颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%～50%。

　　硬脑膜外血肿 临床表现

　　1.外伤史 颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟;或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦;皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。

　　2.意识障碍 血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1—2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种：①当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂)，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”;②如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍;③少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。

　　3.瞳孔改变 小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。

　　4.锥体束征 早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征;如果

　　颅内血肿是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。

　　5.生命体征 常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生;额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。

　　硬脑膜下血肿

　　硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与别种血肿合并发生。

　　(一)急性硬脑膜下血肿 临床表现　由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，故病情一般多较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快.则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1～3天内进行性加重，单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别。如脑挫裂伤相对较轻，血肿形成速度较慢，则可有意识好转期存在，其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤72小时以后出现，属于亚急性型，此类血肿与脑挫裂伤的继发性脑水肿很难从临床表现上作出区别。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期，唯因其为桥静脉出血，中间清醒期可较长。

　　(二)慢性硬膜下血肿 临床表现

　　1.慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。

　　2.血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。

　　3.脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。 本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能。

　　脑内血肿

　　临床表现以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿甚相似。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。

　　脑室内出血与血肿

　　病情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重;脑室受血液刺激可引起高热等反应，一般缺乏局灶症状或体征。 五、迟发性外伤性颅内血肿 迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。 临床表现为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现，确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6 小时内的发生率较高，14小时后较少。

　　硬脑膜外血肿

　　CT检查：若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。CT检查还可明确 定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。

　　硬脑膜下血肿

　　硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与别种血肿合并发生。 (一)急性硬脑膜下血肿 CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于确诊。 (二)慢性硬膜下血肿 CT检查：如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像，可有助于确诊;少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度，与血肿腔内的凝血机制和病程有关，还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等。

　　脑内血肿

　　CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，有助于确诊，同时可见血肿周围的低密度水肿区。

　　脑室内出血与血肿

　　CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影，有助于确诊。

　　迟发性外伤性颅内血肿

　　迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较，14小时后较少。

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　　1.高热 常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故须采取积极降温措施。常用物理降温法有冰帽，或头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋或敷冰水毛巾等。如体温过高物理降温无效或引起寒战时，需采用冬眠疗法。常用氯丙嚎及异丙嗪各25或50mg肌注或静脉慢注，用药20分钟后开始物理降温，保持直肠温度36℃左右，依照有无寒战及病人对药物的耐受性，可每4—6小时重复用药，一般维持3～5天。冬眠药物可降低血管张力，并使咳嗽反射减弱，故须注意掌握好剂量以维持血压：为保证吁吸遭通畅及吸痰，常需行气管切开。

　　2.躁动 观察期间的伤员突然变得躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿可能;意识模糊的病人出现躁动，可能为疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等原因引起，须先寻找其原因作相应的处理，然后，才考虑给予镇静剂。

　　3.蛛网膜下腔出血 为脑裂伤所致。有头痛、发热及颈强直等表现，可给予解热镇痛药作为对症治疗。伤后2—3天当伤情趋于稳定后，为解除头痛，可每日或隔日作腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。受伤早期当颅内血肿不能排除，或颅内压明显增高脑庙不能排除时，禁忌作腰椎穿刺，以免促使脑疝形成或加重脑疝。

　　4.外伤性癫痫 任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。早期(伤后1个月以内)癫痫发作的原因常是颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等;晚期癫痫(伤后1个月以上)发作主要由脑瘢痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物等引起。苯妥英钠每次0.1、每日三次用于预防发作，癫痫发作时用地西泮(安定)10~20mg静脉缓慢注射，如未能制止抽搐，须再重复注射，直至制止抽搐，然后将安定加入10%葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过100mg，连续3日。癫痫完全控制后，应继续服药1—2年，必须逐渐减量后才能停药。突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。脑电图尚有棘波、棘慢波或阵发性慢波存在时，不应减量或停药。

　　5,消化道出血 为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡昕致，大量使用皮质激素也可诱发。除了输血补充血容量、停用激素外，应用质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)40mg静脉注射，每8～12小时1次，直至出血停止，然后用H2受体拮抗剂雷尼替丁0.4g或西眯替丁(甲氰眯呱)0。8g静脉滴注。每日1次，连续3-5天。

　　6.尿崩 为下丘脑受损所致，尿量每日>4000ml，尿比重<1.005。给予垂体后叶素首次2.5—5U皮下注射，记录每小时尿量，如超过200ml/h时，追加1次用药 .也可采用醋酸去氨加压素静脉注射、口服或鼻滴剂，较长时间不愈者，可肌注长效的鞣酸加压素油剂。尿量增多期间，须注意补钾(按每1000ml尿量补充lg氯化钾计算)，定时监测血电解质。意识清楚的伤员因口渴能自行饮水补充，昏迷伤员则须根据每小叫尿量调整静脉或鼻饲的补液量。

　　7.急性神经源性肺水肿 可见于下丘脑和脑干损伤。主要表现为呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音;血气分析显示PaO2,降低和PCO2升高。病人应取头胸稍高位，双下肢下垂，以减小回心血量;气管切开，保持呼吸道通畅，吸入经过水封瓶内95%乙醇的40%—60%浓度氧，以消除泡沫;最好是用呼吸机辅助呼吸，行呼气终末正压换气：并绐干l呋塞米40mg、地塞米松lOmg、毛花甙丙(西地兰)0.4mg和50%葡萄糖40ml静脉注射，以增加心输出量、改善肺循环和减轻肺水肿。

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　　需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。

　　脑损伤的分级

　　分级的目的是为了便于制订诊疗常规、评价疗效和预后，并对伤情进行鉴定。

　　1.按伤情轻重分级 ①轻型(I级)主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变;②中型(Ⅱ级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变;③重型(Ⅲ级)主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑于损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。

　　2.按Glasgow昏迷评分法 将意识障碍6小时以上，处于13～15分者定为轻度，8—12分为中度，3—7分为重度。 无论哪一种分级方法，均必须与脑损伤的病理变化、临床观察和CT检查等相联系，以便动态地全面地反映伤情。例如受伤初期表现为单纯脑震荡属于轻型的伤员，在观察过程中可因颅内血肿而再次昏迷，成为重型;由CT检查发现的颅内小血肿，无中线结构移位，在受伤初期仅短暂昏迷或无昏迷，观察期间也无病情改变.属于中型;早期属于轻、中型的伤员，6小时以内的CT检查无颅内血肿，其后复查时发现血肿，并有中线结构明显移位，此时尽管意识尚清楚，已属重型。

　　急诊处理要求

　　1.轻型(I级) (1)留急诊室观察24小时; (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查; (4)对症处理; (5)向家属交待有迟发性颅内血肿可能。

　　2.中型(II级) (1)意识清楚者留急诊室或住院观察48—72小时，有意识障碍者须住院; (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)颅骨X线摄片，头部CT检查; (4)对症处理; (5)有病情变化时，头部CT复查，作好随时手术的准备工作。

　　3.重型(Ⅲ级) (1)须住院或在重症监护病房; (2)观察意识 瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测; (4)积极处理离热、躁动。癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压; (5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅; (6)有手术指征者尽早手术;已有脑疝时，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手。