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妇产科静脉血栓病疾病

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疾病介绍

深部静脉血栓形成是妇产科患者的严重并发症,若发生肺栓塞则危及患者的生命。静脉血栓病(静脉血栓栓塞病,venous thromboembolic disease)包括两个类型:①血栓性静脉炎(thrombopHlebitis),是静脉壁内膜由于各种原因所致的炎性反应酿成血栓形成,血栓与管壁黏着较紧不易脱落。②静脉血栓形成(venous thrombosis),一般认为主要是由于血流缓慢和血液高凝状态导致的血栓形成,大都位于深静脉,血栓与管壁黏着较轻,容易脱落引起肺栓塞。血栓形成后,大多刺激静脉炎症反应,使血栓与管壁的黏着更为紧密。也有学者认为这两种病变可能是一种疾病的不同阶段,有时很难分辨,故统称为静脉血栓病。

病因

妇产科静脉血栓病是由什么原因引起的?

(一)发病原因

早在19世纪中期,Virchow提出的血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态三大因素,至今这个理论仍受到普遍的公认。

1.血流缓慢 正常血液在血管内流动,其有形成分红细胞、白细胞及血小板均在血管的中轴流动,血浆流动于有形成分与血管壁之间。若血流速度缓慢,血液中有形成分可停滞于血管壁。这便给血栓形成造成机会。首先是白细胞,然后血小板在血流周边聚集,以致血小板在血管内膜上黏附,聚集成为血栓形成的核心,最后形成血栓。单纯血流缓慢一个因素,还不致使血栓形成。若有其他因素同时存在,如创伤、休克、充血性心力衰竭均可以促进血栓形成,年龄大、肥胖、恶性肿瘤亦被认为是不利因素。

2.静脉内膜损伤 静脉内膜由于各种原因受到损伤,其下方的胶原或基底膜裸露,血液接触到受损伤的血管内膜后,便引起内源性或外源性凝血致活酶的形成及血小板聚集,促使血栓形成。常见的原因如静脉内输入有激惹性溶液,对内膜造成化学性损伤;反复穿刺静脉或静脉内留置输液导管等所造成的机械性损伤;静脉管腔内或管腔外炎症损伤内膜,以及缺氧、休克均可引起静脉内膜损伤。

3.血液高凝状态 血液成分的改变,如凝血因子增多、激活或异常,使其处于高凝状态是形成静脉血栓的重要因素。个别凝血因子增多或少量凝血因子被激活还不致引起血栓形成,机体有其自身保护机制。正常情况下,凝血与抗凝维持在动态平衡,以保持血液处于流动状态。若同时存在其他不利条件如血流缓慢即易发生血栓形成。以上3个因素间相互消长,病人原有的基础状况、个人反应的差异以及其他因素的影响,构成了静脉血栓形成的复杂性。临床有些病人已出现静脉血栓形成,却找不到明显的病因,因而对此问题还需要深入研究。

(二)发病机制

正常情况下,下肢静脉血液向心回流,依靠心脏搏动所产生的舒缩力量、静脉周围肌肉所产生泵的作用、呼吸运动时胸腔内负压吸力,此外静脉管壁上有很多的静脉瓣,可防止血液逆流,这样便使得血液不断地流向心脏。下肢浅、深静脉系统都有静脉瓣,瓣膜基底附着于静脉壁,有瓣膜袋存在,此处血流缓慢形成漩涡,是常引起血栓形成的部位,尤其是小腿深部静脉。最初是血小板在此处沉积,随后有成层的血小板、纤维蛋白及白细胞形成一个机化的白血栓。白血栓与静脉壁附着较牢,顺静脉血流方向繁衍扩展,由于扩展与对侧壁黏着,堵塞静脉管腔后,就会导致向与之相反的方向逆行繁衍。深静脉血栓形成大都起源于小腿腓肠肌静脉,发病率占46%~98%;起源于髂、股静脉和盆腔静脉者占60%,也有认为可有多发性起源,可起源于不同部位。临床见到的病人,多数累及整个肢体,以小腿腓肠肌静脉丛和大腿根部髂、股静脉为好发部位。血栓形成后的转归将根据血液流动的快慢,凝血系统的变化,抗凝因子的强弱等各种复杂因素的消长,血栓或停止进展,吸收消散或继续繁衍扩展。60%病人血栓繁衍扩展不干扰血流,但血栓形成的早期,仅在起源处与血管壁附着,容易脱落,发生肺栓塞的严重后果。严重的肺栓塞可以没有任何预兆而作为第一个症状表现于临床。深静脉血栓吸收后,若静脉瓣膜遭受损伤,可以影响其功能,而导致下肢静脉血栓综合征:静脉高压、静脉血通过交通支向浅静脉逆流,浅静脉曲张,皮下淤血,形成溃疡,不易愈合。

1.妇科术后静脉血栓病 术中、术后由于血流及血液成分等变化可导致患者易于形成血栓,对有血凝高危因素的患者更为不利。患者麻醉后下肢肌肉松弛,血流速度变缓慢。阴道手术时患者取膀胱截石位,两腿摆放的位置不适,腿架未支好,奈窝处未放软垫,尤其手术时间较长者,下肢静脉受压,回流不畅,静脉壁易受损伤。大型手术时间长,输血过多或失血过多,血容量不足,脱水等均可造成血黏度增高,促进血栓形成。手术过程或术后期间患者血小板数量增高,凝血时间缩短,50%患者术后1~10天内血小板数量逐渐升高,平均体积增大,黏附性和聚集性增高,释放反应增强,这种改变在术后发生静脉血栓形成的患者尤为明显。手术引起的大量组织破坏,释放凝血激活酶,可激活外源性凝血途径。大型手术后患者抗凝血酶、蛋白C和纤溶酶原的水平降低。腹膜后淋巴结清扫,使髂血管壁以及周围组织受损伤易促成髂静脉血栓形成。加之术后长期卧床、腹胀、肠麻痹使髂静脉及下腔静脉回流受阻,患者处于血流缓慢,高凝状态。若基础条件差,如年龄大、肥胖、有放疗史及静脉栓塞史者发生深静脉血栓形成的可能性增加。妇科肿瘤患者属相对高危,一般恶性肿瘤患者可被视为存在高凝状态,可以发生慢性播散性血管内凝血及静脉血栓形成,在同一患者可有两种情况同时存在。体外实验显示瘤组织及培养的癌细胞可释放凝血激活酶样物质;肿瘤坏死本身也可释放细胞内凝血激活酶;肿瘤患者血小板数量增多,黏附性、聚集性增强;卵巢癌、子宫内膜癌及宫颈癌患者血管纤溶酶原激活物释放明显降低,再加以其他因素,如血流缓慢、感染、营养不良、手术创伤、放疗、化疗的影响,肿瘤患者的凝血与抗凝的脆弱平衡易被破坏而导致静脉血栓形成。晚期卵巢癌和外阴癌术后深静脉血栓形成可达45%。在一组3906例早期宫颈癌根治性子宫切除术患者中,发现术后肺栓塞是死亡的主要原因。肺栓塞也是子宫疾病行腹部子宫切除术后的主要死亡原因,发生率为2‰~3‰。韩璐等(1999)报道1988~1998年,10年间5例妇科术后急性肺栓塞,其发生率为3.5‰,其中4例阴道手术(3例子宫脱垂,1例阴道前后壁膨出)于术后1~7天内发生肺栓塞,抢救无效,均死亡。另1例子宫肌瘤行腹式子宫切除术,存活。林宝杏等(2001)报道1990年1月~1999年12月,10年间行子宫切除术2372例,术后并发深部静脉血栓病15例,发生率为0.6%。金力等(1999)报道1982~1997年,15年间妇科肿瘤术后并发深部静脉血栓病的患者11例,恶性肿瘤8例(子宫内膜癌4例,卵巢癌3例,侵袭性葡萄胎1例),良性肿瘤3例。故认为中老年、肥胖、原发盆腔恶性肿瘤,特别是子宫内膜癌术后易并发深静脉血栓,是深静脉血栓病的高危因素。

2.妊娠期、产褥期静脉血栓病 妊娠静脉血栓病可发生于妊娠期或产褥期,而以产褥期更为多见。妊娠期由于母体为了适应分娩时胎盘剥离,防止产后出血,血液中凝血系统与抗凝系统均发生相应的生理性改变。除凝血因子Ⅺ和Ⅻ降低外,凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均有增加,特别在妊娠后3个月更为明显,血浆纤维蛋白原较非孕妇女增加50%,妊娠末期可达4~5g/L。作为主要抗凝系统的纤溶系统受到抑制纤溶酶原抑制物增加,纤溶活性降低,优蛋白溶解时间延长。抗凝蛋白S(PS)水平及活性妊娠期均有下降,可降至正常水平的40%~60%,在整个妊娠及产褥期均保持在一个低水平。这些生理性改变使妊娠期妇女血液处于高凝状态。此外妊娠期血容量增加,静脉扩张,增大的妊娠子宫压迫下腔静脉使血液回流不畅,下肢静脉压增高,出现下肢水肿,静脉曲张加重,多普勒检查显示妊娠期及产褥期双侧下肢深部静脉血流速度减慢,说明存在深部静脉血流淤滞。若妊娠合并妊娠期高血压疾病、糖尿病、胎盘早剥、静脉曲张等引起血管痉挛、管腔狭窄、管壁损伤及缺血、缺氧使内皮细胞释放组织因子促进凝血。手术产特别是剖宫产,并发血栓性静脉炎可达阴道分娩的3~19倍。产褥期由于长期卧床或感染,可进一步增加血栓形成的潜在危险。产褥期子宫内膜炎增加卵巢静脉、盆腔静脉发生感染性血栓静脉炎的风险。

国外文献报道孕期静脉血栓病发生率与非孕期相同,而产褥期发生率较非孕期高3~10倍。妊娠期深静脉血栓形成发生率为0.13‰~0.5‰,产褥期为0.61‰~1.5‰;肺栓塞妊娠期发生率为0.01‰,产褥期为0.5‰。国内北京妇产医院23年(20世纪60~80年代)共收治血栓性静脉炎38例均发生于产褥期,其中下肢浅静脉炎30例,深静脉炎6例,肺栓塞、盆腔静脉栓塞各l例,发生率为0.25‰。马水清(1999)报道北京协和医院1984~1997年,收治妊娠期(4例)及产褥期(8例)深部静脉血栓病人共12例,其发生率为0.72‰。董玉英(2000)报道上海第一人民医院(1989~1996)产科静脉血栓病12例(1例为妊娠期,11例为产褥期),其发生率为1.1‰。

近年研究发现抗凝血酶(AT)缺陷、蛋白C(PC)缺陷、蛋白S(PS)缺陷及因子V Leiden突变等是遗传性血栓形成倾向(thrombophilia)的主要原因,是增加妊娠静脉血栓病的重要因素。抗凝血酶(AT)是机体最重要的生理性抗凝物质,对多种凝血活性因子具有抑制作用,尤其对Xa、Ⅸa、Ⅺa和凝血酶具强有力的抑制作用。抗凝血酶缺陷在普通人群中患病为0.5‰~0.2‰,是静脉血栓的一个极强的风险因子,发病早,血栓广泛,易复发。妊娠可使AT缺陷妇女静脉血栓的发病增加20%。9.3%~19.3%的妊娠静脉血栓病患者发现有AT缺陷,有AT缺陷的孕妇发生静脉血栓的风险高(30.8%)。蛋白C(PC)是一种生理性抗凝物质,为维生素K依赖性抗凝因子,由肝脏合成。凝血酶使之激活,激活的蛋白C(APC)主要对因子Va、Ⅷa具有灭活作用,其次还有激活纤溶酶的作用。杂合型PC缺陷在一般人群的患病为0.15%~0.8%。PC缺陷在妊娠静脉血栓病中占1.3%~14%,多见于复发性妊娠静脉血栓病,有过1次静脉血栓病病史者再次妊娠发生静脉血栓的风险增加3倍。有PC缺陷的孕妇发生静脉血栓的风险为12.5%。蛋白S(PS)是一种维生素K依赖性抗凝因子,在肝脏内皮细胞,巨核细胞合成。蛋白S为活化蛋白C灭活因子Va、Ⅷa的辅因子,妊娠期其水平有所降低。PS缺陷在静脉血栓中是一个弱的风险因子,PS缺陷孕妇发生静脉血栓病的风险为10.9%。因子VLeiden突变的发生因地区及种族而有不同,白种人的发生率为3%~7%,亚洲人<1%。因子V Leiden突变后失去了Arg506的灭活位点,使其对APC的裂解发生抵抗称为活性蛋白C抵抗(APC-R),仍保持促凝血活性,血液呈高凝状态。非孕妇女中95%APC-R有因子VLeiden突变。妊娠静脉血栓病的妇女有因子V Leiden突变者为25.2%。有因子V Leiden突变的孕妇发生妊娠静脉血栓病的机会为0.25%。孕妇抗心磷脂抗体(AP)或狼疮抗凝因子(LA)阳性属获得性血栓形成倾向,均可增加妊娠期或产褥期发生静脉血栓的风险,深静脉血栓病多数发生于产褥期,预期率为25%。抗磷脂抗体或狼疮抗凝因子可引起获得性APC-R。

3.口服避孕药 口服避孕药含有雌激素与孕激素,于20世纪50年代后期问世。20世纪60年代开始,国外陆续报道用药妇女血栓栓塞病增加,引起广泛关注。其后发现深部静脉血栓形成、肺栓塞、脑栓塞、冠状动脉栓塞与雌激素剂量有关,将其所含炔雌醇(EE)降至50µg以下,就未再发现严重的心血管病。研究认为口服避孕药中的雌激素对凝血抗凝血系统有影响,使凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加,不影响血小板数量但其功能受影响,血小板聚集性明显增强,此外抗凝血酶含量与活性降低。口服避孕药使用者血浆中纤维蛋白原增加,具有激素剂量依赖性,血浆凝血酶原也有轻度增加。我国口服避孕药(Ⅰ号,Ⅱ号)内含炔雌醇为35µg,国内报道很少发生血栓性疾病,但为安全起见,有血栓性疾病者禁用口服避孕药。1995年一项静脉血栓栓塞病与复方口服避孕药的国际多中心病例对照研究,报道口服避孕药有关的特发性静脉血栓栓塞病(包括深静脉血栓形成和肺栓塞)发病的危险性。资料来自非洲、亚洲、欧洲及拉丁美洲,21个中心,1143人,年龄22~44岁。对照组2998人年龄相当。结果表明服用口服避孕药发生静脉血栓病的危险性增加。在欧洲其机会比为4.15(95%可信区间3.09~5.59),在发展中国家机会比为3.25(95%可信区间2.59~4.28)。一般深静脉血栓形成的发生机会大于肺栓塞。开始用药的前4个月危险性明显增加,与用药时间长短无关,停药后3个月自然消失。发生静脉血栓病的风险与服药者的年龄、高血压(妊娠期高血压除外)以及吸烟无关。但无论欧洲组还是非欧洲组中,体重指数(BMI)都是一个独立的高危因素。在BMI>25kg/m2的人群中发生静脉血栓病的机会大于BMI较小的人群。欧洲组有妊娠高血压病史的妇女中发病的危险性高。尽管该研究中心所报道的复方避孕药有关的静脉血栓病发病率较以前的报道有所降低,但口服避孕药发生静脉血栓病的危险性是肯定的。

症状

妇产科静脉血栓病有哪些表现及如何诊断?

1.浅静脉血栓性静脉炎 浅表静脉发生血栓性静脉炎时受累的静脉局部有红、肿、痛、热的炎症表现。检查静脉可触及索条状物,开始比较软,待表面炎症消退后,条索状物变硬。浅部血栓性静脉炎全身反应轻,局部症状较明显,有明显的疼痛和压痛。疼痛于2~4周内减轻或消失。根据病史及检查诊断不困难。一般只需要改善循环,用弹力绷带或轻度止痛药和局部热敷即可。病人可以活动,仅在怀疑有深部静脉血栓时给抗凝剂。

2.深部静脉血栓形成 最常见于小腿腓肠肌肉内静脉丛,顺行滋长繁衍,扩展到髂股静脉系统。常位于左下肢,多发生于术后,症状从小腿开始,然后累及大腿。起病比较隐匿,自觉小腿后方轻度疼痛,沉重感,站立时加重,足背屈小腿部疼痛(Htoman征阳性)。由于局部症状轻,往往被术后其他不适所掩盖,而未予注意。直到血栓扩展累及髂股静脉,才引起相应的症状方被察觉。有些小腿静脉血栓经过吸收消退或机化,症状消失,而始终未被发现。

髂股静脉血栓形成指髂总静脉、髂外静脉至股总静脉范围内的血栓形成,可继发于小腿肌肉静脉丛血栓的扩展或为原发性。临床上左侧较右侧多见,与右髂总动脉跨越左髂总静脉之上(骶岬部),使其受到不同程度的压迫,影响静脉回流有关。髂股静脉一旦发生血栓,即引起明显的症状,受累侧下肢疼痛,肿胀,浅表静脉曲张,体温升高(<38.5℃)。疼痛较严重,位于患侧腹股沟区相当于股静脉处局部有压痛。周围动脉搏动多不受影响。若血栓局限于髂股静脉,经过治疗迅速消退。若血栓逆行扩展累及整个下肢静脉,则症状消退缓慢,肿胀明显。血栓顺行扩展侵犯下腔静脉引起下腔静脉综合征。若血栓脱落可发生肺栓塞。检查可见髂股静脉血栓形成肢体明显肿胀,尤其腹股沟三角区和耻骨上区域,患侧与健侧粗细相差很大,大腿部相差4~6cm,小腿相差2~4cm,沿股静脉走行部位均有压痛。

3.感染性盆腔血栓性静脉炎 最常见于产褥感染或感染性流产后,也可见于手术后感染,少数发生于输卵管卵巢脓肿的病人。主要由厌氧类杆菌或厌氧球菌感染引起。感染起于子宫或附件。炎症蔓延累及盆腔静脉,常见为卵巢静脉和髂内静脉。受累的静脉内膜损伤引起血栓形成。血栓扩展可累及髂总静脉,甚至下腔静脉,逆行扩展可累及髂股静脉。病变常为单侧,亦可为双侧受累。先有产后或术后感染,然后出现盆腔血栓性静脉炎。表现为寒战与高热交替出现的弛张热,脉搏持续增快,病人一般情况较好,无中毒征象。无下腹痛或仅有轻度的疼痛及压痛。盆腔检查无阳性发现或可触及包块。对一般抗生素治疗无效,静脉肝素治疗迅速收效。卵巢静脉受累者发热出现早,多于1周内,治疗效果好,恢复较快,6天左右可以退热,只采用抗生素治疗也可达到治愈。髂静脉或髂股静脉受累者,发热时间晚,多在2周后,临床并有大腿痛、肿胀、压痛的栓塞症状。采用抗生素与肝素抗凝治疗,恢复也较慢,发热持续时间较长,平均13天退热。卵巢静脉血栓性静脉炎,可以在产后2~5天,突然出现下腹痛,伴急腹症体征,体温升高,多发生于右侧,常因拟诊阑尾炎行开腹探查时发现为卵巢静脉血栓而确诊。一般无创性检查方法显示不出卵巢静脉或髂内静脉。过去的诊断或以手术证实,或以对肝素的治疗效果来判断,很不准确。有报道11例经过CT和(或)MRI证实的盆腔血栓性静脉炎,受累的卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉以及下腔静脉均能显示清楚,并发现6例卵巢静脉血栓性静脉炎单纯以抗生素治愈。此6例如果以肝素疗效来判断即得不到诊断。

4.肺栓塞 肺栓塞是静脉血栓的严重并发症。发病急骤,可于短时间内致命。肺栓塞的栓子75%~90%来自下肢静脉。下肢或盆腔静脉血栓形成的早期,血栓易于脱落,栓子脱落后通过静脉循环到达心脏及肺,阻滞于肺血管形成肺栓塞。肺栓塞的临床症状轻重不一,从一过性气短到急性肺源性心脏病,甚至猝死。主要取决于肺血管堵塞的多少,发生速度和患者心肺的基础状况。

肺血管床堵塞>25%~30%者肺动脉平均压可略有升高;>50%者可出现持续性肺动脉高压;堵塞达85%者可猝死。较大的肺栓塞可引起支气管痉挛,肺泡表面活性物质减少,肺泡萎陷及肺通气/血流比失衡。患者发生不同程度的低氧血症、低碳酸血症和碱血症。

临床表现起病急,往往在久卧突然起床活动或如厕用力时发生。临床症状明显而阳性体征少。常见症状:突然呼吸困难,濒死感,发绀,右心衰竭,低血压,肢端湿冷;胸痛,胸闷,惊恐,咳嗽,咯血或有泡沫或粉红色痰,晕厥等。检查呼吸增快,发绀,心动过速,颈静脉怒张等。心脏听诊有奔马律,肺病变部位干、湿?音及哮鸣音,胸膜摩擦音及肺血管杂音等。

根据病史、症状、体征及以上实验室检查和辅助检查即可做出血栓性静脉炎的部位、范围及通畅程度的诊断。

检查

妇产科静脉血栓病应该做哪些检查?

1.深部静脉血栓形成 血浆D-二聚物(D-dimer):静脉血栓形成时,D-二聚物浓度升高,小于0.5mg/L可除外此病。

2.肺栓塞 血气:典型的血气异常是缺氧与过度换氧导致PaO2低,PaCO2低。

1.深部静脉血栓形成

(1)多普勒超声检查:是常用的无创伤性检查方法,以超声波检查血流速率。根据管腔内血栓导致血流改变的道理,将探头放在静脉血栓的近侧端,在血栓远侧端加压,若不能检测到静脉血液流速增强的信号即说明两者之间有阻塞。此为简便有效的方法,可反复检查腓肠肌静脉血栓的准确性差。

有学者报道采用彩色多普勒血流显像仪(co1or Doppler flow imaging,CDFI)检查下肢深部静脉血栓病取得满意的效果,可准确地观察到血栓的部位,实时动态地显示出各种血栓的形态、类型;管腔内阻塞情况,血流状态;管腔内径以及血管壁的病损改变,提供大量的信息为临床诊断,观察治疗效果及估计预后提供客观指标。此项检查安全、无创、无禁忌;图像直观、清晰,易于识别,是诊断下肢深静脉血栓病较为理想的方法。

(2)阻抗体积描计(impedance plethysmograpHy):阻抗体积描计是无创、应用最广的首选诊断方法。此方法是根据静脉血容量的改变可以引起下肢电阻抗的改变。阻体法是肢体对静脉暂时性堵塞的体积反应。静脉血栓的诊断依赖于解除堵塞后静脉容积及空除率的改变。在大腿近端捆上袖带打气50totrr或充满到最大点即电信号达平台,然后将袖带迅速放气,正常肢体的血液可快速外流,容量减少。外流波的延长,提示静脉血栓形成。对检查小腿部的深静脉血栓效果很好,敏感性91%,其缺点是不能与栓塞后的后遗症相鉴别。

(3)静脉造影(venography):静脉造影由足背静脉注入造影剂,直接观察下肢静脉系统是,确诊静脉血栓及其累及范围的最准确的方法。若于股静脉补加注射造影剂,可以观察髂股静脉系统。栓塞处表现为充盈缺损或不显影,有自由漂动或延伸到髂股静脉的血栓是潜在的危险征象。静脉外加压力或造影剂从并行的静脉清除可造成假阳性结果。同样的方法可以注射放射性核素,用γ闪烁计数器记录放射性核素的流动。延迟持续“热点”可以反映在血栓处有放射性核素储积。静脉造影可以产生并发症如疼痛、化学性静脉炎,也可产生过敏反应,不能做追踪观察。孕妇不宜采用。

(4)125I标记纤维蛋白原扫描(125I-fibrenogen scan-ning):临床使用需要床旁可提式闪烁计数器。实验前24h先口服碘化钠100~150mg,以阻断甲状腺摄取核素碘的功能。将125I标记的纤维蛋白原注入静脉,即与血栓结合。计算下肢明显集中的部位,测出放射活性超出心脏的百分比,增加20%或更多即表明有血栓。本实验可用于若干天后做肢体的追踪扫描。对术后不久的小腿腓肠肌静脉丛的血栓形成特别敏感。对股、髂、髂总静脉血栓形成检查效果不好。

(5)其他:采用测定下肢静脉压、温度记录法、实时二维超声显像、CT或MRI等均有助于诊断。

2.肺栓塞

(1)胸片大多数正常或仅有轻度异常,多在12~36h出现。常见的表现:肺浸润或梗死影,因肺萎陷所致的膈肌升高,肺动脉横径增宽变粗,右心房室扩大等。

(2)心电图:一般正常或仅有窦性心动过速。常见的改变有QRS电轴右偏。右胸前和Ⅰ、Ⅲa、V、F导联T波倒置或ST段压低。比较有意义的ECG改变是Sl Q2-T3型,也可出现部分或完全性右束支传导阻滞及右室肥厚。

(3)其他:

①放射性核素肺扫描检查:已成为应用最广泛的筛查肺栓塞的方法,发现血管阻塞所致局部灌注缺损的敏感性高,但灌注异常还可见于其他疾病。因此多数病人还需作其他检查。

②CT和MRI技术:对筛查肺栓塞有较大价值,能提供有关肺血管结构及纵隔、肺门和肺实质的信息。

③肺动脉造影:若操作得当危险性很低。肺动脉造影不能诊断率或检查不完全率分别为3%和1%,对临床明显的肺栓塞敏感,还可发现7天以上的肺栓塞。以上各种现代的诊断方法可以根据病情与单位条件,适当选用。

鉴别

妇产科静脉血栓病容易与哪些疾病混淆?

与盆腔淤血综合征相鉴别。

并发症

妇产科静脉血栓病可以并发哪些疾病?

栓子脱落时发生心脑血管栓塞、甚至猝死。

预防

妇产科静脉血栓病应该如何预防?


  1.妇科术后静脉血栓病的预防 术前详细询问病史,了解有无个人或家族静脉血栓病的病史以及其他诱发血栓形成的危险因素,纠正贫血,脱水,控制心脏病,糖尿病,口服避孕药服用者术前3~4周停用,手术时注意患者下肢避免受压,特别是采取膀胱截石位手术的患者,手术操作需轻柔,减少组织损伤及对盆腔血管的刺激,术中,术后保持水电解质平衡,及时纠正脱水,术后鼓励病人勤翻身,做足底伸屈运动,早期起床活动,术后患者如有腿部不适须仔细检查,警惕小腿深部静脉血栓的早期症状,静脉输液注意避免输入对静脉有刺激的药物,长期输液者注意静脉穿刺处的无菌处理。

  根据手术大小,时间长短,病人的基本情况以及有无诱发血栓形成的不利因素,综合考虑,对有高危因素者术后给予预防性抗凝治疗有助于降低深部静脉血栓形成及肺栓塞的发生,根据34个单位6851例手术患者的对比研究显示,对照组深静脉血栓及肺栓塞的发生率为25.9%,采用肝素预防治疗组的发生率为8.6%,有报道采用肝素预防性治疗,静脉血栓的危险减少70%,致命性肺栓塞降低50%,采用普通肝素或低分子量肝素均可,以下用法可供参考:普通肝素5000U/12h或5000U/8h,皮下注射;低分子量肝素enoxaparin 20mg/d或40mg/d,皮下注射;低分子量肝素dalteparin 2500U/d或5000U/d,皮下注射,金力等(1999)报道对术前具有高危因素的妇科肿瘤患者,术后给予预防性抗凝治疗,术后第1天(术后20h)给予低分子量肝素速避凝100U/kg,1次/d,脐周皮下注射,10~12天为1个疗程,仅1例出现伤口局部血肿,无其他不良反应,获得初步效果。

  2.产科静脉血栓病的预防 预防须从产前检查开始,加强孕期保健及管理,注意询问有无个人及家族静脉血栓史,孕期积极防治妊娠并发症,如妊娠期高血压疾病,心脏病,糖尿病等,正确处理产程,严格掌握剖宫产指征,预防产褥感染,产后或术后鼓励早期活动,做足部伸屈运动,对有静脉血栓史,遗传性或获得性血栓形成倾向的孕妇,因其复发风险大,主张给予预防性抗凝治疗,从妊娠期持续到产后6周,特别是那些有附加危险因素的孕妇,如年龄>35岁,肥胖,孕期长期卧床或不活动或剖宫产等,采用普通肝素或低分子量肝素,妊娠期接受肝素治疗者临产后应停用,以免增加出血危险,产后4~8h再恢复肝素抗凝治疗,有家族史或个人静脉血栓史的孕妇静脉血栓的发生率高,但无症状的携带者其发生静脉血栓的危险性显著降低,如PC缺陷或PS缺陷,妊娠期可以不给而在发病多的产褥期给予预防性肝素治疗,但对无症状的AT缺陷携带者,则有所不同,因其妊娠并发血栓的风险高,主张在妊娠早期即给予预防性治疗。



治疗


治疗

1.深部静脉血栓形成

药物治疗:①肝素:肝素是首选的抗凝剂,肝素对凝血过程的3 个主要环节均有抑制作用。

肝素作用快,静脉注射10min 后即能有效地发挥作用。3~4h 后在体内迅速被酶破坏,小部分由肾排出。一般剂量按1~1.5mg/kg 计算(1mg=100U),每4~6 小时1 次。治疗用药以静脉给药好,可维持血中有效浓度。采用持续静脉滴注或间歇静脉注射。持续静脉滴注:滴速可以控制,总剂量可以相对减少,较安全。首次肝素给药剂量0.5~1mg/kg,然后将24h 所需剂量溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水1000ml 内,以1ml/min 速度滴注。间歇静脉注射:将0.5~1mg/kg 的肝素溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水40ml 内,每4~6 小时注射1 次。各人对肝素的反应不同,肝素应用时需测定凝血时间(CT)来调整剂量,要求凝血时间略超正常值的上限。凝血时间(试管法)正常值为4~12min,要求维持在15~20min;20~25min 肝素剂量减半;若>25min 暂停注射1 次。4~6h 后复查,以决定肝素用量。其他实验室监测方法有复钙时间(RT)、白陶土部分凝血活酶时间(KFTT)、凝血酶时间(TT)。若用量过多,可引起出血,用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。剂量按1~1.5mg 对抗肝素lmg。改用华法林时与肝素重叠用药3~5 天。

低分子量肝素(LMWP)是近年来用于临床的新药。其半衰期较普通肝素长2~4 倍,生物利用度为90%~95%(普通肝素为30%),低分子量肝素抗Xa 作用较抗凝血酶强,与血浆蛋白、吞噬细胞、内皮细胞及血小板结合少,其抗凝作用较普通肝素强。低分子量肝素抗凝治疗剂量:速避凝60~100U/kg,2 次/d,脐周皮下注射;依诺肝素钠(enoxapaxin),按1mg/kg,每12 小时,皮下注射;达肝素钠(Dalteparin Na),200U/kg,皮下注射,1 次/d,每天总量不超过1.8 万U,或100U/kg,皮下注射,2 次/d,此剂量适于出血危险较高的患者。

②香豆素类衍化物:香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂,作用慢,一般需在服药后48~72h 才完全显效。作用消失也慢,并有药物累积作用,在停药后要经过4~10 天,作用才完全消失。优点是可以口服,一般肝素为即刻的短期效果,而香豆素类可代替肝素作长期治疗。香豆素类药物可通过胎盘,孕期禁用。国内常用的香豆素类衍化物有双香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素(新抗凝)、华法林(warfarin)。华法林是目前最常用的口服抗凝剂。开始时10~15mg/d,3天后根据凝血酶原时间或凝血活性来确定。维持量范围为2.5~5mg/d。用药期间凝血酶原时间应保持在25~30s,凝血酶原活性至少应为正常值的25%~405%。不能用凝血时间代替上述两指标为监测方法。用香豆素类衍化物引起出血时口服维生素K(4~20mg)或缓慢静注维生素K(10~20mg)。

(4)溶栓疗法:纤溶药物是纤维蛋白溶解系统的激活剂,具有溶解血栓作用。一般在患病3 天内用药,其效果甚为理想。常用的有两种即链激酶和尿激酶。链激酶常见过敏反应。尿激酶无热原性,可直接激活纤溶酶原,与链激酶比较具有显著优点,更适合临床应用。

尿激酶:初剂量:一般为每次8 万U,溶于5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐250~500ml,静脉滴注,2 次/d;维持量:以每天测定纤维蛋白原为依据,若低于200mg/dl,暂停1 次。同时测定优球蛋白的溶解时间(正常>120min),若<70min 也需暂停用1 次。用药7~10 天。

(5)抗血小板疗法:在下肢深静脉血栓形成的治疗中,常作为辅助疗法。右旋糖酐:具有扩容作用,可稀释血液,减低血液黏稠度,防止血小板聚集,协助其他方法取得疗效。剂量:500ml,1~2 次/d,静脉滴注7~10 天。

双嘧达莫:能阻止血小板聚集及释放。200~400mg/d,口服,与阿司匹林合用效果好。

蝮蛇抗栓酶:降低血液黏稠度、血浆纤维蛋白原、血脂,并能减少血小板数量,也有用于治疗静脉血栓病。

手术治疗:下肢深静脉血栓形成的手术疗法,主要是静脉血栓取除术。需要严格掌握手术适应证,局限于病期不超过48h 的原发性髂股静脉血栓形成者,手术取栓效果好。超出上述时间者,血栓已与血管内膜广泛粘连,取栓后效果差。

2.肺栓塞 肺栓塞起病急,病势凶,短时间内出现呼吸、循环衰竭,抢救措施必须迅速及时。

1)一般措施为吸氧、镇静、止痛,必要时可给吗啡、哌替啶(度冷丁),抗生素预防感染。

(2)解除肺血管痉挛及呼吸困难,静脉注射阿托品0.5~1mg 或罂粟碱30mg等。

(3)抗休克、强心、升压。

(4)抗凝治疗:肝素防止血栓扩展,肺栓塞可增大剂量,用药期间监护凝血时间并调整剂量。

(5)溶栓治疗:尿激酶溶栓作用强,应用后可改善呼吸困难,血栓吸收较快,对肺栓塞的治疗优于肝素。尿激酶的主要副作用为出血率高于肝素,若有出血症状立即停药,给氨甲苯酸(Pamba)等对症治疗。

(6)手术治疗:肺动脉血栓摘除术,适用于伴有休克的大血管栓塞,经肺扫描或动脉造影诊断确定者。

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