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小儿消化性溃疡疾病

疾病别名:
儿童消化性溃疡
就诊科室:
[内科] [消化内科]
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疾病介绍

消化性溃疡(Peptic ulcer)在幼儿时期不常见,青年期发病者较多,近年来由于内窥镜在临床广泛应用,发病率有增加趋势。小儿各年龄组均可发病,以新生儿和年长儿多见。胃溃疡常发生于小婴儿,多为应激性溃疡,十二指肠溃疡多发生于年长儿。小儿时期平均发病率十二指肠溃疡较胃溃疡约多3~5倍。男孩较女孩为多,据一般统计约为2:1。据报道成人病例的21%~50%开始于儿童期。1.6%开始于4岁以前。

病因

小儿消化性溃疡是由什么原因引起的?

(一)发病原因

消化性溃疡的病因繁多,有遗传、精神、环境、饮食、吸烟、内分泌等因素,迄今尚无定论,发病机制多倾向于攻击因素-防御因素失衡学说。正常情况下胃黏膜分泌黏液,良好的血液运输、旺盛的细胞更新能力及胃液分泌的调节机制等防御因素处于优势,或与盐酸、胃蛋白酶、Hp等攻击因素保持平衡;一旦攻击因素增强和(或)防御因素削弱则可形成溃疡。目前认为,在上述因素中,两大环境因素对大多数溃疡患者的发病有重要意义,即幽门螺杆菌感染与阿司匹林(ASA)或其他非甾体类抗炎药(NSAIDs)的使用。可以说家族性溃疡病的发生原因除与遗传有关外,亦与幽门螺杆菌在家族成员中的交叉感染有关。

1.致消化性溃疡的有害因素 消化性溃疡形成的基本因素是胃酸-胃蛋白酶分泌增加。

(1)胃酸:1910年Schwartz提出“无酸无溃疡”的名言,现在仍然正确。胃酸是由胃黏膜的壁细胞分泌,壁细胞上有3种受体即乙酰胆碱受体、胃泌素受体及组胺受体。这三种受体在接受相应物质乙酰胆碱、胃泌素及组胺的刺激后产生泌酸效应。迷走神经活动亦与胃酸分泌有关。

①壁细胞泌酸过程可分3步:

A.组胺,胆碱能递质或胃泌素与细胞底一边膜上的相应受体结合。

B.经第二信息(AMP,Ca2 )介导,使刺激信号由细胞内向细胞顶端膜传递。

C.在刺激下,使H -K -ATP酶移至分泌性微管,将H 从胞浆泵向胃腔,生成胃酸。一般情况下组胺、乙酰胆碱和胃泌素除单独地促进胃酸分泌外,还有协同作用。

②正常人平均每天胃液分泌量1000~1500ml,盐酸40mmol/L;十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)病人每天胃液分泌量1500~2000ml,盐酸40~80mmol/L;而胃溃疡(gaseric ulcer,GU)病人每天胃液分泌量及盐酸多在正常范围。胃酸分泌随着年龄改变而变化,小儿出生时胃液呈碱性,24~48h游离酸分泌达高峰,此认为与来自母体的胃泌素通过胎盘有直接关系,2天后母体胃泌素减少,胃酸降低。10天以后上升,1~4岁持续低水平,4岁以后渐升高。所以新生儿在出生2天后就可发生急性胃溃疡、胃穿孔。由于胃酸分泌随年龄增加,年长儿消化性溃疡较婴儿多。

③胃酸增高的原因:

A.壁细胞数量增加:正常男性为1.09×109,女性为0.82×109。而DU为1.8×109(增加1倍多),GU为0.8×109 (接近正常)。

B.促胃泌素:人促胃泌素G17(胃窦部最高)或G34(十二指肠最高),DU病人促胃泌素无增加。有人提出DU病人胃酸分泌增高可能与壁细胞对胃泌素刺激敏感有关。Isenberg和Grossman,曾给DU及非溃疡(NUD)病人注射8个不同剂量的促胃泌素,结果达到最大胃酸分泌量(MAO)时,促胃液素半数有效量NDU的均值为148.2±30.3,DU为60.5±9.6,说明DU病人酸分泌过高是壁细胞对促胃液素敏感所致。

C.驱动胃酸分泌增加的其他因素:神经、内分泌、旁分泌等因素可影响胃酸分泌增加,消化性溃疡患者基础胃酸分泌量分泌的紧张度增加,敏感性也增加。

(2)胃蛋白酶:胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,按照免疫化学分型,分为蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)和蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)。PGⅠ存在5种亚型,分布于胃体主细胞,PGⅡ存在于胃体及胃窦。应用放免法可在30%~50%DU患者血中测出PGⅠ升高,

当达到130µg/L,其致DU的危险较正常人增高3倍。PGⅡ升高时致GU危险性增高3倍。

胃蛋白酶的消化作用是与胃酸紧密联系在一起的,当胃酸pH 1.8~2.5时胃蛋白酶活性达到最佳状态,当pH>4时胃蛋白酶失去活性,不起消化作用。故消化作用必须有足够的酸,使pH达到3以下才能激活胃蛋白酶,胃酸与胃蛋白酶共同作用产生溃疡,但胃酸是主要因素。小儿出生时胃液中胃蛋白酶含量极微,以后缓慢增加,至青春期达到成人水平。

(3)胆汁酸盐:胆汁与胃溃疡的关系早有报道。在胃窦或十二指肠发生动力紊乱时,胆汁反胃,引起胃黏膜损伤,特别是胆汁和胰液在十二指肠互相混合生成溶血卵磷脂,后者破坏胃黏膜屏障,使氢离子反向弥散而损害胃黏膜。现认为胆汁对胃黏膜的损伤,主要是由胆汁酸(胆盐)所致。胆盐有增加胃内氢离子的反向弥散和降低黏膜电位差的作用,与胃内的酸性环境和胆汁的浓度有密切关系。动物实验表明氢离子反向弥散在胆汁高浓度和pH=2的条件下,反应最显著,低浓度和pH=8的条件下反应轻微。

胆汁酸刺激肥大细胞释放组胺,组胺可使胃黏膜血管扩张,毛细血管壁的通透性增加,导致黏膜水肿、出血、发炎、糜烂,在这样的情况下黏膜很容易发展成溃疡。

(4)幽门螺杆菌感染:Hp与慢性胃炎密切相关,抑制Hp使原发性消化性溃疡愈合率增加,消除Hp以后溃疡复发率显著下降,细菌的消除以及胃十二指肠炎的消退在很多研究中与溃疡不复发有关。文献报道,在未服用ASA及其他NSAIDs的胃十二指肠溃疡患者中,90%以上均有Hp感染引起的慢性活动性胃炎,仅约5%~10%的十二指肠溃疡患者及30%的胃溃疡患者,无明确的Hp感染的证据。且根除Hp后消化性溃疡1年复发率<10%,而Hp( )的消化性溃疡愈合后,1年复发率50%左右,2年复发率几乎达100%,所以,无酸无溃疡,有被“无Hp感染无溃疡”取代或者两者并存的趋势。

Hp感染在胃黏膜的改变很大程度上可能与Hp的产物(细胞毒素、尿素酶)以及炎症过程有关。Hp感染和黏膜的炎症可破坏胃及十二指肠黏膜屏障的完整性,DU不伴Hp少见,但不清楚的是为什么只有一小部分感染了Hp的患者,发展为消化性溃疡,其发病机制如何?现认为可能与以下有关:

①Hp菌株:不同的Hp菌株有不同的致病性,产生不同的临床结果,具有细胞空泡毒素(CagA、VagA)的Hp菌株感染,使患溃疡的机会增加。目前已发现儿童溃疡患者感染此菌比例很高。

②宿主的遗传易感性:O型血的人较其他血型者DU发生率高30%~40%,血型物质不分泌型者发生DU的可能性高40%~50%,也有研究认为Hp感染和不同的血型抗原是DU发生中两个独立的因素。

③炎症反应:中性粒细胞引起氧化反应。Hp表面蛋白质激活单核细胞和巨噬细胞,分泌IL-1、TNF,合成血小板激活因子而产生严重的病理反应。

④酸分泌反应:有报道Hp感染者,食物蛋白胨等可引起胃窦G细胞促胃泌素的释放增加,细菌消除后恢复正常。更多认为:Hp感染导致胃窦部炎症,使胃窦部胃泌素释放增加,生长抑素分泌下降而致胃酸分泌增加。

⑤十二指肠的胃上皮化生:Hp引起十二指肠胃黏膜化生,使十二指肠碳酸氢盐分泌降低,胃酸分泌增加。

另有人认为Hp产生的细胞空泡毒素在胃液中释放与激活,通过幽门到肠管,活化的空泡毒素在未被肠内一些蛋白酶消化前,即引起十二指肠上皮细胞空泡形成,于是在十二指肠缺乏Hp存在的条件下,导致十二指肠溃疡。

(5)药物因素:引起消化性溃疡的药物中较重要的有3类:①阿司匹林(ASA);②非甾体抗炎药物(NSAIDs),如吲哚美辛、保泰松;③肾上腺皮质激素。ASA及大多数其他NSAIDs与消化性溃疡的相互作用表现在几个方面:小剂量时可致血小板功能障碍;稍大剂量可引起急性浅表性胃黏膜糜烂致出血。约2/3长期使用NSAIDs的患者存在胃十二指肠黏膜病变,其中大多数为浅表损害,约1/4长期应用药物的患者有溃疡病,但ASA/NSAIDs致胃溃疡机制尚不清楚,现认为是这些药物直接损伤胃黏膜,除使氢离子逆向弥散增加之外,还可抑制前列腺素合成,使胃酸、胃蛋白酶分泌增加,胃黏膜血液供应障碍,胃黏膜屏障功能下降。

(6)遗传因素:

①GU和DU同胞患病比一般人群高1.8倍和2.6倍,GU易患GU、DU易患DU。儿童中DU患儿家族史明显。O型血发生PUD高于其他血型35%左右,主要为DU;且溃疡伴出血、穿孔,合并症者以O型多见。调查发现,DU患儿男性多于女性,48.08%系DU家族史,家族发病率1级家属>2级家属>3级家属,1级家属的发病率高于普通人群的11倍,O型血多见,占患儿的44.23%,且症状严重。

②HLA是一种复杂的遗传多态性系统,基因位点在第6对染色体的短臂上,至今发现多种疾病与某些HLA抗原有相关性。HLA血清分型发现HLA-B5、HLA-B12、HLA-BW35与DU有相关性。HLA-DQAl*03基因与DU有关。上海市瑞金医院对十二指肠溃疡患儿HLA-DQAl基因检测发现,DU患儿*03等位基因频率明显低于健康正常儿童,提示*03基因对DU有重要的抵抗作用。

③胃蛋白酶原(PG)是胃蛋白酶前体,分泌PGⅠ、PGⅡ,家系调查发现DU患者一半血清中PGⅠ含量增高,在高PGⅠ后代,50%也显示高PGⅠ,表明PGⅠ血症患者为单染色体显性遗传,支持DU遗传基因存在。

(7)精神因素:15年前,对胃造瘘患者观察发现,人胃黏膜随人的情绪变化而出现不同的反应,兴奋时,胃黏膜充血,胃液分泌增多,胃运动加强;而抑郁和绝望时,胃黏膜苍白,胃运动减慢。近代研究发现,当机体处于精神紧张或应激状态时,可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化、胃肠道的功能,包括胃液分泌、胃肠运动都会在情绪、催眠和生物反馈抑制的影响下发生变化。

应激时,胃酸分泌增加,胰腺分泌下降,胃的排空率明显下降,溃疡患者在应激时产生的恐惧程度高于健康人群。

Mark等分析发现:溃疡患者多疑、固执,有较强的依赖感,处理事物能力差,不成熟,易冲动,易感到孤独,自我控制能力差,易处于受压和焦虑的状态。对生活事件往往做出消极的反应。学龄儿童消化性溃疡发病率增加,与学习负担过重,精神压力和心理因素逐渐复杂有关。

(8)食物因素:中国南方食米区,消化性溃疡发病率较食面食为主的北方地区为高。乱吃冷饮,嗜好辛辣食品或暴饮暴食,早餐不吃,晚上贪吃,过食油炸食物、含汽饮料等不良习惯,都对胃黏膜造成直接损伤。

2.消化性溃疡的防御因素

(1)胃黏膜屏障作用:胃黏膜屏障是由黏膜表层上皮细胞的细胞膜及细胞间隙的紧密连接所组成,黏膜抵抗氢离子反渗的作用过程有3个部分:

①维持胃液中氢离子浓度与胃壁组织液中氢离子浓度的梯度差。

②抵挡氢离子逆向弥散及其他有害物质如胆汁、药物、胃蛋白酶对黏膜的损害。

③上皮和黏膜/黏膜下血循环营养黏膜,并促进愈合。

(2)黏膜屏障作用:胃黏膜表面覆盖着一层黏液,是由黏膜上皮细胞及胃隐窝处颈黏膜细胞分泌,内含大分子物质如糖蛋白、黏膜多糖、蛋白质、磷脂等,其厚度约为上皮细胞的10~20倍。使其下面的黏膜与胃腔内容物隔离,阻挡氢离子及胃蛋白酶的损害。

(3)碳酸氢盐分泌:胃和十二指肠黏膜近端还能分泌小量碳酸氢盐进入黏膜层,中和黏膜层表面的酸,使上皮细胞表面能经常维持pH 6~8的范围,抵挡氢离子的逆向弥散作用。

(4)胃黏膜血液供应与上皮细胞再生能力:胃、十二指肠黏膜层有丰富的血液供应,向黏膜细胞输送足够的营养物质及不断清除代谢产物,使上皮细胞及时更新。动物实验证实黏膜损伤后,能在30min内迅速修复。因此脱落与更新之间维持在平衡状态,从而保持了黏膜的完整性。当胃黏膜供血不足,黏膜缺血坏死,细胞再生更新延缓时,则有可能形成溃疡。

(5)前列腺素作用:胃黏膜上皮细胞有不断合成及释放内源性前列腺素(PG)的作用,主要是PGE2;后者具有防止各种有害物质对消化道上皮细胞损伤和酸坏死的作用,这种作用称为细胞保护。具体表现为:①保护胃黏膜免遭有毒物质的损害。②减少NSAIDs所致消化道出血,凡在酸性pH下不解离并溶于脂肪的物质,在胃内很容易进入黏膜细胞,一旦进入细胞后,由于pH的改变而发生解离,其通透性降低,潴留在黏膜细胞内起毒性作用,如NSAIDs。PG细胞保护作用的机理:①促使胃黏膜上皮细胞分泌黏液及HCO3-。②抑制基础胃酸及进餐后胃酸分泌。③加强黏膜的血液循环和蛋白质合成。④促进表面活性磷脂的释放,从而加强了胃黏膜表面的流水性。⑤清除氧自由基。非甾体类消炎药抑制前列腺素合成,故可诱发溃疡。除前列腺素外,一些脑肠肽如生长抑素,胰多肽、脑啡肽等也有细胞保护作用。

(6)表皮生长因子:表皮生长因子(EGF)是从唾液腺、十二指肠黏液中的Brunner腺、胰腺等组织分泌的多肽。已有不少报道,EGF在胃肠道内与胃黏膜的特异受体结合而发挥细胞保护作用。如给予外源性的EGF后,能明显减轻乙醇、阿司匹林等有害物质对胃黏膜的损伤,初步的临床观察给消化性溃疡病人口服EGF后,可促进溃疡愈合。

EGF保护胃黏膜促进溃疡愈合的作用,可能与EGF参与胃黏膜上皮细胞再生的调节,刺激消化道黏膜DNA合成,促进上皮再生与痊愈有关,也有报道EGF可使胃黏膜血流量增多。

(二)发病机制

十二指肠溃疡多位于球部,以大弯和前壁多见,溃疡表面一般不超过1cm,胃溃疡可见于胃窦、体和底部,以角切迹和胃窦多见。损伤的深度可达黏膜肌层,而糜烂只限于黏膜表层。溃疡基底可分4层,表面覆盖一层由白细胞、红细胞和纤维素渗出物形成的膜,第2层为纤维素样坏死组织,第3层为血管的炎性肉芽组织,第4层为纤维组织。溃疡愈合过程是先由基底部产生肉芽组织,其后是溃疡周边的上皮组织向新生的肉芽组织表面长入并分化,最终覆盖溃疡面。基底肉芽组织增生,继而形成纤维瘢痕组织。面积较大或多次复发的溃疡,由于纤维组织收缩,可使十二指肠球部变形。

症状

小儿消化性溃疡有哪些表现及如何诊断?

1.原发性消化性溃疡 小儿消化性溃疡临床表现各种各样,不同的年龄症状差异较大。

(1)新生儿期:以突发性上消化道出血或穿孔为主要特征,常急性起病,以呕血、便血、腹胀及腹膜炎表现为主,易被误诊,此期多为急性应激性溃疡,死亡率较高。出生后24~48h发病最多。

(2)婴幼儿期:此期患儿以急性起病多见,烦躁不安,食欲差,突然呕血、黑便,前期可能有食欲减退、反复呕吐和腹痛,生长发育迟缓等。

(3)学龄前期:原发性溃疡逐渐增多,此期腹痛症状明显,多位于脐周。呈间歇性发作,与饮食关系不明确,恶心、呕吐、反酸、贫血与上消化道出血也较常见。

(4)学龄期:以十二指肠溃疡多见,随着年龄递增,临床表现与成人接近,症状以上腹痛、脐周腹痛为主,有时有夜间痛,或泛酸、嗳气或慢性贫血,少数人表现无痛性黑便、昏厥,甚至休克。

2.继发性消化性溃疡 继发性消化性溃疡多与应激因素或服用非甾体类抗炎药有关,小儿常见的应激因素有严重全身性感染、休克、败血症、手术,外伤等。严重烧伤引起的溃疡称curling溃疡,颅脑外科引起的称cushing溃疡。应激因素引起溃疡的机制尚不明,推测可能与胃黏膜下小血管收缩造成表层黏膜缺血有关,部分是由于胃黏膜屏障破坏引起H 反渗。其次是胃酸分泌异常,也还可能与前列腺素有关。一般说来,继发性溃疡病情较重,有学者报道54例小儿继发性溃疡,其中伴有出血者占55.5%(30/54),穿孔者占14.8%(8/54),休克占11.1%(6/54),疼痛或呕吐占9%(5/54),属于临终前溃疡占62.9%(34/54)。继发性溃疡的临床特点是,缺乏明显的临床症状,至出现出血、穿孔或休克时才被发现,所以死亡率高达10%~77%。

因小儿消化性溃疡症状不典型,所以,对临床凡有原因不明的反复发作性腹痛,长期呕吐、黑便、呕血、慢性贫血或在严重的全身性疾病基础上出现胃肠道症状时,都应考虑有消化性溃疡可能,需作进一步检查。

小儿消化性溃疡主要分为原发性与继发性溃疡两大类。

检查

小儿消化性溃疡应该做哪些检查?

1.幽门螺杆菌的检测 主要分为两方面:

(1)侵入性方法:通过胃镜取胃黏膜活体组织做Hp培养,快速尿素酶测定,细菌染色检查。

(2)非侵入性方法:测定血清中Hp-IgG作为Hp的筛查指标及尿素呼气试验,呼气试验阳性提示有活动性Hp感染,但13C-呼气试验需一定设备,价格昂贵,临床应用受到限制,而14C-呼气试验,费用较低,但因是放射性核素,故不宜在儿童中使用。

2.胃酸分泌试验 在小儿很难进行胃酸分泌试验,且该试验对大多数消化性溃疡的诊断意义不大,故罕有临床应用。但对于顽固性溃疡可以测定其胃酸分泌功能,如持续升高,应注意是否有胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)。

3.大便潜血试验 是一项既简便又很有意义的检查,对判断小量出血或出血的活动状况有实用价值。

4.内镜检查 内镜检查是诊断消化性溃疡最重要的手段,溃疡在内镜下所见为圆形或椭圆形病灶,少数为线形,边界清楚,中央披有灰白色苔状物,周边黏膜轻微隆起或在同一平面,根据病程的不同,溃疡分为3个周期:活动期、愈合期、瘢痕期。

5.X线钡餐检查 因为X线能透过胃壁,但不能透过钡剂,所以患儿吃下钡剂后,在荧光屏上就能看到胃和十二指肠的轮廓。如果在胃或十二指肠壁上发现龛影,就能确定溃疡病的诊断,这叫直接征象。所谓龛影,就是钡剂在溃疡处的充盈影,即在透视下,在胃与十二指肠壁上出现的突出阴影。由于小儿溃疡灶既浅又小,十二指肠溃疡灶多在球部后壁上,这位置不易观察,所以,典型的溃疡龛影不容易发现。多数溃疡患儿只能通过间接征象来推断,如十二指肠球部痉挛易激惹,即当钡剂通过球部时速度过快;幽门痉挛呈局限性压痛。钡餐透视,十二指肠溃疡检出率约75%,胃溃疡检查率不足40%,所以钡餐透视检查阴性不能说患儿没有溃疡病的可能。由于钡剂不吸收,对身体无损害,操作方法又简便,患儿容易接受,所以到目前为止,钡餐透视仍是儿科确诊溃疡病的首选检查方法。

6.纤维胃镜检查 此检查可同时做HP感染的检测和胃液分析。由于超小口径胃镜已用于临床,小儿咽反射较弱,胃镜较易通过咽部,成功率较高,不会发生意外,所以年长儿容易接受这种检查方法。通过胃镜,能直接观察溃疡灶的位置、数目、形态和病灶边缘的改变,所以溃疡病的检出率可高达90%~95%,而且可以做病灶活检和螺旋杆菌检查,不会发生误疹。

7.胃电图检查 和作心电图、脑电图一样,利用电极将胃电活动通过胃电图仪记录下来,所以患儿无痛苦,各年龄组患儿均能接受。胃电图与胃镜检查进行对照,符合率为53%~60%,此项检查只能做溃疡病筛检,不能确定诊断。

鉴别

小儿消化性溃疡容易与哪些疾病混淆?

1.腹痛(abdominal pain)

腹痛是儿科临床上常见的症状,主要由消化系统器质性或功能性异常,以及其他脏器病变引起。除消化性溃疡以外,以下疾病也往往引起腹痛;如反流性食管炎,可出现胸骨后痛。急、慢性胃炎和十二指肠炎的症状与溃疡病很相似,小肠和大肠的急慢性炎症及功能性动力紊乱。肝、胆,胰腺和泌尿生殖系统的急、慢性炎症,以及呼吸系统感染出现腹腔淋巴结炎时,也都出现腹痛症状。临床上只要进行认真检查,全面考虑,再结合各自不同器官的疼痛特点及伴随症状是可以做出判断的。

2.呕血(hematemesis)

呕血是消化道疾病中比较严重的症状,所以判断出血的部位和出血量是很重要的。呕血的部位除来自消化性溃疡外,还见于食管的溃疡、食管静脉曲张、急慢性胃炎、十二指肠炎、胆道出血、急性胰腺炎并发胃黏膜损伤时,以及全身性疾病,例如血液病、过敏性紫癜、新生儿出血症等。此外,还应注意来自非消化道的假性呕血,例如,鼻、咽部出血及咯血,咽下后又吐出来,很类似消化道出血,但认真检查可以鉴别。出血量的多少大致可以估计,例如,呕出的血液为咖啡色,表明出血量较少。如呕出暗红色血液,示出血量较大。出血量达全身血容量的20%时,可出现失血性休克。婴儿消化道出血超过3~10ml,成人超过50~100ml时,大便可呈红色或黑色柏油样便。检查胃液的血性物质和大便隐血,可以判断出血是否停止。

3.便血(hematochezia)

便血是消化系统疾病常见的症状,便血量的多少差别很大,小量出血肉眼难以辨认,只能查大便隐血来确定,而大量出血可以引起严重的后果。出血部位往往与血便颜色有关,回盲瓣以上部位的出血多为黑色柏油样便;结肠出血多为暗红色;直肠或肛门部出血多为鲜红色。引起出血的疾病有多种,依靠详细的病史,实验室检查,结合影像学,特别是内镜检查,进行综合分析,一般都能做出正确的诊断。

并发症

小儿消化性溃疡可以并发哪些疾病?

1、出血:当溃疡破坏了胃壁或十二指肠壁的血管时可引起出血。出血量少时,表现为大便潜血阳性,当溃疡破坏大血管时,会造成大出血,表现为呕血或黑便。由于胃酸的作用,呕出的血量多,立即呕出可呈鲜红色,继而排出柏油样便,严重可导致出血性休克。

2、贫血:溃疡病患儿长期饮食不好,吸收又不好,再加上溃疡的炎症消耗,急性或慢性失血引起贫血,多属营养性小细胞性贫血,又称缺铁性贫血。这些小儿体质虚弱,易并发各种感染。

3、穿孔:溃疡严重可穿透胃壁或十二指肠而发生溃疡穿孔。胃或十二指肠内的物质如胃酸、食物、细菌、空气等流入腹腔引起弥漫性腹膜炎。这种小儿表现极度烦躁不安,面色苍白、剧烈腹痛,甚至发生休克。

4、幽门梗阻:多见于年长的患儿,当胃的溃疡发生再靠近胃的幽门时,炎症反应的刺激,括约肌发生痉挛,或溃疡周围炎性水肿,妨碍食物通过幽门,可发生暂时性幽门梗阻;如溃疡反复发作和愈合,久而久之形成疤痕,与周围组织粘连而引起持续性幽门梗阻。

预防

小儿消化性溃疡应该如何预防?

预防的具体措施有:

1、定时定量进餐:三餐均应为营养平衡的膳食。吃饭时要细嚼慢咽,咀嚼时唾液大量分泌也有中和胃酸的所用。不偏食,不让孩子边吃边玩,或边吃饭边看书和电视等。

2、防止饥饱无度,碰上喜欢的食品就吃得过饱,不和口味的饭菜就不吃或吃得很少,使胃肠道的负担时轻时重。

3、不要片面强调高营养,要做到科学的饮食搭配,多食高蛋白低脂肪和易消化的食物。

4、不要长期吃刺激性大的食物,不过量吃冷饮,如冰淇淋等。

5、注意劳逸结合,合理安排小孩的学习和生活,不要让孩子过度疲劳,精神紧张。

6、对有出血症状消化性溃疡患儿,根据具体情况,不断变换饮食,由禁食、流质、半流质逐渐过度到普食。具体有:

1)冷流质饮食促使局部血管收缩,有利于止血,在临床上,如吐血不止或休克的患儿可禁食外,其他均可采用多次少量冷流质饮食。如冷牛奶、凉藕粉、凉稀糊等。

2)少量开始给起,避免胃的饥饿性收缩。

3)止血2天后,改用半流质饮食。

7、对慢性溃疡的饮食以糙米为好,避免食用胃酸分泌过多的食品,如咖啡、红薯等。避免食用精细的食品如精白谷物,特制精白面粉等。动物性食品以白肉、鱼为主。蛋白质应多从大豆以及豆制品中摄取。鼓励患儿使用黄绿色蔬菜。

8、溃疡病的活动期患儿可按流质或少渣的半流质安排饮食,待病情好转后改为普食。一般不要求少食者多餐,因为进食可中和胃酸,另方面刺激胃,使胃酸分泌增多。细嚼慢咽,唾液大量分泌可中和胃酸的作用,又可避免粗糙食物对溃疡面的刺激。

总之,对消化性溃疡患儿要强调饮食“个体化”,按各小孩的习惯和耐受程度给予其喜欢的食品,且让他们在轻松愉快的气氛中进餐也很重要。

治疗

小儿消化性溃疡治疗前的注意事项

(一)治疗

消化性溃疡的治疗目前已取得很大进展,过去常选用中和胃酸或抑制胃酸分泌的药物,仅可有效控制症状和溃疡暂时愈合,新的观点认为消化性溃疡是一种环境因素所致的疾病,如果明确并去除潜在的致病因素,即可得到永久性的治愈。然而在实践中却难以做到。Hp感染与NSAIDs/ASA诱发的胃炎是消化性溃疡的两大潜在因素,所以对Hp阳性的溃疡患者亦予以Hp根除疗法,如果可能,停用ASA/NSAIDs。

1.护理 使病儿保持生活规律,精神愉快。一般不需卧床休息。

2.饮食疗法 过去主张少量多餐,近年发现所有食物,包括牛奶,进食后均可刺激胃酸分泌。多次进食,有时反而有害。主张一般饮食,症状发作严重时,白天可每2小时进食1次,症状减轻改为一日三餐,限制咖啡、浓茶和汽水等饮料,忌用阿司匹林一类药物。

3.Hp阴性 消化性溃疡的传统治疗在下述药物中,以H2受体阻滞药应用最多,其机制为抑制组胺对壁细胞的泌酸作用,但对于胆碱能神经或胃泌素合并的餐后胃酸分泌影响较小。

(1)抗酸治疗:即中和胃酸,降低胃及十二指肠内的酸度,减轻胃酸对胃肠黏膜的损伤。

目前用的较多的是镁、铝或钙盐合剂,效果:水剂>粉剂,粉剂>片剂,片剂应咬碎服用,餐后1~1.5h及睡前服。如碳酸钙/重质碳酸镁(复方碳酸钙(罗内)咀嚼片)、铝碳酸镁(胃达喜)、碳酸氢钠、氢氧化铝、氢氧化镁。

(2)胃蛋白酶抑制剂:

①抗酸药或酸分泌抑制剂:胃蛋白酶在碱性环境失活。

②硫酸支链淀粉:250mg,3~4次/d,硫酸化多糖与胃蛋白酶结合,使之失活。

(3)抗胆碱能药物:阻断壁细胞的乙酰胆碱受体(ML分布胃黏膜,尤为壁细胞,M2分布心、膈肌、膀胱、胃肠平滑肌),乙酰胆碱对G细胞的作用,使胃酸及胃泌素分泌减少。此外还有解痉止痛作用。

①非特异性胆碱能神经阻滞药:如阿托品,山莨菪碱(654-2),胃安,地泊溴铵(胃欢)等。阻断ML及M2受体,抑酸差,解痉镇痛好,限用于DU及少数有痉挛疼痛的GU患者,消化性溃疡有胃排空不良者不用。

②特异性胆碱能神经阻滞药:哌仑西平(pirenzepine)50~100mg,2次/d,治疗4~6周,PU愈合率70%~94%(成人)。与H2受体阻滞药有协同作用,用于顽固消化性溃疡。阻断ML受体,抑酸显著,对心、瞳孔等无副作用。

(4)组胺H2受体阻断药:阻断组胺与壁细胞膜H2受体结合,抑制胃酸分泌,是相当安全的药物。

①西咪替丁(Cimetidine、甲氰米胍、泰胃美):儿童20~40mg/(kg·d),3~4次/d,亦有主张2次/d。

不良反应:

A.可有头昏、疲乏、口干、轻泻、潮红、肌痛。

B.偶有肝损。

C.可引起急性间质性肾炎,肾功能衰竭。

D.可出现可逆性精神紊乱。

E.偶见骨髓抑制,血小板减少。

F.幼儿慎用,肾功能不好不用。

G.本药为肝微粒体酶抑制剂,与细胞色素P450结合,降低药酶活性,因此不宜和氨茶碱、地西泮(安定)、地高辛、奎尼丁、咖啡因、酮康唑、氢氧化铝、氧化酶、甲氧氯普胺(胃复安)合用。

H.和硫糖铝合用会降低后者的疗效;和维拉帕米(异搏停)合用可提高后者生物利用度,使其不良反应增加;和阿司匹林(乙酰水杨酸)合用使后者作用增强。

I.有与氨基糖苷类药物相似的神经阻断作用,且不被新斯的明对抗,只能被氯化钙对抗,如和氨基糖苷类合用有可能导致呼吸抑制或停止。

②雷尼替丁(Ranitidine):儿童4~5mg/(kg·d),2次/d,疗程6周。

注意:

A.婴儿及<8岁儿童慎用。

B.不良反应轻微,可有皮疹、便秘、腹泻、头痛、出汗、焦虑等。

C.偶有可逆性的细胞血小板减少,转氨酶升高。

D.可降低维生素B12的吸收。

E.可减少肝血流量,因而与普萘洛尔(心得安)、利多卡因合用时可延缓此药的作用。

F.与普鲁卡因合用,可使普鲁卡因清除率减低。

③法莫替丁(Famotidine):儿童0.8~1mg/(kg·d),2次/d。

注意:

A.肝、肾功能不好慎用。

B.应在排除肿瘤后再给药。

C.常见有头痛、便秘、腹泻等。

D.偶见皮疹、荨麻疹,白细胞减少,氨基转移酶升高。

E.罕见腹部胀满感,食欲不振及心率增加,血压升高,颜面潮红等。

④其他:尼扎替丁,罗沙替丁。

(5)胃泌素受体阻断药:丙谷胺与胃泌素受体竞争结合,抑制胃酸分泌,抑酸作用不如西咪替丁强,毒性低,无明显不良反应。儿童每次4~8mg/kg,3~4次/d,饭前15min,30~60天为一疗程。

(6)质子泵阻断药(proton pump inhibitor,PPI):洛赛克(losec)即奥美拉唑(Omeprazole)特异地作用于壁细胞,选择性抑制壁细胞的H -K -ATP酶,作用于胃酸分泌的最后一环节,对组织胺、五肽胃泌素、乙酰胆碱引起的胃酸分泌均有抑制持续时间长、对壁细胞无毒性的作用,目前未发现明显副反应。儿童0.8~1mg/(kg·d),1次/d,每天清晨顿服。

注意:

①不良反应发生与雷尼替丁相似。

②有酶抑作用,可延长地西泮(安定)、苯妥英钠等药的半衰期。同用后可出现共济失调、步态不稳、行走困难,但茶碱和普萘洛尔(心得安)的代谢不受本品影响。

③偶见恶心、呕吐、便秘、胀气、头痛、皮疹、一过性转氨酶、胆红素升高。

(7)胃黏膜保护剂:

①甘珀酸钠(生胃酮):使胃黏膜上皮生命延长,胃黏液分泌增加。成人50~100mg,3次/d,用4~6周,PU愈合率36%~70%。不良反应有醛固酮效应,水、钠潴留,低血钾,高血压等。

②硫糖铝:硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物,不被胃肠道吸收,黏附溃疡基底,形成保护层,防止H离子逆向弥散。儿童每次20mg/kg,3次/d,餐前2h服用。

注意:

A.治疗有效后,应继续服用数月。

B.主要副作用为便秘,偶有口干、恶心、胃痛等。可适当合用抗胆碱药。

C.和多酶片合用,两者有拮抗作用,使疗效均降低。

D.和西咪替丁合用,使本药疗效减低。

E.与四环素、西咪替丁、苯妥英钠、地高辛合用时,可干扰和影响这些药物的吸收,故因间隔2h后再服用上述药物。

F.肾功能不全,长期服用,可能会引起铝中毒。

③胶体铋制剂;为溃疡隔离剂,保护黏膜,促进前列腺素合成,与表皮生长因子形成复合物,聚集于溃疡部位,促进上皮的再生和溃疡愈合,此外有杀灭幽门螺杆菌、抑制胃蛋白酶活性的作用。儿童6~9mg/(kg·d),分2~3次。

注意:

A.年幼儿一般不宜服用此药,肾功能不全者应慎用。

B.铋可使大便和舌苔、牙齿染黑及恶心、呕吐,停药后消失。

C.不宜与牛奶、茶、咖啡、含酒精饮料同服。

D.长期大量应用,可发生不可逆性脑病、精神紊乱、运动失调,有条件者应作血铋检测。

④硫前列酮(前列腺素E):人工合成的类似物有米索前列醇(cytotoec 喜克溃)等。其作用为细胞保护,增强胃肠黏膜防御能力,抑制胃酸及胃蛋白酶原的分泌。剂量成人为200µg,4次/d,或400µg,2次/d,4~8周,疗效60%~80%。不良反应有腹泻、子宫收缩,孕妇忌用。

前列腺素衍生物有恩前列腺素,成人35µg,2次/d,疗效与西咪替丁相似。儿童每次0.5~0.7µg/kg,2次/d,早饭前和睡前服,4~8周为一疗程。此药是目前预防和治疗非甾体类消炎药引起的胃和十二指肠黏膜损伤最有效的药物。

(8)胃蠕动促进剂:加速胃排空,改善胃窦扩张,减少胃泌素分泌。常用于治疗GU,更适用于有胃窦潴留的PU患者。如甲氧氯普胺(灭吐灵)、多潘立酮(吗丁啉)。不良反应有乏力、嗜睡、轻度锥体外系统症状等。

(9)其他:复方谷氨酰胺(麦滋林)颗粒(抗炎、抗溃疡,促进组织修复),双八面体蒙脱石(思密达)等通过增加黏膜厚度及加强黏膜屏障功能,促进溃疡愈合。

4.Hp阳性溃疡的治疗 目前Hp阳性合并有活动期溃疡的患者除给予传统抗溃疡药物治疗,如H2受体阻滞药、质子泵抑制剂或硫糖铝促进溃疡愈合外,常同时给予抗生素根除Hp。虽然理论上抗菌治疗后根除Hp的同时亦可使溃疡愈合,但仍缺乏足够数量的单独应用抗菌药物治疗的病例研究。大多数医生仍采用抗菌治疗与传统治疗两者联合应用的方法。

(1)抗菌治疗:目前在儿科应用最广泛,最廉价,被证实确实有效的抗Hp三联的方案:阿莫西林(羟氨苄青霉素)、甲硝唑和铋制剂(枸橼酸铋钾、碱式水杨酸铋等)。对于应用甲硝唑出现明显不良作用或既往曾用过甲硝唑(Hp易对其产生耐药性)的患者,可用克拉霉素取代。应用奥美拉唑、阿莫西林(羟氨苄青霉素)与克拉霉素的三联疗法,也为许多临床医生所关注,其疗效好,但价格昂贵,在贫穷地区的应用受到限制,有时作为二线治疗方案。但在发达地区,因其疗效好,根除率高,不良反应少,而受到欢迎。

(2)传统治疗如前所述。

(二)预后

能及时诊断和正确治疗,防止复发,多预后良好,但如长期不得诊断和正确治疗者,常影响小儿营养和发育。

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