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肺结核疾病

疾病别名:
肺结核病,结核病,结核,肺痨
就诊科室:
[传染科] [传染病科] [呼吸内科] [内科] [其他] [结核病科]
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疾病介绍


  结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,以肺部受累形成肺结核(pulrnonary tuberculosis)最为常见。排菌患者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病,当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时,才可能引起临床发病。本病的基本病理特征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应,可形成空洞。若能及时诊断,并予合理治疗,大多可获临床痊愈。肺结核外科治疗最常用的手术方法仍是肺切除术,它是消灭慢性传染病源,预防复发和治疗各种严重并发症的有效手段。


病因

  【发病原因】

  结核菌属于放线菌目,分枝杆菌科的分枝杆菌属,为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲,两端钝圆,无芽孢或荚膜,无鞭毛,长约1~5μm,宽0.2~0.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌,在缺氧情况下不繁殖,但仍能生存较长时间。在良好的条件下,约18~24h繁殖一代,菌体脂质成分约占其重量的1/4,染色时呈耐酸性。结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强,能较长期存在于外界环境中,在痰内可存活20~30h,阴湿处存活6~8个月。但对湿热的抵抗力很低,煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。紫外线消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物,分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物的耐药性,可由菌群中先天耐药菌发展而形成,也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性,即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难,影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性,即所谓赖药性,但赖药菌在临床上很少见。

  结核菌

  属放线菌目,分枝杆菌科的分枝杆菌属,其中引起人类结核病的主要为人型结核菌,牛型感染少见。结核菌为需氧菌,不易染色,经品红加热染色后,即使用酸性酒精冲洗亦不能脱色,故称为抗酸杆菌;镜检呈细长、略弯的杆菌。对外界抵抗力较强,在阴湿处能生存5个月以上;但在阳光曝晒2小时,5%~12%甲酚皂(来苏)溶液接触2~12小时,70%酒精接触2分钟,或煮沸1分钟,即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸。结核菌生长缓慢,增殖一代需15~20小时,生长成可见的菌落一般需4~6周,至少亦需3周。

  结核菌菌壁为含有高分子量的脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类组成的复合成分,与其致病力、免疫反应有关。在人体内,脂质能引起单核细胞、上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节;蛋白质可引起过敏反应,中性粒细胞及单核细胞浸润;多糖类则参与某些免疫反应(如凝集反应)。结核菌分为人型、牛型及鼠型等种类。前两型(尤以人型,标准菌株H37Rv)为人类结核病的主要病原菌,人型与牛型菌形态相似,对豚鼠均有较强致病力,但人型菌对家兔免疫致病力则远较牛型菌为强。人型菌可产生烟酸,而牛型菌的烟酸试验多呈阴性。饮用未经消毒的带有牛型结核菌的牛服,可能引起肠道结核感染。

  A群:生长繁殖旺盛,存在于细胞外,致病力强,传染性大,多在疾病的早期活动性病灶内、空洞壁内或人洞内,易被抗结核药物所杀灭,尤以异烟肼效果最好,起主要杀菌作用,链霉素及利福平亦有效,但不及前者。B群:为细胞内菌,存在于巨噬细胞内,细菌得到酸性细胞质的保护能够生长,但繁殖缓慢,吡嗪酰胺在pH<5.5时,杀菌效果较好。C群:为偶尔繁殖菌,存在于干酪坏死灶内,生长环境对细菌不利,结核菌常呈休眠状态,仅偶尔发生短暂的生长繁殖,仅对少数药物如利福平敏感。B群与C群菌为顽固菌,常为日后复发的根源,仅暂时休眠,可能存活数月、数年。亦称“持续存活菌”。D群:为休眠菌,病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态,无致病力及传染性,对人体无害。任何药物对其作用,多数自然死亡或被吞噬杀灭,很少复发。

  上述按细菌生长繁殖分组对药物选择有一定指导意义。

  在繁殖过程中,结核菌由于染色体基因突变而产生耐药性。耐药性是结核菌的重要生物学特性,关系到治疗的成败。天然耐药菌继续生长繁殖,最终菌群中以耐药菌为主(敏感菌被药物淘汰),抗结核药物即失效,此种因基因突变而出现的极少量天然耐药菌(自然变异),通常不致引起严重后果。另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后,有的细菌发生诱导变异,逐渐能适应在含药环境中继续生存(继发耐药)。在固体培养基中每毫升含异烟肼(INH)1μg,链霉素(SM)10μg或利福平(RFP)50μg能生长的结核菌分别称为各该药的耐药菌。耐INH菌株对动物的致病力是显著减弱,耐SM菌的致病力一般不降低,耐RFP菌有不同程度降低,对RFP及INH同时耐药的结核菌,其致病力降你较单一耐INH者更显著。

  患者以往未用过某药,但其痰菌对该药耐药,称原始耐药菌感染。长期不合理用药,经淘汰或诱导机制出现耐药菌,称继发耐药。复治患者中很多为继发耐药病例。近年来对多种药物耐药结核菌日渐增多,成为临床上很难治愈的病例。任何药物联合错误、药物剂量不足、用药不规则、中断治疗或过早停药等,均可导致细菌耐药。发生耐药的后果必然是近期治疗失败或远期复发。因此避免与克服细菌耐药,是结核病化学治疗成功的关键。

  临床上的阳性痰菌培养中约有5%为非结核分枝杆菌(除结核分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌),亦是抗酸杆菌,广泛存在于自然界,当机体免疫受损时,可引起肺内及肺外感染,其临床表现酷似结核病,但多数对抗结核药耐药。此种非结核分枝杆菌的生物学特性与结核菌不尽相同,例如能在28℃生长,菌落光滑,烟酸试验阴性,耐药接触试验阳性,对豚鼠无致病力等。

  感染途径

  呼吸道感染是肺结核的主要感染途径,飞沫感染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者(尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打喷啑时喷出的飞沫而受感染。小于10μg的痰滴可进入肺泡腔,或因其重量轻而飘浮于空气中较长时间,在室内通风不良环境中的带菌飞沫,亦可被吸入引起感染。感染的次要途径是经消化道进入体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭。仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时,感染后才能发病。其他感染途径,如经皮肤、泌尿生殖系统等,均很少见。

  结核病的基本病理变化

  人体免疫力及变态反应性、结核菌入侵的数量及其毒力,与结核病变的性质、范围,从一种病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密切关系。因此病变过程相当复杂,基本病理变化亦不一定全部出现在结核患者的肺部。

  (一)渗出为主的病变

  表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞,以后逐渐被单核细胞(吞噬细胞)所代替。在大单核细胞内可见到吞入的结核菌。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时,亦可见于浆膜结核。当病情好转时,渗出性病变可完全消散吸收。

  (二)增生为主的病变

  开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后,菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平,类似上皮细胞,称“类上皮细胞”。类上皮细胞聚集成团,中央可出现朗汉斯巨细胞。后者可将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞,在其外围常有较多的淋巴细胞,形成典型的结核结节,为结核病的特征性病变,“结核”也因此得名。结核结节中通常不易找到结核菌。增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。

  (三)变质为主的病变(干酪样坏死)

  常发生在渗出或增生性病变的基础上。若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈,渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖,使细胞混浊肿胀后,发生脂肪变性,溶解碎裂,直至细胞坏死。炎症细胞死后释放蛋白溶解酶,使组织溶解坏死,形成凝固性坏死。因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色,质松而脆,状似干酪,故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结核的坏死组织。

  上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史,但通常有一种是主要的。例如在渗出性及增生性病变的中央,可出现少量干酪样坏死;而变质为主的病变,常同时伴有程度不同的渗出与结核结节的形成。

  【发病机制】

  1891年koch对健康豚鼠皮下注入结核菌,在2~3周后,局部出现红肿、溃疡,局部淋巴结肿大,病变随即发生坏死和血行播散,大部豚鼠终因周身血行播散而死亡。但经过这一感染后未死亡的豚鼠,再次注入等量结核菌则于2~3天后局部出现剧烈的反应,注射处出现红肿、硬结,迅速形成溃疡,但不久溃疡即结痂,且病变局限,局部淋巴结不肿大。再感染后剧烈的局部病灶反应,表示机体的变态反应,而病灶趋于局限不出现播散,当属获得免疫力的证据。这种初染和再感染不同反应的所谓koch现象,一直被用来解释人的原发性结核和继发性结核的不同的发病机制。

  1.免疫 人体对结核菌的免疫以细胞免疫为主。结核菌的细胞免疫主要依赖致敏的淋巴细胞(T细胞)与特异性抗原结合后释放出的细胞活性物质。如趋化因子吸引一般淋巴细胞聚集在抗原部位;巨噬细胞激活因子可加强吞噬和销毁结核菌作用,转移因子使吸引来的淋巴细胞转化为致敏淋巴细胞等。这种特异性免疫有:①控制结核菌的繁殖;②增加机体破坏结核菌的能力,使细菌减少;③控制结核菌在体内的播散等三种作用。

  2.变态反应 结核菌致敏的机体,在局部注射结核抗原后24~72h,局部出现红肿、硬结,组织学上显示大量淋巴细胞浸润,为机体对结核抗原所表现的Ⅳ型迟发型变态反应。变态反应产生肿块有将结核菌限制在局部的作用。同免疫力相平行和一致。但另一方面,变态反应特别是当其反应过强时会直接或间接引起显著组织损伤,成为结核病免疫发病机制的重要一环。

  基本病变的组织形态 结核病的基本病变是一种炎症反应,可同时发生充血、渗出、坏死和增生等组织学改变。

  人体的反应性

  (一)免疫与变态反应

  人体对结核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特异性的。接种卡介菌或经过结核菌感染后所获得的免疫力(后天性免疫力)则具有特异性,能将入侵的结核菌杀死或严密包围,制止其扩散,使病灶愈合。获得性免疫显著强于自然免疫,但二者对防止结核病的保护作用是相对的。人体感染结核菌后,因具有免疫力而不发展成结核病。锻炼身体有助于增强免疫;反之,麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病及其他慢性疾病营养不良或使用糖皮质激素、免疫抑制剂等,减低人体免疫功能,容易受结核菌感染而发病,或使原先稳定的病灶重新活动。年龄可影响人对结核感染的自然抵抗力,老人与幼儿是易感者,与老年时细胞免疫低下及幼儿的细胞免疫系统尚不完善有关。

  结核病的免疫主要是细胞免疫,表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强。入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后,经加工处理,将抗原信息传递给T淋巴细胞,使之致敏。当致的T淋巴细胞再次接触结核菌,可释出多种淋巴因子(包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子等),使巨噬细胞聚集在细菌周围,吞噬并杀灭细菌,然后变成类上皮细胞及朗汉斯(Langhans)巨细胞,最终形成结核结节,使病变局限化。

  结核菌侵入人体后4~8周,身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应,与另一亚群T淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。局部出现炎性渗出,甚至干酪坏死,常伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。此时如用结核菌素作皮肤试验(详见下述),可呈阳性反应。注射局部组织充血水肿,并有大量致敏的T淋巴细胞浸润。人体对结核菌及其代谢产物的此种细胞免疫反应,属于第Ⅳ型(迟发型)变态反应。感染结核菌后,尚可发生皮肤结节性红斑、多发性关节炎或疱疹性结合膜炎等,均为结核病变态反应的表现,常发生于原发结核感染患者。

  结核菌体的多肽、多糖复合物与反应有关,而其蜡质及结核蛋白则与变态反应有关。引起两者的抗原成分不同,但免疫与变态反应则常同时存在。例如接种卡介苗后可产生免疫力,同时结核菌素反应(变态反应)亦转为阳性。两者的出现亦可能与机体不同T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子有关。免疫对人体起保护作用,而变态反应则通常伴有组织破坏,对细菌亦不利。严重疾病、营养不良或使用免疫抑制药物,均可削弱免疫力,变态反应也同时受到抑制,表现为对结核菌试验的无反应。当全身情况改善或停用抑制免疫反应的药物后,随着免疫与变态反应的恢复,结核菌素反应亦变为阳性。免疫与变态反应有时亦不尽平行,与人体复杂的内外环境、药物的影响,以及感染菌量及毒力等因素有关。总之,入侵结核菌的数量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低,决定感染后结核病的发生、发展与转归。人体抵抗力处于劣势时,结核病常易于发展;反之,感染后不易发病,即使发病亦比较轻,且易治愈。

  (二)初感染与再感染

  给豚鼠安次接种一定量的结核菌,最初几天可无明显反应,约10~14天之后,注射局部发生红肿,逐渐形成溃疡,经久不愈,结核菌大量繁殖,到达局部淋巴结,并沿淋巴结及血液循环向全身播散,豚鼠易于死亡,表明豚鼠对结核菌无免疫力。

  如将同量结核菌注入4~6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内,则所发生的反应显然与上述不同。注射后,动物高热,2~3天之后,注射局部出现组织红肿、溃疡、坏死等剧烈之反应,但不久即可愈合、结痂、局部淋巴结并不肿大,不发生全身性结核播散,亦不致死亡。这种由于再感染引起的局部剧烈变态反应,通常易愈合,亦无全身播散,均为豚鼠对结核菌已具有免疫力的结果。机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象,称为科赫(Koch)现象。

  肺部首次(常为小儿)感染结核菌后(初感染),细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结(淋巴结肿大),并可全身播散(隐性菌血症),此时若机体免疫力低下,可能发展为原发性进行性结核病。但在成人(往往在儿童时期已受过轻度结核感染,或已接种卡介苗),机体已有定的免疫力,此时的再感染,多不引起局部淋巴结肿大,亦不易发生全身播散,而在再感染局部发生剧烈组织反应,病灶多渗出性,甚至干酪样坏死、溶化而形成空洞。

  结核病变的转归

  干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖引起液化,与中性粒细胞及大单核细胞浸润有关。液化的干酪样坏死物部分可被吸收,部分由支气管排出后形成空洞,或在肺内引起支气管播散。当人体免疫力增强及使用抗结核药物治疗,病灶可逐渐愈合。渗出性病灶通过单核-吞噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散,甚至不留瘢痕,较小的干酪样坏死或增生性病变亦可经治疗后缩小、吸收,仅留下轻微纤维瘢痕。病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生,形成条索状瘢痕。干酪样病灶亦可因失水、收缩及钙盐沉着,最终形成钙化灶而愈合。

  结核病灶的播散与恶化

  人体初次感染结核菌时,结核菌可被细胞吞噬,经淋巴管带至肺门淋巴结,少量结核菌可进入血循环播散至全身,但可能并无显著临床症状(隐性菌血症)。若坏死病灶侵蚀血管,结核菌可通过血循环,引起包括肺在内的全身粟粒型结核,如脑膜、骨、肾结核等。肺内结核菌可沿支气管播散,在肺的其他部位形成新的结核病灶。吞入大量含结核菌的痰进入胃肠道,亦可引起肠结核、腹膜结核等。肺结核可直接扩展至胸膜引起结核性胸膜炎。

  结核病理改变的演变与机体全身免疫功能及肺局部免疫力的强弱有关。纤维化是免疫力强的表现,而空洞形成则常表示其免疫力低下。

症状

肺结核有哪些表现及如何诊断?

  一、症状

  典型肺结核起病缓慢,病程较长,有低热、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多数患者病灶轻微,无显著症状,经X线健康检查时偶被发现。亦有以空然咯血才被确诊,追溯其病史可有轻微的全身症状。少数患者因突然起病及突出的毒性症状与呼吸道症状,而经X线检查确认为急性粟粒型肺结核或干酪样肺炎。老年肺结核患者,易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖。偶见未被发现的重症肺结核,因继发感染而有高热,甚至已发展至败血症或呼吸衰竭才去就医。鉴于肺结核的临床表现常呈多样化,在结核病疫情已基本得到控制、发病率低的地区,医务人员在日常诊疗工作中尤应认识其不典型表现。

  (一)全身症状

  表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散,常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。

  (二)呼吸系统症状

  通常为干咳或带少量粘液痰,继发感染时,痰呈粘液脓性。约1/3患者有不同程度咯血,痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致;中等量以上咯血,则与小血管损伤或来自空洞的因管瘤破裂有关。咯血后常有低热,可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染;若发热持续不退,则应考虑结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管,或合并支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克;偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀,应立即进行抢救。

  病灶炎症累及壁层及胸膜时,相应胸壁有刺痛,一般多不剧烈,随呼吸及咳嗽而加重。慢性重症肺结核时,呼吸功能减退,常出现渐进性呼吸困难,甚至缺氧发绀。若并发气胸或大量胸腔积液,其呼吸困难症状尤为严重。

  二、体征

  早期病灶小或位于肺组织深部,多无异常体征。若病变范围较大,患侧肺部呼吸运动减弱,叩诊呈浊音,听诊时呼吸音减低,或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段,故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊,咳嗽后偶可闻及湿啰音,对诊断有参考意义。肺部病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚时,患侧胸廓常呈下陷、肋间隙变窄、气管移位与叩浊,对侧可有代偿性肺气肿征。

  结核菌感染与肺结核的发生、发展

  肺结核分原发性与继续性两大类。所谓原发性肺结核,是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变,常见小儿。此时,人体反应性较低,病灶局部反应亦轻微,结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结。继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。此时人体对结核菌具有一定的免疫与变态反应。潜伏在肺内细菌活跃,病灶部位多在肺尖附近,结核菌一般不播及淋巴结,亦很少引起血行播散。但肺内局部病灶处炎症反应剧烈,容易发生干酪样坏死及空洞。显然与原发性肺结核有所不同,可认为是发生在人体内的Koch现象。

  从感染结核菌到形成肺结核的演变过程,以及由此而形成的常见临床类型叙述如下。必须指出,大多数病变可在病程发展的某个阶段吸收消散或硬结钙化,尤其在合理使用抗结核化疗药物后更容易愈合,临床痊愈。仅少数患者因抵抗力过低或治疗不当,病变进展恶化。

  1、原发型肺结核

  当人体抵抗力降低时,吸入的结核菌在肺部形成渗出性闰灶,部位多在上叶底部、中叶或下叶上部(肺通气较大部位),引起淋巴结炎及淋巴管炎,原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎,统称原发综合征(图2)。原发型肺结核多发生于儿童,亦可见于边远山区、农村初次进入城市的成人。多数患者可以毫无症状,或仅有轻微类似感冒的症状,如低热、轻咳、食欲减退、体重减轻等,历时数周即好转。X线可见肺部原发灶、淋巴管及肺部淋巴结肿大。大多数病灶可自行吸收或钙化。若肺内原发病灶靠近胸膜,当人体处于过敏状态时可引起胸膜炎。肺部原发病灶通常吸收较快,一般不留痕迹或仅成为细小钙化灶,肺门淋巴结炎偶可经久不愈,且蔓延至邻近的纵隔淋巴结。肿大的肺门淋巴结若压迫支气管,可导致肺不张、远端肺部炎症或继发性支气管扩张。肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。

  肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎,统称原发综合征。

  原发型结核的肺部原发灶,尤其是肺门淋巴结内的结核菌,常有少量进入血循环,进而播散至身体各脏器,但常因人体抵抗力强,而使病灶局限于肺尖(或肺上部)、骨、脑、肝、泌尿生殖器官等处,逐渐愈合,但其内的结核菌可长期存活,成为复发的可能(形成继发结核灶)。

  2、血行播散型肺结核

  本型是各型肺结核中较严重者。多由原发型肺结核发展而来,但在成人大多由肺外结核病灶(如泌尿生殖器官的干酪样病灶)破溃至血管所引起。

  急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分,起病急,有全身毒血症状,常伴有结核性脑膜炎,X线显示双肺在浓密的网状阴影上,满布境界清晰的粟粒状阴影,直径约2mm,大小及密度均大体相等(图3)。病初胸片可能无明显粟粒状影,或仅有弥漫性网状改变易误诊为伤寒、败血症等其他发热性疾病。

  双肺在浓密的网状阴影上,满布境界清晰的粟粒状阴影,直径约2mm,大小及密度均大体相等。

  若人体抵抗力较强,少量结核菌分批经血循环进入肺部,其血行播散灶常大小不均匀、新旧不等,在双肺上中部呈对称性分布,称为亚急性或慢性血播散型肺结核。其病情发展缓慢,通常无显著中毒症状,患者可无自觉症状,偶于X线检查时才被发现。此时病灶多较稳定或已硬结愈合。

  3、浸润型肺结核

  是肺结核中最常见的一种类型,其症状、体征及X线表现可因病变的性质、范围、发展阶段的不同而有很大差异。

  原发感染经血行播散(隐性菌血症)而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡,仅当人体免疫力降低时,潜伏在病灶内的结核菌始有机会繁殖,形成以渗出与细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶,称为浸润型肺结核(内原性感染)(图4)。原发病灶亦可能直接进展成浸润型肺结核。

  原发感染经血行播散(隐性菌血症)而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡,仅当人体免疫力降低时,潜伏在病灶内的结核菌始有机会繁殖,形成以渗出与细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶。

  此外,与排菌肺结核患者密切接触,反复经呼吸道感染,亦可因再感染而发生浸润型肺结核(外源性感染),但较少见,亦不致发生菌血症。浸润型肺结核多为成年患者,起病缓慢,早期及病灶较小者,往往无明显症状及体征。常由健康检查或因其他原因作胸部X线检查而发现。临床症状视其病灶范围及人体反应性而定。病灶部位我在锁骨上下,X线显示为片状、絮状阴影,边缘模糊。当人体处于过敏状态,且有大量结核菌进入肺部时,病灶干酪样坏死、液化,进而形成空洞及病灶的支气管播散。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时,常呈急性进展,出现严重毒性症状,临床上称为干酪样(或结核性)肺炎。干酪样坏死灶部分消散后,周围形成纤维包膜;或空洞的引流支气管阻塞,空洞内干酪物难以排出,凝成球形病灶,称“结核球”。

  当病变处于炎症渗出、细胞浸润,甚至干酪样坏死阶段,经恰当的抗结核化学治疗,炎症吸收消散,遗留细小的干酪样病灶经纤维包围,逐渐失水干燥,甚至钙化,成为残留的结节状病灶,称纤维硬结病灶或临床痊愈。有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合,或空洞的组织缺损虽仍存在,而其中的结核菌已接受全部消灭,称“空洞开放愈合”。

  4、慢性纤维空洞型肺结核

  肺结核未及时发现或治疗不当,空洞长期不愈,空洞壁增厚,病灶出现广泛纤维化;随机体免疫力的高低波动,病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生,成为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复支气管播散,病灶吸收、修复与恶化、进展交替发生,成为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复支气管播散,病程迁延,症状时有起伏,痰中带有结核菌,为结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞(图5),多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。因肺组织纤维收缩,肺门被牵拉向上,肺纹呈垂柳状阴影,纵隔牵向病侧。邻近或对侧肺组织常有代偿性肺气肿,常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染或慢性肺源性心脏病。肺组织广泛破坏,纤维组织增生,进一步导致肺叶或全肺收缩(“毁损肺”)。此类改变均可视为继发性肺结核的后遗表现。

  示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞,多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。因肺组织纤维收缩,肺门被牵拉向上,肺纹呈垂柳状阴影,纵隔牵向病侧。

  5、干酪性肺炎(结核性大叶性肺炎)

  多见于身体虚弱感染结核菌量大者,多由支气管淋巴结干酪坏死穿破支气管向肺叶播散所致,或由浸润性肺结核迅速恶化而来。右上叶较多,初为大片渗出性病变、迅速干酪坏死、溶解形成无壁空洞,病人中毒症状大都严重,迅速衰竭,右上叶可有实变体征。血象白细胞计数及中性粒细胞常增多,血沉增快。起病2~3周后痰结核菌可阳性。X线胸片:可见右上叶浓厚密度不均匀的阴影,在十数日或数周内迅速溶解,形成蚕蚀空洞,可有支气管播散影。

  6、结核性胸膜炎

  是由结核杆菌感染而引起的胸膜炎症。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸(少见)三种类型。

  起病可急可缓,多较急骤。全身中毒症状有:中、高度发热、盗汗、乏力、全身不适等。局部症状可有胸痛、干咳,大量胸腔积液时可有气急、胸闷、端坐呼吸及紫绀。

  干性胸膜炎患侧呼吸运动受限,局部有压痛,可触及胸膜摩擦感,听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,呼吸动度、语颤减弱,气管和心脏向健侧移位,液平面以下扣诊浊音,呼吸音减弱或消失,液平面上方可有支气管肺泡呼吸音,偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷,呼吸运动受限扣诊浊音,呼吸音减弱。

  7、其他肺外结核

  其他肺外结核按部位及脏器命名,如:骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

  综上所述,肺结核的临床演变是人体与结核菌互相较量结局的反映。当人体抵抗力较强并进行正规治疗,病变可消散吸收,或硬结钙化而趋向病倒;反之,若人体抵抗力低而又未能得到合理治疗,病变可干酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展。如病情反复,恶化及修复交替发生,新旧病灶可同时存在,并进一步合并肺气肿及肺源性心脏病。

  1.有肺结核密切接触史,或容易诱发或并发肺结核的病史,过去曾患过结核性胸膜炎、颈淋巴结核或肛瘘者。

  2.具有肺结核的早期症状、如咳嗽、痰内带血、长期低热、消瘦、食欲缺乏、乏力、盗汗等。

  3.在锁骨上、下或肩胛区的固定部位听到湿性啰音,尤其在咳嗽末紧接着吸气听到者,对肺结核的早期诊断有意义。

  4.痰中发现结核杆菌,血沉加快,PCR法查分枝杆菌阳性等。

  5.影像学检查病灶呈边缘模糊不规则云雾状阴影或有空洞、新的扩散病灶,对活动进展期的肺结核诊断有帮助。

  三、诊断标准

  痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据,亦是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病患者痰液可呈间歇排菌,故应连续多次查痰。X线检查是诊断肺结核的必要手段,对早期诊断、确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗等均具有重要价值。

  病史

  1.询问接触史或既往有胸膜炎、肛瘘、颈淋巴结肿大、糖尿病及卡介苗接触史。

  2.有结核中毒症状,如低热、全身不适、乏力、盗汗、食欲下降、面颊潮红等。粟粒性肺结核和干酪性肺炎往往伴高热,有的可伴关节痛,女性可有月经失调。

  3.早期干咳,空洞形成合并感染时痰呈粘液脓性或脓性,咯血,胸痛,严重者有呼吸困难。

  体格检查

  早期病变范围小或位于肺组织深部,可无异常体征。病变范围较大,患侧呼吸运动减低。叩诊呈浊音。

  辅助检查

  1. 活动性肺结核大多在痰中可查到结核菌。一般涂片检查阴性时,应做浓缩法检查。如果屡次仍阴性,应做培养法。

  2. 活动性肺结核常有轻度白细胞计数升高。急性粟粒性肺结核时白细胞计数可减少,有时出现类白血病反应的血象。

  3. 结核菌素试验对婴儿的诊断意义较大,3岁以下阳性提示有活动性肺结核。

  4. 胸部X线检查。用透视、后前位胸片、前弓位摄片、点片、肺尖部摄片、断层摄片。

  5. CT。选择性运用CT对肺结核诊断可弥补胸部X线检查的不足。

  此外还要注意肺结核与肺癌的诊断,肺结核因为结核杆菌引起的慢性肺部感染而引发的,而肺癌是由于肺部细胞受到外界的刺激癌变,而引发造成的。

  四、分类

  1原发性肺结核:

  本病初期,多无明显症状。或起病时略有发热、轻咳或食欲减退;或发热时间可达2~3周,伴有精神不振、盗汗、疲乏无力、饮食减退、体重减轻等现象;也有的发病较急,尤其是婴幼儿,体温可高达39℃~40℃,持续2~3周,以后降为低热。儿童可伴有神经易受刺激、容易发怒、急噪、睡眠不好,甚至腹泻、消化不良等功能障碍表现。肺部检查多无明显的阳性体征,只有在病灶周围有大片浸润或由于支气管受压造成部分或全肺不张时可叩出浊音,听到呼吸音减低或局限性干湿罗音。

  2.血行播散性肺结核:

  急性患者起病多急,有高热(稽留热或驰张热),部分病例体温不太高,呈规则或不规则发热,常持续数周或数月,多伴有寒战、周身不适、精神不振、疲乏无力及全身衰弱;常有咳嗽,咳少量痰,气短,肺部结节性病灶有融合趋向时可出现呼吸困难;部分病人有胃肠道症状,如胃纳不佳、腹胀、腹泻、便秘等;少数病人并存结核性脑膜炎,急性粟粒性肺结核并存脑膜炎者可占67.7%,常有头疼、头晕、恶心、呕吐、羞明等症状。亚急性血行播散性患者的症状不如急性显著而急骤;不少病人有反复的、阶段性的发热畏寒,或者有慢性结核中毒症状,如微汗、失眠、食欲减退、消瘦等;有些病人有咳嗽、胸痛及血痰,但均不严重。慢性血行播散性肺结核由于病程经过缓慢,机体抵抗力较强,代偿功能良好,症状不如亚急性明显。

  3.继发性肺结核:

  发病初期一般可无明显症状。病变逐渐进展时,可出现疲乏、倦怠、工作精力减退、食欲不振、消瘦、失眠、微热、盗汗、心悸等结核中毒症状。但大多数病人因这些症状不显著而往往察觉不到。如病变不断恶化,活动性增大,才会出现常见的全身和局部症状,如发烧、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。

  大叶性干酪性肺炎发病很急,类似大叶性肺炎。患者有高热、恶寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困难、痰中带血等现象,可呈39℃~40℃的稽留热,一般情况迅速恶化,并可出现紫绀。胸部阳性体征可有胸肌紧张、浊音、呼吸音粗糙或减弱,或呈支气管肺泡音,背部尤其肩胛间部有大小不等的湿罗音等。

  慢性病例多数表现为慢性病容,营养低下;一般有反复出现的结核中毒症状及咳嗽、气短或紫绀等;慢性经过,病变恶化、好转与静止交替出现,随着病情的不断演变,代偿机能逐步丧失。体征可见胸廓不对称,气管因广泛纤维性变而移向患侧。患侧胸廓凹陷,肋间隙狭窄,呼吸运动受限,胸肌萎缩,病变部位叩浊,而其它部位则有肺气肿所致的“匣子音”。局部呼吸音降低,可听到支气管呼吸音或空洞性呼吸音,并有干湿罗音,肺下界可降低,心浊音界缩小。肺动脉第二音可因肺循环压力增高而亢进。有的病人可出现杵状指。


检查

 一、结核菌检查

  是确诊肺结核最特异性的方法,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片抗酸染色镜检快速简便,在我国非典型分枝杆菌尚属少见,故抗酸杆菌阳性,肺结核诊断基本即可成立。直接厚涂片阳性率优于薄涂片,为目前普遍采用。荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查。无痰或儿童不会咳嗽,可采用清晨的胃洗液找结核菌,成人亦可通过纤支镜检查,或从其涮洗液中查找结核菌。痰菌阳性表明其病灶是开放性的,,具有传染性。若排菌量多(每毫升10万个以上),直接涂片易呈阳性,为社会传染源。痰菌量较少(每毫升1万个以下),可用集菌法。

  培养法更为精确,除能了解结核菌有无生长繁殖能力外,且可作药物敏感试验与菌型鉴定。结核菌生长缓慢,使用改良罗氏培养基,通常需4~8周才能报告。培养虽较费时,但精确可靠,特异性高,若涂片阴性或诊断有疑问时,培养尤其重要,培养菌株进一步作药物敏感性测定,可为治疗特别是复治时提供参考。

  将标本在体外用聚合酶链反应(PCR)法,使所含微量结核菌DNA得到扩增,用电泳法检出。1个结核菌约含1fgDNA,40个结核菌即可有阳性结果。该法不必体外预培养,特异性强,2天即可出报告,快速、简便,并可鉴定菌型,不足之处是可能出现假阳性或假阴性。

  血清学检查 近年来已开展酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测结核抗体,用PCR法检测分枝杆菌。


  二、影像学检查

  胸部X线检查可以发现肺内病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。X线对各类结核病变的透过度不同,通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质,并能早期发现肺结核,以及判断病情发展及治疗效果,有助于决定治疗方案。必须指出,不同病因引起的肺内病变,可能呈现相似的X线影像,故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。

  X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性,可发现肋骨、纵隔、膈肌或被心脏遮盖的细小病灶,并能观察心、肺、膈肌的动态。

  肺结核的常见X线表现包括:纤维钙化的硬结病灶,表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节;浸润性病灶,表现为密度较淡,边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病灶,表现为密度较高、浓淡不一,有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧,存在时间较长,且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。

  凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞(除净化空洞外),远均提示为活动性病变;增殖性病变、纤维包囊紧密的干酪硬结灶及纤维钙化灶等,均属非活动性病变。活动性病灶的痰中仍可找到结核菌。由于肺结核病变多为混合性,在未达到完全增殖或纤维钙化时,均仍应考虑为活动性。

  胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变,了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。


  三、结核菌素(简称结素)试验

  是诊断结核感染的参考指标。

  旧结素(old tuberculin,OT)是结核菌的代谢产物,由液体培养长出的结核菌提炼而成,主要含有结核蛋白,OT抗原不纯,可能引起非特异性反应,在人群中作普查时,可用1:2000的OT稀释液0.1ml(5IU),在左前臂屈侧作皮内注射,经48~72小时测量皮肤硬结直径,如小于5mm为阴性,5~9mm为弱阳性(提示结核菌或结核分枝杆菌感染),10~19mm为阳性反应,20mm以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。

  结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成,为纯洁素,不产生非特异性反应。国际上常用的PPD——RT23,已经取代OT。我国从人型结核菌制成的PPD(PPD-C)及从卡介苗制成BCG-PPD,纯度均较好,已广泛用于临床诊断,皮内注射0.1ml(5IU)硬结平均直径≥5mm为阳性反应。结素试验除引起局部皮肤反应外,偶可引起全身反应。临床诊断通常使用5IU,如无反应,可在一周后再用5IU(产生结素增强效应),如仍为阴性,大致可除外结核感染。

  结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一,有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应,常表示为活动性结核病。结素试验阳性反应仅表示曾有结核感染,并不一定现有患病。我国城市成年居民曾患结核感染率在60%以上,故用5IU结素进行检查,其一般阳性结果意义不大。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大,因年龄越小,自然感染率越低;3岁以下强阳性反应者,应视为有新近感染的活动性结核病,有必要进行治疗。如果2年内结素反应从<10mm增加至10mm以上,并增加6mm以上时,可认为有新感染。

  结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外,尚应考虑以下情况。结核菌感染后需4~8周才建立充分变态反应,在该变态反应产生之前,结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物,或营养不良,麻疹、百日咳等患者,结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危患者对结素无反应,或仅出现弱阳性,与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关,待病情好转,可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等)患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。


  四、其他检查

  结核病患者血像通常无改变,严重病例常有继发性贫血,急性粟粒型肺结核时白细胞总数减低或出现类白血病反应。血沉增快常见于活动性肺结核,但并无特异性诊断价值,血沉正常亦不能排除活动性肺结核。患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时,用酶联免疫吸附试验(ELISA法)检出患者血清中特异性抗体,可能对肺外结核的诊断提供参考。纤支镜检查对于发现支气管内膜结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查,以及取活组织作病理检查等,均有重要诊断价值。浅表淋巴结活检,有助于结核的鉴别诊断。纤维支气管镜检查可发现支气管腔内结核病灶,亦可取分泌物供检查。

  近年来,应用分子生物学及基因工程技术,以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌,展示其敏感、快速及特异性高等优点,如核酸探针(DNA probe)、染色体核酸指纹术等。


鉴别

  肺结核的临床与X线表现,常与多种非结核性肺病相似,甚易误诊。必须强调认真根据病史、相关实验室检查资料、X线片等综合分析,必要时尚需动态观察、审慎鉴别。

  一、肺癌

  中央型肺癌常有痰中带血,肺门附近有阴影,与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影,需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性;常无明显毒性症状,多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示结核球周围可有卫星病灶、钙化,而癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助,中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上,肿块轮廓不规整、肺段及肺叶支气管不规则狭窄、纵隔淋巴结肿大等。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等,常能及时鉴别。肺癌与肺结核的并存,亦需注意发现。临床上难以完全排除肺癌者,结合具体情况,必要时可考虑剖胸探查,以免贻误治疗时机。

  二、肺炎

  典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难。而病情进展较快的浸润型肺结核,扩大到整个肺叶,形成干酪样肺炎,易被误诊为肺炎球菌肺炎。前者起病急骤、高热、寒战、胸痛伴气急,咳铁锈色痰,X线征象病变常局限于一叶,抗生素治疗有效。干酪样肺炎则多有结核中毒症状,起病较慢,咳黄色粘液痰,X线征象病变多位于右上叶,可波及右上叶尖、后段,呈云絮状、密度不均,可出现虫蚀样空洞。抗结核治疗有效,痰中易找到结核菌。

  有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎或过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线上的炎症征象,与早期浸润型肺结核相似,对这类一时难以鉴别的病例,不宜急于抗结核治疗。支原体肺炎通常在短时间内(2~3周)可自行消散;过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性,血中嗜酸性粒细胞增多。

  三、肺脓肿

  肺脓肿空洞多见于肺下叶,脓肿周围的炎症浸润较严重,空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶,空洞壁较薄,洞内有很少有液平面。此外,肺脓肿起病较急,高热,大量脓痰,痰中无结核菌,但有多种其他细菌,血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多,抗生素治疗有效。慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆,后者痰结核菌阴性。

  四、支气管扩张

  有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史,需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核攻阴性,X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影,CT有助确诊。

  五、慢性支气管炎

  老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核,且近年来老年人肺结核的发病率有所增高,需认真鉴别两者,及时X线检查有助确诊。

  六、其他发热性疾病

  各型肺结核常有不同类型的发热,因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一。伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似。伤寒有高热、血白细胞计数减少及肝脾在等临床表现,易与急性粟粒型结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热、有相对缓脉、皮肤玫瑰疹,血清伤寒凝集试验阳性,血、粪便伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急、寒战及弛张热型,白细胞及中性粒细胞增多,常有近期皮肤感染,疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史,皮肤常见瘀点,病程中出现近徙病灶或感染性休克,血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热、肝脾大,起病数周后出现特异性X线表现。偶尔血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多,需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向,骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断。成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大,应与结节病、纵隔淋巴瘤等鉴别。结核病患者结素试验阳性,抗结核治疗有效;而淋巴瘤发展迅速,常有肝脾及浅表淋巴结肿大,确诊常需依赖活检。结节病通常不发热,肺门淋巴结肿大多为双侧性,结素试验阴性,糖皮质激素治疗有效,必要时应作活检以明确诊断。

  以上所举,仅是少数主要的常见疾病,在具体鉴别时既需要全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据,又应熟悉此类易被混淆疾病的特点。尽量做到检查既要有针对性,又要认真动态观察与严格对比与判断 。

并发症



  广泛应用抗结核药物治疗以来,肺结核管道播散的并发症,如喉、肠结核已很少见。

  1.气胸

  肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时,可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。

  2.支气管内膜狭窄

  由支气管内膜病变引起。

  3.支气管扩张

  肺结核病灶反复进展及纤维化,致使肺内支气管正常结构遭受破坏,可引起继发性支气管扩张,常反复咯血。常位于上肺叶,称干性支扩。可致致死性大咯血。

  4.脓胸

  渗出性胸膜炎的胸水,如未及时治疗,亦可逐渐干酪化甚至变为脓性,成为结核性脓胸。是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果,常发生在气胸之后,伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。

  5.肺曲菌病

  在结核空洞中常见。咯血为本病的主要死亡原因。

  6.慢性肺源性心脏病

  重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损,并发肺气肿、肺大疱,可引起自发性气胸,亦可导致慢性源性心脏病,甚至心肺功能衰竭。

  原发性感染时结核菌随血行分布,潜伏在其他器官,一旦人体免疫力极度减弱,可产生该器官的结核病,常见的有淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。

  艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染,有些发达国家结核病疫情原已显著下降,但由于艾滋病的流行,卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在人体免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病患者中,主要并发症是结核菌感染,常见的是原有



预防

  抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用,合理化疗可使病灶内细菌消灭,最终达到痊愈。休息与营养疗法仅起辅助作用。

  预防

  1).消灭传染源 建立结核病监测网络,及时发现病人,积极彻底治疗,可迅速控制传染源。有效的化疗虽然需数月才能使痰菌阴转,但2周内可使患者的传染性降低到几乎消失。

  2).保护易感人群 接种卡介苗是预防结核病最有效的办法,新生儿出生时即接种,以后每5年补种,直至15岁。接种卡介苗有划痕法和皮内注射法两种。在青少年中,对结素试验阳性者,可采用INH化学性预防,每日300mg,持续半年到1年。

  3).切断传播途径 活动期病人带口罩,不随地吐痰,防止大笑和情绪激昂的讲话:保持室内通风,空气清洁,紫外线照射消毒等,都是切断传播途径的有效手段。

治疗

 一、抗结核化学药物治疗(简称化疗)

  (一)化疗原则

  化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者,则为达到临床及生物学治愈的主要措施,合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。所谓早期主要指早期治疗患者,一旦发现和确诊后立即给药治疗;联合是指根据病情及抗结核药的作用特点,联合两种以上药物,以增强与确保疗效;适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法,有规律地坚持治疗,不可随意更改方案或无故随意停药,亦不可随意间断用药;全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程,短程化疗通常为6~9个月。一般而言,初治患者按照上述原则规范治疗,疗效高达98%,复发率低于2%。

  活动性肺结核是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结、痰菌阴性者,可观察一阶段,若X线病灶无活动表现、痰菌仍阴性、又无明显结核毒性症状,亦不必化疗。

  1、早期、联用、适量、规律和全程用药 活动性病灶处于渗出阶段,或有干酪样坏死,甚至形成空洞,病灶内结核菌以A群菌为主,生长代谢旺盛,抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度亦当,有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、痰菌转阴。故对活动性病灶早期合理化疗,效果满意。

  实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106~1010个。从未接触过抗结核药物的结核菌,对药物的敏感性并不完全相同。大约每105~106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个,同时耐3种药物的菌则更少。可见如单用一种药物治疗,虽可消灭在部分敏感菌,但有可能留下少数耐药菌继续繁殖,最终耐药菌优势生长。如联用两种或两种以上药物,耐药菌减少,效果较单药为佳。

  用药剂量要适当,药量不足,组织内药物信以达到有效浓度,且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。结核菌生长缓慢,有时仅偶尔繁殖(B、C菌群),因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药,不过早停药,是化疗成功的关键。

  2、药物与结核菌 血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下,达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用,否则仅有抑菌作用。常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平,称全杀菌剂。链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂,但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用,且很少渗入吞噬细胞,对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞,但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用,故两者都只能作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂,常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上,加大剂量则容易发生不良反应。

  早期病灶内的结核菌大部分在细胞外,此时异烟肼的杀菌作用是最强,链霉素次之。炎症使组织局部pH下降,细菌代谢减慢(C菌群),连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群),均地利福平及吡嗪酰胺敏感。杀灭此类残留菌(B菌群),有助于减少日后复发。


  (二)化疗方法

  1、“标准”化疗与短程化疗 过去常规采用12~18个月疗法,称“标准”化疗,但因疗程过长,许多患者不能完成,疗效受到限制。自利福平问世后,与其他药物联用,发现6~9个月疗法(短程化疗)与标准化疗效果相同,故目前广泛采用短程化疗,但该方案中要求必须包括两种杀菌药物,异烟肼及利福平,具有较强杀菌(对A菌群)及灭菌(对B、C菌群)效果。

  2、.间歇用药、两阶段用药 实验表明,结核菌与药物接触数小时后,常延缓数天生长。因此,有规律地每周用药3次(间歇用药),能达到与每天用药同样的效果。在开始化疗的1~3个月内,每天用药(强化阶段),以后每周3次间歇用药(巩固阶段),其效果与每日用药基本相同,有利于监督用药,保证完成全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时,仍应联合用药,每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可适当加大;但链霉素、对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等不良反应较多,每次用药剂量不宜增加。

  3、督导用药 抗结核用药至少半年,偶需长达一年半,患者常难以坚持。医护人员按时督促用药,加强访视,取得患者合作尤为必要。强化阶段每日一次用药,即可形成高峰血药浓度,较每日分次用药疗效尤佳,且方便患者,提高患者坚持用药率及完成全程。


  (三)抗结核药物

  理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用,毒性低,不良反应减少,价廉、使用方便,药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度,并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内,疗效迅速而持久。

  1、异烟肼(isoniazid,H) 具有杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成,并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后,吸收快,渗入组织,通过血脑屏障,杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。常用剂量为成人每日300mg(或每日4~8mg/kg),一次口服;小儿每日5-10mg/kg(每日不超过300mg)。结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加(加大剂量时有可能并发周围神经炎,可用维生素B6每日300mg预防;但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效,故使用一般剂量异烟肼时,无必要加用维生素B6),待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量。异烟肼在体内通过乙酰化灭活,乙酰化的速度常有个体差异,快速乙酰化者血药浓度较低,有认为间歇用药时须增加剂量。

  本药常规剂量很少发生不良反应,偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等。单用异烟肼3个月,痰菌耐药率可达70%。

  2、利福平(rifampin,R) 为利福霉素的半合成衍生物,是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶,阻碍其mRNA合成。利福平对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(A、B、C菌群)均有作用,常与异烟肼联合应用。成人每日1次,空腹口服450~600mg。本药不良反应轻微,除消化道不适、流感症候群外,偶有短暂性肝功能损害。长效利福霉素类衍生物如利福喷丁(rifapentine,DL473)在人体内半衰期长,每周口服一次,疗效与每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427,利福布丁)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强。

  3、链霉素(streptomycin,S) 为广谱氨基糖苷类抗生素,对结核菌有杀菌作用,能干扰结核菌的酶活性,阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较少。剂量:成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5~0.75g)。间歇疗法为每周2次,每次肌注射1g。妊娠妇女慎用。

  链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害,表现为眩晕、耳鸣、耳聋、严重者应及时停药,肾功能严重减损者不宜使用。其他过敏反应有皮疹、剥脱性皮炎、药物热等,过敏性休克较少见。单独用药易产生耐药性。其他氨基糖苷类抗生素,如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等虽亦有抗结核作用,但效果均不及链霉素,不良反应相仿。

  4、吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z) 能杀灭吞噬细胞内,酸性环境中的结核菌。剂量:每日1.5g,分3次口服,偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。

  5、乙胺丁醇(ethambutol,E) 对结核菌有抑菌作用,与其他抗结核药物联用时,可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量:25mg/kg,每日1次口服,8周后改为15mg/kg,不良反应甚少为其优点,偶有胃肠不适。剂量过大时可起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲目点等,一旦停药多能恢复。

  6、对氨基水杨酸内(sodium para-aminosalicylate.P) 为抑菌药,与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用,可延缓对其他药物发生耐药性。其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争,影响结核菌的代谢。剂量:成人每日8~12g,每2~3次口服。不良反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。本药饭后服用可减轻胃肠道反应,亦可每日12g加于5%~10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注,1个月后仍改为口服。


  (四)化疗方案

  视病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况,以及经济状况、药源供应等,选择化疗方案。无论选择何种,必须符合前述化疗原则方能奏效。

  1、初治方案 未经抗结核药物治疗的病例中,有的痰涂片结核菌阳性(涂阳),病情较重,有传染性;也有的涂片阴性,病变范围不大,所用化疗方案亦有强弱不同。

  初治涂阳病例,不论其培养是否为阳性,均可用以异烟肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)组合为基础的6个月短程化疗方案。痰菌常很快转阴,疗程短,便于随访管理。

  (1)前2个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺,每日1次;后4个月继续用异烟肼及利福平,每日1次,以2S(E)HRZ/4HR表示。

  (2)亦可在巩固期隔日用药(即每周用药3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角数字为每周用药次数)。

  (3)亦可全程间歇用药,以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。

  (4)强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠(或乙胺下醇),巩固期用2种药10个月,以2HSP(E)/10HP(E)表示。

  (5)强化期1个月用异烟肼、链霉素,巩固期11个月每周用药2次,以1HS/11H2S2表示。

  以上(1)、(2)、(3)为短程化疗方案,(4)、(5)为“标准方案”。若条件许可,尽量使用短程化疗方案。

  初治涂阴培阴患者,除粟粒性肺结核或有明显新社会洞患者可采用初治涂阳的方案外,可用以下化疗方案:①2SHRZ/2H2R2;②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日应用);③1SH/11HP(或E)。

  对初治患者,国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案(表二),可供制订治疗方案时参考。

  2、复治方案 初治化疗不合理,结核菌产生继发耐药,痰菌持续阳性,病变迁延反复。复治病例应选择联合敏感药物。药物敏感试验有助于选择用药,但费时较久、费用较大。临床上多根据患者以往用药情况,选择过去未用过的很少用过的,或曾规则联合使用过药物(可能其致病菌仍对之敏感),另订方案,联合二种或二种以上敏感药物。

  复治病例,一般可用以下方案:

  (1)2S(E)HRZ/4HR,督促化疗,保证规律用药。6个月疗程结束时,若痰菌仍未转阴,巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性,可采用下列复治方案。

  (2)初治规则治疗失败的患者,可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。

  (3)慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用,如卡那毒素(K)、丙硫异烟胺(1321Th)、卷曲霉素(Cp),应严密观察药物不良反应,疗程以6~12个月为宜。氟喹诺酮类有中等度抗结核作用,对常用药物已产生耐药的病例,可将其加入联用方案。若瘘菌阴转,或出现严重不良反应,均为停药指征。


  (五)病情判断与疗效考核、治疗失败

  1、病情与疗效考核 按病变的活动程度已知前述可分为进展期、吸收好转期及稳定期。一般吸收好转期及稳定期为病情好转,进展期为恶化。其判断应根据临床症状、X线表示及排菌情况综合分析。

  (1)临床症状:注意观察有无午后低热、夜间盗汗、食欲不振、全身不乏、体重下降等结核恶化症状及其程序变化。此类症状减轻或消失提示病情好转;若症状显著或由轻度变重则表明病情恶化。此外,咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状的变化亦可作为参考。

  (2)X线检查:是判断病情不可缺少的指标,亦是监测病情转归的重要依据,对无明显临床症状的患者则主要依靠X线检查,X线既可确定病灶位置、范围、性质,又可前后对照观察动态变化。云絮状浸润性病变吸收、消散、范围缩小;或转为密度增高、边界清楚的增殖性病变如纤维化、钙化;原有空洞缩小、闭合等均表示病情好转或痊愈。反之,由增殖性病变转为渗出性病变,或浸润性病变范围扩大,发生支气管播散或急性、亚急性血行播散,出现干酪样坏死病灶、空洞形成等均为病情恶化表现。

  (3)痰菌:肺结核患者痰内排菌与否是判断病情程序及考核疗效的重要指标。且痰菌检查特异性高较少受人为因素干扰。若痰菌持续阳性,则为开放性肺结核,提示病变活动程度高,且为结核病的社会传染源,对周围人群构成威胁。经治疗后反复检查,发现结核菌量少或阴性,表明为好转期;如每月至少查痰1次,连续个月均阴性,则表明进入稳定期。此后若再次出现排菌,为病变恶化的表现。血沉加速提示病变活跃、恶化;但活动性肺结核并非均有血沉增速,而病变好转,稳定期患者的血沉几乎均正常。

  2、治疗失败 疗程结束时痰菌未能阴转,或在疗效中转阳,X线显示病灶未吸收、稳定,而进一步恶化,均说明治疗失败,形成所谓难治性肺结核。究其产生原因,除感染耐药结核菌、用药不规范、间断用药或单药治疗外,尚与部分患者对化疗药物过敏,不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗、机体免疫力低下(HIV感染者)、体质极差等因素有关。

  耐药结核病(DR-TB)特别是耐多药结核病(MDR-TB)的流行严重,正在使抗结核治疗面临新挑战。1994年WHO及国际防痨肺病联合会开始了抗结核药物耐药性监测全球规划,历时3年的工作结果显示,代表全世界20%人口的五大洲中35个国家的监测发现双耐HR的MDR-TB占2%~14%,大多数属于单药、不规则、不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药。在结核病控制工作薄弱的国家,原发性多药耐药亦呈上升趋势。一旦发生耐药结核病后,其所使用的化疗药物价贵、效差、不良反应严重,治疗费用可为新涂阳肺结核患者的100倍。坚持合理使用化疗方案,采取综合防治措施,提高机体免疫功能等,有助于防止耐药结核病的发生。

  为有效地防止治疗失败,化疗方案必须正确制订,患者应在督导下坚持早期、适量、规律、全程联用敏感药物。只有在已发生严重不良反应或确已证实细菌已产生耐药性的情况下,才改换新的化疗方案。新方案应包括两种以上敏感药物。


  二、对症治疗

  (一)毒性症状

  结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1~周内多可消失,通常不必特殊处理。干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状,或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者,均应卧床休息及尽早使用抗结核药物。亦可在使用有效抗结核药物的同时,加用糖皮质激素(常用泼尼松,每日15~20mg,分3~次口服),以减轻炎症及过敏反应,促进渗液吸收,减少纤维组织形成及胸膜粘连。待毒性症状减轻重,泼尼松剂量递减,至6~8周停药。糖皮质激素对已形成的胸膜增厚及粘连并无作用。因此,应在有效的抗结核治疗基础上慎用。

  (二)咯血

  若仅痰中带血或小量咯血,以对症治疗为主,包括休息、止咳、镇静、常用药物有喷托维林、土根散、可待因、卡巴克络(安络血)等。年老体衰、肺功能不全者,慎用强镇咳药,以免因抑制咳嗽反向及呼吸中枢,使血块不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因,如二尖瓣狭窄、肺部感染、肺梗死、凝血机制障碍、自身免疫性疾病等。

  中等或大量咯血时应严格卧床休息,胸部放置冰袋,并配血备用。取侧卧位,轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10U加于20~30ml生理盐水或葡萄糖液中,缓慢静脉注入(15~20分钟),然后以10~40U于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。垂体后叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用,减少肺血流量,从而减轻咯血。该药尚可收缩子宫及平滑肌,故忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。

  若咯血量过多,可酌情适量输血。大咯血不止者,可经纤支镜发现出血部位,用去甲肾上腺素2~4mg+4℃生理盐水10~20ml局部滴入。或用支气管镜放置Fogarty气囊导管(外径1mm,充气0.5~5.0ml)堵塞出血部位止血。此外尚可用Kinoshita方法,用凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血治疗,必要时应作好抢救的充分准备。反复大咯血用上述方法无效,对侧肺无活动性病变,肺功能储备尚可,又无明显禁忌证者,可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。

  咯血窒息是咯血坏死的主要原因,需严加防范,并积极准备抢救,咯血窒息前症状包括胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。抢救措施中应特别注射保持呼吸道通畅,采取头低脚高45°的俯卧位,轻拍背部,迅速排出积血,并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开,以解除呼吸道阻塞。


  三、手术治疗

  外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时,复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者,或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者,可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时,宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有:支气管粘膜活动性结核病变,而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。

  外科治疗只占肺结核治疗的一小部分,最主要的治疗是有特效的抗结核药。经过多年的实践,现在结核的治疗已有成熟的经验,有规范化的治疗方法。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。

  1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上,提出切合目前临床实际肺结核手术适应证。

  空洞性肺结核手术适应证:①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月),空洞无明显变化或增大,痰菌阳性者,尤其是结核菌耐药的病例;②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等,药物治疗无效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝杆菌,肺空洞化疗效果不佳或高度者。

  结核球手术适应证:①结核球经规则抗结核治疗18个月,痰菌阳性,咯血者;②结核球不能除外肺癌者;③结核球直径>3cm,规则化疗下无变化,为相对手术适应证。

  毁损肺手术适应证:经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。

  肺门纵隔淋巴结核手术适应证:①经规则抗结核治疗,病灶扩大者;②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者;③病灶穿破气管、支气管引起肺不张,干酪性肺炎,内科治疗无效者;④不能排除纵隔肿瘤者。

  大咯血急诊手术适应证:①24h咯血量>600ml,经内科治疗无效者;②出血部位明确;③心肺功能和全身情况许可;④反复大咯血,曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。

  自发性气胸手术适应证:①气胸多次发作(2~3次以上)者;②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者;③液气胸有早期感染迹象者;④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者;⑤气胸侧合并明显肺大疱者;⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。

  1.肺切除术前准备

  (1)胸部X线检查:这是决定手术适应证及手术方式的主要根据。要收集发病后所有X线胸片动态观察了解病变稳定情况和病变有无播散,术前1个月内的X线胸片了解有无新鲜病变是否出现;X线胸片上残留病灶或纤维化也可对肺功能有较大影响,必要时术前CT检查更好显示小病变。

  (2)痰结核菌及耐药性试验:了解结核是否在活动期,对大量排菌病人,术中最好双腔插管,并注意吸痰,避免病变播散。了解耐药性情况,利于手术前后的用药。

  (3)鉴别诊断:主要目的是鉴别病人块影是否为癌或结核及癌都存在。还有毁损肺,当一侧胸膜增厚,内有一些透亮区,其病因除结核外,还有支气管扩张、肺慢性感染最终也能出现这种情况,如痰结核菌阴性,对侧又没有播散病灶,就可能不是结核。可经皮或经纤支镜行肺活检可发现癌细胞进行鉴别。

  (4)肺功能检查:了解病人的肺功能能否忍受手术,即是否经受得住手术打击,以及术后余肺功能能否维持适当的生活质量及工作能力,这须结合切除病变考虑。最可靠而简单的方法是最大通气量(或第1秒最大呼气量),如预计值>80%,可认为正常,任何手术都可进行。如>60%要综合考虑能否手术,<40%认为是禁忌证。

  (5)心功能检查:肺结核手术患者年龄一般不大,心功能有问题的不多。但对高龄、重症者,须检查有无隐匿性心血管病变,如有高血压、动脉硬化,或心肌、冠状动脉病变等。

  (6)肝肾功能检查:抗结核药有的影响肝功,须待治愈后再手术。

  (7)补充营养、纠正贫血:重症患者营养不良的,术前要补充营养并纠正贫血;长期卧床的要适当下地活动锻炼。术中要常规备血,出血量多时要输血。

  2.肺切除手术方式的选择 肺切除的手术原则是尽可能切除病灶及保留最大量的健肺组织。具体手术操作与治疗非结核性病变的手术无多大差别。肺切除按切除组织多少,可分为病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺叶切除、肺叶加肺段复合切除、不同叶肺段切除、全肺切除、双侧肺部分切除等几种,各种手术方式各有其特点及适应范围。具体手术类型的选择要根据X线影像学检查结果及术中探查情况决定。

  (1)病灶挖出:常用于近肺表面的良性肿瘤如炎性假瘤、错构瘤的治疗,结核治疗不用本法。病灶挖出主要应用在肺良性病及结核灶不能鉴别时,术间先挖出病变送病理冰冻检查,如肯定为结核则要扩大切除。

  (2)楔形切除:在肺结核治疗上应用的机会也很少,只适用于小的结核球及1cm以下的结核病灶。一般情况下,结核主病灶周围的卫星灶不易切干净,甚至出现在切缘中,易发生并发症。

  (3)肺段切除:适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。在较有效的抗结核药应用后,结核病变常较局限,且肺段切除能最大限度地保存健康肺组织。最常用的是左上叶尖后段切除、下叶尖段切除。因各段体积都不大,解剖变异较多,不易分出而且病变多为排菌的空洞,一般都主张做“干净”的肺叶切除。

  (4)肺叶切除:病变局限于1个叶内的做肺叶切除术;累及同侧肺的几个肺段或两肺的不同肺叶和肺段,可做多段切除,多叶或肺叶加肺段切除术。这是目前最常用的手术方式,可以较彻底切除病变,又保留足够的健康肺组织。手术操作较肺段切除容易,但如肺裂融合、不全,或有较紧的粘连,也有余肺表面漏气、出血等问题。结核病变的扩散以支气管途径常见,直接跨叶的很少,因此病灶破裂的危险性不大。只要余肺健康,即使右中下叶或上中叶双叶切除后,残腔也多能填满。常做的是左上叶或右上叶加下叶尖段,左上尖后段加下叶尖段切除。这类切除因有2个支气管残端,多处肺破损面,留下的肺组织与胸腔形态不相称,手术并发症率最高,尽量少用这种切除方式。

  (5)全肺切除:一侧毁损肺,有持续痰菌阳性,反复咯血或继发感染的病例,应做全肺切除术。上叶和下叶肺切除后,若仅留存中叶,术后易引起中叶支气管扭曲,造成中叶不张和胸腔积液,也应考虑全肺切除术。从手术操作上说并不太困难,但因处理一侧肺动静脉总干,如有损伤危险性较大,全肺切除损失的肺组织多,只用于一侧毁损肺等有广泛病变的情况。右肺体积大,如切除的肺仍有一定功能,而左侧又因有陈旧病灶,功能已有一定减退的,术后呼吸功能差,有可能形成呼吸残废。病变严重至需全肺切除,对侧常有播散病灶,要仔细估计对侧病变的情况,必须病变稳定、有相当正常的肺功能。因全切术后纵隔移位,留下的一侧肺体积增大,会有一定程度的肺气肿,多年后肺功能渐减退,甚至形成肺动脉高压,肺心病。因此有的主张在全肺切除后同期或后期加胸廓成形术,多数人不主张在肺切除术后同期常规做胸廓成形术。肺切除术后遗留的残腔,一般无症状,多数在几周或几个月后消失。只对少数病例在上叶切除后,余肺叶较小或也有结核病灶,粘连严重,难以松解时才考虑做局部胸廓成形术:切除第2~4肋骨的后外侧段,保留前段,以避免前胸壁内陷畸形。为避免胸廓畸形,也可采用胸膜成形术:在切除上叶后,在胸腔顶剥脱壁层胸膜,不切除肋骨,使胸膜内残腔变为胸膜外腔,渗血可潴留在此腔内,维持纵隔在正中位,可有效地限制余肺过度膨胀。

  (6)双侧肺切除:如双侧有局限性病变,须行叶或段切除的,可行同期或分期双侧切除。双侧同时肺切除,适应证为患者体质好,肺功能好,切除范围为一侧1叶加对侧1~2段。同期手术减少再次手术的痛苦,也避免术后未切除一侧的病变恶化或播散。但术后处理较困难,双侧均有引流管,影响有效的咳嗽排痰。目前双侧肺切除的适应证已经很少。多选择较安全的双侧分期手术,一侧术后如恢复良好,在3~6个月后对侧再手术,第2次术后,肺功能常有较大的影响,恢复慢。

  3.肺结核肺切除术后处理 除一般胸部大手术后处理,如生命体征的监测、营养、早期活动等外,肺结核肺切除术后必须注意的特殊问题是保持胸腔引流管及呼吸道的通畅。

  肺部分切除后胸腔总有一些出血及积气,必须放引流管排气排液,以恢复胸腔的生理负压状态,使余肺膨胀至填满胸腔,残腔不再存在,这是减少术后并发症的重要措施。保持胸腔引流管通畅要注意:①术间引流管应放在合适的位置上,如下管太低刺激膈肌疼痛,不得不过早拔除,液体就不能充分排出。②术后要经常挤压引流管,不使液体在管中存留。在病人体力允许的情况下坐起,采取前俯后仰,左右摇动等方法,使液体尽量流至引流管口附近排出。③防止引流管过长、扭曲、被压或脱出至皮下。经常X线检查,如见引流管位置不合适,与液气腔隔开,可适当拔出或转动调整,必要时加低负压吸引。④请患者行深呼吸、咳嗽,使肺膨胀,残腔迅速消灭,引流管就可拔除。引流管一般放24~72h。根据引流排气持续时间而定,拔管指征:①胸内已无气体排出,引流液渐减少至消失;②引流管在水封瓶中的水柱已无波动;③X线检查余肺已膨胀,无积液及气体,或液气已与引流管隔开,引流管已不起作用。如怀疑胸腔感染,或持续漏气,放置时间可以延长数天。余肺切除放引流管(常在前上胸),主要目的在了解并调节胸内负压,术毕即夹住,后短暂放开观察胸内压力或放出气体、液体。

  4.肺切除术后并发症 除了如出血、肺不张、肺炎、切口感染等一般胸部手术并发症外,与肺结核有特殊关系的并发症有:

  (1)结核病灶管状播散:因结核病手术的多为有空洞排菌的患者,在麻醉情况下平卧位不能有效排痰,如吸痰不及时、不充分,容易引起病变播散。术后因疼痛等种种原因不能排痰,也有类似的危害。结核播散常与支气管胸膜瘘同时存在,带菌的分泌物很容易经瘘口吸入同侧余肺或对侧肺,一般结核细菌侵入肺部后,数周才在肺部出现阴影。手术及支气管胸膜瘘所致病灶,常导致混合感染,病人很快出现高热等中毒症状,咳嗽、排黄痰、痰中易查到结核菌。X线胸片上见到散在片状浸润阴影,且进展很快。治疗上要积极给各种抗结核药及一般抗生素。预防重点在于要选择在病变相对稳定时手术;术前常规抗结核药物治疗控制排菌量;排菌患者须用气管双腔插管;术中加强吸痰,术后促进排痰等。

  (2)支气管胸膜瘘:对于支气管残端瘘及肺表面小支气管瘘,无须特殊治疗较易愈合。重点在于支气管残端内膜结核缝合不妥造成胸膜瘘和支气管内膜结核病变所致的胸膜瘘,前者常在术后早期出现,后者发生时间较晚。肺切除术后,如发现胸腔引流管持续漏气超过10~14天,应怀疑并发支气管-胸膜瘘。缝合技术缺陷所致瘘的表现:术后引流管持久漏气、咳嗽、有血痰。晚期瘘常突然呛咳、痰带血、气短,如肺已完全膨胀的,胸部X线检查出现空腔或同时有液平面,原有残腔的不缩小反而扩大。胸腔很快感染,经胸腔穿刺,气体抽不完,从腔内注入亚甲蓝,很快咳出蓝色痰,或从支气管内注入造影剂,出现在胸腔中。支气管残端瘘口呼吸时有气体进出,也有痰液进入胸腔(多已成脓腔),感染不易控制。

  治疗:首先是支持疗法,控制感染,消灭残腔,最后使残端瘘口愈合。急救措施是安放胸腔闭式引流或加负压吸引,约20%瘘口可以闭合。如瘘口不愈,残腔持续存在,应改为开放引流。在病变稳定感染控制后,行胸廓成形术以消灭残腔。

  感染引起的瘘要注意预防:①病变治疗至相对稳定时手术。②掌握手术时机,对估计药物无法治愈的病变,不要拖延过久,致药物都发生耐药性后才转外科,保留一二种有效的抗结核药术后应用。③大量排菌的病人术前纤支镜检查,了解准备切断处支气管有无结核病变。④病变较广,且有一定活动性患者。尽量避免行肺段切除及复合切除。⑤手术时注意支气管残端不要留得太长,适当缝盖,别撕破病灶污染胸腔。采取适当措施,避免残腔形成(如适当固定余肺,使其形态与胸腔更相适应,胸膜外剥离,使壁层胸膜贴在肺表面,把残腔留在胸膜外,靠血性渗出物充填,最后吸收机化等)。⑥术后尽快使余肺膨胀,消灭残腔,壁层脏层胸膜粘连,即使支气管残端有感染,也可用药物控制,不至于破开,形成空腔,影响瘘口愈口。

  (3)肺切除残腔形成:这是各种疾病肺切除后都能遇到的问题,但对结核手术后更有意义。残腔本身可能就是轻微支气管瘘不断漏气的表现。

  全肺切除后术侧胸腔由膈肌上升,纵隔移位,肋间隙狭窄而缩小,最后胸内的液体机化,使残腔消失。肺部分切除后也有类似改变,因此只剩下1个上叶或顶区肺,也常能填满胸腔。但如由于某种原因,其他使胸腔缩小的因素起的作用不大,余肺又不能充分膨胀,或体积太小,就会形成残腔,如果肺没有持续漏气,大部分残腔经过处理都会消失,有的腔中有渗液,后渗液吸收,胸膜粘连腔消失。如胸穿或闭式引流气抽不完,残腔持续存在,就有支气管胸膜瘘存在的可能,在证实诊断后,按上述各种方法处理。

  残腔的预防:术后保持引流管通畅,把气体液体引出;注意排痰,保持呼吸道通畅,使肺尽快膨胀;在术间如发现余肺体积较小,无法填满,及时行膈神经压榨术,使膈肌上升,或在术后再加人工气腹把膈肌顶上;或在术间剥离壁层胸膜把胸膜内腔改为胸膜外腔。

  (4)术后脓胸:支气管瘘几乎无例外的合并脓胸,感染可为结核性、非结核性或混合性,临床表现为发热、胸痛,如胸内脓液多,有呼吸困难。有瘘的咳嗽频频,咳出脓性痰。治疗:在早期全身用药及支持疗法外,彻底抽脓或放引流管排脓后,感染控制、肺膨胀,残腔消失,脓胸可以痊愈,如久治无效,脓腔持久


  (二)预后

  由于有效抗结核药的应用,手术经验不断积累,麻醉及术后监护的进步,总的说来肺切除的安全性增加,并发症率下降,手术死亡率明显降低。但由于目前需手术的多为有空洞、痰菌(+)、肺功能差,伴有脓胸支气管胸膜瘘或为毁损肺的,有相当一部分术后病人有并发症,或肺功能差呈呼吸残废状态,影响恢复工作及生活质量。影响手术结果的因素:①重症病人,肺功能差,痰菌已有耐药性的,死亡率及并发症率均高。②切除范围大小说明病变范围的不同,全肺及复合肺切除的效果就较差。③麻醉、手术技术及术后处理水平的不同:未精心管理的麻醉,病灶播散的明显较多;技术水平不高的医师,不管用什么方法缝合,都可能出现支气管瘘。在经验丰富的单位,支气管残端简单的间断缝合近年来瘘也很少见。术后管理不佳,会发生很多并发症,且不能及时发现及处理,也会影响手术结果。

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