肺炎:占婴儿肺炎的18.4%,多见于1~4月龄幼婴,可由沙眼衣原体感染的母亲垂直传染给婴儿。起病较缓慢,先有上呼吸道感染症状,鼻塞、流涕,多数无发热或仅有低热,以后出现呼吸增快及明显咳嗽,50%以上病例伴有耳鼓膜外观异常,50%伴有眼结膜炎,体格检查可闻及两肺细湿?音或喘鸣音,胸部X片呈广泛肺间质及肺泡浸润,常见过度充气。

(2)肺炎衣原体肺炎:是1989年被正式命名的新衣原体种,现公认是5岁以上小儿及成人重要的肺炎病原之一。肺炎衣原体肺炎起病缓慢,一般症状较轻。常伴咽炎、喉炎及鼻窦炎,多见咳嗽,并且持续时间长,可达3周,胸部听诊可闻及干湿?音,胸片无特异性改变,多见单侧下叶浸润,可并发胸腔积液。

(3)鹦鹉热衣原体肺炎:是人畜共患性疾病,人受感染主要是吸入含有鹦鹉热衣原体的鸟粪、粉尘或与病鸟接触而致病。多见于年长儿及成人,起病急,全身中毒症状明显,常有寒战、高热、头痛、肌痛、关节痛。咳嗽明显,初为干咳,以后频繁剧咳,咳脓性痰,偶有血丝痰,呕吐,肝脾肿大,贫血,两肺可闻及?音。胸部X片早期有弥漫性肺间质浸润,从肺门向周边特别向下肺野伸展。实验室检查:可进行咽分泌物、痰等涂片直接镜检,或通过衣原体分离、血清学检查、PCR 技术等方法检测。治疗以选用大环内酯类抗生素,沙眼衣原体肺炎也可用磺胺二甲基异?唑,年长儿和成人用氟喹诺酮类效果也很好。

8.小儿军团菌病 我国1982年首次报告了军团菌病,此病是由军团杆菌引起的感染性疾病。小儿受军团菌感染后容易发生肺炎。临床以肺炎表现为主的多系统、多器官受损,从而具有多种多样的临床表现,病初期酷似感冒或重感冒,表现全身不适、头痛、肌痛、疲乏、发热、咳嗽、流涕,若能很快自限则好转痊愈,若病程不自限,且进一步恶化,患儿就有寒战、高热、呼吸困难、咳脓痰至咯血,肺部可出现干湿?音和实变体征。实验室检查周围血白细胞明显升高,痰等分泌物培养有军团菌生长,血清特异性抗体IgM和IgG阳性,PCR检测敏感性可高达100%。治疗以红霉素为首选,疗程3周。

并发症

小儿严重急性呼吸综合征可以并发哪些疾病?

呼吸窘迫、呼吸循环衰竭、多器官功能障碍、休克等。

预防

小儿严重急性呼吸综合征应该如何预防?

1.一般预防措施 非典型肺炎的预防从5个方面做好预防保护措施,避免被感染:

①保持生活、工作环境的空气流通;

②可用食用醋酸熏蒸消毒空气;

③勤洗手;

④凡与病人接触者需戴口罩,注意手的清洁和消毒;

⑤根据天气变化,注意防寒保暖,多参加锻炼,增强自身抵抗疾病的能力,防止疾病的发生。

(1)空气消毒:每次开窗10~30min,使空气流通,病菌排出室外。有条件的还可以用一些经卫生行政部门批准的空气消毒剂,按照其使用说明进行喷雾或者熏蒸消毒。

(2)地面消毒:进行湿式清扫,以免尘土飞扬而将病菌带入空气中,同时应注意地面保持干燥。

(3)物体消毒:桌椅、热水瓶、把手、开关、地面、厕所、浴池等可用500mg/L 有效氯消毒剂喷洒或擦拭,像水龙头、厕所门把手以及比较潮湿的地方,病菌容易沾染和繁殖,要重点消毒。

(4)餐具消毒:可连同剩余食物一起煮沸10~20min。餐具可用500mg/L有效氯,或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5~1h。餐具消毒时要全部浸入水中,消毒时间从煮沸时算起。

(5)手的消毒:经常用流动水、肥皂洗手,在饭前、便后、接触污染品后最好用250~1000mg/L 1210消毒剂或250~1000mg/L 有效碘的碘伏或用经批准的市售手消毒剂消毒。

(6)衣被、毛巾等的消毒:棉布类与尿布等可煮沸消毒10~20min,或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5~1h,对于一些化纤织物、绸缎等只能采用化学浸泡消毒方法。

2.中医预防措施 一般健康人群服用的中药:处方一:鲜芦根20g、银花15g、连翘15g、蝉衣10g、僵蚕10g、薄荷6g、生甘草5g,水煎代茶饮,连续服用7~10天。处方二:苍术12g、白术15g、黄芪15g、防风10g、藿香12g、沙参15g、银花20g、贯众12g,水煎服,2次/d,连续服用7~10天。处方三:贯众10g、银花10g、连翘10g、大青叶10g、苏叶10g、葛根10g、藿香10g、苍术10g、太子参15g、佩兰10g,水煎服,2次/d,连续服用7~10天。与非典型肺炎病例或疑似病例有接触的健康人群,在医生指导下,服用的中药处方:生黄芪15g、银花15g、柴胡10g、黄芩10g、板蓝根15g、贯众15g、苍术10g、生苡仁15g、藿香10g、防风10g、生甘草5g。水煎服,2次/d,连续服用10~14天。

3.本病的防治管理 本病的发病时间是在冬春季,这个季度也是呼吸道传染病的高发期。流行病学的表现主要是以近距离呼吸道飞沫、接触病人分泌物传播。因此,制止传染病的扩散,除早期诊断,早期隔离病人外,对病人的排泄物、分泌物及病人接触的环境、物品进行消毒隔离,也是必不可少的措施。要建立收治该类病人的隔离病房和专科门诊。专用病区设在病区的一端,病区内分污染区、半污染区、清洁区、危重抢救室等。每间病房内其他设施与普通病房相同,但门口设有专门的隔离衣、体温计、血压计、听诊器等用具,另外备有消毒液供医护人员洗手消毒,水龙头是电动感应开关;疑似病人和确诊病人分别收入不同的病房。病房通风良好,进入病区均要求戴12层棉纱口罩,帽子,换好隔离衣、隔离裤、一次性袜子、鞋套。病区出入口设脚垫(经含氯消毒液浸湿,有效氯2000mg/L,以供出入时消毒鞋底),并不定时补充喷洒消毒液以保持湿润。住院病儿均戴口罩,严格隔离和管理,不得离开病房。严格探视制度,原则上不设陪护,尽量不探视,如果病儿病情危重等情况,探视者必须戴口罩、帽子,穿隔离衣、鞋套。

(1)病区的消毒隔离:

①空气消毒:病房每天定期进行空气消毒,每4小时1次;采用紫外线照射,每次不少于1h(无病人病房),含氯消毒剂熏蒸,喷雾消毒(用量:有效氯20~30ml/m3,1500mg/L含氯消毒剂,作用30min)。病房每天要有充分时间开窗、开门通风,保持空气流通。

②地面和物体表面消毒:每天用含氯消毒剂(有效氯1500mg/2000m1)拖地2次,24小时保洁。有污染出现,随时拖地。桌椅、床头柜、门把手、病历夹等物品,用含氯消毒液擦拭。专用病区每个病人的化验单、病历只用臭氧发生器消毒30min~1h后,方可送院病案室归档。

③病人使用的物品消毒: A.病人使用的物品用500~2 500mg/L有效消毒液消毒后,可倒入病人厕所。 B.病人使用的被服用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后,才可清洁处理。生活垃圾要用双层垃圾盛装,及时有效处理。 C.病人出院或死亡后,用物须进行终末消毒。

(2)医护人员个人防护:医务人员的自身防护措施要严格、严密。除配备有效的防护设备外,还应不断完善对医护人员的保护措施。每天喝清热解毒中药,并口服预防量抗病毒药及漱口,具体措施:

①医护人员进入病区进行诊疗护理时,需戴12层棉纱口罩及N95口罩,佩戴时间不超过4h,潮湿或污染随时立即更换。进行近距离操作时,佩戴防护眼镜。

②进入病室者,均需穿三层棉质隔离衣,二层棉质隔离裤,工作帽。

③医护人员每次接触病人后,必须立即进行手的消毒和清洗,或使用快速手消毒剂。

④工作服每天更换,有污染即时更换。

⑤医护人员接触病人后及下班前可用醋酸氯乙定含漱液或复方氯乙定含漱液漱口。下班前认真做好个人清洗(洗手、洗脸、清洁鼻腔),洗澡更衣后才离开病区。

⑥工作中注意合理安排医护人员作息时间,避免过度劳累。医护人员要加强营养、增强体质,提高抵抗疾病能力。对在隔离病房工作的医护人员的人力安排应较普通病区多一倍。

治疗

小儿严重急性呼吸综合征治疗前的注意事项

(一)治疗

1.治疗方案 2003年5月全国儿童严重呼吸综合征诊疗方案(试行)如下: (1)一般治疗:环境通风、休息、多饮水、加强营养。

(2)高热:发热超过38.5℃者,全身酸痛明显者,可使用物理降温措施或给予解热镇痛药,如布洛芬(低于38.5℃者给半量)。禁用阿司匹林。

(3)止咳化痰。

(4)抗病毒:可用利巴韦林10~15mg/(kg·d),静脉滴注或口服7~10天。

(5)抗生素:大环内酯类抗生素如阿奇霉素10mg/(kg·d),可静脉滴注5天,停药3天,为1个疗程;根据病情可考虑再用1~2个疗程。若出现其他细菌感染,视情况选用第一代或第三代头孢菌素。

(6)免疫调节药:人血丙种球蛋白400mg/(kg·d),静脉滴注3~5天。重症患儿可考虑用血浆,10~20ml/(kg·d),连用3~5天。

(7)肾上腺皮质激素:严格除外禁忌证后,重症患儿(高热、咳重、气促、胸部X线片改变明显且进展快,或伴有其他脏器损害)在加强支持治疗的前提下可选用。如甲泼尼龙2mg/(kg·d),用2~3天;或选用地塞米松0.1~0.2mg/(kg·d)。

(8)其他:营养心肌药物,如能量合剂和维生素C;护肝药物等。

(9)及时早期给氧及保持呼吸道通畅。

(10)中医中药治疗:应辨证施治。

(11)呼吸衰竭及其他并发症:请ICU及有关科室会诊,尤应注意呼吸机的使用指征和方法。 2.注意问题 临床治疗过程中,应掌握综合治疗,个体化治疗原则。

(1)阻断级联反应:SARS病理生理过程的关键是全身炎症反应综合征(SIRS)的不断放大,发生级联反应(cascade),导致“细胞因子风暴”和“炎症介质瀑布”;也可能发生“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”,进而发生感染性休克和组织器官损伤,导致MODS和MOF。所以治疗的关键就是想办法阻断cascade及预防“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”,因此强调抑制炎症因子的药物和肠道抗生素的应用。

(2)呼吸道护理:CT及成人SARS患者尸解表明,SARS患者的肺纤维化不是间质的纤维化,而是肺内炎症及超敏反应产生纤维黏液性渗出所致的气管内的堵塞,肾上腺皮质激素可轻度减轻堵塞,但意义不大,关键是早期的强有力的呼吸道护理和支持治疗。大量给予肾上腺皮质激素还可能加重机体的应激状态,也会造成严重的继发性感染使病情加重。而且早期使用肾上腺皮质激素无预防多器官损伤的作用,故根据儿科病例的情况,不宜常规使用激素。建议应用肾上腺皮质激素的指征为:①有严重中毒症状;②达到重症病例标准者。具体剂量及应用时间根据病情来调整。如果其他治疗措施有效,尽量不用糖皮质激素。在肺实变期,避免用力和剧烈咳嗽。一般情况下,应鼓励患儿咳嗽,注意翻身拍背,尽力促使呼吸道分泌物排出。

(3)支持治疗:尽量保证一个患儿一间病房,以保障其休息。适当补充液体及维生素,鼓励患儿多吃水果及富含蛋白质的食物。如果患儿营养状态较差,应给予静脉营养支持治疗,尤其对于婴幼儿喂养困难者,要特别注意静脉营养支持治疗,适当补充维生素、氨基酸及脂肪乳。脂肪乳的运用,要注意患儿的肝功能。尤其是小婴儿,因为部分患儿可并发肝损害。咳嗽、咳痰者给予异丙嗪(非那根)等镇咳、祛痰药。

(4)氧疗:定期复查胸部X片及心、肝、肾功能等。每天监测经皮血氧饱和度。强调早期足量全程给氧。多数病人在发病后14天内都可能属于进展期,尤其是在病程进入第2周,即使患儿的发热、咳嗽症状不重,肺部病变仍可继续进展,并有发生突然变化的可能。一般给予鼻导管给氧(1L),小婴儿给予头罩给氧(3~5L),保证氧饱和度>97%。气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧。给氧应注意患儿的依从性,根据病情可间断给氧。间断给氧持续时间应到疾病恢复期。

(5)退热等对证处理:有发热超过38.5℃者,可使用解热镇痛药,非甾体类抗炎药如布洛芬。儿童忌用阿司匹林,因该药有可能引起Reye综合征。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。有心、肝、肾等器官功能损害,应该做相应的处理。对于顽固性高热、肺部病变进展迅速、呼吸困难、低氧血症及有进展到休克、ARDS或MODS趋势的患儿,应及时给予大剂量静脉注射人血丙种球蛋白(IVIG),400mg/(kg·d),连用3天。高热的患儿多在应用IVIG的第2天体温下降,少数患儿在应用IVIG的第3天体温下降,个别患儿在应用IVIG的第4天体温下降。一般患儿在应用IVIG后,4天内体温下降至正常。IVIG的明显治疗效果可能与以下因素有关。①IVIG具有吞噬调理作用,可增加吞噬细胞的功能。②IVIG具有特异性抗体作用。由于我国人群以往冠状病毒中和抗体阳性率为30%~60%,如果本次的病原为冠状病毒变异株,IVIG依然会含有针对冠状病毒共同抗原决定簇的抗体;③IVIG具有封闭细胞因子、阻断细胞因子瀑布的作用。 (6)抗菌疗法:没有证据表明抗生素治疗有效,但也没有证据表明抗生素治疗无效。抗生素治疗早期选用大环内酯类、头孢类抗生素,如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染,可选用(去甲)万古霉素等。抗病毒药可试用利巴韦林(病毒唑)。也可选用中药辅助治疗,治疗原则为:温病,卫气、营血和三焦辨证论治。可由静脉用复方毛冬青,口服金银花露等清热解毒药。可选用增强免疫功能的药物,包括转移因子、干扰素等。个体化治疗原则主要指糖皮质激素及IVIG的应用要掌握好适应证。

(7)心理治疗:在儿童SARS的治疗过程中,尤其应体现由传统单纯的生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变。按照马斯洛的5个需求学说,安全感是人们最基本的社会需求。通常,人们总是试图通过各种手段来缓解心中的不安全感,获得安全感。当出现恐惧、紧张、焦虑情绪的时候,人们经常会认为这些情绪是不应该出现的,应对自己的情绪进行克制和压抑,否则是不利于心理健康的。这些情绪应该得到有效疏导。在SARS流行的时期,人们经常感到自己孤立无援,当出现这些情绪反应时,要注意多与他人交流,把这些情绪表达出来,看别人是否也有同样的情绪反应,这样做能使这些情绪反应很快减弱下来。面对SARS造成的心理压力,要特别注意不要采取否认、回避退缩、指责抱怨、转移情绪等不良应对方式。可以多与朋友交流,相互鼓励,沟通感情,增强心理上的相互支持。可通过电话、手机短信等方式进行交流,这样可以避免一些可能的传播。对患儿尤其是年长儿应进行心理辅导,消除恐惧、失望心理。要让患儿感觉得到医护人员及家长的无微不至的关怀,树立患儿战胜疾病的信心。

(二)预后从目前掌握的非典型肺炎的传染过程来看,非典型肺炎病人的传染性主要在急性期(发病早期),尤其刚发病时为强。当非典型肺炎病人被隔离及采取抗病毒、提高机体免疫力等治疗措施后,机体开始识别病毒并出现针对SARS的特异性免疫反应来抵抗和中和病毒。随着疾病的康复,SARS病毒逐渐被机体所清除,其传染性也随之消失。重症病例易发生并发症,造成死亡。经过积极正确的治疗,儿童SARS的预后良好,尚未见死亡病例报道。

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