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小儿结核性脑膜炎疾病

疾病别名:
结脑
就诊科室:
[内科] [儿科] [神经内科] [儿科综合] [] [小儿内科]
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相关症状:

疾病介绍

结核性脑膜炎是由于结核菌侵犯脑膜、脑实质所引起的炎症,是结核病中最严重的病型,多见于5岁以下小儿,感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人,传播途径以呼吸道为主,往往在初染结核后6个月到1年内发病。早期症状不典型,可表现为食欲差、逐渐消瘦、睡熟后出汗多,长期不规则的低热,诊断治疗不及时,病情逐渐加重至出现高热抽搐、昏迷、甚至死亡。本病如未经抗结核药物治疗,病死率达100%。自卡介苗普遍接种和抗结核药物的应用以来,结核性脑膜炎的发病率和病死率已明显下降。但诊断不及时和治疗不当,病死率和后遗症的发生仍然较高。因此积极预防、早期诊断、早治疗是降低发病率和病死率的关键。

病因

小儿结核性脑膜炎是由什么原因引起的?

(一)发病原因

结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结,因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质,包括室管膜下等部位,并在此复制。当宿主免疫功能降低或因年老,病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔,随脑脊液播散,历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。

结核性脑膜炎多为全身性粟粒结核病的一部分,通过血行播散而来。北京儿童医院1964~1977年所见1180例结脑中,诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。在这14年,从152例结脑的病理解剖发现,有全身其他脏器结核病者143例(94%);合并肺结核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺结核占首位);合并肝脾粟粒结核约占62%,肾粟粒结核41%,肠及肠系膜淋巴结核约占24%。

(二)发病机制

结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径。结脑的发生与机体的高度过敏性有关。此外,结脑亦可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。

1.发病机制 结核杆菌是一种需氧菌,菌壁富含多种脂质。结核菌多经呼吸道进入肺部,先形成小区域的感染,由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应,宿主也无任何症状。数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结,因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位,并在此复制。

当引起宿主免疫反应,则使T淋巴细胞致敏,激活巨噬细胞并移至感染灶。巨噬细胞可吞没杆菌并融合一起形成多核巨细胞(Langer hans巨细胞),此时大多数杆菌经此免疫反应而被杀灭,少量仍可留在巨噬细胞内。这种肉芽肿性病灶被不完全的囊壁样组织包绕,其体积微小可在脑膜或脑实质内静止存在多年或终生。

当宿主免疫功能降低或因年老,病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔,随脑脊液播散,历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。炎性反应可迅速增加,但其程度和菌壁的抗原物质引起的超敏反应有一定的关系。炎性过程产生的大量渗出物多沉积在脑底池,随时间的进展可引起蛛网膜炎,此时成纤维细胞进入渗出物,脑膜渐渐增殖变厚,当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通性脑积水,若因粘连而阻塞第四脑室正中孔及侧孔可引起梗阻性脑积水。

2.病理改变 脑部肿胀,软脑膜呈弥漫性混浊,灰黄色浆液纤维素性渗出物遍布其下,以脑底部桥池、视交叉池及额叶底部最为显著。炎性渗出物侵入脑神经鞘可包绕并挤压神经纤维。镜下可见软脑膜弥漫性炎细胞浸润,以单核、淋巴细胞为主,并有少量巨噬细胞及浆细胞。软脑膜可查见散在的粟粒状结核结节,多由数个多核巨细胞、大量单核细胞及成纤维细胞组成,并有少量浆细胞,后者多见于较晚期。此外,结节内常有干酪样坏死物质。大脑实质水肿,有时可见结核瘤,但其成因尚未明确。室管膜及脉络丛均可显示炎性反应或结核结节。软脑膜血管及脑实质内的小动脉常有血管炎性改变,炎性过程由外膜开始,破坏弹力纤维并引起血管内膜炎,进一步引起血管闭塞、脑梗死或出血。

国内胡昌恒等1986年报道了结核性脑膜炎伴发脑内大片出血的尸检病例。在经过不规则治疗或慢性过程的病例,脑膜纤维结缔组织增生变厚并与脑底粘连可致脑积水。神经细胞多呈急性肿胀,细胞周围间隙加宽及脑实质内胶质细胞增多。国内马怀珍、李薇1988年报道了一组65例全身尸检资料,其中62例有脑外结核,多见于肺、骨骼及淋巴结等处,故认为结核性脑膜炎是全身结核病的一种表现。

症状

小儿结核性脑膜炎有哪些表现及如何诊断?

【临床表现】

1.临床分型 小儿结核性脑膜炎目前尚无统一的分型标准,我们在实际的工作中根据病理变化,临床表现和病程的轻重采用Baenlehnz的分型法,分为4型,有利于治疗和预后的判断。

(1)浆液型:简称Ⅰ型或反应型、过敏型,其病理特点为浆液渗出物只局限于脑底部视交叉附近,病情较轻,治疗及时经过良好,无脑膜刺激征和脑神经障碍,没有局灶性症状,脑脊液变化轻微,只有细胞数轻度升高,生化正常,很少能找到结核菌,多在急性粟粒型肺结核或原发结核活动期经腰椎穿刺检查而发现,经治疗后脑脊液变化很快恢复。

(2)脑底脑膜炎型:简称Ⅱ型,是常见的病型,炎症病变主要位于颅底,纤维蛋白渗出物可较弥散,见于视交叉附近,可波及脑干、小脑、大脑外侧裂,包围压迫脑神经,脑膜弥漫充血,可有粟粒结节。临床特征有明显的脑膜刺激症状及脑神经障碍,没有局灶性症状,脑脊液有典型的结核性脑膜炎改变,脑膜刺激征和脑脊液的恢复较慢,病程有时呈迁延性。本型比浆液型重,预后也较浆液型差,但坚持治疗则较其他型为佳。

(3)脑膜脑炎型:简称Ⅲ型,炎症病变不仅在脑膜,而且蔓延到脑实质,可见脑实质充血或出血,发生血管病变如闭塞性动脉内膜炎时可见到脑软化坏死,并可引起局灶性病状。病变在脉络丛或脑室管膜,则可引起脑室管膜炎。炎症可波及间脑,则出现自主神经功能紊乱。炎症如蔓延到延髓或延髓受压时可出现迷走神经综合征而导致迅速死亡。本型脑脊液变化显著,常有相对的蛋白细胞分离现象。病程长,即使临床恢复,常留有后遗症,预后较前两型差。

(4)结核性脑脊髓软硬脑膜炎型:简称Ⅳ型,可由脑底脑膜炎或脑膜脑炎型在治疗过程中转变而来,也可一开始发病即为本型。炎症病变不仅限于脑膜,且蔓延到脊髓膜及脊髓,除脑及脑膜炎症状较明显外,常见神经根症状及脊髓受损症状。典型者脑脊液通道梗阻及明显蛋白细胞分离现象。本型病程长,临床恢复慢、脑脊液恢复更慢,常留有后遗症。

2.临床分期 从发展的自然过程,一般比较缓慢,小婴儿也有起病较急,以惊厥为首发症状。病程可分4期:

(1)早期(前驱期):见于起病的1~2周,表现性格改变,易激惹及结核中毒症状,婴幼儿前驱期可很短或不明显就进入脑膜刺激期。年长儿继而出现呕吐、头痛。

(2)中期(脑膜刺激期):约1~2周,从烦躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫,继而呕吐、头痛伴体温升高,出现典型的脑膜刺激征,或出现脑神经障碍,也可出现脊髓受损及神经精神障碍。病情发展可出现抽风,抽风后神智清楚。

(3)晚期(昏迷期):约1~3周,常于起病2周后,以上症状加重,弛张高热,意识模糊,抽风,或于抽风后即进入昏迷,颅内压增高及脑积水症状明显,可出现脑疝危象,常伴有脑性低钠血症、低钾血症或代谢性酸中毒等。

(4)慢性期:病儿经过不规则治疗,或经过正规治疗效果不显著,或有部分原发耐药,使病程迁延达3个月以上。多有发热、脑膜刺激征、脑神经障碍及颅压增高和脑积水症状,脑脊液可见蛋白细胞分离。

以上分型、分期对诊断、治疗及预后有一定意义。

3.临床症状 起病比较缓慢,临床症状可分为两大类:

(1)一般结核中毒症状:午后发热、精神萎靡不振、性格改变、纳差、消瘦、盗汗、便秘,婴幼儿可为腹泻。

(2)神经系统症状:

①脑膜刺激症状:有头痛、呕吐、颈抵抗,克氏征阳性、布氏征阳性及有踝阵挛等。

②脑神经损害症状:面神经麻痹可较早出现且较多见,占所有脑神经损害发生率的首位,主要表现为面肌不对称,一侧鼻唇沟较浅。其次为动眼神经障碍也可在早期出现,表现为眼睑下垂、外斜视、瞳孔不等大,其次为展神经、视神经障碍,也有一些病儿后组脑神经也可受累,但多发生在晚期的病儿。

③脑实质损害症状:表现为肢体偏瘫,有时可为神经系统首现症状。也可失语、多动、尿崩,严重者呈去大脑皮质强直或精神障碍等。

④颅内压增高症状:头痛、呕吐、意识障碍,严重者很快进入昏迷。婴幼儿表现前囟饱满,颅缝裂开,头皮静脉怒张。年长儿头部叩诊闻破壶音,瞳孔忽大忽小,口周发绀,呼吸不整,四肢肌张力增高或内旋等。若病情进展,可发生脑疝。

⑤脊髓受损症状:随着病情的进展病变可蔓延至脊髓膜、脊髓神经根和脊髓。表现神经根性疼痛,下肢活动障碍呈弛缓性软瘫,有尿潴留或尿失禁,大便秘结或失禁。如受损在胸段,下肢呈痉挛性痉挛性瘫痪,膝反射亢进,踝阵挛阳性。

【诊断】

1、早期诊断依靠详细询问病史 包括密切接触史及BCG接种史,周密的临床观察及对本病的高度警惕性。凡有结核病接触史,结素反应阳性或已有结核病的小儿,当出现下列症状时,如性情改变、轻微发热、头痛、抽搐、无原因呕吐、顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时,应考虑到本病的可能性。

2、临床表现 皮肤粟粒疹的发现对诊断有决定性意义。眼底检查对诊断亦有帮助。眼脉络膜上发现结核结节与肺X线片中见到粟粒型肺结核有同等的价值。

3、胸部X线摄影对诊断有帮助 根据1180例结脑患儿X线检查,显示有活动性肺结核者达86.9%,其中属于粟粒型肺结核者454例,占活动性肺结核的44.2%。但需注意亦有8.6%患儿肺部正常,这些都年长儿童。

4、对可疑为本病的小儿应早做结素试验 阳性反应对诊断有助,但结脑患儿对结素反应有时较弱,因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反应时,应以OT1~2mg或PPD250IU的剂量复试。

5、脑CT检查 北京儿童医院自1986~1992年对50例结脑患儿做脑CT检查发现。结脑CT所见异常与我院过去152例病理检查结果极为相似,说明脑CT检查对结脑诊断有意义。

6、脑电图检查 急性期患儿绝大多数脑电图异常,表现为弥漫性δ(3周/秒以下)及θ(4~7周/秒)慢活动,不对称。可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。于合并结核瘤或局部脑梗塞时可见占位性或局灶性改变;表现为局部δ波。但脑电图的改变无特异性,仅可作为临床的辅助诊断,而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及后遗症有帮助。

7、最可靠的诊断根据是从脑脊液查见结核杆菌 应尽量争取在未进行治疗以前认真检查。将脑脊液静置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色,可查到结核杆菌。曾统计50例脑脊液留膜检查结核杆菌阳性率高达54%。除 用直接涂片检查外,还可用脑脊液沉淀作病理切片检查、进行脑脊液培养或豚鼠接种。

8、尚有一些早期诊断方法可供参考

(1)脑脊液的淋巴细胞转化试验:有人用3H胸腺嘧啶掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化,见到在结脑时在PPD刺激下脑脊液淋巴细胞转化率明显升高,具有早期诊断意义。

(2)脑脊液乳酸盐测定:对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。因此脑脊液乳酸盐测定对鉴别脑与病毒脑炎很有意义,对鉴别结脑与化脑也有一定价值。

(3)脑脊液腺苷脱氨酸的活性测定:结脑病人的脑脊液大多数腺苷脱氨酶活性高于正常(正常人<9U/L),试验的敏感性甚高,简单易行,可做为早期诊断的协助。

(4)脑脊液免疫球蛋白的测定:结脑时脑脊液IgG明显升高,高于病毒性脑炎和化脓性脑膜炎;IgA及IgM稍高,较病毒脑炎高但较化脓性脑膜炎低。

检查

小儿结核性脑膜炎应该做哪些检查?

1.周围血象白细胞计数正常或轻度升高。

2.脑脊液检查:

(1)常规检查:脑脊液压力增高。

(2)淋巴细胞转化试验。

(3)免疫球蛋白测定

(4)乳酸盐及乳酸脱氢酶测定,溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查。

3.病原学的依据

(1)CSF细菌涂片和细菌培养检出率较低。

(2)皮肤结核菌素试验。

(3)早期诊断:多采用聚合酶链反应(PCR)检测CSF中结核菌的DNA。

另可采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CSF中结核抗体。以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性。但应注意假阳性和假阴性的可能。

4.X线摄片检查 肺部有结核病变者约为42~92%,其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。胸片正常者,不能否定结脑。

5.CT、MRI检查 脑CT约半数显示异常。炎性渗出物充填基底池及脑外侧裂,部分患者脑实质内显示结核瘤,直径0.5~5cm,单发或多发,多位于额、颞及顶叶。增强扫描显示环状强化或密度增高。

脑MR采用Gd-DTPA增强,显示基底池等部位强化,并较易发现脑实质内的结核瘤和小梗死灶。

鉴别

小儿结核性脑膜炎容易与哪些疾病混淆?

有明显的脑膜刺激征出现以前应与一般非神经疾患相鉴别,包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔虫病、伤寒、手足搐搦症等,此时做腰椎穿刺检查脑脊液即可明确诊断。在出现脑膜刺激症状及体征后,甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经系统疾患相鉴别。

1、化脓性脑膜炎 其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎,因其多见于2岁以下小儿,脑脊液细胞数有时不甚高。其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外,重要的还是脑脊液检查,在细胞数高于1000×106/L(1000/mm3),且分类中以中性多形核粒细胞占多数时,自应考虑化脓性脑膜炎;但更重要的是细菌学检查。

2、病毒性中枢神经系统感染 主要是病毒性脑炎,病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆,其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别。

(1)流行性乙型脑炎:流行于夏秋季,重症多起病急剧凶险,早期即有脑炎症状,发热、头痛、嗜睡,3~4天后进入极期,出现高热、抽搐、昏迷及呼吸循环衰竭,此时与结脑鉴别困难不大,而轻型病例易与早期结脑混淆,结脑早期出现脑实质损害症状者又易误诊为脑炎,但乙脑有流行病史,脑脊液中蛋白只轻度增高,糖及氯化物正常或增高都有助于鉴别。

(2)腮腺炎脑膜脑炎:可在冬春季流行,亦可散发,尤其当脑炎发生在腮腺炎之前或根本不出现腮腺炎时易与结脑混淆,可根据有腮腺炎接触史,结核菌素试验阴性,肺部无结核病变及起病较急,脑脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不显著来鉴别。

(3)脊髓灰质炎:在夏秋季流行,起病较急,有典型的双峰热型,多无意识障碍,受累肢体腱反射消失,弛缓性麻痹发生较快,与结脑之肢体瘫痪发生较晚且为强直性麻痹不同。

(4)肠道病毒:如柯萨奇病毒、埃可病毒所致脑炎或脑膜炎多见于夏秋季,起病较急,脑膜刺激征明显,可有皮疹及肌肉痛,病程较短。

(5)淋巴细胞性脉络丛脑膜炎:多在冬春季节发生,常见有感冒症状,在发热及全身症状缓解后出现脑膜炎症状,其特点为起病较急,病程较短,一般在7~10天可恢复,预后良好,脑脊液特点为淋巴细胞占绝大多数,可达95%以上。糖正常,蛋白轻度增高。

各种病毒性脑膜炎之诊断要点为:①常有特定之流行季节。②各有其特殊的全身表现,如肠道病毒可伴腹泻、皮疹或心肌炎。③脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外,生化改变则不相同,病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高,蛋白增高不明显,多低于1g/L(100mg/dl)。④各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断方法,如血清学检查及病毒分离等。

3、新型隐球菌脑膜脑炎 其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑,但病程更长,可伴自发缓解。慢性进行性颅压高症状比较突出,与脑膜炎其他表现不平行。本病在小儿较少见,故易误诊为结脑。确诊靠脑脊液涂片,用墨汁染色黑地映光法可见圆形、具有厚荚膜折光之隐球菌孢子,沙保培养基上可有新型隐球菌生长。此外,用乳胶凝集或补体结合试验检测血和脑脊液中隐球菌多糖抗原可辅助诊断。

4、脑脓肿 脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史,有时继发于脓毒败血症。常伴先天性心脏病。脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外,往往有局灶性脑征。脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时,细胞数可从正常到数百,多数为淋巴细胞,糖及氯化物多正常,蛋白正常或增高。鉴别诊断困难时可借助于超声波、脑电图、肺CT及脑血管造影等检查。

5、脑肿瘤 脑肿瘤可误诊为结脑。

(1)常见误诊原因:①小儿脑瘤70%左右位于幕下,尤多位于第4脑室及小脑,由于小脑幕下颅腔较小,易有颅压高现象。但在小婴儿由于颅缝易于裂开,使颅压高症状表现不明显,直到晚期颅压高明显时才出现症状,病程看来似甚短暂,与一般较大儿童病史较长不同;②小儿脑瘤多位于中线上,常缺乏定位症状;③小儿常见之脑血管膜瘤多可有脑膜刺激症状;④婴幼儿常见之髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移,易发生脑征、脑神经障碍及脑脊液改变,甚似结脑。

(2)脑瘤与结脑鉴别要点:

①较少发热。

②抽搐较少见,即使有抽搐也多是抽后神志清楚,与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。

③昏迷较少见。

④颅压高症状与脑征不相平行。

⑤脑脊液改变甚少或轻微。

⑥结核菌素试验阴性,肺部正常。

⑦为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断。

(3)结脑尚须与各种传染病后脑炎、脑囊虫病及脑血管畸型等相鉴别。

典型的结脑诊断比较容易,但不些不典型的,则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况:①婴幼儿起病急,进展较快,有时可以惊厥为第1症状。②早期出现脑实质损害症状,表现为舞蹈症或精神障碍。③早期出现脑血管损害,表现为肢体瘫痪者。④同时合并脑结核瘤时,可似颅内肿瘤表现。⑤其他部位的结核病变极端严重,可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时,常表现为顿挫型。对于以上各种不典型的情况,诊断需特别谨慎,防止误诊。

并发症

小儿结核性脑膜炎可以并发哪些疾病?

并发症最常见的为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。前3种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水、去大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语等。

1.常发生水、电解质紊乱

(1)稀释性低钠血症:也称为脑性水中毒。由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激,使垂体分泌抗利尿激素(ADH)增加,导致远端肾小管回收水增加,造成稀释性低钠血症。临床上多为无明显症状者,称为无症状性低钠血症。如水潴留过多,可致水中毒,出现尿少、头痛、频繁呕吐、甚至惊厥昏迷。

(2)脑性失盐综合征:由于间脑或中脑损害,调节醛固酮的中枢失灵,使肾上腺皮质分泌醛固酮减少,或因利钠因子过多,使肾小管钠回吸收减少,尿排钠增加,同时带出大量水分,造成脑性失盐综合征。

(3)其他:可有低钾血症、代谢性酸中毒。

2.后遗症 严重后遗症多为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫、尿崩症。早期结脑治疗后的后遗症少,晚期结脑治疗后发生后遗症者仍有2/3。

预防

小儿结核性脑膜炎应该如何预防?

主要见于1~5岁小儿。以春冬发病较多。麻疹和百日咳常为结脑发病的诱因。头部外伤、手术及过劳等都可为偶见之诱因。

预防结脑最基本的办法是防止小儿受到结核感染,有效措施如下:

1、必须做好BCG初种及复种工作 经验证明,有效的BCG接种可防止或减少结脑的发生。

2、早期发现并积极治疗传染源 早期发现成人结核病患者,尤其在和小儿密切接触的人员中如父母、托儿所的保育员及幼儿园和小学里的教师,做好防痨工作,加强成人结核的管理和治疗。

3、提高小锗机体抵抗力正确的喂养,合理的生活制度和坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病。

4、早期发现及彻底治疗小儿原发性结核病 早期及彻底治愈小儿原发性结核病,可大减少结脑的发生。

凡临床症状消失,脑脊液正常,疗程结束后2年无复发者,可认为治愈,但仍应继续观察,直到停止治疗后5年。

病情的影响因素:

1、原发耐药菌株感染 小儿结脑的原发耐药已成9为临床治疗上的难题,严重影响了结脑的预后,增加了病死率。

2、治疗早晚 治疗越晚病死率越高,979例患儿中,早期病例无死亡,中期患儿病死率3.3%,晚期患儿病死率24.9%。

3、年龄 患儿年龄越小,脑膜炎发展越快,越严重,因此病死率也越高。同样严重程度,3岁以下婴细儿较3岁以上者预后为差。

4、病型 脑实质受损严重者预后差,浆液型病死率为零;脑底脑膜炎型为6.4%;脑膜脑炎型为21.5%,占所有死亡病例的78.2%。

5、有无合并脑积水 这也与病期早晚有关,合并积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高,各占20%和3.9%,有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝。

6、初冶或复治 复治病例包括复发或恶化者,预后较差。

7、治疗方法 在剂量不足及方法不当时,预后原应较好的早期、中期患儿病程可变为迁延或慢性,发生蛛网膜下腔广泛粘连以致病程迁延出现脑积水或脊髓障碍,或病程迁延出现脑积水或脊髓障碍,或病程迁延出现脑血管病变和脑梗塞,造成不可逆病变,导致后遗症或终至死亡。

复发多发生在疗程结束后2年内,也偶可在3~5年内发生。复发大多数为1次,偶可多次。复发病例如能及早发现,立即治疗,仍可完全治愈。但有些复发病例疗效不如初治病例,效果较差。

治疗

小儿结核性脑膜炎治疗前的注意事项

(一)治疗

1、一般疗法 必须严格执行下列各项措施:①切断与开放性结核病人的接触。②严格卧床休息,营养必须丰富。③细心护理。改变患儿体位。细心护理眼睛、粘膜及皮肤,预防皮肤褥疮。耐心喂养,保证入量。昏迷患儿应用鼻饲法。④最好住院治疗,只在条件不许可时才可考虑门诊治疗,但应加强随访及督促坚持治疗。

2、抗结核药物疗法 治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。目前多采用SM、INH、RFP和PZA合并治疗。其中INH为最主要的药物,整个疗程自始至终应用。疗程1~1.5年,或脑脊液正常后不少于半年。

3、激素疗法 治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用,剂量和疗程要适中,在需要应用的病例越早用越好。由于激素有抗炎症、抗过敏、抗毒和抗纤维性变的作用,可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失,降低颅压及减轻和防止脑积水的发生故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好,如患儿已至脑膜炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核?时,激素的效果即不显著。

激素剂量要适中,强的松(prednisone)或强的松龙(prednisolone)1.5~2mg/(kg·d),最大量不超过45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比强的松强5倍,故剂量为其1/5;氢化可的松(hydrocortisone)在急性期可静滴1疗程1~2周,剂量5mg/(kg·d);于激素减量过程中可配合促肾上腺皮腩激素(ACTH)为每天12.5~25U肌内注射。激素于用药4~6周后缓慢减量,根据病情在2~3月内减完。

在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势之患儿,可鞘内注射激素,介对制剂种类、注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎。

4、对脑积水的治疗 在小儿结脑抗菌药物治疗中,脑积水的控制常为治疗中首要的问题。在病程的1~2周即可从临床上诊断出脑积水,可经CT检查、侧脑室穿刺及引流证实。对脑积水的治疗除常规使用治疗激素外,可采取以下措施。

(1)侧脑室引流:适用于急性脑积水用其他降颅压措施无效,或疑有脑疝形成时。持续引流时间1~3周,一般作1~2次即可控制,引流量每天可达50~200ml。引流时应注意固定好侧脑室穿刺针,以免损伤脑组织,并经常观察脑脊液压力,防止压力过低引起脑出血。特别注意防止继发感染。

(2)高渗液的应用:其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后,由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。适用于抢救脑疝患儿有严重脑水肿者,以及3岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者。常用的高渗液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%甘油糖浆口服,1~1.5gmg/(kg·d),于30分钟内快速静脉注入,必要时可吴2~3次。

(3)醋氮酰胺:为碳酸酐酶抑制剂,可能由于抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶之作用,从而使脑脊液生成减少,降低颅压。作用较慢。剂量为20~40mg/(kg·d),分2~3次口服,疗程宜长,可数周至半年。配合侧脑室引流或高渗液静点治疗之前后应用,以弥补二者不能长期应用之不足。对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时,更为适用。其副作用在较小婴儿 可发生代谢性酸中毒,必要时可同时服用碳酸氢钠以资预防。少见的副作用有血尿伴腹痛,停药后很快恢复,最严重的副作用是无尿及急性肾功能衰竭。

(4)分流手术,如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时,以上疗法均难以奏效,长期应用侧脑室引流只直到对症治疗的作用,而且难以长期坚持,此时在抗结核药物治疗,炎症基本控制的情况下,可考虑采用脑室脑池分流术。

5、对症治疗 高热及惊厥不止时可用冬眠Ⅱ号或其他镇静剂。为了改善神经系统代谢过程可用谷氨酸、复合维生素B、维生素B12及大量维生素C等。对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量(25~50ml)多次输血。

(二)预后

早期得到确诊并系统治疗者预后良好,延误治疗或治疗不系统,常导致严重后遗症如肢体瘫痪、抽搐及脑积水等症状。

北京儿童医院1964~1972年共出院979例结脑,其中死亡138例,病死率为14.1%,影响预后的因素主要取决于以下情况:

1.原发耐药菌株感染 小儿结脑的原发耐药已成为临床治疗上的难题,严重影响了结脑的预后,增加了病死率。根据北京儿童医院观察1963~1967年阶段的结脑病死率原发耐药菌较敏感菌所致者高14倍左右,1973~1977年由于应用了利福平等于耐药患儿,病死率有所下降,但原发耐药菌较敏感菌感染的病死率仍高7倍。

2.治疗早晚 治疗越晚病死率越高,979例患儿中,早期病例无死亡,中期患儿病死率3.3%,晚期患儿病死率24.9%。

3.年龄 患儿年龄越小,脑膜炎发展越快,越严重,因此病死率也越高。同样严重程度,3岁以下婴幼儿较3岁以上者预后为差。

4.病型 脑实质受损严重者预后差,浆液型病死率为零;脑底脑膜炎型为6.4%;脑膜脑炎型为21.5%,占所有死亡病例的78.2%。

5.有无合并脑积水 这也与病期早晚有关,合并脑积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高,各占20%和3.9%,有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝。

6.初治或复治 复治病例包括复发或恶化者,预后较差。

7.治疗方法 在剂量不足及方法不当时,预后原应较好的早期、中期患儿病程可变为迁延或慢性,发生蛛网膜下腔广泛粘连以致脑脊液循环梗阻,出现脑积水或脊髓障碍,或病程迁延出现脑血管病变和脑梗死,造成不可逆病变,导致后遗症或终至死亡。

结脑治愈后复发率一般为5%~10%。根据244例随访观察结果,复发率为5.3%。复发多发生在疗程结束后2年内,也偶可在3~5年内发生。复发大多数为1次,偶可多次。复发病例如能及早发现,立即治疗,仍可完全治愈。但有些复发病例疗效不如初治病例,效果较差。随访时可利用脑电图作为观察工具,脑电图好转者智能较正常。

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