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新生儿肺炎疾病

疾病别名:
小儿肺炎,新生儿吸入性肺炎和感染性肺炎
就诊科室:
[小儿内科] [儿科] [儿科综合] [新生儿科]
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疾病介绍

新生儿肺炎(pneumonia of newborn)是新生儿期感染性疾病中最常见的疾病,发病率高、死亡率也较高。以弥漫性肺部病变及不典型的临床表现为其特点,需及早诊断和正确处理。大多数新生儿肺炎是生后感染引起的,称晚发型肺炎,主要是家庭中与新生儿密切接触的成员感冒或呼吸道感染后通过飞沫传播给新生儿的;少数是在宫内或分娩过程中感染的。如果不及时治疗会引起呼吸窘迫、甚至窒息,严重者会因为缺氧引起大脑损伤,留下永久的后遗症(如癫痫)。一旦确证,医生会根据患儿的实际情况使用抗生素或者抗病毒的药物,并及时辅助氧疗和气道处理,纠正缺氧和电解质紊乱,避免其他并发症。

病因

新生儿肺炎是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.吸入性肺炎 多因吸入胎粪、羊水、乳汁等引起,也可因吞咽反射不成熟、吞咽动作不协调、食管反流或腭裂等因素引起乳汁或分泌物吸入而引起。早产儿及颅脑及患病儿因吞咽功能不协调,反射差或缺如,易发生呕吐物、乳汁吸入性肺炎。

2.感染性肺炎 感染性肺炎分为宫内、产时感染和生后感染。

(1)产前、产时感染性肺炎:如为胎儿在宫内感染,多为母亲有感染,通过血行传播所致。产时感染性肺炎多与产科因素有关。

①产前感染:母孕期受病毒(如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等)、细菌、原虫(如弓形体病)、衣原体和支原体等感染,病原体经血行通过胎盘和羊膜侵袭胎儿。

②产时感染:胎膜早破超过6h,羊水可能被污染,若胎膜早破超过24h以上,发生感染的可能达30%,或羊膜绒毛膜炎时,产道内细菌如大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、李斯特菌、B族链球菌等,上行导致感染,或胎儿在宫内吸入污染羊水而致病。另外,急产、滞产或产道未彻底消毒等情况,胎儿在分娩过程中吸入产道内污染的分泌物而发生肺炎。

(2)出生后感染性肺炎:

①呼吸道途径:接触新生儿者如患呼吸道感染,其病原体可经飞沫由婴儿上呼吸道向下传播至肺;也可因婴儿抵抗力下降时(如受凉等),其上呼吸道感染下行引起肺炎。

②血行传播感染:患脐炎、皮肤感染、败血症时,病原体经血行传播至肺而引起肺炎。病原体以B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希杆菌及巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒等多见。

(3)医源性传播感染:医源性感染可由铜绿假单胞菌、厌氧菌及某些致病力低的细菌引起。由于医用器械如吸痰器、雾化器、供氧面罩、气管插管等消毒不严,暖箱湿度过高使水生菌易于繁殖,或使用呼吸机时间过长等引起肺炎;病房拥挤,消毒制度不严,医护人员洗手不勤,将患儿的致病菌带给其他新生儿;广谱抗生素使用过久容易发生真菌性肺炎等。晚发型肺炎最常见于新生儿监护室内,由于慢性肺部疾病需要长期气管插管的新生儿中。

3.其他 护理不当,受凉等也是发生肺炎的诱因。

(二)发病机制

吸入性肺炎主要因缺氧刺激,胎儿呼吸而使羊水、胎粪或阴道分泌物吸入,引起吸入性肺炎。其中以胎粪吸入性肺炎最为严重,参见胎粪吸入综合征。乳汁吸入常见于吞咽功能不全、吮乳后呕吐、食管闭锁和唇裂、腭裂等。

宫内、出生时感染性肺炎的病理改变广泛,肺泡渗出液中含多核细胞、单核细胞和少量红细胞。镜检可见到羊水沉渣,如角化上皮细胞、胎儿皮脂和病原体等。出生后感染性肺炎的病理改变以支气管肺炎和间质性肺炎为主,病变分散,影响一叶或数叶,有时融合成大片病灶,肺不张和肺气肿较易发生。镜检各病灶存在不同阶段的炎性反应。病原学不同,病理变化也不同。

症状

新生儿肺炎有哪些表现及如何诊断?

【临床表现】

1.吸入性肺炎 羊水、胎粪吸入者多有窒息史,在复苏或出生后出现呼吸急促或呼吸困难伴发绀、呻吟。胎粪吸入者病情往往较重,可引起呼吸衰竭、肺不张、肺气肿、肺动脉高压及缺氧缺血性脑病的中枢神经系统表现(参见胎粪吸入综合征)。一旦并发气胸、纵隔气肿,病情突变甚至死亡。乳汁吸入者常有喂乳呛咳,乳汁从口、鼻流出,伴气急、发绀等,严重者可导致窒息。

2.感染性肺炎 细菌、病毒、衣原体等都可引起新生儿肺炎。起病可急可缓,产前、产时和生后感染性肺炎其临床表现不同,分述如下:

(1)产前感染性肺炎:宫内感染发病早,也称早发型肺炎,是全身性败血症的一部分,出现在出生时或生后数小时内,多在娩出后24h内发病。婴儿出生时多有窒息,复苏后可见呼吸快、呻吟、体温不稳定、反应差,逐渐出现?音等表现。严重病例可出现呼吸衰竭。血行感染者常缺乏肺部体征,而以黄疸、肝脾大、脑膜炎等多系统受累为主。通过羊水感染者,常有明显的呼吸困难和肺部?音。

(2)产时感染性肺炎:产时感染性肺炎常为出生时获得的感染,需经过数天至数周潜伏期后始发病,如细菌性肺炎常在出生后3~5h发病,疱疹病毒感染多在分娩后5~10天出现症状,而衣原体感染潜伏期则长达3~12周。出生时感染的肺炎,患儿因病原不同而临床表现差别较大,且容易发生全身感染。

(3)出生后感染:出生后感染发病较晚。

①症状不典型:由于新生儿咳嗽反射尚未完全形成,所以很少有咳嗽。又由于新生儿胸廓发育相对不健全,呼吸肌软弱,新生儿呼吸运动范围小、呼吸运动表浅,不会深呼吸等特点,其临床表现上缺乏特异性,临床症状往往不典型。呼吸困难仅表现为呼吸不规则、暂停或气促,缺氧严重时可出现青紫现象。肺部听诊时,可听不到肺部?音,可不发热也可发热或体温不升等。

②一般特点:起病前有时有上呼吸道感染的症状,主要表现为一般情况差,呼吸浅促、鼻翼扇动、点头呼吸、口吐白沫、发绀,食欲差、呛奶、反应低下,哭声轻或不哭,呕吐,体温异常。肺部体征早期常不明显,少数可在脊柱两旁可闻及细湿?音或在吸气末闻及捻发音等。

新生儿肺炎最有价值的症状是病儿口吐泡沫,这是新生儿咳喘的一种表现形式。其他表现有精神萎靡或烦躁不安、拒奶、呛奶等。

③重症:病情严重者可出现呼吸困难、呼吸暂停、点头呼吸和吸气时胸廓有三凹征,出现不吃、不哭、体温低、呼吸窘迫等,严重时发生呼吸衰竭和心力衰竭。

金黄色葡萄球菌肺炎在新生儿室中常有发生,并可引起流行,患儿中毒症状重,易并发化脓性脑膜炎、脓胸、脓气胸、肺大疱等。大肠埃希杆菌肺炎时患儿有神萎、脓胸之液体黏稠,有臭味。呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘憋、咳嗽,肺部闻及哮鸣音。

【诊断】

主要根据病史,如窒息等和临床特点做出诊断。新生儿出现发热、咳嗽、咳痰这些肺炎常见的症状很少,主要表现为精神差、呼吸增快、食欲减退、吐奶、呛奶和口吐泡沫、口周发绀等,大多数患儿不发热,或仅有低热。加上肺部X线片特点做出诊断。早发型肺炎即生后1周内的肺炎,常有Apgar评分低和围生期并发症史,如羊膜早破、早产、胎盘早剥、难产、产钳手术助产分娩和吸入史等,出生史可提示诊断。从气管插管中吸出的分泌物增多,常可提示医源性感染性肺炎,常逐渐起病。

检查

(1)白细胞检查:细胞性肺炎时,白细胞总数增高,约为15~20×109/L。重症金黄色葡萄球菌肺炎和流感杆菌肺炎,有时白细胞总数反而减低。病毒性肺炎的白细胞数正常或减少,淋巴数比例增加,中性粒细胞数无增高。 (2)C反应蛋白试验在细菌性感染、败血症等此值上升,升高与感染的严重程度呈正比。病毒及支原体感染时不增高。 (3)细胞病原学检查。 (4)病毒病原学检查。 (5)胸部X线检查。

鉴别

需与下列疾病鉴别,尤其对产前感染性肺炎更属重要。 1.肺透明膜病 由于缺乏肺表面活性物质,呼吸困难发生在出生后12小时以内,逐渐加重,病情进展较产前肺炎稍慢。但这两种疾病常不易从临床、X线片以及病理上鉴别,因此对肺透明膜病也可试作产前感染性胴炎(特别是B组链球菌肺炎)治疗,采用较大剂量青霉素。 2.缺氧缺血性脑病 在足月儿本症多由于窒息引起,在早产儿则不一定有缺氧史。发病开始即出现呼吸不规则,肌张力增高或降低,有时发生惊厥,但产前肺炎起病稍晚,神经系统症状较少。 3.先天性心脏病 一般南与复杂的先心或出生扣不久即出现青紫的先心鉴别。先心在生后数天内出现呼吸增快或青紫,心脏有时可听到杂音,而肺部无啰音,胸部X线片可资鉴别。 4.横膈疝 腹腔内脏经过疝孔进入胸腔,压迫心肺,引起肺发育不良,出现气促,胸部X线片可帮助鉴别。 5.巨细胞病毒引起的肺炎 起病缓慢,症状有发热、干咳、气促、胸部X线片为典型的间质性肺炎,这些和衣原体肺炎相似,但巨细胞包涵体病患儿肝脾肿大明显,有时伴黄疸。

并发症

小儿肺炎只要及时发现和有效的治疗,病儿可很快康复。但重症易出现下列并发症,如不及时治疗,预后不良。 ①心力衰竭:发病时小儿躁动不安,呼吸困难和发绀、心率加快、180次/分,呼吸急促,>60次/分,肝脏增大,下肢浮肿等,应立即采取措施,控制其发展,利用强心剂,利尿剂等治疗。 ②呼吸衰竭:小儿烦躁不安,呼吸困难和紫绀,呼吸早期加快,重时减慢,有呻吟呼吸和呼吸节律改变。重危时心率加快或减慢,并可出现昏迷和抽搐。 ③脓气胸:金黄色葡萄球菌肺炎时,易发生脓气胸。此时,高热持续不退或体温下降后又再度上升,咳嗽频繁,呼吸急促,不能干卧,一侧胸廓饱满。 ④缺氧性脑病:肺炎呼吸困难缺氧重时,小儿呕吐、头痛、嗜睡或烦躁不安,继之昏迷惊厥。脑病发病较急,来势凶猛,病情险恶,往往与多种并发症交错出现,相互影响,使病情变得更为复杂,病死率高。 ⑤中毒性休克,体温骤升达40~41℃或骤降,寒战、面色灰白、烦躁或昏迷、多汗、皮肤呈大理石花样改变,血压下降或测不出,同时出现多脏器功能改变,症状凶险。 ⑥中毒性肠麻痹:表现为高度腹胀、呕吐、便秘和肛管不排气(不放屁)。腹胀压迫心脏和肺脏,使呼吸困难更严重。此时,面包苍白发灰,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音消失,呕吐物可呈咖啡色或粪便样物,x线检查发现肠管扩张,壁变薄膈肌上升,肠腔内出现气液平面。 此外,小儿肺炎还可以并发肺不张,肺气肿,肺大泡,支气管扩张症等,所以说小儿肺炎既为一常见病,又为一危症,故家长不可不注意预防和护理。

预防

新生儿肺炎应该如何预防?

1.定期做产前检查 羊水或胎粪吸入性肺炎,预防的关键是防止胎儿发生宫内缺氧。母亲在怀孕期间定期做产前检查是非常必要的,尤其是在怀孕末期,可以及时发现胎儿宫内缺氧的问题,采取相应的监护和治疗措施,以尽量减少吸入性肺炎的发生及减轻疾病的严重程度。

2.预防感染

(1)出生前:母亲孕期应预防感染。做好孕期保健,保持生活环境的清洁卫生、注意个人卫生,防止感染性疾病的发生。

(2)出生后:生活空间要洁净舒适,衣被、尿布应柔软、干净,哺乳用具应消毒。父母和护理人员应注意卫生,注意洗手。避免接触感冒患者,若母亲感冒,应戴口罩喂奶。发现孩子有脐炎或皮肤感染等情况时,立即治疗,防止病菌扩散。

治疗

新生儿肺炎治疗前的注意事项

(一)治疗

应采用综合措施,加强护理,保持呼吸道通畅,除保暖、供氧等外,应积极控制感染,针对不同病原予以抗生素治疗,适当限制液量,纠正酸中毒,对症处理,防治并发症。

1.一般治疗 尽快清除吸入物,给氧,加强护理和监护,注意保暖,使患儿皮温达36.5℃,室内空气要新鲜,环境温度22~26℃,相对湿度在55%~60%。吸净口咽、鼻部分泌物,保持呼吸道通畅、定期翻身拍背有利于痰液排出。

2.供氧 有低氧血症时可根据病情供氧,维持血氧在6.65~10.7kPa(50~80mmHg),不超过16.0kPa(120mmHg),以防氧中毒。重症并发呼吸衰竭者,可用持续正压呼吸或气管插管后机械通气。

3.抗生素 新生儿出生后一旦发现呼吸增快即开始抗生素治疗:细菌性肺炎以早期静脉给予抗生素为宜,原则上根据病原菌选用抗生素:

(1)金黄色葡萄球菌感染:如金黄色葡萄球菌可用耐酶青霉素、第一代头孢菌素或氨苄西林(氨苄青霉素)。

(2)革兰阴性菌:大肠埃希杆菌等肠道杆菌肺炎可用氨苄西林和阿米卡星(丁胺卡那霉素),铜绿假单胞菌、重症或对一般抗生素耐药者,可选用第三代头孢菌素。

(3)B族溶血性链球菌肺炎:GBS肺炎可选用青霉素和氨苄西林(氨苄青霉素)治疗3天,以后用大剂量青霉素,疗程10~14天。

(4)李斯特菌肺炎:可选用氨苄西林(氨苄青霉素)。

(5)衣原体肺炎:首选红霉素,剂量为每天50mg/kg,共 2~3周。

(6)病毒性肺炎:可用利巴韦林或干扰素治疗,单纯疱疹病毒可用阿糖腺苷或阿昔洛韦(无环鸟苷)静脉滴注。呼吸道合胞病毒肺炎可用利巴韦林(病毒唑)雾化吸入3~7天。

(7)厌氧菌感染:首选甲硝唑(灭滴灵)静脉滴注。

4.对症处理 体温不升者应保温;烦躁、惊厥者及时进行镇静、止痉;止咳平喘、强心、纠正水电解质紊乱等对症处理。发生心力衰竭应给予吸氧、控制补液量和速度、使用强心药等。合并气胸,做胸腔闭式引流等治疗。

5.支持疗法

(1)保证营养及液量:保证营养供给,维持水、电解质平衡。

(2)增强抗病能力:输新鲜血或血浆,每次10ml/kg,根据病情可少量多次应用;应用人血丙种球蛋白或人血白蛋白增加免疫功能,对某些肺炎有一定疗效,500mg/(kg·d),可用3~5天。

(二)预后

新生儿肺炎早期诊断、早期治疗,可遏制病情的进展,多数新生儿肺炎经过积极有效的救治能够完全治愈,不留任何后遗症和不会复发。但严重的肺炎,合并全身其他器官的感染或损害,如果是神经系统的损害,会有后遗症的可能。

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