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闭经疾病

疾病别名:
下丘脑-垂体-卵巢轴功能或器质性病变
就诊科室:
[内科] [妇产科] [内分泌科] [妇科]
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疾病介绍

闭经是妇科疾病中常见的症状,可以由各种不同的原因引起。通常将闭经分为原发性和继发性两种。凡年过18岁仍未行经者称为原发性闭经;在月经初潮以后,正常绝经以前的任何时间内(妊娠或哺乳期除外),月经闭止超过6个月者称为继发性闭经。这样的区分在很大程度上是人为的,因为引起原发和继发闭经的基本因素有时可能是相同的。但是在提供病因和预后的线索时,这种划分是有价值的,例如多数的先天性异常,包括卵巢或苗勒氏组织的发育异常,所导致的闭经被列入原发性闭经,而继发性闭经多数是由获得性疾病所引起,且较易治疗。

病因

闭经是由什么原因引起的?

(一)发病原因

闭经有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月经的停止,均属于生理性闭经。此处讨论的只是病理性闭经的问题。

月经是由下丘脑-垂体-卵巢轴的周期性调节造成子宫内膜周期脱落形成的,因此在下丘脑、垂体、卵巢和生殖道特别是子宫的各个环节上出现的任何器质性或功能性的变化,均可能引起闭经。其他内分泌腺的器质性和功能性异常,也可能影响月经以致发生闭经。

(二)发病机制

与月经有关的器官包括子宫、卵巢、垂体及下丘脑,任何一个环节发生障碍都可能出现闭经。根据障碍发生的部位可分为子宫性、卵巢性、垂体性及下丘脑性4种类型。

1.子宫性闭经 闭经的原因在子宫。虽卵巢功能正常,但子宫内膜不能产生正常的反应,因而不来月经。引起子宫性闭经常见的疾病有:

(1)先天性子宫发育不全或缺如:胚胎时由于副中肾管发育不全或不发育所致。表现为原发闭经。青春发育后,第二性征如乳房,外生殖器,阴、腋毛等均发育正常。若测基础体温有时可显示有排卵,还可表现有周期性乳房胀痛及小腹不适。染色体及性腺均为正常女性。各种卵巢激素及垂体促性腺激素FSH,LH等均在正常女性水平。盆腔检查及B超证实无子宫。若原发闭经伴周期性腹痛者应考虑是先天性子宫或阴道的畸形,如阴道有隔或处女膜闭锁等。因生殖道不畅,经血不能排出。B超可发现子宫积血和阴道积血。手术将通道打开会恢复正常月经。而先天性子宫发育不全或缺如则永远不会有月经。

(2)子宫内膜损伤或粘连:常发生于人工流产后,产后或流产后刮宫,由于过度搔刮损伤了子宫内膜,或手术后感染造成宫腔粘连,出现闭经。当宫腔部分粘连时,使经血不能流出,表现为闭经同时伴有周期性腹痛及下坠感。将症状与基础体温对照,或B超发现子宫积血,即可明确诊断。

有些感染如结核性子宫内膜炎,流产或产后严重的子宫内膜炎均可使内膜遭破坏而导致闭经,一般为继发闭经。若少女在青春期前感染子宫内膜结核则表现为原发闭经。

(3)子宫治疗:子宫或子宫内膜切除后或宫腔内放射治疗后均可出现子宫性闭经。

(4)对雄激素不敏感综合征:又称睾丸女性化。这是一种特殊形式的子宫性闭经。患者核型为46,XY,性腺为睾丸,由于靶器官缺乏雄激素受体或受体不能发生正常的生物功能,因而未能发育为正常男性。完全型睾丸女性化外表极似女性,有乳房发育,但子宫缺如阴道上段为盲端。患者往往于青春期后原发闭经来就诊。

2.卵巢性闭经 指原发于卵巢本身的疾患或功能异常所致的闭经。可为先天的,亦可是后天的。卵巢性闭经诊断的2个主要内分泌指标是雌激素水平低落和促性腺激素水平升高。

(1)先天性卵巢发育不全:又称Turner综合征。是少女原发闭经中最多见的一种。这是一种性染色体异常的疾病,多数是X染色体数目异常,基本核型是45,X,也可为性染色体结构异常,如X染色体等臂,长臂或短臂的缺失,环状X染色体等。还有些是多种核型的嵌合体。本病患者除原发闭经和第二性征不发育外,多有一组躯体异常表现,如身材矮小、颈状蹼、多面痣、桶状胸,肘外翻及其他畸形。少数与46,XX嵌合的病例可能表现为继发闭经或偶有正常月经。

(2)单纯性腺发育不全:包括46,XX单纯性腺发育不全和46,XY单纯性腺发育不全。二者除核型不同外,临床表现相似。均表现为原发闭经,第二性征不发育。个高,四肢长,体形为阉割型。性腺多呈条索状。核型为XY的性腺易发生肿瘤。北京协和医院曾报道过5例XY单纯性腺发育不全,均切除性腺,病理证实4例已发生肿瘤,其中性腺母细胞瘤2例,性索瘤与支持细胞瘤各1例。所以XY单纯性腺发育不全者均应尽早手术切除性腺。

(3)卵巢早衰:又称早绝经,即绝经发生在40岁以前。偶见于20岁以下青年女性。多数为继发闭经,极少为原发闭经。卵巢萎缩,雌激素水平低落,FSH升高达绝经水平。卵巢早衰的真正机制尚不十分清楚。有人观察到卵巢早衰与自身免疫系统有关,因发现卵巢早衰常与多种自家免疫病相伴随,如Addison病,甲状腺炎,甲状旁腺功能低下,重症肌无力,糖尿病等,能测出抗卵巢组织的抗体,已观察到卵巢上有抗促性腺激素受体抗体,阻碍FSH与细胞膜上的受体结合。亦有报道发现卵巢早衰有家族因素,患者母亲或姐妹中有早绝经的情况。

(4)卵巢不敏感综合征:临床表现同卵巢早衰,可为原发闭经或早绝经。与卵巢早衰不同的是此类患者卵巢中有为数不少的正常卵泡,但处于休止状态,不能发育成熟和排卵。卵巢不敏感综合征的发病机制亦不十分清楚。较多的解释是卵巢存在抗促性腺激素受体抗体或受体后生物功能障碍。该病的生殖激素变化与卵巢早衰相同,若B超或腹腔镜见到卵巢不萎缩且有小卵泡存在,则可以与卵巢早衰进行鉴别。

(5)去卵巢综合征:卵巢切除或组织被破坏。多由于手术切除双侧卵巢或双侧卵巢经放射治疗后,卵巢组织被破坏以致功能丧失,表现为原发或继发闭经。严重卵巢炎症也可破坏卵巢组织而致闭经。

3.垂体性闭经 垂体的病变所致促性腺激素的合成及分泌障碍,从而影响卵巢功能而导致闭经。

(1)原发性垂体促性腺功能低下:是一种少见的遗传病,表现为孤立性促性腺激素缺乏,患者常常原发闭经,性征不发育,有些还伴有嗅觉障碍。垂体促性腺激素FSH与LH以及卵巢性激素均为低水平。

(2)继发性垂体前叶功能低下:由于垂体损伤、出血、炎症、放射及手术等破坏了垂体前叶功能,造成促性腺激素及垂体前叶其他激素,如促甲状腺激素及促肾上腺皮质激素等的缺乏。故除有性腺功能低下外,有时还会有甲状腺功能低下和肾上腺皮质功能低下,表现出闭经、消瘦、乏力、怕冷,低血糖,低血压、低基础代谢及性欲减退等。由于产后大出血、休克引起垂体前叶组织缺血坏死而发生的席汉综合征是继发性垂体前叶功能低下的典型情况。

(3)垂体肿瘤:亦是垂体性闭经较常见的病因,可通过直接破坏垂体前叶功能或因破坏了下丘脑与垂体间调节通道,干扰了生殖激素的分泌与调节,导致闭经。垂体肿瘤的种类很多,如生长激素瘤、泌乳素瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤的混合瘤以及无功能垂体腺瘤等。与闭经有关的最常见的垂体瘤是泌乳素瘤。

4.下丘脑性闭经 指障碍在下丘脑或下丘脑以上。由于下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)缺乏或分泌形式失调而导致闭经。包括下丘脑-垂体单位功能异常,中枢神经系统-下丘脑功能异常,以及其他内分泌异常引起的下丘脑不适当的反馈调节所致的闭经。

(1)下丘脑-垂体单位功能异常:可为先天性下丘脑-垂体功能缺陷,亦可为继发于损伤后,肿瘤、炎症及放射等所致的下丘脑激素GnRH合成和分泌障碍。临床上最常见的下丘脑-垂体单位功能异常所致的闭经是高泌乳素血症。这是由于下丘脑泌乳素抑制因子(主要是多巴胺)缺乏,使垂体分泌过多的泌乳素。此外,任何其他原因妨碍了多巴胺对泌乳素分泌的抑制,都可发生高泌乳素血症。如肿瘤压迫垂体柄会阻断多巴胺对泌乳素分泌的抑制;某些药物因能消耗多巴胺的贮备或阻断多巴胺受体作用而使泌乳素分泌增加,如 甲氧氯普胺(灭吐灵),氯丙嗪(冬眠灵)等药物。其他垂体腺瘤、甲状腺功能低下、吸吮乳头和胸部刺激等亦可引起泌乳素分泌增加。升高的泌乳素水平还可作用于下丘脑,抑制GnRH的合成与释放;作用于垂体,降低垂体对GnRH的敏感性;作用于卵巢,干扰卵巢甾体激素的合成。除闭经外,泌乳也常常是高泌乳素血症的重要表现之一。然而许多患者自己不能发现泌乳,约半数以上是因闭经或月经不调就诊时体检发现的。实验室检查会发现血泌乳素水平升高,>30ng/ml,促卵泡激素(FSH),促黄体生成激素(LH)相当或低于正常早卵泡期水平,雌激素水平低落。为除外垂体瘤,应做鞍区影像学检查。必要时还应当检查视野,以警惕肿瘤压迫视神经所致的视野缺损。

(2)中枢-下丘脑功能异常:精神因素,外界或体内环境的改变可以通过中枢神经系统经大脑皮质,丘脑及下丘脑的神经内分泌途径,或经大脑边缘系统影响下丘脑功能而导致闭经。在青年女子中,较常见的典型情况如受精神刺激,情绪紧张或更换环境后可突然闭经。FSH,LH和雌二醇(E2)水平可在正常范围,由于GnRH脉冲分泌的节律受到干扰导致无排卵从而出现闭经。因刻意减肥,追求苗条身材所致的神经性厌食在青少年女孩中屡见不鲜。她们从节食到厌食或形成怪癖的饮食习惯,严重消瘦,闭经,以致发生甲状腺、肾上腺,性腺及胰腺等多器官的功能低下,甚至发生水及电解质紊乱和极度营养不良危及生命,此类患者多数可追问出与精神心理因素有关的病史。一般FSH,LH和E2水平均低下。此外,假孕也是一种精神心理因素导致的中枢下丘脑功能异常。常发生于盼子心切的不育妇女。

(3)其他内分泌异常引起不适当的反馈调节:

①雄激素过多:过多的雄激素可来自卵巢及(或)肾上腺。临床上在青少年女子中最常见的是多囊性卵巢综合征。其主要的病理生理特点是雄激素过多及持续无排卵,表现为闭经或月经失调,多毛和肥胖,以及卵巢多囊性增大等一系列症状与体征。过多的雄激素主要来源于卵巢,部分来自肾上腺。增加的雄激素在周围组织内转化为雌激素。这种持续的无周期性的雌激素转化使垂体对Gn-RH的敏感性增强,导致LH分泌增多,并失去周期性,而FSH相对不足。多囊性卵巢综合征患者血循环中的雄激素水平约比正常女性高50%~100%。若雄激素异常升高,应注意与其他情况进行鉴别,如卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤,酶缺陷所致的先天性肾上腺皮质增生及其他性发育异常。

先天性肾上腺皮质增生是女孩中另一种较常见的雄激素过多情况。是由于肾上腺皮质在合成类固醇激素过程中缺乏某种酶而生成过多的雄激素,使下丘脑-垂体-性腺轴功能受干扰而出现月经不调或闭经。除此之外,患者常有不同程度的男性化甚至生殖器畸形。

②甲状腺激素异常:甲状腺激素参与体内各种物质的新陈代谢。因此,甲状腺激素过多或过少都可直接影响生殖激素及生殖功能,如有些甲亢患者可表现有月经过少或闭经。

③分泌性激素肿瘤:以卵巢和肾上腺肿瘤多见。肿瘤分泌过多的性激素可通过反馈机制抑制下丘脑及垂体的分泌调节功能,破坏其周期性,导致无排卵或闭经。根据血中雌激素或雄激素水平异常增高的特点,可判断肿瘤分泌激素的性质。仔细的盆腔检查,相应部位的影像学检查,如盆腔及肾上腺B超、CT扫描、MRI等有助于肿瘤的确诊。

④运动与闭经:运动员、芭蕾舞演员等因从事大运动量活动,身体中脂肪过少,会出现运动性闭经。能量的消耗以及训练和比赛的精神压力均可影响神经内分泌代谢功能,使下丘脑GnRH分泌异常,导致闭经。

⑤药物性闭经:有些药物能影响下丘脑功能而引起闭经,特别是噻嗪类镇静药,大剂量应用常能引起闭经泌乳,停药后月经能恢复。少数妇女注射长效避孕针或长期口服大剂量避孕药后导致继发闭经,是药物对下丘脑-垂体轴持续性的抑制所致。

⑥肥胖:肥胖有时伴其他内分泌异常。这里指单纯肥胖。体重与下丘脑-垂体-性腺轴关系密切。脂肪组织是雌激素蓄积场所,又是雄激素腺外转化为雌激素的主要部位。过多的脂肪组织导致雌激素的增加。这种无周期性生成的雌激素通过反馈机制,对下丘脑-垂体产生持续的抑制,导致无排卵或闭经。


症状

闭经有哪些表现及如何诊断?

【临床表现】

1.生理性闭经的临床表现

(1)青春前期闭经:女孩6~9岁可从尿中查出去氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐,10岁起迅速升高,此乃肾上腺功能初现的表现,来源于肾上腺的雄激素促使阴毛、腋毛出现,身材迅速长高,因为下丘脑-垂体-卵巢轴尚待进一步发育完善,雌激素水平尚低,子宫内膜增殖较差,还不会引起出血,故月经推迟来潮。初潮前这一阶段未见月经来潮属于生理现象,有些女孩在初潮后尚有一年半载的月经数月来潮一次,且为无排卵月经也属正常。

(2)哺乳期闭经:母乳喂养的妇女在任何时候断奶,则常在断奶后2个月恢复月经。

(3)绝经过渡期及绝经后闭经:绝经过渡期可能数月出现一次子宫出血,绝经后生殖器官逐渐萎缩,子宫也缩小。

2.病理性闭经的临床表现

(1)子宫性闭经及隐经:

①无孔处女膜:临床症状逐渐出现,最初可感周期性下腹坠胀、疼痛,进行性加重,血肿压迫尿道及直肠,可引起排尿及排便困难、耻骨上痉挛性疼痛、肛门坠胀、尿频、尿急、尿痛,甚至点滴状排尿。当宫腔大量积血时,可导致输尿管移位、扭曲、积水,甚至肾盂积水。经血逆流入盆腔时,可刺激腹膜产生剧烈腹痛。腹部检查时可扪及一触痛明显的包块,有深压痛,少数患者可有轻度肌紧张,反跳痛。妇科检查时发现,处女膜变薄膨出,无开口,表面呈紫蓝色。肛诊可触及阴道血肿,子宫增大、触痛,双附件为腊肠样条状包块、触痛。病程长者可有不规则增厚,数目不等的触痛结节。B型超声或CT检查可探及阴道桶状囊实性肿块,宫腔及输卵管内积液。

②先天性无阴道:本症常因青春期不来月经,或出现周期性下腹疼痛,或婚后性交困难,或不孕,就诊时检查发现。乳房、第二性征及外生殖器发育正常,卵巢功能正常;基础体温(BBT)呈双相型,血生殖激素测定呈育龄妇女周期性变化。若伴有子宫缺如或始基子宫,可无症状;若有子宫有功能的内膜存在,则可能因宫腔积血有进行性加重的周期性下腹疼痛。妇科检查时可发现外阴无阴道口,若婚后较长时间才就诊者,可发现前庭区有一因性交而形成的浅窝。大多数患者盆腔内可触及一条索状痕迹子宫。若患者存在有功能的子宫内膜,年龄较小而就诊者检查时可发现一小子宫,或可触及正常或增大的痛性子宫,有时可触及腊肠样增粗的输卵管。B超、CT等影像学检查可以证实上述发现,并可发现泌尿系统畸形。

③阴道横隔:不完全横隔者,因经血可经小孔流出,故无闭经。完全性横隔者因经血排出障碍,出现原发性闭经、周期性下腹疼痛等表现。

完全性阴道中、上段横隔者妇科检查时可发现有一定长度、宽度的阴道下段,顶端封闭、触及一有波动感的隔膜,其上方阴道扩张,似有囊性感。阴道下段横隔有时不易与阴道闭锁区别,仔细的妇科检查结合隔后腔穿刺是有效的鉴别方法。

④阴道闭锁:临床表现为原发性闭经、周期性下腹疼痛等。妇科检查见外阴发育不良,处女膜无孔,但表面色泽正常,无向外膨隆征,肛诊时可发现在距外阴3cm左右的上方有一突向直肠的阴道囊性包块,腹痛时包块张力大。经腹或经直肠B超探查可在距肛门3~4cm上方探及一囊性桶状包块,在B超引导下经外阴向肿块穿刺,可抽出陈旧暗红色血液或巧克力样糊状物。Ⅱ型者阴道完全闭锁,临床表现也为原发性闭经、周期性下腹疼痛等。妇科检查在盆腔一侧或较高处有直径4~8cm的包块,为畸形的子宫或附件肿物。

⑤宫颈闭锁:若患者无子宫内膜,仅表现为原发性闭经,若有子宫内膜,其临床表现与先天性无阴道相似。

⑥先天性无子宫:临床表现为原发性闭经,肛腹诊扪不到子宫,B超、CT及MRI亦不能探及子宫的存在。

⑦始基子宫:患者表现为原发性闭经,肛诊及B超等影像学检查可发现一小子宫,仅2~3cm长,腹腔镜检或剖腹手术时可见一扁平实心,0.5~1cm厚的子宫痕迹。

⑧米勒管发育不全综合征:表现为原发性闭经,生殖道的缺陷包括先天性无阴道,子宫可正常,也可为各种发育畸形,包括双角子宫、单角子宫、始基子宫、残角子宫、双子宫等,罕为先天性无子宫。该征患者卵巢发育及功能均正常,因此第二性征发育正常。约34%的患者合并泌尿道畸形,12%有骨骼畸形,7%有腹股沟疝,4%存在先天性心脏病。若为双子宫、双角或单角子宫、残角子宫,则不引起闭经。

⑨创伤性宫腔粘连:临床表现与粘连部位和程度有一定关系,但二者间不完全一致。月经量少、经期缩短、闭经、不孕、流产及产科并发症是主要临床症状。在宫腔手术后月经量减少或闭经,尤其是在产后1周子宫内膜再生时刮宫或人工流产手术后易于损伤内膜或葡萄胎患者连续多次清宫术后。部分患者有周期性腹痛,双合诊可扪得子宫稍大或正常大,有轻压痛及双附件区压痛。宫颈内口粘连的患者多为人工流产术后即闭经,部分患者因宫腔积血和经血逆流入腹腔可表现为腹痛,宫颈举痛,宫体增大压痛,阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液,表现类似异位妊娠。宫腔探针检查可发现宫颈内口阻塞或狭窄,探针沿子宫屈曲方向及子宫腔轴向前进时,粘连轻者可在受阻后有突破感之后进入宫腔,同时可能有少量暗红色很稠的血液流出。如为宫腔粘连,探针进入宫腔后感到活动受限。宫颈内口严重粘连者则探针不能进入内口,需在持续骶神经阻滞麻醉下进行探宫颈口,这种严重的宫颈内口粘连也可发生在非妊娠子宫患者作子宫颈激光或电烙时,手术伤及宫颈管内膜及内口。

(2)卵巢性闭经:

①Turners综合征:A.16岁后仍无月经来潮;B.身材矮小、第二性征发育不良、蹼状颈、盾胸、肘外翻;C.高促性腺激素,低性腺激素;D.染色体核型为45,XO;46,XX/45,XO;45,XO/47,XXX。

②先天性性腺发育不良:染色体核型和身高正常,第二性征发育大致正常。余同Turner’s综合征。

③卵巢早衰:A.40岁前绝经;B.高促性腺激素和低性腺激素;C.约20%左右有染色体核型异常;D.约20%伴有其他自身免疫性疾病;E.病理检查提示卵巢中无卵泡或仅有极少原始卵泡;F.腹腔镜检查见卵巢萎缩;G.有医源性损坏卵巢的病史;H.对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应;I.氯米酚试验,于周期第5天起,口服氯米酚50~100mg,1次/d,共5天。于周期第3天和10天分别测血清FSH,如第10天FSH值>20U/L,提示卵巢功能低下。

④抵抗综合征:A.原发或继发性闭经;B.高促性腺激素和低性腺激素;C.病理检查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡;D.腹腔镜检查见卵巢大小正常,但无生长卵泡和排卵痕迹;E.对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应。

⑤多囊卵巢综合征:临床表现可见有月经稀发、闭经、不孕的慢性无排卵现象;有多毛、痤疮和黑棘皮病等高雄激素血征现象;肥胖。

(3)垂体性闭经:

①垂体肿瘤和高泌乳素血症:临床表现可见闭经或月经不调;泌乳;如垂体肿瘤较大可引起头痛和视力障碍;如为空蝶鞍综合征可有搏动性头痛;排除服药引起的高泌乳素血症。

②垂体功能衰竭:临床表现可见有产后大出血或垂体手术的病史;消瘦、乏力、畏寒、苍白,产后无乳汁分泌,无性欲,无卵泡发育,生殖道萎缩;检查有性激素水平低下及甲状腺功能低下和肾上腺功能低下的症状、体征。

(4)中枢和下丘脑性闭经:

①单一促性腺激素释放激素低下:A.原发性闭经,卵泡存在但不发育;B.有的患者有不同程度的第二性征发育障碍;C.Kallmann’s患者伴嗅觉丧失;D.FSH、LH、E2均低下;⑤对GnRH治疗有反应;⑥X染色体(Xp22.3)的KAL基因缺陷。

②功能性下丘脑性闭经:A.闭经或不规则月经;B.常见于青春期或年轻女性,多有节食、精神紧张、剧烈运动及不规律生活史;C.体型多瘦弱;D.TSH水平正常,T3和T4较低;E.FSH和LH偏低或接近正常,E2水平偏低;F.超声检查提示卵巢正常大小,多个小卵泡散在分布,髓质反光不增强。

【诊断】

一、病史 对原发性闭经患者应询问生长发育过程,幼年时曾否患过病毒性感染或结核性腹膜炎,家族中有无同类疾病患者。对继发性闭经患者应了解初潮年龄、闭经期限,闭经前月经情况,以及有无精神刺激或生活环境改变等诱因;是否服过避孕药,曾否接受过激素治疗及对治疗的反应;有无周期性下腹胀痛;过去健康情况如何,有无结核病或甲状腺病;有无头痛、视力障碍,或自觉溢乳等症状。如有妊娠史者,需询问流产、刮宫、产后出血及哺乳史等。

二、体检

1、全身检查 注意发育、营养、胖瘦及智力情况;测体重及身高;检查第二性征发育程度、毛发多少及分怖;轻挤乳房,观察有无泌乳。

2、妇科检查 注意有无腹部及腹股沟包块;外生殖器发育情况及有无畸形;子宫及卵巢是否增大,子宫附件处有无包块或结节等。

通过详询病史和体检,可除外妊娠,和处女膜无孔或阴道闭锁所引起的假性闭经。

三、诊断步骤

正常的月经周期是下丘脑垂体卵巢轴正常功能的具体表现,对闭经的患者,采用下列诊断步骤,有助于了解病变的所在部位,进而根据患病部位寻找病因。

(一)第一步 估计内源性雌激素水平,以了解卵巢功能。对每一个闭经患者,首先应了解体内雌激素水平,可用下列几种试验作出估计。进行试验前至少在6周内未用过激素药物。

1、孕酮撤血试验 此试验是估计内源性雌激素水平较简单又快速的方法。具体方法是:采用孕酮油剂20mg肌注,每日一次,连续5天;或口服醋甲孕酮,每日10mg,连服5天。停药后2~7天,出现撤药性出血者为阳性,表示患者有功能性子宫内膜,且已受足够的雌激素影响,外源性孕酮使其产生分泌期变化,停药后内膜剥脱而导致出血。这种闭经称为I度闭经,估计闭经的病变部位在下丘脑垂体,从而引起排卵障碍,常见于青春期下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟、多囊卵巢综合征以及高催乳素血症患者。撤药性出血量的多少与雌激素的水平高低有关,如仅有少量滴血,提示雌激素在临界水平,应引起重视。

2、阴道脱落上皮细胞检查和宫颈粘液检查 阴道上皮和宫颈粘液都受卵巢激素影响而发生周期性变化。阴道脱落上皮细胞的核固缩及嗜伊红反应可反映体内雌激素水平。雌激素使宫颈粘液变稀薄、拉丝长、并出现羊齿状结晶。每周化验2~3次,连续一个月,可以了解雌激素水平高低,有无周期性变化。

根据报道,约有33%的继发性闭经是由于高催乳素血症引起,所以在第一步检查中应包括血催乳素的测定。当血催乳素大于25μg/L(ng/ml)时,应即进行蝶鞍多向断层摄片以排除垂体肿瘤。由于受条件限制,目前尚未能将血催乳素测定列为常规检查项目。

(二)第二步 雌激素撤血试验 如果孕酮未能引起撤药性出血,可能是由于内源性雌激素不足,子宫内膜未受到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故,在此种情况下虽给孕酮,并不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落;也可能是子宫内膜有缺陷,对雌激素不起反应。雌激素试验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素,以观察停药后的出血情况。具体方法是:口服乙烯雌酚,每日1mg, 连服20天;或炔雌醇,每日0.05mg, 连服20天。在服药的第16天开始,每日加孕酮20mg肌注,或口服甲孕酮每日10mg,连服5天。停药后2~7天有出血者为阳性反应,表示患者具有正常功能的子宫内膜,对外源性雌、孕激素能作出反应,证明闭经是由于体内缺乏雌激素之故,称为Ⅱ度闭经。如果停药后没有撤药性出血,可重复一次雌激素试验,目的是促使子宫内膜产生雌激素受体。如仍无出血,提示子宫内膜有缺陷或已遭到破坏,称为子宫性闭经。

(三)第三步 促性腺激素测定 对雌激素撤血试验阳性的患者,应寻找缺乏雌激素的原因,区别雌激素缺乏是由于卵巢已丧失分泌雌激素的能力,还是由于体内缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。故需测定促性腺激素。具体方法有两种:

1、放射免疫法测定促卵泡激素(FSH)和黄体生成激素(LH)正常血清FSH值为5~40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值为5~25IU/L,在月经周期中,排卵高峰值约为基值的3倍。经2~3次测定后可将结果分为增高、正常和降低三组。临床上,FSH增高的意义较大,如FSH高于40IU/L,提示卵巢功能已衰竭。如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足。若FSH和LH都降低,常提示垂体或更高中枢功能低落。

2、生物鉴定法 过去常用的是测定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量,但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有临床意义,故习称FSH测定。24h尿液FSH的排泄量,经不同时间的2~3次测定均>52.8小白鼠子宫单位时,提示垂体功能亢进,闭经的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小白鼠子宫单位,提示垂体功能减退,闭经的原因在垂体或垂体以上的部位。但是,由于动物反应性的差异,以及尿的收集、提取、浓缩等步骤的误差,常影响本法的精确度,目前有条件的单位,均采用放射免疫法测定促性腺激素。

(四)第四步 垂体兴奋试验 当FSH与LH均低落时,可进行垂体兴奋试验以了解病变在垂体,还是在下丘脑。

垂体兴奋试验一般在上午进行,具体方法是:将100μgLHRH溶于5ml生理盐水中,静脉注射,于30秒钟内注完。于注射前和注射后15、30、60、120分钟各采血2ml,分离血清后,低温保存,用放射免疫法测定LH的含量。如果在注射后15~45分钟释出的LH值较注射前增高3倍以上,说明垂体对外源性LHRH反应良好,其功能正常,闭经的病 原在下丘脑或以上部位。如果注射后LH值无增高或增高不多,则病原可能在垂体。

上述的垂体试验方法称为典型的垂体兴奋试验,曾被广泛应用,但它有局限性。有时垂体有病灶,但未被完全破坏,仍可释放较多的LH;相反,正常的垂体在较长时间失去内源性促性腺激素释放激素的刺激,可以出现惰性,对一次注射LHRH可不出现反应或反应延迟,必须连续数次注射,才能逐渐恢复正常反应。因此,对垂体兴奋试验阴性的病例,多次重复试验才有临床意义。Combes介绍静脉滴注LHRH试验,方法是用100μgLHRH静脉滴注4小时。在正常情况下,当滴注后30~45分钟时LH上升,60~90分钟时下降,2~4分钟内第二次上升,可维持4小时。这种双相型分泌是根据人垂体中有两个LH池的理论,第一池在LHRH刺激下立即释放LH,而第二池需在大量或较长期的LHRH刺激下才释放贮存的与新合成的LH。静脉滴注法可区分下丘脑或垂体性病变,如果病因在下丘脑而引起垂体惰性,则单次LHRH试验可能阴性,而静脉滴注法可在2小时左右后出现延迟反应;如果垂体功能有缺陷,LH虽可有第一次上升,但不能维持, 而且继续静脉滴注,不再出现第二次上升,提示垂体合成LH的功能受到限制。

四、辅助诊断 上述诊断步骤适用于初来就诊,一时尚缺乏闭经病因线索的患者。临床上,有时通过病史和体检,即可发现闭经的病原线索,这时可根据病情需要,直接采用特种辅助诊断措施以明确诊断。常用的辅助诊断法如下:

(一)诊断性刮宫 此法适用于已婚妇女。对疑有生殖道结核,或闭经发生在人工流产后的患者,经刮宫可以了解子宫腔的大小,宫颈或宫腔有无粘连。刮出的子宫内膜作病理切片检查,可间接了解性激素的分泌情况,以及诊断子宫内膜结核。

(二)子宫输卵管碘油造影 有助于诊断生殖系统发育不良、宫腔粘连及生殖道结核等。

(三)外周血染色体检查 对原发性闭经,应常规行外周血染色体检查,特别是身材矮小、发育迟缓、乳房不发育或外生殖器畸形者,更应检查染色体组型,以明确闭经的原因。

(四)蝶鞍多向断层摄片 主诉闭经合并泌乳的患者,应进行蝶鞍多向断层摄片。蝶鞍多向断层摄片可发现3~10mm大小的微型腺瘤,表现为蝶鞍前壁下方的一侧凸出与蝶鞍底板前方或后方侵蚀。

(五)腹腔镜检查 可直接观察子宫、输卵管和卵巢的形态,并可作卵巢活组织检查,对诊断卵巢早衰或多囊卵巢综合征有帮助。

(六)甾体激素放射免疫法测定 在闭经诊断的第一步骤中,要求对体内雌激素水平作出初步估计。用放射免疫法测定血中甾体激素可提供闭经病因的诊断,例如血E2很低,合并FSH异常增高时,提示卵巢功能衰竭;血睾酮增高常提示有多囊卵巢征群,或有分泌雄激素肿瘤存在的可能;含Y染色体的闭经患者,也可能有血睾酮增高现象。

(七)甲状腺功能测定 考虑闭经与甲状腺功能异常有关时,应进行吸碘试验及T3、T4测定。有的高催乳素血症患者可能是由于原发性甲状腺功能减退所引起。

(八)肾上腺功能测定 怀疑闭经与肾上腺功能异常有关时,可进行尿17-酮和17-羟测定。

检查

闭经应该做哪些检查?

1.阴道脱落细胞检查 是较常用的了解雌激素水平的方法。用棉棍浸生理盐水后取阴道上段侧壁的脱落细胞,涂在玻片上,固定和染色后,观察表、中、底各层细胞的百分比。表层细胞所占百分比越高,反映雌激素水平越高。

2.宫颈黏液 如发现闭经患者宫颈黏液为透明的、拉力好的稀薄黏液,涂在玻璃片上干燥后在显微镜下可见羊齿状结晶,表明该患者卵巢有分泌雌激素的功能。

3.药物性试验 这是临床上常用的对闭经诊断性试验,尤其是在缺乏激素测定的实验设备时,药物试验对估价卵巢功能及子宫内膜功能有重要帮助。

(1)孕激素试验:对闭经患者应用黄体酮,肌注20mg/d,连续3~5天;或甲刘孕酮(安宫黄体酮)5~10mg/d,连服5~7天,停药后3~7天(一般最长不超过2周)出现撤药性出血者为试验阳性,提示:子宫内膜有功能,可排除子宫性闭经;卵巢有分泌雌激素的功能,子宫内膜受一定水平雌激素影响后才能对孕激素起反应而脱落出血。表明闭经不是缺乏雌激素,而是因各种无排卵所致孕激素缺乏。若孕激素试验阴性,即停药后无出血,提示以下几种可能:一是卵巢功能低下,没有适当的雌激素作用于子宫内膜;二是卵巢功能正常,但子宫内膜缺陷或受损,不能对雌激素发生反应,即不排除子宫性闭经;三是不排除妊娠。

(2)雌激素试验:对孕激素试验阴性的闭经患者口服己烯雌酚1mg/d,或炔雌醇10µg/d,或相当生物效应的其他雌激素,连续20天。最后3~5天加黄体酮20mg/d,肌注。停药后3~7天观察有无撤退出血。若仍无出血,提示病变可能在子宫,即子宫性闭经。用上述试验有撤退出血者,说明子宫内膜对雌、孕激素的作用有反应,能发生正常的生长和脱落变化,闭经的原因应在卵巢或更高部位。应进一步测性激素水平来确诊。

4.性激素水平的测定 垂体激素的测定对诊断闭经的原因尤其有重要意义。闭经且雌激素低下的患者应进一步测定血FSH,LH和泌乳素(PRL)的水平。若FSH与LH升高,提示为卵巢性闭经,若FSH,LH低下,病因可能在垂体或下丘脑;FSH,LH相当于正常卵泡期水平,闭经是由于下丘脑分泌功能失调所致;若LH升高而FSH相对不足,多囊性卵巢综合征的诊断应当考虑;若PRL异常升高,闭经是由于高泌乳素血症所引起,应进一步检查高泌乳素血症的原因,特别应注意垂体瘤的可能。

当FSH、LH水平均低下时,垂体兴奋试验可进一步区别病变在垂体还是在下丘脑。垂体兴奋试验是将黄体生成激素释放激素(LHRH)100µg溶于生理盐水5ml,静脉注入,30s内注完。于注射前和注射后15,30,60,120min取血测LH。若注射后30~60min LH值升至注射前3倍以上,提示垂体功能良好,对下丘脑激素LHRH反应正常,闭经的原因在丘脑下部或更高部位。若注射后,LH不增加或增加不明显,表明垂体缺乏反应,闭经的原因可能在垂体。

5.基础体温测定 可间接了解排卵功能。排卵后的黄体分泌孕酮,孕酮有升高体温的作用。正常月经周期中卵泡期体温比较平稳,一般波动在36.5℃以下。排卵后体温上升O.3~0.5℃,维持12~16天,在月经前1天或月经来潮当天下降至卵泡期水平。这种前半周期低而后半周期升高的基础体温称双相体温,一般提示有排卵或黄体形成。无此变化的体温称单相体温,表示无排卵。闭经患者基础体温多为单相,但子宫性闭经因其卵巢功能是正常的,因此可表现有双相基础体温。

6.其他检查 盆腔B超可协助诊断是否有先天性子宫缺如或畸形。鞍区的影像学检查可诊断是否有垂体瘤。诊断性刮宫,子宫碘油造影及内镜检查可了解宫腔及内膜情况。此外若需除外其他内分泌异常或发育畸形时,还应检查其他有关腺体如甲状腺、肾上腺等的激素水平,生化,病理生理检查及染色体检查等。

鉴别

闭经容易与哪些疾病混淆?

闭经应与早孕鉴别,尿妊娠试验、妇科检查和B超可协助诊断。

并发症

闭经可以并发哪些疾病?

子宫性闭经:由于子宫内膜对激素不起反应或反应低下而引起。多见于子宫内膜结核、子宫内膜损伤(如刮宫后子宫内股不再生)、子宫内膜粘连及发育不良等。这种病人即使通过人工的激素调节(人工周期),子宫内膜也不会脱落出血。

卵巢性闭经:主要由卵巢疾病所引起。由于雌激素水平过低,不能促使子宫内膜生长,如先天性卵巢发育不良、卵巢早衰、无反应卵巢等。这些人体内雌激素水平低而促性腺激素却正常或偏高,可应用人工周期治疗。

垂体性闭经:闭经与垂体功能不足有关,可见于颅脑损伤、席汉氏综合征、颅脑部放射治疗后等。

下丘脑性闭经:问题出在下丘脑,可以是神经系统器质性疾病,如炎症、肿瘤、缺血等造成的,也可以是精神因素、环境改变、全身疾病、营养不良及药物影响造成的。

预防

闭经应该如何预防?

月经是受下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌激素所控制的,该轴的任何一个环节出了问题都会影响月经的正常来潮。该轴线的功能受很多外在因素的影响,例如环境的变化,季节的转换,心情的变化等等,均可明显造成月经的不正常,以至闭经。

预后:预后效果良好。

保健:

1、月经过少或月经后期都可发展为闭经,积极治愈月经过少或后期,可以减少闭经的发病率。

2、明确闭经的病因和部位,对治疗闭经的效果与预后估计有一定的参考价值。如下丘脑性闭经,由精神因素、环境改变、营养不良等引起,药物治疗预后较佳。又如由结核杆菌引起的子宫性闭经,子宫内膜已被破坏,恢复月经的可能性较少。又如用孕激素试验阳性的(用黄体酮后能转经),预后较好。

3、闭经伴不孕者因家庭、个人和周围环境的影响而精神抑郁,临床检查与化验无明显异常,对这些患者在药物治疗同时精神安慰和鼓励,一旦大脑皮质抑制解除,内分泌功能恢复正常而受孕。也有领养一个小孩后,患者很快怀孕,这是常见的典型例子。

4、中医文献中有终生不来月经而受孕者,称为“暗经”的,对此需要谨慎,用药前要仔细询问病史。

5、目前服用减肥药的妇女为数不少,有部分妇女由此而闭经,也有因肥胖而节食,导致厌食而闭经,还有多次人流手术而闭经,以上闭经都是可以预防的,有些药物必须在医生指导下服用,防止其不良反应。

6、对顽固性闭经单用中药或西药效果不佳者可采用中西药结合周期治疗,待起效后逐渐减少西药剂量,最终中医治疗。

治疗

闭经治疗前的注意事项

做好计划生育,尽量减少宫腔手术,能有效预防闭经。 闭经与七情内伤关系密切,宜调节情志。 正确处理产程,防止产时、产后大出血。一旦发生大出血,应及时输血抢救,防止出现席汉氏综合征,发生血枯经闭。

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