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卡氏肺囊虫病疾病

疾病别名:
肺孢子虫病,肺孢子虫性肺炎,肺囊虫病,卡氏肺孢子虫病,卡氏肺囊虫性肺炎
就诊科室:
[内科] [呼吸内科]
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疾病介绍

卡氏肺囊虫病(pneumocystosis)是卡氏肺囊虫(pneumocystis carinii)感染所引起的一种原虫病。临床主要表现为干咳、呼吸困难和发绀等。其病原特征为间质性肺炎,故称卡氏肺囊虫病肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP)。本病多见于免疫功能低下或有缺陷者,可视为一种机会性感染。自80年代发现本病在艾滋病患者中高发病率和病死率以来,肺囊虫病特别是PCP研究逐渐深入。

病因

卡氏肺囊虫病是由什么原因引起的?

(一)发病原因

卡氏肺囊虫为真核微生物,主要有两种形态,即包囊与滋养体,包囊前期为两者之间的中间形,其形态学特征欠清。包囊呈圆形或椭圆形,直径4~6µm,囊壁厚100~160nm,银染色时呈棕黑色、甲苯胺蓝染成紫蓝色。成熟后,囊内胞质被吸收,内含8个囊内小体,直径1~1.5µm,多形性,膜薄,单核。包囊破裂后,囊内小体释出,发育为滋养体,滋养体不着色,以二分裂法繁殖。在严重感染者肺内常有大量滋养体。而包囊较少。包囊是重要的确诊依据。

由于其滋养体具有类似原虫的伪足结构,在真菌培养基中不能生长,而且对抗原虫药物敏感,因而一般认为属原虫、孢子虫纲。然其超微结构与真菌类似,其16s核糖体RNA以及线粒体DNA的分子学分析显示其种系发生学上与酵母子囊菌紧密相关,线粒体DNA核苷酸序列与真菌者的同种性(60%)超过与原虫的同源性(仅20%),故目前认为应归属于真菌。虽传统的抗真菌药物如两性霉素与吡咯类对其无效,但目前国外已有抗真菌新药证实在体外感染模型中能抑制其包囊壁β-葡聚糖的合成,同时对其滋养体亦有活性。因此,关于卡氏肺囊虫在生物分类学上的地位仍有争议,但多数权威文献、教科书已将之归为真菌。

(二)发病机制

健康人感染后多呈隐性感染,在以下情况下可引起显性感染。①早产儿或营养不良的婴幼儿,多在出生后10~24周内发病;②先天性免疫缺陷,包括体液免疫、细胞免疫或两者兼有;③获得性免疫缺陷,多见于艾滋病、白血病、淋巴瘤和其他恶性肿瘤、结缔组织疾病或器官移植而大量长期应用肾上腺皮质激素、细胞毒药物或放射治疗,均可造成机体的免疫功能抑制,为诱发PCP的重要原因。

肺囊虫为致病力低、生长繁殖缓慢的寄生虫,在人体肺泡I型上皮细胞表面黏附寄生,以肺泡内渗液为营养,呈潜在性感染。当宿主免疫功能降低时,处于潜伏状态的原虫开始大量繁殖,对上皮细胞造成直接损害,阻碍气体交换。肺体积增大、呈肝样变。典型组织学病变为肺泡间隙细胞浸润,在婴幼儿以浆细胞浸润为主,儿童或成人则以淋巴细胞浸润为主,亦可见巨噬细胞和嗜酸性粒细胞,如无继发细菌感染,则很少有中性粒细胞浸润。肺泡间隙上皮细胞增生、增厚、部分脱落,可有透明膜形成、间隙纤维化和水肿等。肺泡腔扩大,其内充满泡沫样蜂窝状嘈伊红物质,内含虫体及其崩解物和脱落的上皮细胞等。

病理生理变化有低氧血症、肺泡-动脉分压差(PaO2)增加、呼吸性碱中毒;弥散力减损,提示肺泡毛细血管阻滞(alveolar-capillary block);肺顺应性改变,肺活量降低。以上变化可能与肺表面活性物质系统的异常有关。支气管-肺泡灌洗液(broncho-alveolar lavagefluid,BALF)分析显示表面活性物质磷脂组分降低而蛋白质增高。体外试验可见原虫抑制表面活性物质磷脂组分的分泌。

症状

卡氏肺囊虫病有哪些表现及如何诊断?

有临床表现的感染,大致分两型。

1.流行型 又称婴幼儿型。多见于低体重儿、营养不良或先天性免疫缺陷的婴幼儿。隐匿起病,呼吸增快是最早出现的呼吸道症状,稍后有干咳、呼吸困难、鼻翼扇动、发绀等征。未及时救治者病死率达50%。

2.散发型 又称儿童-成人型。多见于免疫功能低下或缺陷者。起病急骤,发热、咳嗽、呼吸困难、发绀等迅速出现,但少有?音。病程短者可在4~8天内死亡。X线胸部变化常迟于临床表现。如无特效治疗,无论成人或儿童,病死率高达90%~100%。两种类型肺部的X线表现均呈弥漫性、双侧条索或斑点状阴影。肺炎和肺底较少受累。可迅速发展致肺实变,实变病灶中常有广泛或局限的肺气肿后小段肺不张。某些病例可见气胸、胸水、肺部结节阴影等。动脉血氧分压常低于10.7kPa(80mmHg),C02分压正常或低下,动脉血pH常增高。

除上述临床表现外,还需进行下列检查:

1.血象 白细胞计数正常或升高,多为(15~20)×109/L,分类正常或核左移,嗜酸性粒细胞可轻度增加。

2.病原检查 痰液检查最方便、安全,可经离心沉淀、涂片后染色镜检。支气管肺泡灌洗液或肺活检标本,查见卡氏肺囊虫滋养体和包囊可以确诊。近年各种染色法(如甲苯胺蓝染色法)及PCR技术等的应用,大大提高了检出率。

检查

卡氏肺囊虫病应该做哪些检查?

1.血象 白细胞计数正常或升高,多为(15~20)×109/L,分类正常或核左移,嗜酸性粒细胞可轻度增加。

2.病原检查 痰液检查最方便、安全,可经离心沉淀、涂片后染色镜检。支气管肺泡灌洗液或肺活检标本,查见卡氏肺囊虫滋养体和包囊可以确诊。近年各种染色法(如甲苯胺蓝染色法)及PCR技术等的应用,大大提高了检出率。

鉴别

卡氏肺囊虫病容易与哪些疾病混淆?

本病须与病毒性肺炎、衣原体肺炎、肺结核等鉴别。

并发症

卡氏肺囊虫病可以并发哪些疾病?

并发症有巨细胞病毒感染,结核病,真菌感染或弓形虫病等。

预防

卡氏肺囊虫病应该如何预防?

患者应予呼吸道隔离。改善病人的营养状态,减少非必要的免疫抑制化疗、放疗。对易感人群、高危人群,可采取药物预防。如复方磺胺甲?唑,TMP按每天5mg/kg,SMZ按每天25mg/kg,分两次口服,每周3次,疗程5~18个月。也可用喷他脒气雾剂、胺苯砜等预防。目前尚无疫苗可用。

治疗

卡氏肺囊虫病治疗前的注意事项

(一)治疗

1.一般治疗 对有低氧血症和呼吸功能不全者,氧气治疗和辅助通气治疗是重要措施。以持续低流量吸氧为好。在病原治疗开始后的72h内,应用肾上腺皮质激素,可改善肺功能,降低病死率。

2.病原治疗 如在呼吸衰竭前进行抗孢子虫治疗,可大大降低病死率。

(1) 磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑):是首选的抗肺囊虫药。甲氧苄啶(TMP)按每天20mg/kg,磺胺甲?唑(SMZ)按每天100mg/kg,分2~4次服。首剂加倍。一般疗程2周,并发艾滋病者疗程3周。如治疗1周无效,可考虑换药(喷他脒)。

(2)喷他脒:主要用于磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)治疗无效或对磺胺药过敏者。每天4mg/kg,肌注,2周为一疗程。可有心、肾、肝损害,骨髓抑制,低血糖等毒副反应。

(3)其他:可选用阿扎伐醌(atovaquone)、氨苯砜(dapsone,DDS)、α-二氟甲基鸟氨酸(DFMO)、乙胺嘧啶加磺胺多辛、伯氨喹加克林霉素等药。

(二)预后

未及时救治者病死率达50%,如无特效治疗,无论成人或儿童,病死率高达90%~100%。

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