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门静脉高压疾病

疾病别名:
门静脉高血压,门静脉血压过高,门脉高压,门脉高压症,门静脉高压症
就诊科室:
[内科] [消化内科]
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疾病介绍

门静脉高压(portal hypertension)是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。绝大多数病人由肝硬化引起,少数病人继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及一些原因不明的因素。

病因

门静脉高压是由什么原因引起的?

(一)发病原因

门静脉高压病因各异,其发病原因迄今为止也仍未完全阐明,但门静脉血流受阻是其发病的根本原因,但并非惟一原因。过去本症的病因学分类众多,诸如Whipple、Leevy、Sherlock、Dolle、Friedel等。现根据本症近年来发病机制的研究进展,结合其病因和解剖部位,又考虑到简单实用,引用Bass & Sombry分类法进行介绍。

1.原发性血流量增加型

(1)动脉-门静脉瘘(包括肝内、脾内及其他内脏)。

(2)脾毛细血管瘤。

(3)门静脉海绵状血管瘤。

(4)非肝病性脾大(如真性红细胞增多症、白血病、淋巴瘤等)。

2.原发性血流阻力增加型

(1)肝前型:发病率<5%。

①血栓形成:门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;门静脉海绵样变。

②门静脉或脾静脉受外来肿瘤或假性胰腺囊肿压迫或浸润,或门静脉癌栓。

(2)肝内型:发病率占90%。

①窦前型:早期血吸虫病、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压、早期原发性胆汁性肝硬化、胆管炎、肝豆状核变性、砷中毒、硫唑嘌呤肝毒性、骨髓纤维化(早期)、结节病、骨髓增生性疾病等。

②窦型/混合型:肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪肝、不完全间隔性纤维化、肝细胞结节再生性增生、维生素A中毒、氨甲喋呤中毒、晚期血吸虫病及胆管炎等。

③窦后型:肝静脉血栓形成或栓塞、布-卡氏综合征等。

(3)肝后型:占1%。下腔静脉闭塞性疾病、缩窄性心包炎、慢性右心衰、三尖瓣功能不全(先天性、风湿性)等。

(二)发病机制

门静脉高压发病机制较复杂,不同的原因可通过不同的途径引起门静脉高压。理论上讲,门静脉压力增高是由于门静脉血流阻力增加和血流量增加所致,下腔静脉压力也可影响门静脉血流阻力。但在正常人体,门静脉-肝静脉循环有高度的顺应性,它能耐受巨大的血流变化而使门静脉压力变化很小,故门静脉高压首先是由血流阻力增加引起的,一旦门静脉高压出现,门静脉血流量增加是维持或加剧慢性门静脉高压的一个重要因素。血流阻力增加可发生于门静脉和肝静脉系统的任何部位,由于门静脉及其属支均缺乏瓣膜,无论肝内、肝外门静脉阻力增加均可使门静脉系统压力普遍升高,从而引起一系列血流动力学改变和临床表现。血流阻力与血液黏稠度和血管的长度呈正比,与血管半径的四次方呈反比。

根据上述病理生理学变化可见门静脉高压的形成有原发因素,即门静脉系统的梗阻,是机械性的,使门静脉阻力增加,血流量减少(后向血流学说);也有继发因素即高血流动力状态,是功能性的,使内脏动脉血流增加,阻力减少(前向血流学说)。另外很多因素如神经体液、血管活性物质、药物、组织结构及功能变化等均影响门静脉血流及其阻力。现分别简述如下:

1.门静脉高压形成的结构学基础

(1)门静脉阻力增加-后向血流学说(backward flow theory):1945年Whipple首先提出该学说,认为门静脉高压是门静脉阻力增加和门静脉血流输出道阻塞引起门静脉系统被动充血,是本病形成的基本机制。这是由于门静脉系统解剖结构所决定的,腹腔内脏小静脉与心脏之间任何部位血流阻力升高,均可导致阻塞部位以下的肠侧静脉压力升高。阻力增加的因素可以是固定的不可逆的,也可以是功能性的,可逆转的。其影响因素,根据其发生的解剖部位分为肝内、肝外静脉阻力增加,分述如下:

①肝内微循环障碍:肝硬化时由于肝组织结构的病理变化是导致肝内循环障碍的基础。肝脏微循环是指以窦状隙为中心,包括流入窦状隙的门静脉、肝动脉末梢支及其流出窦状隙的肝静脉末梢支。窦状隙在肝内是呈细网状、分支众多的毛细血管网,窦壁由内皮细胞、肝巨噬细胞、贮脂细胞、陷窝细胞及少量网状纤维、神经纤维构成。根据其肝循环障碍发生部位的不同又分为窦型、窦前型、窦后型3种,其中窦型即属于肝脏微循环障碍。引起肝脏微循环障碍的主要原因:

A.窦状隙缩小:其主要原因是Disse间隙胶原化、肝细胞及巨噬细胞体积增大、贮脂细胞脂肪蓄积、纤维组织增生、窦外肿瘤细胞浸润及窦内血栓形成等。由于窦状隙血管管腔大而又无耐压结构,当内外压力发生变化时即可引起管腔的被动性扩张或收缩,在各种肝病时,由于肝细胞炎症肿胀、巨噬细胞增生、肥大,一方面压迫窦壁,使窦状隙缩小、变窄,由于血管阻力与其半径的4次方成反比,窦状隙的轻度狭窄,即可使其血流阻力明显增加,加重肝内微循环障碍。另一方面还由于窦状隙变窄,其内皮细胞上的微孔缩小,数量减少,使Disse间隙变窄,从而影响肝细胞自身的营养摄取和排泄,进一步加重肝细胞功能损害,形成恶性循环。在酒精性肝病时,不仅肝细胞严重脂肪化,而且使Disse间隙淀粉样蛋白沉着,使其胶原化和纤维蛋白淀积,也可使肝动脉受损,血流阻力增加。肝细胞体积增大和Disse间隙胶原化是造成肝内血管间隙缩小的主要原因,在慢性维生素A中毒患者的肝内贮脂细胞蓄积也可使窦状隙变窄,增加血流阻力。各种肿瘤细胞的浸润、增殖及各种原因引起的髓外造血,也可增加窦状隙循环障碍。DIC时引起的窦状隙内血栓形成可以阻塞肝内微循环,也是严重影响其门脉高压的因素之一。

B.肝窦毛细血管化:这是由于上述肝内微循环独特而复杂的结构所决定的。窦状隙内径仅7~15μm,窦外无基底膜,窦壁由内皮细胞、肝巨噬细胞、贮脂细胞、陷窝细胞及极少量网状纤维、神经纤维构成。其内皮细胞有许多微孔,直径约0.1μm,血液内仅溶质和颗粒物质可通过这些微孔进入Disse间隙,而血细胞则不能通过。窦内血液直接与肝实质细胞接触。各种原因造成的肝细胞损伤、炎症、免疫反应等引起胶原合成增加、纤维组织增生,内皮细胞下基膜形成和内皮细胞的去微孔化,导致肝窦毛细血管化,阻碍了血液与肝细胞的接触,不仅影响了细胞内外的物质交换,而且妨碍了血细胞的通过,增加血流阻力,参与了门静脉高压的形成。

C.肝内血流再分布:由于肝脏慢性炎症及其他慢性损伤,在细胞因子和其他因素的长期作用下,使肝细胞坏死和增生同时或先后发生,其原有的网状支架塌陷、胶原化,纤维组织弥漫性增生,导致原有肝小叶结构改变,形成假小叶。肝内血管形态广泛畸变,肝动脉和门静脉间的直接交通支开放,形成门静脉-肝静脉、门静脉-门静脉、肝静脉-肝静脉以及肝动脉-门静脉等多种吻合,其中主要的是肝动脉-肝静脉和门静脉-肝静脉分流。另外,由于门静脉高压时门静脉回流受阻,加之肝外自然的门体分流,肝脏的总血流量减少,身体为了维持肝总血流量不变,又使肝动脉代偿性增加,肝总血流量中肝动脉与门静脉血所占的比例随病变的发展而变化,门静脉血所占的比例越来越少,肝动脉血所占比例越来越多。这种肝内血流的再分布对门脉高压产生的影响有:通过动-静脉吻合支,肝动脉压力可直接传送至门静脉、增加门静脉压力;减少窦间隙血流量,从而使肝细胞血液灌注量不足,加重肝细胞损害,增加窦间隙血流阻力,加剧门静脉高压。

D.肝内窦后因素:除肝静脉血栓形成或栓塞、布-卡氏综合征等窦后型病因引起的肝外静脉阻力增加的因素外,在有些肝硬化患者中肝内窦后因素也参与了本病的发生,这是由于肝窦到肝小静脉段间的静脉血管周围硬化、肝再生结节形成、纤维化、肝细胞炎症、水肿等所致肝小静脉流出道阻力增加甚或梗阻,在门静脉高压的形成中也可能部分参与其发病。

②肝外门静脉系统循环障碍:血流阻力增加引起门静脉血流阻力增加的因素中除上述肝内微循环障碍外尚有肝外门静脉系统病变引起。这些病变可能是引起门静脉高压的病因,也可能是门静脉高压造成的结果,但又反过来加剧了门静脉高压。

A.门静脉系统血管收缩、血管壁增厚:这是由门静脉系统血管所具有的独特的电生理特性所决定的,它有自发性电活动,产生节律性收缩,受神经、体液等因素的影响。神经因素中以交感神经控制为主,副交感神经作用较弱,其血管壁平滑肌细胞上又分布着肾上腺素能α受体。去甲肾上腺素、5-羟色胺和组胺等均能使门静脉系血管产生强烈的收缩。其可能的机制是各种肝病引起肝内微循环障碍、血流阻力增加的初期,门静脉系统压力升高,机体通过上述神经、体液等因素的调节,反馈性增加肝外门静脉血管收缩力,以使门静脉血流通过肝内微循环,减轻血流阻力,增加回流血量。随着病变的进一步发展,门静脉系统血管长期收缩,最终导致血管壁平滑肌细胞肥大,肌层增厚,以增强收缩力,终致门静脉管壁增厚,纤维组织增生,血管顺应性下降,反过来又增加了门静脉压力,加剧了门静脉高压。因此,现在认为贮脂细胞-肌成纤维细胞-成纤维细胞系统在肝纤维化的形成中具有十分重要的作用。

B.肝外门静脉系统血栓形成:据Okuda等报道698例肝硬化患者发生门脉血栓形成4例,发生率仅为6‰。这些患者肝外门静脉系统并无原发疾病,推测为继发血栓形成。可能的原因为肝硬化时门静脉系统血流阻力增加,静脉血流缓慢引起。血栓形成后又可加重门静脉压力升高。其他诸如新生儿脐炎、腹腔手术、感染、外伤等疾患均可引起门静脉系统血栓形成,使门静脉压力升高。

C.侧支循环的建立与开放:门静脉高压时常有广泛的门-体侧支循环的建立与开放,如食管静脉丛、脐周静脉丛、直肠静脉丛、腹膜后静脉丛等。长期以来人们对门体静脉侧支循环形成的机理及其形成后对门脉血流动力学产生的影响尚不十分清楚。这可能为门静脉高压形成的结果,能缓解其门静脉压力,是一种代偿性反应,但同时这些肝外门体自然分流的结果使门静脉对肝脏的供血减少,大量血液不经肝血窦与肝细胞进行交换直接进入体循环,使门静脉血液中的肝营养因子不能到达肝细胞,加重肝脏损害,两者互为因果,形成恶性循环。

D.肝静脉血流阻力增加:各种原因引起的慢性充血性心力衰竭、心肌病、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征等均可使肝静脉回流受阻,肝小叶中心带淤血、窦状隙扩张充血,血流淤滞。由于长期肝淤血、缺氧、肝细胞代谢障碍,导致肝纤维化,引起门静脉高压,同时也由于窦后血流阻力增加,加重了门静脉高压。

(2)门静脉血流量增加-前向血流学说(forward flow theory):1883年Banti首先描述了患者有脾大、贫血、血小板减少等症状后认为门静脉高压是由于脾大、脾脏回血量增多的原因。以后,人们在临床研究中逐渐发现在慢性门静脉高压时肠系膜循环处于高循环动力状态,表现为:脾动脉增粗并出现震颤,脾静脉血氧饱和度增高,脾动脉至脾静脉间的循环时间缩短,形成高动力“主动性”脾大;肝动脉血流量增加达15%,肝内动脉-门静脉交通支开放;心脏扩大、心排血量增加,舒张压下降,脉压扩大,周围循环阻力下降,呈现全身性高排低阻的高动力状态;同时出现门静脉增粗、淤血等门静脉血流量增加现象。1983年Witte等提出了“前向血流学说”。该学说认为门静脉高压的始动因子是门静脉血管阻力增加,随着门静脉侧支循环的形成,门静脉压力下降,门静脉高压得以缓解。随之而来的肠系膜高动力循环又增加了门静脉血流量,后者决定了门静脉高压的持续存在。近年来在门静脉高压动物模型中的研究发现门静脉血流量可增加50%以上,脾血流量可达56%,且脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉直径增宽,进一步证明了门静脉血流量增加是门静脉高压形成的重要因素。引起血管扩张的确切机制目前尚未完全阐明,可能与循环血液中舒血管物质增多、缩血管物质相对减少以及血管对内源性缩血管物质的反应性降低有关。舒血管物质主要来源于内脏经肝脏代谢,在门静脉高压时它们可以通过门体侧支循环绕过肝脏,免除肝脏的降解。广泛血管扩张可导致有效循环血容量减少,反射性刺激交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加、抗利尿激素分泌增多和钠水潴留,从而维持门静脉高压。

Tisdale等于1959年发现在没有肝内外门静脉阻塞的脾脏动-静脉瘘患者也可发现门静脉高压。在某些脾脏肿大不显著的门静脉高压患者这些高血流动力学改变又很少见到,动物实验人为造成的内脏血管动静脉瘘也并不能产生持久的门静脉压力升高。均难以证明某一学说在本病发病中的惟一机制。直到1985年Benoit等研究了实验性门静脉狭窄大鼠门静脉高压模型的“前向性”和“后向性”学说两者对门脉高压形成的相对作用,证明了在本病形成中,两种机制均发挥作用。认为“后向机制”为始动因素,占60%,在门脉高压的初期仅有门静脉阻力增加,而后随着门静脉高压的持续,而门静脉血流量的增加起重要作用,占40%。

2.影响门静脉高压的神经、体液及代谢因素 正常肝脏和门静脉系统血流量受一系列神经、体液和代谢因素的共同影响,使肝脏和门静脉系统阻力、压力和血流量保持相对稳定,各种肝病引起的肝硬化,由于这些因素的调节紊乱而促使门静脉高压的形成。

(1)神经因素:在正常情况下,肝脏血流受交感和副交感神经的支配,前者作用较强,后者作用较弱,尤其是门脉血管,主要受交感神经支配。肝硬化时,病人常有自主神经功能失调,副交感神经功能受损较轻,在血流动力学紊乱中仅起轻微作用,而交感神经功能受损可能发挥重要作用。门静脉高压动物常表现出异常加压反应。血管对去甲肾上腺素的敏感性下降,在门静脉高压大鼠,要达到正常对照动物相同的肠血管阻力,则要大大增加去甲肾上腺素的克分子浓度。用ED50表示,即肠动脉血管阻力达到最大阻力的50%时所需去甲肾上腺素的剂量。实验证明门静脉高压组去甲肾上腺素的ED50(704.3nm±186.1nm)显著高于对照组(271.4nm±48.1nm)。因此,肝硬化患者自主神经功能失调,尤其是全身血管对去甲肾上腺素的敏感性下降,在维持病人全身血管扩张和高动力状态中可能起部分作用。Benoit等在动物实验中切断迷走神经对动脉压、肠道血流量和血管阻力没有明显影响,也说明副交感神经仅起轻微作用,交感神经功能受损可能发挥着重要作用。

(2)体液因素:肝脏病损必然引起肝细胞功能不全,代谢紊乱,特别是对血管活性物质灭活减少,并可通过异常吻合的血管直接进入全身循环,造成血流动力学紊乱。动物实验证明,门静脉狭窄的鼠,即时效果为门静脉压力升高和内脏充血,见表1。

这种门静脉压力在升高的同时可出现内脏高动力循环,其原因为血液循环中血管扩张物质的含量升高和内脏血管床对内源性血管收缩物质的敏感性降低。大量实验及临床资料表明,不同原因的肝损伤时期所引起的不同的递质代谢异常,可影响门静脉的血流动力学,致门静脉压力升高。目前认为,通过增加门静脉血流量而参与门静脉高压形成的递质,如去甲肾上腺素、一氧化氮、内皮素、高血糖素、前列环素、缓激肽、血管活性肠肽、5-羟色胺、腺苷、胆酸、促胃液素、乙酰胆碱和醛固酮等均可影响肝脏微循环,使门静脉压力不同程度增高。动物实验用正常动物血交叉灌流对肠道血流量和压力并无影响。而用门脉高压动物血交叉灌流,则可使接受灌流动物肠血流量显著增加,血管阻力下降。结果提示,体液因子可能是维持门静脉高压持续存在的主要因素。目前认为,通过增加Qpv而参与门静脉高压形成的体液因子主要是胰高糖素和前列环素,其次是血管活性肠肽和胃泌素,组胺可能也起部分作用。

①胰高血糖素:许多研究发现肝硬化患者不仅伴有胰高血糖素血症,并与肝硬化程度具有相关性。胰高血糖素的分泌主要受交感神经活性、葡萄糖及氨基酸代谢的影响。肝硬化患者对胰高血糖素的代谢清除率多在正常范围,但却有显著交感神经张力亢进以及葡萄糖和氨基酸代谢失常。加之病变肝脏对胰高血糖素的敏感性下降,负反馈机制失调,导致胰高血糖素分泌增多。这可能是肝硬化病人胰高血糖素血症的主要原因。胰高血糖素对门静脉之外的血管几乎都是降低血管阻力,增加血流量。动脉内灌注胰高血糖素可显著增加肝脏和肠道血流量,降低其阻力。胰高血糖素还可抑制肝动脉对肝脏神经刺激的反应,降低全身血管对去甲肾上腺素的敏感性;可以拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素、血管加压素和5-羟色胺对肝动脉的收缩作用,可以选择性松弛其毛细血管前括约肌,降低血管阻力;但门静脉内灌注胰高血糖素可以增加Rpv和Ppv,说明有收缩门静脉的作用,使门静脉压力升高,能扩张肝脏和胃肠道血管,是肝硬化时全身高动力状态和门静脉高压形成的重要原因之一。也有作者发现,虽然有胰高血糖素血症,但与高动力循环无相关性。在给肝硬化病人灌注胰高血糖素的研究中也发现,胰高血糖素只能使肝功能child A级的患者选择性增加内脏血流量,而对B、C级患者没有影响。因而胰高血糖素在门脉高压的形成和持续中的地位和作用仍需深入研究。

②前列环素:Obberti等在门静脉狭窄及肝硬化引起的两种门静脉高压动物模型研究中发现注射前列环素后其动脉压力及心率的改变一致,均引起心率增快、动脉压下降,但前列环素仅能显著增加门脉狭窄鼠的心脏指数和降低系统血管阻力,对肝硬化鼠没有影响,且对门静脉狭窄鼠的效应是短暂的。可见前列环素在门静脉高压鼠和正常鼠对血流动力学的影响有所不同,在门静脉高压的血液循环改变中起重要作用。Hamilton等也发现部分门静脉结扎后门静脉壁PGI2活性持续升高,且与Ppv呈显著正相关(r=0.76,P<0.01)。Wernze等进一步证实,肝硬化病人血浆PGI2水平顺序依次为门静脉、肝静脉、肝动脉,门静脉较肝动脉高35倍。肝硬化门脉高压时PGI2产生增多的原理亦不清楚。研究表明,CCI4肝损伤时PGI4生成增多;内毒素血症可以促进肝脏库普弗细胞对花生四烯酸的利用,促进前列腺素的生成。雌性激素可以促进血管平滑肌显著增加PGI2的合成(尤其是内膜肌细胞);此外,PGI2的生成还与血液中血管紧张素Ⅱ水平密切相关。后者可以显著促进前者生成,而在肝硬化时,病人常有明显肝细胞损害、内毒素血症、雌激素和血管紧张素Ⅱ水平的显著升高。这些均是门脉和肝脏PGI2生成增多的重要原因。PGI2是门脉高压及正常动物内脏血管反应性的调节剂之一。肝硬化门脉高压时,PGI2通过降低内脏血管对去甲肾上腺素的反应,而增加血流量,降低血管阻力。需要特别指出的是,肝硬化门静脉高压时存在一系列花生四烯酸,尤其是环甲氧酶代谢产物的异常,除PGI2外,PGE2、PGFla和TXA2也有明显变化。PGI2可显著增加实验动物肝血流量,升高Ppv。有人还发现TXA2与门脉高压病人HVPG呈正相关。

③血管活性肠肽(VIP):VIP是一种血管扩张剂,对心血管、呼吸、消化和中枢神经系统均有重要作用,能使肝脏和胃肠道血管舒张。在肝细胞膜上有高亲和力的VIP受体,肝硬化时血浆VIP水平显著升高,肝硬化大鼠胃肠道组织中VIP含量显著高于对照组。可能是肝硬化时全身高动力状态和门脉高压形成的重要原因之一。肝硬化时VIP升高的可能机制为:肝功能受损,肝脏对VIP灭活能力下降;门-体分流、动静脉短路开放使得部分血中VIP未经过肝脏降解。

④胃泌素:肝硬化患者常伴有高胃泌素血症。胃泌素增高可能与肾脏排泄障碍有关,有人发现肝硬化合并肝肾综合征时,病人24h尿中胃泌素排量显著低于无肝肾综合征者,血清胃泌素要高于不伴有肝肾综合征的肝硬化患者;另外,肝脏对胃泌素灭活功能的降低也可能是导致胃泌素增高的重要原因,因为90%以上的胃泌素是从肝脏中灭活的。胃泌素也是一种血管扩张剂。动脉内灌注可以产生剂量依赖的肝血管扩张,降低血管阻力,增加血流量。但也有研究发现,肝硬化病人血清胃泌素浓度与门脉血流动力学多项指标无明显相关性。

⑤一氧化氮(Nitric Oxide,NO):NO被认为是门静脉高压时的一种内脏高动力循环因子,由L-精氨酸通过NO合酶(nitric oxidesynthase,NOS)产生,NOS有两种形式,内皮细胞和神经元内存在的结构型NOS,而诱导型NOS存在于多种细胞内,经诱导型NOS作用产生NO的量相对较高,其作用不受钙离子调节,但合成过程受酶水平的影响,结构型NOS受细胞内钙离子浓度调节且产生的NO的量较少,动物实验中,有人用NO抑制药可改善高动力循环状态。NO由多种组织、细胞合成(包括血管内皮细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、肝巨噬细胞、肝细胞、血小板及一些肿瘤细胞、神经系统)。NO通过促进GTP生成cGMP,cGMP刺激依赖cGMP的蛋白激酶活化,活化的蛋白激酶通过调节磷酸二酯酶和离子通道发挥其血管舒张、抑制血小板聚集和黏附、介导细胞毒性、神经递质作用等生物学效应。有实验表明,肝硬化鼠胸主动脉壁中cGMP含量显著高于正常鼠,并与动脉压和周围血管阻力呈负相关,应用NO合酶抑制药(L-NAME)可显著减少肝硬化鼠胸主动脉壁中cGMP含量,并逆转肝硬化鼠高动力循环,证明了NO含量增加在肝硬化动脉扩张的发病机制中起重要作用。此外,一组对肝硬化鼠的在体及离体实验表明,NO合成增加降低了肝硬化门静脉高压血管对血管收缩剂的反应性。以上结果都进一步支持NO在肝硬化高动力循环中作用的结论。肝硬化时,门静脉血流速度增加,血液黏度降低,血流切变力增加,进一步刺激内皮细胞释放NO和PG,也是门静脉高压形成的机制之一。

⑥内皮素(Endotheliolysin,ET):是含21个氨基酸残基的多肽,主要由血管内皮细胞产生,但目前已发现非内皮细胞也能合成内皮素。内皮素具有强烈而持久的缩血管作用,此外还能促进肝细胞糖原分解,作用于肝脏血窦贮脂细胞使之收缩并影响肝血窦的血流。肝硬化中ET的释放有两种机制,其一为调节机制,另一为补充机制。一般认为内皮素主要在肝脏降解,肾脏也参与内皮素的清除。门静脉高压时周围血管扩张,可使血管内皮细胞ET合成代偿性增加;肾素、血管紧张素、抗利尿激素增加刺激ET合成、释放;肝功能衰竭减少ET清除,用ET受体阻滞剂可降低门静脉压力。内皮素广泛地分布在肝脏和门静脉系统。内皮素既能增加门静脉压力,又能明显地加重肝细胞缺血缺氧。Gandni等将内皮素灌流肝脏后发现门静脉压力持续升高,肝糖原分解增加,肝脏缺血缺氧,肝细胞和肝巨噬细胞内磷脂酰肌醇的代谢增加,因此,内皮素在肝硬化及门静脉高压形成发展中也有重要作用。

⑦5-羟色胺:许多临床和动物实验均证实5-羟色胺受体抑制剂可以降低门静脉高压动物和人的门静脉压力,门静脉高压鼠肠系膜静脉对5-羟色胺的反应性强。Beaudry等测量了肝硬化患者全血及血浆中的5-羟色胺,发现外周静脉全血5-羟色胺显著低于对照组,肝硬化患者血清中非结合5-羟色胺水平在Child A级患者显著增高,但与门静脉压力无明显关系,认为5-羟色胺与门静脉压力的形成无关。但5-羟色胺受体拮抗剂的抗门静脉压力作用无法否定。

⑧一氧化碳(carbon monoxide,CO):CO是血红素经血红素氧化酶(HO)作用后的副产品,抑制CO的产生,可以使门脉血管阻力增加。CO通过抑制cGMP产生从而抵消NO的舒张效应,对门静脉高压的形成起促进作用。

⑨其他:如肿瘤坏死因子、白介素-6、白介素-8、血浆降钙素基因相关肽等均被证实可调节门静脉血流。

以上这些与门静脉高压相关的血管活性物质,其作用部位可以是肝脏的窦前、肝窦或窦后水平。例如,组胺和去甲肾上腺素通过肝脏阻力增高而发生门静脉压力升高,前者在压力升高时引起肝窦扩张,属窦后性阻力增高,后者通过肝窦前、窦旁或窦后收缩致门静脉压力升高。而多巴胺与高血糖素可使门静脉血流量增加,阻力下降,通过高动力的作用引起门静脉压力增高。研究表明,高血糖素和一氧化氮作为内脏血管扩张剂在门静脉高压高动力循环中的作用越来越受到重视。

(3)代谢因素:肝脏具有复杂的代谢功能。肝硬化时肝脏对内毒素的清除、酒精的降解、胆酸的排泄功能均有障碍,使内毒素、酒精和胆酸对全身和门脉血流动力学造成一系列影响。此外,γ-氨基丁酸也发挥一定的作用。

①内毒素:肝硬化时由于:

A.肠道细菌过度生长及菌群失调使得肠道产生的内毒素增加。

B.内毒素在肠道由黏膜上皮吸收,经肠系膜静脉进入门静脉循环,产生门静脉性内毒素血症;肝硬化患者门静脉性内毒素血症的发生率明显高于非肝病者;证明内毒素可经肠系膜静脉吸收后进入腹腔内淋巴管而至胸导管引流入血。

C.肝脏清除内毒素减少等原因而伴有内毒素血症。

内毒素对血流动力学影响是比较广泛的。在肝硬化病人由于长期的内毒素血症的存在及其对血流动力学的影响,可使原已增高的门静脉高压更加恶化。给肝硬化大鼠注射脂多糖后表现心率增快,总外周阻力增加,心脏指数减少,肌肉、皮肤、肾脏血液灌注减少。在肝硬化动物模型中对儿茶酚胺的活化是减弱的,门静脉压力的增加是由于门静脉紧张度增加、肝外血管阻力增加。动物注射内毒素后可见胃肠道静脉充血,这是由于门静脉压力增高所致。血小板激活因子在内毒素引起的血流动力学改变中起重要作用,它是内毒素对血流动力学作用的介导物。内毒素可使肝微静脉和小静脉收缩,肝静脉嵌顿压增加,引起窦后性门静脉高压。应用抗血小板激活因子拮抗剂可以预防内毒素所致的血流动力学改变。肝硬化患者门静脉内内毒素水平显著高于外周血;在实验猴,内毒素可以引起肠系膜血管扩张;败血症休克的早期亦常伴有高动力状态,因而有人认为内毒素血症可能与肝硬化的高动力循环有关。但Menta等的研究证实,门脉结扎鼠口服新霉素之后,肠道菌丛显著减少,消除了动物的内毒素血症,但内脏血流动力学无变化;反复腹腔内注射小剂量内毒素诱发内毒素耐受状态,也没有发现动物高动力状态的改善。门静脉高压时,由于门体侧支循环的广泛形成对TNF-α和内毒素的灭活降低,而内毒素又是刺激TNF-α作用的最强物质,TNF-α通过左旋精氨酸/一氧化氮通路及其他途径调节心排血量、降低血管床对缩血管物质的反应性,引起以高动力循环状态为特征的门静脉高压血流动力学紊乱。

②酒精:酒精可以引起肝硬化门脉高压,即使在肝炎后肝硬化,酒精也常是重要的促发因素。酒精可以引起明显皮肤黏膜血管扩张;在大鼠摄入酒精可使Qpv增加40%~60%。这可能有助于防止酒精所致的低氧性肝损害。在正常大鼠,酒精对门脉血流量的作用可以被氯胺酮、硫喷妥钠和芬太尼完全抑制,但不受腺苷受体阻断剂8-苯硫茶碱(8-phenyl-theophylline)的影响。在门脉高压大鼠,摄入酒精不仅可显著增加Qpv同时也增加肝动脉血流量,这种肝血流量的增加可被8-苯硫茶碱抑制。因而酒精的这种增加肝血流量的作用,可能是由腺苷受体介导的。但在正常人和肝硬化患者静脉内输入酒精则未观察到这种作用。

③胆酸:肝硬化时由于肝功能减退和(或)门体分流而伴有胆酸血症。阻塞性黄疸时常伴有全身高动力状态。将胆酸置入肠腔,可使其血流量增加100%。动脉内灌注胆酸可产生剂量依赖的肠血流量增加。胆酸可以抑制去甲肾上腺素引起的血管收缩。因此,门静脉高压时高胆酸血症有可能参与全身和内脏高动力循环。最近Genecin等给门脉高压鼠鼻饲考来烯胺(消胆胺),使其血清胆酸降至对照水平。但没有产生明显的全身和门脉血流动力学作用。

(4)门静脉高压形成的细胞学基础:

①肝细胞:肝细胞的数量和体积占肝实质的70%~80%,现已证实肝细胞能合成至少Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型胶原,肝细胞功能受损对多种血管活性物质的灭活降低,且肝细胞还可以通过分泌胰岛素样生长因子及NOS调节NO的产生从而调节血管舒缩,在门静脉高压的形成中发挥一定的作用。

②贮脂细胞:贮脂细胞位于Disse间隙内,在肝细胞损伤时能合成除Ⅴ型胶原外的几乎所有的细胞外基质成分。在慢性肝损伤时贮脂细胞持续增殖,细胞数量大增,显著的表型变化使之转变成肌纤维母细胞,对肝硬化的形成起主要作用。贮脂细胞的形态和超微结构特征类似其他器官中调节局部血流的细胞,对血栓素、血管紧张素Ⅱ、内皮素Ⅰ等血管收缩物质起反应。在某些物质的作用下,贮脂细胞内钙离子浓度升高,细胞收缩,调节肝血流,影响肝脏微循环。

③Kupffer细胞:肝脏微循环血管对内毒素的反应与Kupffer细胞的数量和激活程度直接相关,Kupffer细胞功能越强,肝微循环障碍越明显。Kupffer细胞还可释放各种血管活性物质调节肝窦血流量。慢性肝病时肝脏Kupffer细胞防御功能减退,导致肠源性内毒素水平增加,同时还发现Kupffer细胞表达诱导型NOS、产生NO,扩张血管。

④肝星状细胞(HSC):最近人们发现肝窦周围.HSC可以调节肝窦血流,并影响肝血流阻力调节血流,NSC对肝窦血流的影响可由血管扩张剂和血管收缩剂调整。肝脏损伤特别是肝硬化总伴随有HSC的活化及收缩,后者与肝硬化的病程成正相关。作用于HSC的物质包括P物质、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、血栓素等,但内皮素(ET-1)的作用最明显。

⑤内皮细胞:内皮细胞是肝窦壁的主要细胞,占肝脏非实质细胞总数的44%。内皮细胞不仅是肝窦壁管道的构成成分,而且还参与了肝脏乃至全身的血流动力学及代谢过程。在病理情况下,内皮细胞因缺血、缺氧及病毒感染受损或间质细胞外基质沉积压迫时,可出现肿胀,甚至坏死,使肝窦变窄,致肝细胞血流供应减少,从而诱发或加重肝细胞损伤。受损或肿胀的内皮细胞容易被淋巴细胞、血小板或肝巨噬细胞黏附,并释放各种蛋白分子,加重肝脏微循环障碍或激活贮脂细胞合成细胞外基质成分等物质。内皮细胞本身可分泌少量细胞外基质成分,对正常状态下窗孔结构的维持很重要,但在肝纤维化时更多地还是通过激活贮脂细胞和分泌蛋白分子而间接地起作用。也可能是肝窦毛细血管化的基础。

⑥陷窝细胞:是肝脏中具有自然杀伤活性的大颗粒淋巴细胞,其表现特征是细胞的显著极性现象,具移动活性细胞特性,有透明质原生荚膜(hyaloplasmec protopods),表面有微绒毛或伪足贯穿内皮细胞衬里部位,以细长的丝状伪足突起与内皮细胞接触。低密度陷窝细胞能识别和杀伤肿瘤或防止肿瘤细胞转移能力;具有抗病毒作用;在小鼠作部分肝叶切除模型的早期,发现有陷窝细胞增多,推测它可能参与肝细胞损伤后的修复再生调节过程;陷窝细胞尚能影响巨噬细胞、内皮细胞、T细胞和B细胞的增殖分裂,调节免疫反应。

陷窝细胞在肝纤维化形成中的作用不甚清楚。在自身免疫性肝炎、病毒性肝炎,或用细菌或酵母菌的细胞壁等致炎性介质反复注射引起大鼠急性或慢性炎症模型中和静脉注射白细胞介素2等,均可观察到肝脏陷窝细胞显著增多,但在原发性胆汁性肝硬化和硬化性胆管炎中,陷窝细胞的数量则减少。可见陷窝细胞最多是通过间接作用而影响肝纤维化的形成。

3.门静脉高压的病理生理 肝脏是双重供血:即肝动脉和门静脉。肝脏的总血流量占心排血量的1/4左右,其中大部分来自门静脉(占75%),另由肝动脉供血(占25%)。门静脉系统血流的调节主要发生在内脏毛细血管前、肝血窦前两个部位,前者决定门静脉的血流量,后者决定了门静脉血流在肝内受到的阻力。门静脉压力取决于门静脉的血流量和阻力以及下腔静脉的压力。用公式表示为:门静脉压力(PPV)=门静脉血流量(Qpv)×门静脉血流阻力(Rpv) 下腔静脉压(IVCP)。

肝动脉血在肝血窦内与门静脉血混合。肝动脉血在进入肝血窦前经过多次分支形成毛细血管,因此对动脉血起了大幅度降压作用,终末门小静脉和终末肝小动脉均有平滑肌内皮细胞,调节进入肝血窦的血流量及其阻力。肝血窦壁的Kupffer细胞和其出口处的内皮细胞可胀缩以改变其突出于腔内的程度,调节流出到肝静脉血液的流量和阻力。毛细血管进入肝血窦后突然变宽。肝血窦轮流开放,平时只有1/5的肝血窦有血流通过,肝总血流量增加时,更多的肝血窦开放,以容纳更多的血液,起缓冲作用,减少门静脉压力变化。以上这些因素均使血液进入肝血窦后流速变慢,压力降低,使肝血窦维持在低压低灌注状态。肝血窦内血流缓慢有利于肝细胞与血液间充分的物质交换。

(1)门静脉血液回流受阻后门静脉压力升高,身体即做出以下的反应:

①门体交通支开放:门静脉与体静脉系统在胃食管交界处,直肠肛门交界处,脐周,腹膜后等处都存在着交通支。这些交通支平日关闭,门静脉压力增高时这些交通支开放,这是一种代偿性反应使门静脉的部分血液得以通过交通支回流至体静脉。这些肝外门体静脉自然分流的结果使门静脉对肝脏的供血减少,大量血液不经肝窦与肝细胞进行交换直接流入体循环。正常门静脉血液中含有来自胰腺的、与维持肝细胞营养和促使肝细胞再生有密切关系的肝营养因子(可能是胰岛素和胰高糖素)。门-体自然分流的结果使门静脉血液中的肝营养因子不能到达肝细胞,以及其他一些物质未经肝脏灭活或解毒即逸入体循环。

②肝动脉血流增加:门静脉高压时门静脉回流受阻,又有肝外自然的门体分流,肝脏的总血流量减少,身体为了维持肝总血流量不变,使肝动脉血流量代偿性增加。肝总血流量中肝动脉与门静脉血所占的比例随病变的发展而改变,门静脉血所占的比例越来越下降,肝动脉血所占比例越来越上升。

③动静脉短路开放和高血流动力改变:正常情况下,血液中有一些对血管动力(血流量和阻力)有改变作用的液递物质都要经过肝脏灭活,肝硬化引起门静脉高压时,肝外有自然门体分流,肝脏功能又有损害,肝内酶系统发生障碍,液递物质的代谢发生紊乱,大量这种液递物质未经灭活即进入体循环,使血液中的浓度增高。这些液递物质对肝内外血管系统不同部位的血管床和括约肌有不同的作用。有的作用于窦后,增加肝静脉的阻力;有的作用于窦前,增加门静脉的阻力;有的增加心排出量,减少周围血管的阻力,增加体循环和内脏动脉的血流量,并使内脏(胃、脾)的动静脉短路开放,全身处于高排低阻的高血流动力状态,其结果使门静脉的血流增加。这些液递物质均能使门静脉的压力进一步升高。门静脉高压病人高血流动力学的表现有:脾动脉增粗并出现震颤,脾血氧饱和度增高,脾动脉至脾静脉的循环时间缩短等。此外正常人汇管区的小叶间静脉之间静脉短路,处于关闭状态,门静脉高压时可以开放,大量肝动脉血通过短路流至肝内门静脉分支,并离肝逆流而出,使门静脉压力更加升高,门静脉主干从输入血管变为输出血管。

(2)由于上述病理生理变化,导致了门静脉高压以下3个方面的病理变化:

①脾大、脾功能亢进:由于门静脉系无静脉瓣,压力增高的血流返回导致脾脏充血性肿大。长期脾窦充血,继而引起脾内纤维组织增生和脾髓细胞增生,引起脾脏破坏血细胞增加,使白细胞、血小板和红细胞数量减少,尤其以前二者下降明显。

②侧支循环的建立:肝内门静脉血流受阻,门静脉压力增高,其门静脉各属支增粗,最终在许多部位与体循环之间建立侧支循环,这些侧支逐渐扩张,最后发生静脉曲张。按解剖部位重要的有4处:

A.食管静脉丛的曲张:可引起食管下段和胃底黏膜下层发生静脉曲张,随着门静脉压的升高,遇有粗糙食物或胃液反流腐蚀食管黏膜或在恶心、呕吐、咳嗽等腹内压突然升高时,均可导致曲张静脉突然破裂,发生急性大出血。

B.直肠上、下静脉丛的曲张,可引起继发性痔出血。

C.脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合支的扩张,可引起腹壁静脉曲张,及脐旁呈静脉球样扩张,即“水母头”状。

D.腹膜后小血管也出现明显充血扩张。即曾楚兹(Retzius)静脉丛扩张。

③腹水:为肝硬化进一步加重,肝功能减退时的表现。门静脉压力升高时出现腹水的原因有:

A.门静脉压力升高,使门静脉系毛细血管床的滤过压增高,门脉系血液漏出增加。

B.肝硬化时,肝功能受损导致合成白蛋白减少,导致血浆胶体渗透压降低,液体外渗。

C.肝内淋巴管网的压力增高,促使大量淋巴液漏入腹腔。

D.肝功能受损,肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶抗利尿激素在肝内灭活减低,影响肾小管对钠和水的再吸收,引起水钠的潴留。

4.门静脉高压的血流动力学改变 正常肝脏是由肝动脉、肝静脉双重供血。其中门静脉供血量约占绝大部分,而肝动脉仅占少量。由于门静脉血较一般静脉血有较高的含氧量,肝脏的供氧来自肝动脉及门静脉各占1/2。正常人的肝血流量在1500ml/min左右,占心脏排出量的25%~40%,其中门静脉血流量平均为1100ml/min。门静脉血流在肝脏血液供给方面占有十分重要的作用。门静脉血流主要来源于肠系膜上静脉和脾静脉血流。正常情况下肠系膜上静脉占整个门脉流量的2/3,而脾静脉占1/3。门静脉系无瓣膜,血流方向依赖于压力梯度。正常时门静脉系统血流全部经门静脉入肝(即肝向性血流),经肝窦回流入肝静脉,再流至下腔静脉。正常的门静脉循环具有较高顺应性,以适应血流的变化,减轻对门静脉压的影响。由于上述门静脉血流的特殊性,各种原因引起的门静脉系统血流阻力增大,血流量的增加超过了门静脉循环的顺应性,均可致门静脉高压。长期而持续的门静脉高压,必然导致门静脉血液淤滞,其血流动力学发生改变,主要包括肝内血流变化、门静脉血流方向的改变以及肝内、外侧支循环的形成。

(1)肝内血流变化:

①肝内血管床减少,血管间隙缩小:由于肝脏纤维化、硬化,正常的肝小叶结构被破坏,代之以弥漫性肝实质细胞变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞无序再生形成假小叶。假小叶的形成是由于细胞外基质(ECM)的过度沉积,形成弥漫性散在的纤维束或纤维隔,互相连接、交错,分割原有的肝小叶形成;或包绕再生的肝细胞形成再生结节。由于肝小叶结构的破坏、再生结节的形成,胶原纤维增生、增多等因素引起肝内血管床受挤压,扭曲变形或闭塞,导致肝内血管床减少,血管间隙缩小。不仅使门静脉血流受阻,导致门静脉高压,而且还影响肝细胞代谢。

②肝内血流再分布:主要是肝动脉-肝静脉和门静脉-肝静脉交通支开放形成吻合支。

③肝内流出道梗阻:肝窦的毛细血管化以及再生结节压迫肝静脉分支,血管畸变,肝小静脉周围硬化等,均可引起肝内流出道梗阻。对门静脉高压的形成起到部分促进作用。

由此可见,门脉高压时可引起肝内门静脉增宽,血流减少,血流速度减慢,门静脉阻力增加,但肝动脉代偿性供血可增加。

(2)门静脉血流方向的改变:门静脉压力超过1.96kPa(15mmHg)时即已出现门静脉血流方向的改变,正常人门静脉血流是向肝性血流(hepatopetal flow,Hf)。门静脉高压形成伊始出现双向性血流(2次/direCTion flow,Bf),到后期发展为远肝性血流(hepatofugal flow,Hf)。可用超声多普勒、放射性核素扫描、造影、穿刺置管等众多方法测量研究。

由于门静脉系统无瓣膜,其血流方向由压力梯度决定,其双向或远肝性血流由肠系膜下静脉流入脾静脉的门静脉血流量增加,脾静脉压上升,随之流向肝内的门静脉血流量也增加。这种门静脉血液方向的改变可造成充血性脾大,脾功能亢进、腹水及其侧支短路的形成。

(3)肝内、外侧支循环的形成:门静脉高压引起的侧支循环短路分肝内短路和肝外短路。肝内短路前已述及,不再赘述。现主要介绍肝外短路。肝外短路以门静脉-脾静脉轴为中心,随着门脉高压的形成和发展,正常情况下未曾开放的门静脉和体循环间毛细血管连接被迫开放,使门静脉血流通过门体循环间的毛细血管网注入体循环,即形成了门体侧支循环的肝外短路达11种之多,朱雅琪等发现多达13种。现根据其临床发生率及其临床意义分别叙述。

①常见门体侧支循环:

A.食管-胃底静脉丛开放或曲张:在胃食管交界处,门静脉血经胃左(冠状)静脉或胃短静脉,食管静脉至奇静脉或半奇静脉,回流至上腔静脉。这个交通支的开放就是门静脉高压时食管胃底静脉曲张的由来。

B.脐静脉重新开放引起脐周静脉曲张:胎儿出生后已经闭锁的脐静脉重新开放。具体途径是:门静脉血流由门静脉左侧支经脐静脉或脐旁静脉,于脐部门静脉通过脐孔至腹壁浅静脉、然后向上经腹壁上静脉、胸壁静脉、腋静脉至上腔静脉,或向下经腹壁下静脉、大隐静脉至下腔静脉。有的门静脉高压病人由于这个交通支的开放在脐周围可见一簇放散的海蛇头或水母头样曲张的静脉(caput medusae),局部可触及震颤或闻及静脉杂音,称为克-鲍(Cruveilhier-Baumgarten Syndrome)综合征。

C.直肠静脉丛开放:门静脉血经肠系膜下静脉,直肠上静脉至痔静脉丛,然后再经直肠中静脉、髂内静脉至下腔静脉,或经直肠下静脉、阴部内静脉、髂内静脉至下腔静脉。

D.腹膜后静脉丛(Retizus)开放:肠系膜上静脉和肠系膜静脉的腹膜后分支与下腔静脉的肋间后静脉、膈下静脉、腰静脉、肾静脉、肾上腺静脉或精索静脉注入下腔静脉。

②其他部位静脉曲张:除上述临床常见且有重要意义的静脉曲张外,门静脉高压时还可伴有其他部位的静脉曲张,也有称之为罕见部位静脉曲张,或异位静脉曲张。其发生与门静脉高压的性质和局部解剖有关,了解这些其他部位静脉曲张的意义在于这些曲张的静脉也可出现自发性破裂出血,有一定的临床指导意义:十二指肠静脉曲张;空回肠静脉曲张;结肠静脉曲张;直肠静脉曲张;腹膜静脉曲张;胆道静脉曲张;阴道静脉曲张;泌尿道静脉曲张;肠吻合口静脉曲张。

这些静脉曲张的发生率各家报道很不一致,一般认为在肝硬化患者门脉高压症时的发生率为1%~3%,肝外门静脉高压患者的发生率可高达20%~30%,而在门静脉高压患者施行腹部或盆腔手术后其发生率更高。此类患者若再发生出血,应注意排除其他部位静脉曲张破裂出血的可能。国内毕素栋等应用B超、彩超对12例门静脉高压患者少见异位静脉曲张进行超声诊断发现有胆囊静脉曲张4例、右膈下静脉曲张3例、脾周静脉曲张3例、肝门及网膜静脉曲张各1例。

症状

门静脉高压有哪些表现及如何诊断?

门静脉高压主要是由各种肝硬化引起的,在我国绝大多数是由肝炎肝硬化所致,其次是血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化。关于各种类型的肝硬化的临床表现及实验室检查特点参见肝硬化。本症多见于中年男性,病情发展缓慢,其主要的临床表现有:脾脏肿大、腹水、门体侧支循环的形成及门脉高压性胃肠病,其中以门体侧支循环的形成最具特征性。这些临床表现常伴有相应的并发症,如脾功能亢进、原发性腹膜炎、消化道出血、肝性脑病及低蛋白血症等。

1.脾大、脾功能亢进 充血性脾大是本病的主要临床表现之一,也是临床最早发现的体征。Sherlock认为,如果病人临床不能触及脾脏,B超或X线检查也不能显示脾大,则本病诊断依据不充分,值得怀疑。其发生率约80%左右。

(1)脾大发生的原因:

①脾动脉扩张:由于脾动脉扩张,血流量增加,脾静脉输出血流阻力增加和门静脉压力逆传到脾,使脾脏发生被动性充血肿大,脾组织和脾内纤维组织增生,导致脾大。

②脾脏单核巨噬细胞增生:最近的研究表明,约1/3的患者脾亢在实行各种门腔分流术后不能缓解,甚至个别患者的脾亢发生在门脉减压术后。其原因为:由于肠道抗原物质经门体侧支循环进入体循环,被脾脏识别摄取;或经脾静脉直接逆流入脾,抗原刺激脾脏单核巨噬细胞增生,形成脾功能亢进、脾大。

(2)临床特征与表现:脾大伴有脾功能亢进时病人表现有白细胞减少、增生性贫血和血小板减低。易并发贫血、发热、感染及出血倾向。有脾周围炎时脾脏可有触痛。

一般情况下,门静脉高压往往伴有脾大、脾功能亢进,但三者之间缺乏相关性,不成比例。脾脏的大小、活动度、质地与病程病因相关。如大结节性肝硬化者比小结节性肝硬化者脾大明显,血吸虫性肝硬化比酒精性肝硬化者脾大更为突出。

2.腹水 正常人腹腔内仅有少量液体,为浆膜液,最多不超过200ml,起润滑作用。主要含水分和少量其他物质,经过腹膜脏层出入。肝硬化晚期出现门静脉高压时,腹水形成的速度超过重吸收的速度,常伴发腹水,其腹水量往往超过500ml,多在1~4L左右,有时达5~6L以上,最多时可达30L。腹水主要来自体内细胞外液的渗入。

(1)发病机制:腹水发生的机制比较复杂,主要有以下几种学说:

①经典学说(又称充盈不足学说):该学说于1960年提出。该学说认为肝硬化门静脉血经肝血窦流入下腔静脉通路受阻,肝内血流阻滞,肝血窦和腹腔内脏血管压力增加、淋巴液产生增多、漏入腹腔,有效循环血容量不足,又导致继发性肾素-血管紧张素-醛固酮产生过多,作用于肾小管,造成水钠潴留,维持或加重腹水。

②泛溢学说:Lieberman等于1969年提出,与经典学说相反。认为门静脉高压激活了肝血窦周围丰富的神经纤维和压力感受器,通过肝肾神经反射弧,使肾小管对钠的重吸收增加,导致钠水潴留,又使全身血容量增加30%,血浆内液体则从内脏血管床泛溢出来而形成腹水。即先有钠水潴留,继之产生腹水。

③外周动脉扩张学说:Schrier等于1988年提出。该学说认为肝硬化形成后,先是内脏小动脉扩张,继之体循环动脉扩张,结果导致有效动脉容量不足,从而激活神经、内分泌因子,促进钠水潴留,形成腹水。

④选择性肝肾假说:Wong F等于1997年提出。该学说将肝硬化腹水发展分成了腹水前期、反应性腹水期、顽固性腹水期和肝肾综合征期4个阶段。每个阶段腹水形成的主导机制不同。腹水前期由于肾脏对钠的处置障碍,过量摄入钠盐可引起水钠潴留。是由于肝功能不全和门静脉压力增加通过神经反射直接影响了肾脏对钠盐的处理,但这种钠水潴留是自限性的。反应性腹水期肾脏钠水潴留明显增加而使总血容量扩张,外周动脉扩张,引起腹水形成。顽固性腹水期,肝病严重,明显的钠水潴留,RAA系统和交感神经系统活性亢进,外周血管对血管活性物质反应性降低。但肾脏血管对血管收缩剂非常敏感,肾脏对钠重吸收下一步增加而排泌减少,抵抗利尿剂和利钠因子的作用。肝肾综合征期由于外周动脉进一步扩张而出现低血压,致有效循环血容量不足,血管收缩物质合成增加,特别是血浆内皮素水平增加,导致选择性肾脏低灌注、严重钠水潴留和肾功能衰竭。

此外,低蛋白血症、感染等因素也参与腹水的形成。

(2)临床特征及表现:腹水可突然或逐渐发生,前者常有诱因,如上消化道大出血、感染、酗酒等,致肝功能迅速且明显恶化,血浆白蛋白明显下降,去除诱因后,腹水较易消除。后者常无明显诱因,先有间歇性腹胀,数月后始证明有腹水,并持续增加,不易消除。腹水发生后,除有肝功能减退及门静脉高压所致的全身症状外,尚有其他表现:腹水量少时仅有轻度腹胀感,随着腹水量的增多,腹胀加重,并有食欲不振、尿少,甚至因过度腹胀引起腹肌疼痛或呼吸困难、心功能障碍及活动受限。体征方面有:直立位时下腹饱满,仰卧时蛙状腹,脐至剑突距离增大,脐至耻骨联合距离缩短。腹壁可有妊娠样白纹,甚或紫纹。腹壁、下肢或全身性凹陷性水肿,甚或阴囊水肿。胸膝卧位叩诊可发现300ml腹水,如有移动浊音或波动感,腹水已超过1000ml。大量腹水时腹壁变薄,血管显露或怒张。可并发脐疝、股疝、切口疝、膈疝甚或胸腔积液。

3.门体侧支循环的形成 门体侧支循环的建立和开放是门静脉高压的独特表现,它不仅是诊断门静脉高压的重要依据,而且具有重要的临床意义。

常见和其他部位的侧支循环,前已述及,不再赘述。现主要就其重要临床意义进行简述。

(1)出血:出血是门体侧支循环形成静脉曲张后破裂引起的,是严重的并发症,其发生机制:

①爆破学说:主要由于门静脉高压引起静脉曲张内流体静压过高,导致破裂出血。

②糜烂学说:由于局部黏膜淤血,营养不良,黏膜糜烂,在外来机械性压力作用下,使变薄、变脆的曲张静脉壁受到外部损伤破裂出血。

③近来研究认为引起曲张静脉破裂的原因不是压力本身,而是曲张静脉壁的强度。由于曲张静脉壁的张力过高而造成曲张静脉壁破裂出血。

出血最常见、最严重的是食管、胃底静脉曲张破裂出血,引起呕血、黑便及休克、肝性脑病等临床表现。其发生率约占上消化道出血的52.4%。其次是直肠静脉丛曲张形成痔核。痔核破裂可导致便血及慢性失血性贫血等临床表现。发生率均占10%~40%。其他部位出血临床较少见。如腹腔出血、腹膜后出血、阴道出血或血尿等引起相应的临床表现,但临床上不易查明出血的来源及性质。

(2)门体分流性脑病:约有10%~20%的肝硬化患者,肝细胞代偿功能尚佳,但肠道产生的毒性物质未经肝脏代谢,而经肝外门体侧支循环分流直接进入体循环,引起自发性门体分流性脑病(portal-systemic encephalopathy),是肝性脑病的一种类型(详见肝性脑病)。是一种以代谢紊乱为基础,以意识改变和障碍或昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能紊乱的综合病征。病人大多在摄入大量蛋白质后出现神经精神症状,限制蛋白质摄入病情常可自行缓解。

(3)腹壁和脐周静脉曲张:门静脉高压时脐静脉重新开放,与副脐静脉、腹壁静脉等连接,在脐周腹壁形成迂曲的静脉,血流方向为:脐以上向上,脐以下向下。以此血流方向可资与上或下腔静脉梗阻造成的侧支循环相鉴别。腹壁静脉曲张显著者可呈海蛇头状称水母头征。沿静脉可触及震颤或闻及杂音,称之为克-鲍综合征。

4.门静脉高压性胃肠血管病(portal hypertensive gastrointestinal vasculopathy,PHGIV) 门静脉高压性胃肠血管病是指长期门静脉高压所导致的胃肠黏膜血管病变,其发病部位依次为胃、小肠、大肠和直肠。病理改变为胃肠道微循环障碍、黏膜缺血性改变。根据其发病部位分为:

(1)门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG):门静脉高压病人常发生胃黏膜炎症、糜烂和溃疡,总发生率约为90%,也是本症患者并发上消化道出血的重要原因之一(约为30%~40%)。过去常称为急性出血性胃炎或急性胃黏膜病变等。目前已被公认为门静脉高压性胃病(PHG)。

①发病机制:本病发病机制较为复杂,可有多种因素:

A.血流动力学改变:由于门静脉高压,胃血管A-Ⅴ短路开放,血管被动淤血和主动充血,血管血容量增加,血液淤滞,微循环障碍,黏膜缺血缺氧,代谢紊乱。

B.胃黏膜屏障破坏:由于胃黏膜缺血、缺氧造成代谢紊乱,能量缺乏,H 逆向扩散增加,黏液的生成和分泌受损,屏障作用破坏。另外门静脉血内促胃酸分泌物质(组胺、5-羟色胺等)经门体分流直接进入体循环,使胃酸分泌增加;引起胃黏膜糜烂和溃疡。

C.胆汁反流:肝硬化常有高促胃液素血症,抑制胆囊素和促胰液素对幽门括约肌和Oddi括约肌的调节,使之松弛,胆汁和胰液反流到胃,加重或引起胃黏膜损伤。

D.血管活性物质的影响:NO是胃肠运动神经的抑制性递质,引起胃肠道血管平滑肌松弛,血管扩张,加重了黏膜下血管淤血,造成黏膜微循环障碍。前列腺素等也有扩血管作用。

E.内毒素血症:门静脉高压时易形成内毒素血症,激活激肽系统使组织缺血、缺氧,引起或加重胃黏膜糜烂和溃疡。

F.肝功能不全:不仅使组胺等灭活减少,增加胃酸分泌,引起胃黏膜病变;而且使病人对各种致病因子的抵抗力及应激能力减弱,促发“应激性溃疡”。

G.幽门弯曲菌感染:门静脉高压常合并Hp感染而加重胃黏膜损害,Hp在胃内分解尿素、释放NH3、中和胃酸、升高胃内pH值、在胃黏膜屏障破坏和通透性增加的基础上,H 回渗,引起或加重胃黏膜损害。也有人认为并非如此,尚有争论。

②临床表现:门静脉高压性胃病发生后,病人胃肠症状明显加重,不思饮食,腹胀和嗳气,上腹部不适或疼痛均无特异性,溃疡形成后也不出现典型的消化性溃疡症状,诊断只有依靠内镜检查。

A.内镜检查:根据Frank等的标准分为轻度与重度。

轻度表现:黏膜呈猩红热样,表面发红,呈特征性镶嵌状蛇皮样改变,病变以胃底及胃体上部为著。

重度:在轻度PHG基础上有樱红色斑点、淤点、糜烂和自发性出血。

B.组织学变化:

轻型:持续性黏膜毛细血管和小静脉扩张,黏膜下静脉迂曲,管径不规则,静脉壁不均匀,灶性内膜变薄,偶见以单核细胞浸润为特征的慢性炎症。

重型:黏膜和黏膜下毛细血管扩张,黏膜下小动脉和小静脉普遍扩张,黏膜下静脉呈现动脉化,有的血管裸露于胃腔,伴有血管壁的损伤,表面有渗血、出血,胃黏膜固有层和黏膜下层明显水肿,但炎症浸润往往不明显。

③超微结构变化:胃黏膜肿胀、充血、黏膜微血管内皮细胞质增大,堵塞管腔;毛细血管内皮细胞胞质面积扩大,吞饮泡增多,血管基底膜增厚;黏膜下和黏膜基层小动脉增厚,黏膜下小静脉动脉化。血管周围间隙扩大,细胞间隙极度增大,连接复合体部分破坏,腺上皮变性坏死,血管内絮状及颗粒状物质外溢,部分病例间质炎性细胞浸润或查见幽门弯曲菌。

(2)门静脉高压性肠病(portal hypertensive colopathy,PHC):PHC是指在门静脉高压基础上发生的肠黏膜下毛细血管扩张、淤血、血流量增加,动-静脉短路以及毛细血管内皮和黏膜上皮细胞超微结构改变。其临床有门静脉高压的表现,并常伴有下消化道急、慢性出血的潜在因素。肠镜可见结直肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡及蜘蛛痣样小动脉扩张。Sugano等将其分为:

①血管扩张:包括蜘蛛痣、血管发育异常样病变。

②直肠黏膜弥漫性分布樱桃红斑点,其病理为非特异性水肿,黏膜内出血和非特异性轻微炎症病变。

③直肠静脉曲张。

弥漫性樱桃红斑点可能因门静脉压力升高引起,而血管扩张和直肠静脉曲张与门静脉压力升高无关。长期药物治疗可减轻肝硬化患者直肠黏膜弥漫性樱桃红斑点,同时降低门静脉压力。其发病机制及内镜病理结果类似于门静脉高压性胃病。

门静脉高压的诊断一般并不困难,主要根据脾大、脾功能亢进,食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三大特点即可进行诊断。除确诊为门脉高压症外,还应判定是肝内型还是肝外型;梗阻的原因是什么。辅助检查:采用血常规化验,胃镜或钡餐,彩色多普勒B超,门静脉造影和肝穿活检等手段。有时还需与其他有类似症状和体征的疾病相鉴别。

检查

门静脉高压应该做哪些检查?

1.血常规、尿液、粪便、肝功能、免疫学检查及其肝纤维化的血清标志物检查等。

2.腹腔穿刺 腹腔穿刺吸取腹水,对腹水行常规、生化、培养及瘤细胞检查。

(1)腹水常规:腹水一般清亮,浅黄、草绿或胆汁色,如外观呈混浊,其中3/4例属于原发脓性腹膜炎或为癌性腹水;其余1/4例无感染或其他并发症在腹水内含有类脂质或胰性腹水,也可出现烟雾样,亦有原因不清者。腹水是否混浊,不能确定有无炎症或其他合并症。白色或乳糜样腹水多见于肿瘤,也可见于外伤、肠梗阻等。血性腹水多见于恶性肿瘤。

(2)腹水蛋白量的测定:腹水内一般在10~20g/L,与血内白蛋白成适当比例,腹水内蛋白量超过25g/L,可能为感染、肝癌或肝静脉阻塞。

(3)腹水细胞学:肝硬化腹水内,常有细胞(0.02~0.1)×109/L,主要为上皮细胞,有时这些细胞颇似恶性细胞,不能依此轻易诊断为肿瘤。染色体检查呈现超二倍体提示恶性腹水。

(4)腹水细菌学:腹水急性感染,常为革兰阴性细菌所致,亦可为肺炎双球菌感染,也可为结核性腹膜炎,在应用皮质激素后也易发生感染,症状为全腹痛及持续存在压痛、发热、血白细胞增多。

(5)癌胚抗原(CEA)和甲胎蛋白(AFP)测定:良性腹水CEA<15μg/L,在恶性腹水中大于此值。原发性肝癌转移所致的腹水中AFP升高。

(6)其他:

①腹水乳酸测定:是早期快速诊断细菌感染的一种方法,因感染使酵解增强,但须除外乳酸性酸中毒。

②腹水纤维连接蛋白(FN)测定:FN在癌性腹水中浓度较高,肝硬化腹水中较低,癌性腹水中FN多超过75mg/L,在原发性细菌性腹膜炎时低于此值。

③胆固醇测定:对鉴别良、恶性腹水最有价值。腹水胆固醇>1.24mmol/L则肿瘤可能性大,但有些原发性细菌性腹膜炎和结核性腹膜炎腹水胆固醇水平也可升高。

1.超声显像 可行实时成像、二维超声和彩色多普勒血流成像相结合对门静脉高压检查。

(1)腹部B型实时超声:门静脉高压时B超显示:

①门静脉及其属支扩张:正常人门静脉主干内径一般为0.6~1cm,若门静脉主干内径≥1.3cm提示门静脉高压,半数以上病人脾静脉和肠系膜上静脉内径>1.0cm;若后二者的内径大于前者内径,或三者随呼吸运动的变化幅度减弱或消失则更有意义。

②门体侧支循环的出现:正常时胃左静脉内径一般为0.2~0.3cm,若其内径≥0.5cm,或脐静脉内径>0.3cm,常提示本症。

(2)内镜超声检查:由于绝大部分门静脉系统血管(如脐静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉、食管及胃底静脉等)能通过内镜超声显示,故认为该检查意义较大,如能显示食管胃底静脉曲张、食管及胃周围侧支静脉、黏膜下小静脉则具有诊断意义。

(3)脉冲超声多普勒:由于该方法不仅显示门静脉及其属支内径,还可准确了解门静脉血流方向,测定其血流速度并计算其血流量,为临床提供门静脉血流动力学资料,因此具有重要的临床意义,对门静脉高压的病因诊断也相当重要。

(4)彩色超声多普勒:对于脾肾分流等小的门体分流判断,优于脉冲超声多普勒,对门静脉高压出现自发性门体分流方向的判断极为准确,对判断术后门体分流的开放抑或血栓形成的特异性和敏感性几乎可达100%。

其超声征象具有显著的特征性,二维超声检查显示曲张静脉呈蜂窝状、网络状或葡萄状无回声结构,而在曲张静脉的异常结构中检测到红蓝相间的彩色血流信号及连续性低流速带状门脉样血流频谱,则是提示诊断的科学依据。

超声检查不仅可以发现门体静脉曲张,包括少见异位静脉曲张,而且可以准确提供异位静脉曲张的发生部位、形态与血流动力学改变的双重信息,对于临床门脉高压的病情分析、指导治疗和疗效判断均具有重要的临床价值。超声检查还对肝外门静脉高压的原因(如门静脉、脾静脉血栓形成、癌栓阻塞、门静脉海绵状血管瘤、布-卡氏综合征等)及阻塞部位进行定位具有重要意义。

2.X线钡餐造影 是临床首选X线检查方法,具有方便、安全、无创伤性。可显示主动脉弓以下食管黏膜呈虫蚀样或串珠样充盈缺损,在食管蠕动时上述现象消失,以区别食管癌。对疑似病人,检查时作Valsalva动作或注射654-2可高检出率。

3.计算机断层扫描(CT) CT扫描对肝内性及肝外性门静脉高压的诊断均有十分重要的意义。CT扫描不仅可清晰显示肝脏的外形及其轮廓变化,还显示实质及肝内血管变化,并可准确测定肝脏容积。Tones等研究证实,肝硬化时右叶体积缩小15.2%,左叶中段没有明显变化,侧段增大55.6%,尾叶增加19.2%。CT扫描图像可明确提示门静脉系有无扩张及各侧支血管的形态变化,注入造影剂之后可显示有无离肝血流。CT扫描可精确测定脾脏容积,明确腹水、门静脉及其属支内有无血栓或瘤。对脐静脉和腹膜后静脉曲张的检出率(97%、100%)高于静脉造影(17%、30%)。并能发现布-卡氏综合征患者肝静脉或下腔静脉狭窄或闭缩的程度、部位等。

4.磁共振成像(MRI) 磁共振成像可清晰显示门静脉及其属支的开放情况,对门-体侧支循环的检出率与动脉-门静脉造影符合率高。磁共振显像可以比较清晰地显示门静脉及其属支的血栓及门静脉的海绵状变形,对肝外门静脉高压的诊断具有重要意义。另外,由于成像参数多,可任意成像,能更准确地反映侧支循环。通过MRI血管造影(MRA),可以了解肝内外门静脉变化。但费用高,不适于筛查病人。

5.核素扫描 核素扫描不仅可以确定有无分流,而且还可以区分是肝内分流还是肝外分流,并可进行定量,区别肝硬化性与非肝硬化性门静脉高压。Tc-MIBI是新一代心肌显像剂,核素显像的心/肝比例可取代创伤性检查,直接反映门静脉实际压力,并与食管静脉曲张有很好的相关性,并可作为非创伤性门静脉压力的测定手段用于预后的评估及降门静脉压力药物疗效的考核。还有闪烁脾-门静脉造影、I-IMP直肠门静脉闪烁造影、单光子发射型计算机断层(SPECT)及ECT均能显示门静脉高压的侧支循环。ECT对门静脉海绵状血管病分辨力较CT和B超可靠。还可以客观反映肝脏功能、形态变化,通过观测肝影、脾影、骨髓影或肝血流分析可帮助判定有无脾功能亢进和门静脉高压,有助于门静脉高压的分型分期,但特异性较差。

6.血管造影 属侵入性方法,能了解肝动脉、静脉、门静脉和下腔静脉形态、分支及病变。肝固有动脉及左、右肝动脉造影可以避免与其他血管重叠,使病变显影更清晰,因为有创伤,限制了其日常应用。

(1)直接门静脉造影:门静脉造影方法有:

①经脐静脉门静脉造影:脐静脉的遗迹位于肝圆韧带内,门静脉高压时可不同程度地扩张,给病人使用局麻或全麻后,将脐静脉扩张,插入导管至门静脉左支,测压后注入造影剂,本法手术难度大,仅个别专门机构应用,操作熟练者成功率90%,并发症5%。

②经脾门静脉造影:此项检查对脾脏肿大者操作较容易,将穿刺针经肋间插入脾脏,有血液经针管自由流出时,连通测压计,测压后注造影剂入脾髓即可获得门静脉图像,经脾门静脉造影对提示门静脉血栓形成有较高的假阳性,腹腔内出血的发生率约1%~4%。

③术中门静脉造影:手术中即可直接经肠系膜静脉插管,注入造影剂,了解手术前后门脉及其属支的血流动力学及解剖学变化。

④经皮肝穿刺门静脉造影(PTP):现在PTP已经取代了经脐门静脉造影和经脾门静脉造影。PTP不仅可确切了解门脉及其属支的形态学变化、EV程度及其范围、门静脉血流动力学改变,还可行PTO治疗本症并可观察药物治疗对门静脉血流动力学的影响,并可确定分流术后吻合口的通畅情况等。一般成功率为90%以上。并发症约为12%~21%(常见的并发症有腹腔内出血、门静脉栓塞、气胸、胆道出血、胆汁性腹膜炎、腹水感染、肝包膜下血肿等)。现多采用B超引导下PTP,并应用套管法穿刺,可提高成功率,减少并发症。

(2)间接门静脉造影(动脉-门静脉造影):利用动脉造影的静脉相显示门静脉系统是诊断门静脉高压的重要手段之一,现在多数人仍将其作为诊断门静脉高压的“金标准”。一般采用腹腔动脉造影、脾动脉造影,尤其是肠系膜上动脉造影。此法可以准确了解门静脉系统形态学变化,了解血流方向,选择手术方式,确定手术后分流的开放情况;动脉-门静脉造影还可清晰显示门静脉主干及其主要分支,并显示多数门体侧支循环。间接门静脉造影准确性好、成功率高、并发症少。但目前,动脉造影的全部功能几乎可被脉冲多普勒代替,而且后者为非创伤性方法,并可测定Qpv。动脉造影不能了解门脉血流动力学变化,PTO的止血效果也明显优于动脉注药,后者一般只能起临时止血作用。

7.内镜检查

(1)胃镜:胃镜是诊断门静脉高压的首选方法。不仅能在直视下发现食管胃底有无静脉曲张、出血部位、病变性质及黏膜色泽等变化,并能做硬化剂及套扎术等急症止血治疗。内镜下食管曲张静脉呈直线状、蛇形或呈串珠状,严重者呈血管瘤样伴扭曲。黏膜呈白色、灰白色、蓝色和伴有不同程度的充血、糜烂、溃疡或出血。其部位多分布于食管下段或中下段,严重的可分布于整个食管并可有胃底静脉曲张。一般说来胃镜检查安全、可靠,能在直视下观察食管、胃、十二指肠病变,提供门静脉高压的相关证据。但缺点是,病人不易接受,也有诱发上消化道大出血或交叉感染的可能,且对早期门静脉高压诊断有一定局限性。

(2)腹腔镜检查:腹腔镜检查对门静脉高压不仅有确诊价值,而且能直视观察到网膜血管显著增多,静脉扩张、迂曲及高度充盈,并能观察到肝硬化门静脉高压的肝、脾脏肿大,肝脏缩小、呈结节状,肝脏表面有无淋巴的渗漏。腹腔镜直视下行肝脏活组织检查对肝硬化门静脉高压的诊断是最准确的方法。腹腔镜检查还有助于判断肝硬化门静脉高压患者的预后。缺点是具有创伤性,且需无菌操作,以减少医源性感染的几率。

8.压力测定

(1)门静脉压力测定:

①直接测定:

A.术中测压:剖腹探查时,经肠系膜静脉插管,直接测定Ppv,同时可作门静脉造影。

B.脐静脉测压:经脐静脉插管可准确测定Ppv,同时可作门静脉造影。

C.经颈静脉或股静脉穿刺测压:经颈静脉或股静脉肝穿刺可能是目前最常用的方法,此法可经同一途径测定IVCP、FHVP、WHVP,肝内压和胆内Ppv,并可取得肝脏活组织标本,而且在肝实质和肝静脉内注入造影剂对Budd-Chiari综合征的诊断具有重要意义,此法虽属创伤性检查,操作难度大,但比较安全。

D.经皮肝细针穿刺:使用此项技术测定肝内Ppv,证实在多数情况下肝内Ppv和WHWP呈极显著负相关,此项技术不仅可以准确测定FHVP,而且克服了上述三项技术需要同时经另一途径测定IVCP的缺点,而且重复性极高,并可同时作肝活检。

E.PIP(经静脉肝穿刺测压):是目前较常用的一种方法,可以准确测得Ppv,并进行门静脉造影,必要时可作PTO。

②间接测压:

A.WHVP测定:1951年,Myers和Taylr首次把肝静脉插管测定WHVP用作估价门脉压力的指标,几十年来,此项技术一直是门脉高压的经典检查方法,WHVP测定操作简便,安全性、可靠性、重复性均极好,导管可经前臂静脉、颈静脉和股静脉进入肝静脉嵌塞部位,由于前二者需经过右心房,可诱发心律失常,临床上大多采用Seldinger法经股静脉插管,此法可依次测定IVCP、FHVP和WHVP,计算出HVPG,可排除腹水对Ppv的影响,用清除技术可同时测定全肝血流量(HBF),必要时,还可同时测定肝内压,肝内Ppv,行肝活检以及肝静脉和肝实质造影,对门脉高压的病因诊断颇有裨益,以明确门静脉高压的类型。肝静脉插管测定WHVP的另一重要优点是可以较长时间保留导管,以便连续监测,以观察药物治疗的反应。缺点是导管不易进入嵌塞部位。

B.脾髓压(SPP):经脾门静脉造影和SPP测定对窦前门静脉高压具有一定诊断价值,但此法不仅属创伤性检查,而且具有出血危险性,SPP测定只能间接反映Ppv变化,其压力常受邻近脾动脉的影响。

C.肝内压(IHP):IHP测定是一种最简单的测压方法,只要Chiba针插入肝实质内,没有血液和胆汁流出,针内充于生理盐水,连接电子测压计即可测压。

(2)食管曲张静脉压力测定(EVP):

①细针穿刺测压:在内镜检查时,从活检孔与导管连接的硬化剂注射针在贲门上5cm处刺入曲张静脉内,再将导管与压力传感器连接,测量并记录压力曲线,亦可在内镜外表面连接另一导管,同时测定ELP,两者之差为曲张静脉穿壁压(TVP)。EVP测定不在于门静脉高压的诊断,而在于预测EVB的危险性以及估价药物治疗和硬化疗法的反应。

②内镜测压仪测压:由于细针穿刺测定EVP属于创伤性检查,而且不可避免地具有诱发EVB的风险,因此,1982年,Mosimann等创用了一种非创伤性内镜测压仪EVP测定法。许多学者经研究认为此法测定压力与实际压力非常接近,且安全性高,临床实用性大大提高。

9.血流量测定

(1)全肝血流量测定:

①清除法:目前多用ECG清除率来推测全肝血流量。

②指示剂稀释法:用51Cr-RBC作为指示剂行肝动脉插管,超过胃十二指肠起始部在不同时间点经肝静脉取样,作出指示剂稀释曲线,推导出全肝血流量。

但上述两种方法准确性差,且不能区分肝内功能性血流和肝外分流,故临床意义不大。

(2)肝动脉和门静脉血流分数的测定:

①电磁流量计法:电磁流量计可同时分别测定肝动脉血流量和Qpv,两者之间和即为EHBF,但此法只能在剖腹手术时分离出肝动脉和门静脉之后才能测定。

②指示剂稀释法:给病人作肠系膜上动脉、肝干静脉和脐静脉插管,经肠系膜上静脉125I-MAA或51Cr-RBC,在肝静脉和门静脉分叉处取样,分别作指示剂稀释曲线,由图读出:EHBF中的门静脉分数,肝硬化病人门静脉分数为0%~100%,非硬化性窦前门脉高压为56.5%~91.2%。

③脉冲多普勒测定:脉冲多普勒技术是迄今惟一非创伤性的Qpv测定方法,根据门脉血流速度(PFV)和门脉横断面积求出Qpv。现在,脉冲多普勒血流仪装置中均可自动测定PFV。Qpv也可由下式求出:Qpv=VM×(D/2)2×π×60。其中VM平均血流量,单位为ml/min。由于门静脉高压病人Qpv变化范围较大,因此,Qpv测定的意义并不仅在于门静脉高压的诊断,还有助于手术适应证的手术方式的选择。

10.肝组织活检 肝脏组织变化依然是诊断肝硬化的“金标准”,对于每例肝硬化的病人均应尽可能通过细针穿刺或腹腔镜直视下活检、剖腹探查或经静脉活检等获得活检标本,进行组织学诊断。

鉴别

门静脉高压容易与哪些疾病混淆?

1.特发性门静脉高压(Banti综合征) 1882年意大利学者Banti首次注意到与已知血液病和其他疾病无关的伴有脾肿大的贫血,故称Banti综合征。其病因和发病机制迄今仍不明确,可能与接触毒物、感染、免疫、遗传等因素有关。其肝脏组织学上显示“肝脏闭塞性门静脉病”,肝内门静脉大、中型分支呈现明显的内皮下增厚,胆管周围纤维化。临床上常见隐匿起病,多以左上腹肿块为主诉就诊,也出现消化道出血、贫血、水肿等,体检可见脾大,明显贫血貌,肝不大,少数可见腹壁静脉怒张,黄疸及腹水少见,肝性脑病罕见。贫血为正细胞正色素性或正细胞低色素性,也可见全血细胞减少,肝功能多正常或轻度异常。本病采用分流或断流手术治疗效果较好,预后良好。本病需与肝硬化门静脉高压相鉴别,确诊需肝组织病理学检查发现没有弥漫性再生结节、并排除各种原因肝硬化、血吸虫性肝纤维化和肝外门静脉阻塞等。

2.布-卡(Budd-Chiari)综合征 是由于肝静脉、肝段下腔静脉血栓或癌栓形成,膜性狭窄或闭塞以及某些心脏病均可引起肝静脉流出道梗阻,使肝脏出现肝窦淤血、出血、坏死等病理变化,最终导致窦后性门静脉高压的一组临床综合征。病理上分为血栓性、膜性、纤维狭窄性3种类型。临床表现首先与阻塞部位有关,肝静脉阻塞者主要表现为腹痛、肝脏肿大、压痛及腹水;下腔静脉阻塞者尚有下肢水肿、溃疡、色素沉着甚至静脉曲张。病变累及肾静脉可出现蛋白尿甚或肾病综合征。腹部超声、多普勒、CT、磁共振成像、肝或下腔静脉造影等有助于明确诊断。手术及非手术治疗效果尚好,可明显改善病人预后。

3.肝小静脉闭塞症 是由于野百合碱、化疗药物、毒物、放疗等因素导致的肝内中央静脉和小叶下静脉内皮肿胀或纤维化,引起的管腔狭窄甚至闭塞。临床表现非常类似于布-卡综合征,由于肝静脉流出道梗阻出现肝大、腹水和水肿,病人多急剧起病,上腹剧痛、腹胀,迅速出现腹水、肝脏肿大、压痛等。多数病人可在发病前有呼吸道、胃肠道或全身出现前驱期症状,也可伴随发热、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等症状,但黄疸、脾大和下肢水肿较少见,急性期多伴有明显肝功能异常。本病约半数于2~6周内恢复,20%死于肝功能衰竭,少数可发展为肝硬化门静脉高压。本病的诊断主要依靠肝活检,腹腔镜直视下活检最具诊断意义。

4.脾大性疾病 许多疾病特别是血液及淋巴系统疾病及某些传染病可有脾大,也可继发于门静脉高压;有些脾脏本身的疾病亦表现脾大;需鉴别的有:

(1)霍奇金(Hodgkin)病及其他淋巴瘤:这类疾病是原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤,包括霍奇金病、淋巴肉瘤、网织细胞瘤等。

①全身表现:发热、盗汗、消瘦、乏力及贫血病容等,特别是早期易误诊。

②肝、脾、淋巴结肿大:约20%~50%有脾大,特别是脾型霍奇金病的脾脏可极度肿大;表浅淋巴结肿大,以颈淋巴结肿大为多(占60%以上);肝大,约占10%。

③骨骼及皮肤损害(如皮内结节及蕈样真菌病,红斑及湿疹等)。

④X线检查,如肺、纵隔及骨骼受损则可有阳性发现。

⑤血象,早期仅红细胞减少,晚期则全血细胞减少。

⑥骨髓穿刺及淋巴结穿刺涂片或活检如发现李-史(Reed-Sternderg)细胞可确诊本病。

(2)白血病:

①全身表现:发热、贫血及出血倾向,晚期有恶病质。

②肝、脾、淋巴结肿大,以脾大明显,可极度肿大。

③皮肤,骨骼及胃肠道受累可引起相应症状。

④白细胞增多是本病的特征,多数在10.0×109/L以上,可高达100.0×109/L。

⑤骨髓象:呈弥漫性增生,幼红细胞及巨核细胞系统减少。

(3)遗传性球形细胞增多症:又称家族性溶血性贫血或慢性遗传溶血性黄疸。其特点:

①明显家庭史:多在10岁以前发病。

②临床表现:贫血轻微、黄疸可有可无(为溶血性)、肝脾肿大以脾肿大为主(70%~80%)。

③如因情绪波动或感染易发生溶血危象:表现为突然发生贫血,血红蛋白急剧下降至30g/L左右,伴有发热、寒战、呕吐、肝及脾区痛,黄疸加深,可持续数天至10余天不等。

④血象:红细胞及血红蛋白降低,网织红细胞计数明显增加(5%~20%),可见小球形细胞增多,红细胞渗透脆性试验增高,抗人球蛋白试验阴性。

⑤骨髓象示红细胞系统增生活跃,并以中幼和晚幼红细胞增多为主。

⑥X线检查可见颅骨及手骨质变薄,髓腔加宽。本病脾切除效果良好,以4岁以上手术为宜。

(4)自身免疫性溶血性贫血:为某些原因引起血液中产生自身抗体,吸附于红细胞表面形成抗原抗体复合物,使红细胞破坏而产生溶血。本病分为急、慢性两种。急性为原发性,以小儿多见。慢性者多见于成年女性,常为继发性,轻度贫血。

①表现:头晕、头痛、乏力、食欲不振等。

②血象检查:红细胞及血红蛋白不同程度降低,网织红细胞明显升高,可达50%。

③抗人体球蛋白试验(Coombs试验)阳性对本病有诊断意义。

(5)特发性血小板减少性紫癜:本病病因迄今为止尚不明确。分为急慢性两类。

①急性见于小儿。发病前1~3周常有上呼吸道感染、水痘、麻疹及病毒感染史;发病急;皮肤黏膜有出血斑点;口鼻及牙龈出血史,甚至可出现胃肠道、泌尿道及颅内出血;肝脾常有肿大。

②慢性者多见于青年女性,起病慢,有长期月经过多,牙龈出血,皮下淤斑史;出血不严重,但经常反复发作,轻度脾大。

③骨髓检查发现血小板、巨核细胞减少或消失即可确诊。

(6)黑热病:

①脾大显著,肝可轻度肿大。若网状内皮细胞增生压迫小动脉可发生灶状梗死,此时脾区痛并可听到摩擦音。

②皮肤色素加深,表浅淋巴结肿大并可在淋巴结内找到含有原虫的网状内皮细胞。皮肤及皮下结节中含有原虫。

③血象。全血细胞减少,尤以中性粒细胞为显著,可<2.0×109/L,骨髓穿刺找到病原体可以确诊。

(7)慢性血吸虫病:

①有本病流行区生活史,病人往往有肠道病变而出现慢性腹泻,可有脓血

②脾脏可极大,较硬;多伴腹水。

③乙状结肠镜检,在乙状结肠与直肠交界肠壁处做活体组织检查,发现虫卵阳性率颇高,即可鉴别。

(8)慢性疟疾:

①有疟疾病史或近期反复发作史。

②脾大显著伴脾功能亢进。

③骨髓穿刺涂片比血涂片阳性率高,可资鉴别。

(9)类风湿性关节炎:

①多为15岁后发病,女性较多,以关节病变为主,表现为向心型或周围型关节疼痛、肿胀、积液,后期出现关节强直、畸形及功能受限。

②本病晚期可有脾大,但多在本病的活动期。

5.上消化道出血 当患者以急性上消化道大出血就诊时,应与消化性溃疡、胃癌、食管癌等疾病相鉴别。

6.腹水 典型的肝硬化腹水为漏出液,少数病人可因肝病本身的原因或并发症的出现,可呈现不典型表现,其中极少为渗出液,较多介于渗出液和漏出液之间,偶尔呈血性。肝硬化腹水须与心源性、肾性、营养不良性、癌性等疾病所致腹水相区别。腹水本身无鉴别诊断价值,需结合病史、体征和其他资料进行鉴别。

并发症

门静脉高压可以并发哪些疾病?

1.胃底、食管曲张静脉破裂出血 是门静脉高压最常见也是最凶险的并发症。

2.肝性脑病 肝硬化病人发生上消化道出血后不论是曲张的静脉破裂出血,还是胃黏膜或溃疡出血,是易发生亦是最严重的并发症。

3.胃肠道出血 这种出血主要来自食管、胃底静脉曲张,急性胃黏膜糜烂以及十二指肠或胃溃疡,主要是门脉高压所引起,属于门脉性胃病和门脉性肠病范,是慢性肝病最常见严重并发症。

4.肝肾综合征 门脉性肝硬化病人上消化道出血后,导致肝功能及全身衰竭易引起肝肾综合征形成。

预防

门静脉高压应该如何预防?

本病的早期可无任何症状,而一旦出现症状又往往比较凶险,故有必要对患有肝炎后肝硬化和血吸虫性肝硬化的患者结合健康体检定期随访;以早期发现、早期治疗。

治疗

门静脉高压治疗前的注意事项

(一)治疗

门静脉高压是肝硬化发展至一定程度后必然出现的结果。起初可能无任何症状,但门静脉高压发展到一定的阶段可因食管、胃底静脉曲张破裂,引起上消化道大出血,促发肝性脑病、肝肾综合征、腹水、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症,是造成肝硬化病人全身代谢和血流动力学紊乱的重要原因,因此对门静脉高压进行有效的治疗并防治并发症尤为重要。随着近年来对门静脉高压病理生理学、血流动力学、发病机制的研究不断发展,以及治疗手段的不断改善,对本病例治疗的观念也得到了彻底的转变,进入了一个治疗本症的全新理念——早期、持续和终身治疗。

1.一般治疗和饮食治疗 门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时,可根据以下原则综合治疗,以针对病因或相关因素治疗为主。

(1)休息:肝硬化门静脉高压病人在肝功能代偿期,一般不强调卧床休息,病情轻微者,可适当参加一般工作,但应适当减少劳动时间及劳动强度,注意劳逸结合,以不感觉疲劳为宜。病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症史者应停止工作,以保证有足够的卧床休息及睡眠时间,防止疲劳。休息可利于肝脏微循环的改善,促进肝细胞再生修复,减轻肝损害。

(2)饮食:由于门静脉高压病人整个胃肠道功能受到影响,因此应给予高热量易消化的软食。对于慢性肝病病人通过合适的饮食可以补充营养,改善肝脏代谢,增强机体抵抗力,促进肝细胞再生、修复,并能防止各种并发症的发生。原则上宜给予热量充足,富含各种维生素的食物,食物中除含有高糖、高蛋白质(有肝性脑病者应限制蛋白质摄入)、适当脂肪、维生素外,还应含有各种无机盐及微量元素。每天热量要保证在8371~12556(2000~3000卡)。以高糖为主,如米、面、谷类。蛋白质每天给予100g左右,尽量选用富含各种氨基酸或氨基酸比较完全的蛋白质如鱼、瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜过多,每天30~50g即可。食物以软食为主,应避免坚硬粗糙食物对食管胃黏膜造成机械损伤,尽量控制辛辣刺激性食物,严禁饮酒。对于出现并发症或进食不足者,可给予静脉补充高营养。

(3)病因治疗:针对肝硬化发生的病因进行治疗是降低门静脉高压的基础,应积极消除病因。如肝炎性肝硬化病毒复制者可给予干扰素、免疫核糖核酸、胸腺素等治疗。近年应用拉米呋啶抑制乙肝病毒复制有一定疗效,但需长期用药。酒精性肝硬化病人应禁酒,血吸虫病肝硬化可给予吡喹酮、硝硫氰胺治疗。

(4)对症支持治疗:因恶心、呕吐等消化道症状进食不足或不能进食者,可给予极化液、能量合剂并加用维生素C、B族等静脉滴注,给予止吐药物如多潘立酮、甲氧氯普胺(胃复安)、普鲁卡因/溴米那/苯酚(爱茂尔)等。低蛋白血症者可给予人血白蛋白、新鲜血浆等输注,也可给予丙酸睾丸酮促进蛋白合成。也可根据病情给予复合氨基酸、肝用氨基酸输液(支链氨基酸),酌情补充维生素K、B12。

(5)护肝、降酶、退黄治疗:种类繁多,除上述各种维生素外,还可选用维丙胺、肝乐、联苯双酯、水飞蓟宾片、肝得健、甘草甜素(甘利欣)、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、原卟啉钠(护肝片)、肌苷、辅酶A、促肝细胞生长素、苦黄、大黄等制剂进行治疗,疗效差异不大。

(6)抗肝纤维化治疗:目前在尚无有效方法根治引起肝硬化原发病的情况下,减缓或阻止肝纤维化进程就显得相当重要,近年来防治肝纤维化的治疗研究虽有较大进展,但临床疗效尚不理想。可给予干扰素、前列腺素、多聚不饱和卵磷脂、秋水仙碱、青霉胺、单胺氧化酶抑制药及钙通道阻滞药等,可抑制胶原纤维的合成,具有一定作用。另外还可给予中药制剂如丹参、复方鳖甲片、虫草菌丝、汉防己甲素等。

(7)腹水的治疗:腹水的出现是肝脏功能受损达一定程度的表现,肝功能愈差腹水愈难消除。故腹水的治疗重在纠正和恢复肝脏功能。肝脏功能基本正常,病人可无腹水出现。如病人仅有少量腹水,无需特殊处理。如病人腹水较多,则需要进行必要的治疗。由于水钠潴留是腹水发生、发展的主要原因,应从控制水钠摄入、促进水钠排出两方面进行治疗。促进水钠排出的方法主要有:给予利尿药、导泻法、腹腔穿刺放液术或者腹水自体回输治疗。如有血浆白蛋白降低,可输入血白蛋白、血浆等,也可给予丙酸睾酮促进白蛋白的合成。如有继发腹腔感染,可给予广谱抗生素治疗。如为癌性腹水,根据癌肿的性质腹腔穿刺化疗。

2.降低门静脉压的药物治疗 自从20世纪80年代初,Lebrec首先应用药物治疗以降低门静脉压力以来,通过深入细致的研究,人们越来越清楚地认识到药物降低门静脉压力的重要性和必要性。特别是近年来随着对门静脉高压病理生理学的不断研究,其药物治疗可降低门静脉及其曲张静脉压力,就像治疗高血压一样,需要早期、持续和终身治疗以减少其并发症,降低病死率。

用于降低门静脉压力的药物主要有三大类:

(1)血管收缩药物:可以直接或间接地引起内脏血管收缩,减少门静脉血流以降低门静脉压力及侧支血流。常用的药物有:血管升压素及其衍生物,生长激素抑制因子及其类似物,β肾上腺素能阻滞药等。

①加压素(血管加压素)及其抑制药:具有强烈的内脏血管收缩作用,使门静脉血流减少,降低门静脉压力,利于控制上消化道大出血;同时又由于其全身性血管收缩,可引起一系列心脑并发症,对高龄或有冠心病病人慎用或禁用。用法和用量:

A.垂体后叶素(pituitarium posterius):是从动物脑神经垂体中提取的水溶性成分,内含催产素和加压素。多采用静脉滴注,起始剂量一般为0.2~0.4U/min,12~24h后给予维持剂量0.1U/min,8~12h后停药。如上述治疗无效,可在严密监护下增加剂量至1.0U/min,可望有效。

B.醋酸特利加压素(terlipressinacetate):是VP的人工合成衍生物,可在体内缓慢释出VP,其半衰期较长,且对心脏的供血影响较小。首剂2mg,以后每隔4~6小时,静注1mg,总量可达10mg。常用的药物还有八肽加压素、必压生等。

②生长抑素及其类似物:

A.生长抑素(Somatofalk,又名施他宁,Stilamin):主要由胃肠道及胰腺D细胞产生的一种14肽激素,经肝脏代谢。可选择性收缩内脏血管,抑制高血糖素、血管活性肠肽及胃泌素的释放,减少门静脉血流量,减轻门静脉血管阻力,降低门静脉压力。临床主要用于控制食管胃底静脉曲张、破裂出血。缺点是停药后易复发。用法和用量:首剂250μg静脉注射后,再每小时250µg持续滴注。对复发出血者仍有效。

B.奥曲肽(OCTreotide,又名善得定,Sandostatin):是一种人工合成的长效生长抑素8肽,其半衰期及其作用时间较生长抑素长。首剂100µg静脉注射后20~50µg/h滴注,持续24~48h,也可100µg,每小时皮下或肌内注射维持。多数学者认为:奥曲肽由于其方法简便、疗效确切、使用安全,有可能取代生长抑素成为临床治疗急性食管胃底静脉曲张破裂出血的一线药物。但Escorsell A等研究认为奥曲肽可显著而短暂地降低门静脉压力及奇静脉血流量,但持续输注奥曲肽并不能维持或延长其上述作用。可能的机制是由于首剂后奥曲肽已与机体所有的生长抑素受体结合,阻止了再次用药后奥曲肽与生长抑素受体的结合及其所产生的生物学作用。

③β-肾上腺素能受体阻滞药:包括非选择性β-受体阻滞药(普萘洛尔、长效普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛等)、β1-受体阻滞药(氨酰心安、美托洛尔等)、β2-受体阻滞药(ICI-118551)等。

A.非选择性β-受体阻滞药:其中普萘洛尔(propranolol,又名心得安)研究最为广泛,疗效最为确切。普萘洛尔(心得安)可通过,阻滞心脏β1-受体,可减慢心率,减少心排出量,降低内脏动脉灌注,门静脉血流量减少;阻滞内脏血管平滑肌β2-受体,?1-受体兴奋,内脏血管收缩,减低门静脉及其侧支奇静脉血流量,降低门静脉压。另外,还可抑制血清肾素-血管紧张素活性,也是通过阻断β2-受体来实现的。降低血清高血糖素含量,抑制肝脏胶原沉积,均减少对门静脉血流动力学的不利影响。目前多数研究表明给予足量普萘洛尔(心得安)后可降低门静脉压力梯度,降低门静脉压力15%~35%,减少门静脉血流量约30%,减少奇静脉血流量31%~35%,增加内脏动脉阻力39%,但不影响动脉压及脑肾血流量。肯定了其治疗、预防食管胃底静脉曲张破裂出血的效果。本药毒副作用较小,如昏睡、阳萎、呼吸困难、头晕、恶心、头痛等,偶可诱发肝性脑病。对本药过敏、支气管哮喘、严重心动过缓、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、重度心衰、急性心肌梗死、休克等病人禁用;对严重肝肾功能不全,特别是有肝性脑病、出血倾向者、孕妇等应慎用。用法及用量:一般从小剂量开始用药,直到心率减慢达25%后改用维持量。剂量为20~30mg,2~3次/d口服,或40mg,2次/d;以后逐渐增大剂量至80~100mg,2次/d维持。本药口服吸收完全,经肝脏代谢。但应注意个体差异。其他非选择性β-受体阻滞药:纳多洛尔和长效普萘洛尔。用药剂量分别为40~160mg/d和40~320mg/d,作用机制及用药注意事项同普萘洛尔(心得安)。卡维地洛是一种新的非选择性β受体阻滞药,其降低门静脉压力的作用优于普萘洛尔。

B.β1-受体阻滞药:以阿替洛尔(氨酰心安)为代表,阿替洛尔、阿替洛尔(Tenormin),选择性阻断心脏β1-受体,使心率减慢,心排血量减少,降低门静脉系统血流灌注,从而降低门静脉压。本药口服吸收快但不完全(约吸收50%)。首过效应低,生物利用度40%,作用峰值时间2~4h,半衰期6~7h。本药主要经肾脏以原形排出。肾功能不全者应延长给药间隔时间。用法及剂量:亦宜从小剂量开始给药,逐渐增加用量至心率减慢达25%后改用维持量。剂量25~50mg,1~2次/d口服,以后逐渐增大剂量至100mg,1~2次/d维持,应通过观察心率变化来决定维持量,并应注意个体差异。毒副作用有心动过缓、直立性低血压、头晕及胃肠道不适等。

美托洛尔(美多心安)可选择性阻断心脏β1-受体,可降低心排血量,减慢心率,2mg静注后即可引起门静脉压降低,特点是口服吸收后不经过肝脏代谢,从肾脏以原形排泄。

C.β2-受体阻滞药:ICI-118551,特异性阻断内脏血管平滑肌细胞β2-受体,使内脏血管收缩,?-受体兴奋性相对增强,内脏血管阻力增加,门静脉血流量降低,特别是肝动脉收缩,肝动脉阻力增加,血流量减少,肝窦内压力下降,降低门静脉压。由于本药无阻断β1-受体的作用,心排血量不受影响。临床研究资料较少,有待进一步研究。

(2)血管扩张药物:能降低门静脉压力的药物有:? -受体阻滞药,?2-受体兴奋药,有机硝酸酯类,钙通道阻滞药,血管紧张素Ⅱ受体阻滞药,血管紧张素转换酶抑制药及硝普钠等。现分别叙述如下:

①?-受体阻滞药:

A.哌唑嗪(Prazosin)又称脉宁平(Minipress):选择性阻断?1肾上腺素能受体,松弛血管平滑肌,直接作用于门静脉血管床上的?1受体,扩张门静脉血管,降低肝内门静脉流出道及其侧支阻力,降低门静脉压力,或通过扩张外周血管阻力,降低动脉压,反射性引起内脏血管收缩,降低内脏动脉血流,从而降低门静脉压力。还能阻断去甲肾上腺素收缩肝静脉及窦后括约肌,降低肝脏血液流出道阻力,使肝静脉嵌塞压下降。机理尚未完全阐明。本药口服吸收良好,生物利用度50%~85%。作用峰值时间2~4h,半衰期2~3h,主要经肝脏代谢(90%以上)。口服3~8周可降低门静脉压力17%~30%。剂量与用法:用量宜从小剂量开始,以免发生首剂反应。从0.5~1mg/d开始,分2~3次口服,以后逐步增加剂量至3~5mg,2次/d。毒副作用有头晕、头痛、心慌、恶心、腹泻或便秘等,长期应用可致水钠潴留。首剂效应可发生直立性低血压,因此用药后要密切观察血压变化,并嘱病人卧床休息。孕妇、儿童及对本品过敏者禁用。

B.酚苄明(Phenoxybenzamine):又名氧苯苄胺、苯氧扎明等。由于该药分子中的氯己胺基环化成乙氯亚胺基,后者与?1-受体结合牢固,能防止并逆转儿茶酚胺的作用,扩张外周血管,反射性收缩内脏血管,降低门静脉压力梯度。口服吸收不完全。静脉注射后作用峰值时间为1h,半衰期为24h,经肝脏代谢。剂量和用法:口服:每次10mg,1~2次/d,酌情递增剂量至维持量。静脉滴注:0.5~1mg/kg,加入葡萄糖液250~500ml中缓慢静滴。毒副作用有心慌、头痛、口干、瞳孔缩小及直立性低血压等。对心、脑供血不足或低血压者慎用。

C.酚妥拉明:为非选择性?-受体阻滞药,可通过扩张肝内门静脉、肝静脉末梢分支及肝血窦,降低肝窦压,同时动脉压也可下降。用量:5~10mg加入25%葡萄糖20~40ml中缓慢静注,然后用10~20mg加入10%葡萄糖液250ml中静滴,1次/d,2~3周为一疗程。

②?2-受体兴奋药:可乐定(Clonidine):又名可乐宁、氯压定。为中枢性α2-受体兴奋药,作用于延脑突触后膜?2-受体,使中枢交感神经冲动传出减少,外周交感神经活动受到抑制,降低血浆去甲肾上腺素浓度,减少外周血管阻力,肝内静脉血管阻力下降,降低肝静脉压力梯度。同时还可引起心排血量减少,血压下降,但对全身血流动力学无明显影响,可长期应用。口服吸收迅速而完全,无首过效应,口服后30~60min起效,作用高峰时间4h,持续作用8h,主要经肝肾代谢。用法及用量:开始剂量一次0.075~0.15mg,口服,3次/d。必要时缓慢递增,最大剂量每天0.3~0.45mg或可乐定150µg,静脉注射。常见的毒副作用有口干、乏力、便秘、心动过缓、恶心、呕吐、直立性低血压等。有心脑血管疾病、肝肾功能不全者慎用。

③有机硝酸酯类:

A.硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG):作用于血管壁平滑肌细胞的特异性硝酸盐受体,具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用,使动脉压下降,刺激压力感受器,反射性引起交感神经兴奋,内脏血管收缩,减少门静脉血流量,降低门静脉压力。同时可直接扩张门静脉及侧支血管,门静脉阻力下降。由于NTG大剂量时易引起血压下降,组织缺氧,加之作用时间短暂,临床上多与血管升压素(VP)联合应用,可提高两者降低门静脉压作用(协同作用),减少两者的不良反应发生率。本药口服后有肝脏首过效应,生物利用率低,故不宜口服,舌下给药口腔黏膜吸收迅速,并可避免肝脏首过效应,生物利用度达80%。舌下含化1~3min见效,作用峰值时间5min,持续30~60min。也可皮肤或静脉给药。本药通过肝脏代谢,经肾排出。用法及用量:舌下含化:0.4~0.6mg/次,每30~60分钟1次;皮肤给药:缓释片2.6mg/片,每次1片,2次/d;静脉给药:一般在静滴VP后,从小剂量开始递增。稀释于葡萄糖液中缓慢静滴。初始剂量10~40µg/min,<0.7µg/(kg·min),每15分钟酌情递增40µg,最大剂量400µg/min。毒副作用有心慌、头晕、皮肤潮红、烦躁、视物不清及恶心、呕吐等。青光眼、脑出血、低血压、休克及对本药过敏者禁用。用药过程中需监测血压。

B. 硝酸异山梨醇脂:又名消心痛、二硝酸脱水山梨醇酯(Isosorbide Dinitrate,ISDN):是长效有机硝酸酯。与硝酸甘油作用相似,但作用持续时间较长,口服20mg,4h后仍可显著降低门静脉压力。其作用与其中间产物单硝酸异山梨醇酯有关。

C.单硝酸异山梨醇酯(Isosorbide mononitrate,ISMN):又名5-单硝酸异山梨酯(Isosorbide-5-mononitrate)或单硝酸异山梨酯(异乐定),是硝酸异山梨醇酯经肝脏脱硝基形成的活性代谢产物,属新一代长效硝酸制剂。口服后吸收迅速完全,不经肝脏生物转化即可发挥药理效应,生物利用度可达100%,半衰期长达4~5h。具有强扩张静脉、弱扩张动脉的作用,降低心脏前负荷、肺动脉压及排出量。其降低门静脉压的作用机制同硝酸甘油。剂量和用法:口服20mg,2~3次/d,毒副作用较硝酸甘油少且轻微。

④钙通道阻滞药:

A.硝苯地平(Nifedipine):又名心痛定、硝苯碇、硝苯吡啶。阻断细胞膜钙通道受体中二氢吡啶类受体,降低血管壁平滑肌细胞兴奋-收缩耦联作用,使平滑肌松弛,外周血管及肝内外静脉扩张,门静脉阻力下降,降低门静脉压。同时可保护肝细胞膜,改善肝脏微循环,改善肝功能。口服或舌下含化吸收迅速,生物利用度达90%以上,15min起效,作用峰值时间1~2h,维持4~8h,半衰期2~5h。主要经肝脏代谢(氧化),大部分经肾排泄,少部分经胆汁排泄。用法及用量:口服,每次10~20mg,3次/d。急症时可舌下含服。毒副作用主要有头晕、头痛、恶心、面红、心慌等。孕妇禁用。用药期间应监测血压、心电图。

B. 维拉帕米(Verapamil),又名异搏定(Isoptin):是由台湾学者于1986年首先将该药用于门静脉高压的治疗,可显著降低门静脉压。其作用机制、毒副作用类似于硝苯地平。但可引起低血压、心动过缓、房室传导阻滞等,应引起临床重视。剂量和用法:口服,每次40mg,3次/d。

C.其他:桂益嗪(Cinnarizine)和汉防己甲素(Tetrandrinc)。桂利嗪又名脑益嗪(Midronal)。汉防己甲素又名汉防已碱、粉防己碱(Tetrandrinc)、尼群地平(Nitrendipine)等。均可降低门静脉压力,其中汉防己甲素最显著,并具有抗纤维化作用。

⑤5-羟色胺受体阻滞药:

A.酮色林(Ketanserin):阻断门静脉系统S2-受体,拮抗5-羟色胺对门静脉的收缩作用,从而扩张门静脉系统血管,静脉淤血,回心血流量减少,继之降低心排血量,门静脉血流量减少;同时可降低肝内血管及侧支循环阻力;是综合因素的结果。酮色林口服吸收完全,作用峰值时间0.5~2h,肌注或静注10min即达峰值,持续作用13~18h。口服:每次20mg,2次/d,最大剂量每次40mg,2次/d。毒副作用有头晕、倦怠、注意力不集中、心律失常、Q-T间期延长等。孕妇、严重肝肾功能不全,Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞及低血钾患者慎用。

B.利坦舍林(ritalin)和ICIl69、369作用及毒副作用类似于酮色林,但利坦舍林是一种新型特异性S2-受体阻滞药,其降门静脉阻力的作用更强、更持久。用法及用量:利坦舍林,口服,每天每千克体重0.08mg。

⑥血管紧张素转换酶抑制药:目前有人将硫甲丙脯酸用以阻断肝硬化患者血管紧张素活性增高者,尚需进一步证实其疗效。也有人将血管紧张素Ⅱ受体拮抗药——氯沙坦用于临床治疗门静脉高压者,初步疗效尚可。

⑦硝普钠(Nitroprusside):是一种硝基氢氰酸盐,可均等地扩张动、静脉,其作用机制不明。静脉滴注硝普钠1~5µg/(kg·min),可显著降低门静脉压力,与VP合用可使门静脉压进一步下降。

(3)其他:

①利尿药:常用速尿及安体舒通等,是临床常用的利尿药。速尿又名呋喃苯胺酸或呋噻米(Furosemide),安体舒通又名螺内酯(SpironolaCTone)。可通过降低有效血容量并减低已增高的心排血量,反射性引起内脏血管收缩,也可激活血管活性物质,减少内脏血流量,而降低门静脉及奇静脉压。

②己酮可可碱:由于门静脉血管阻力与其血液黏度成反比,Eleftheriadis E等研究了一种通过降低血液黏度从而改善门静脉高压病人血流动力学的药物即己酮可可碱,治疗组病人曲张静脉压力明显下降。其药理作用为:本药可改善红细胞变形能力,降低血黏度,从而降低肝血管阻力及门静脉压力。可望成为治疗本症的一种新方法。

③食管收缩药:常用的有甲氧氯普胺(Metoclopramide)又名胃复安、多潘立酮(Domperidone)又名吗叮啉。主要是通过其收缩食管下括约肌、减少曲张静脉回流,控制并减少食管胃底静脉出血。

④中药:许多研究表明中药丹参、当归、川芎、赤芍等均可改善肝脏微循环、扩张门静脉,降低肝动脉阻力,降低门静脉压力,并有抑制肝纤维化作用。有一定的发展前景。

综上所述,降低门静脉压力的药物主要有上述两大类。药物种类繁多,不仅作用机制不同,而且同一种类的不同药物其半衰期也不一致,因此临床上常将其作用迅速、半衰期短的药物用于治疗急性出血,而半衰期长的药物用于预防用药。如血管升压素及其衍生物、生长抑素及其类似物、有机硝酸酯类、?-受体拮抗药及硝普钠等用于治疗门静脉高压伴上消化道出血的治疗,其余用于预防出血。由于门静脉高压发病机制复杂,单一用药很少使门静脉压力降低20%以上,且易出现毒副作用,因此常采用不同作用的药物联合应用,不仅可以增强降低门静脉压的作用,而且可减少药物的毒副作用,是今后药物治疗的方向。

3.内镜治疗 随着胃镜的广泛开展,特别是急诊内镜临床应用研究的深入,不仅对门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张的诊断及曲张静脉破裂出血的紧急救治取得了显著疗效。而且由于内镜治疗技术的不断发展可有效的预防出血。现简要介绍几种常用的方法:

(1)硬化疗法(endoscopic sderosingtherapy):通过在曲张静脉旁黏膜下注射硬化剂,使黏膜下静脉周围纤维化,压迫静脉阻断血流;或在曲张静脉内注射硬化剂,使静脉血管内形成血栓,静脉管壁增厚闭塞。常用的硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠、十四烷基硫酸钠、乙醇胺油酸盐及无水乙醇等。

(2)套扎疗法(endoscopic variceal ligation):在直视下应用特制的弹性橡皮圈结扎食管曲张静脉,使黏膜及黏膜下层局部缺血性坏死,静脉闭塞,局部坏死脱落,肉芽组织增生,形成瘢痕,消除食管静脉曲张。方法有外套管单发皮圈结扎和多发皮圈结扎。

(3)组织黏合剂栓塞疗法(tissue adhesives):在X线监视下,将组织黏合剂(histoacryl)联合油酸氨基乙醇直接注入曲张静脉,起到立即固化闭塞血管、控制出血的目的。

(4)金属夹止血疗法:在内镜直视下将特制的金属夹用金属夹推送器直接钳夹曲张静脉,可迅速消除曲张静脉,控制出血。国内姚忆蓉等应用此法治疗15例上消化道出血,首次内镜下均止血成功,止血48h内有2例再次出血。总有效率为86.67%。认为内镜下夹子止血是一种安全、方便、见效快的治疗方法,由于不会引起黏膜组织的凝固、变性、坏死,止血效果快,特别适用于老年危重患者,且夹子在消化道残留4个月以上也无任何并发症。

上述各种方法各有利弊,应严格掌握适应证,减少并发症,提高疗效。近年来的研究经验提示内镜下套扎加小剂量硬化剂联合治疗优于单纯使用硬化剂,且副作用小。再在胃底的曲张静脉延伸部分注射组织黏合剂,效果更好。

4.介入治疗 主要有:

(1)经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPSS)。

(2)经皮肝穿刺门静脉分支栓塞术(PIE)。

(3)经皮经肝门静脉栓塞术(PTO)。

(4)经回结肠静脉栓塞术(TIO)。

(5)脾动脉栓塞术。

(6)经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术(B-RTO)。

(7)双重气囊闭塞下栓塞治疗术(DBOE)。

(8)经肠系膜上动脉灌注垂体后叶素治疗术。

5.三腔二囊管压迫止血法 1950年,Sengstaken及Blakemore在双囊三腔管的基础上改进而成,故又称S-B管,是传统的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的压迫止血法。由于EVB出血来势凶猛、出血量大,需紧急应用S-B管局部压迫止血,可起到较好的暂时疗效(易复发,复发率可达50%~60%),可为内镜、介入或外科手术治疗创造条件。

6.外科治疗 由于门静脉高压是由多种病因引起的,其发病机制、病理生理改变以及临床表现复杂,因此,对门脉高压症的外科治疗选择必须考虑到本病的发病原因、病理生理、血流动力、肝脏功能等诸多因素的影响,以选择合适的外科治疗方式。目前我国的门静脉高压仍主要是由肝硬化引起的,其外科治疗的目的则主要考虑解决食管胃底静脉曲张而引起破裂出血的问题,其次是要解决脾大及脾功能亢进的问题。虽然本症的外科治疗至今已有近70年的历史,手术方法不断改进,但治疗效果至今仍不十分理想,其根本问题仍在于肝脏疾病尚无特效治疗解决方案。就其手术方式而言主要包括门-体静脉分流术、门-奇静脉断流术两大类:

(1)门-体静脉分流术(portoalsystemic shunt):门-体静脉分流术是通过门静脉与体静脉的吻合,将高压的门静脉系的血流直接分流到腔静脉系去,以减少门静脉血流量,降低门静脉压力。也就是用门静脉主干或其主要属支血管与下腔静脉或其属支吻合口,分流或转流部分门静脉血流,降低门静脉压力。早在1903年Eck就曾在实验狗身上成功地实行了端侧门腔分流术。此后许多学者将此方法引入到人体实验,直到1945年Whipple才完成了首例端侧门腔分流术用于治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血效果良好。此后特别是20世纪80年代以后,由于门脉血流动力学的发展,手术方式的不断改进,才降低了分流术后并发症的发生率及再出血率。目前仍是治疗门静脉高压的主要手术方式之一,门-体静脉分流术分为以下3类:

①非选择性门-体静脉分流(non-selective portal systemic shunt):又称完全性门-体静脉分流术、全门-体静脉分流术。是通过大口径吻合口将高压的门静脉血流完全分流到低压的体循环中。优点是降低门静脉压力明显,止血作用有效、可靠,远期止血效果好,复发出血者少。但缺点是肝性脑病发生率高,且由于门静脉向肝血流灌注量下降,引起严重的肝功能进行性衰竭,远期疗效并不理想。

常用的手术方式:

A.门-腔静脉分流术(PCS)包括门-腔静脉端侧分流术、门-腔静脉侧侧分流术。

B.脾-肾静脉分流术(SRS)。

C.肠-腔静脉分流术(MCS)。

D.脾-腔静脉分流术(SCS)。

目前肠腔静脉分流术由于手术暴露好,术中出血少,降压及分流量适中,术后肝性脑病发生少,又保持了部分门静脉血流继续向肝灌注,该手术仍较常用。

②部分门-体静脉分流术(partial portosystemic shunt):又称限制性门-体静脉分流术,是将上述各种术式采用较小的分流口直径(分流口直径限制在0.8~1.0cm)分流部分门静脉血流,使门静脉压适当下降至既可足以防治食管胃底静脉曲张破裂出血,同时又最大限度地维持向肝性门静脉血流,防止肝性脑病及加重肝功能损害发生的可能。

③选择性门-体静脉分流术(selective portalsystemic shunt):又称区域性分流、选择性减压术。就是设法只分流发生曲张静脉破裂出血部位的侧支血流,而不影响整个门静脉系统血流,以达到防治出血的目的,又不影响门静脉向肝灌注。主要有:远端脾-肾静脉分流术(DSRS);冠-腔静脉分流术(LGCS);远端脾-腔静脉分流术(DSCS);冠-肾静脉分流术(LRCS)。

(2)门-奇静脉断流术(portal-azygous disconnection):断流术就是通过手术切断门静脉和体静脉之间造成出血的侧支循环,以达到防治出血的目的。优点是即时止血率高,手术操作简单,术后能保持门静脉向肝性血流,肝功能维持好,肝性脑病发生率低。缺点是术后再出血发生率高。再出血的原因可能为:断流术区域发生新的侧支循环,静脉曲张复发。胃缺血、胃黏膜病变。常用的术式有:

①经腹胃冠状静脉曲张静脉离断术。

②经胸食管下端曲张静脉离断术。

③胃底贲门周围血管离断术。

④食管周围血管离断加食管横断术。

⑤经腹联合断流术。

⑥直视下胃冠状静脉栓塞术。

此类手术方法在我国和日本应用较多。其中胃底贲门周围血管离断术目前在临床上广泛应用。

(3)分流加断流联合术:该术式是在同一手术视野中同时行分流及断流术。常用的手术方式有:

①脾-肾分流加贲门周围血管离断术。

②肠-腔侧侧分流加贲门周围血管离断术。

③肠-腔桥式分流加贲门周围血管离断术等。

由于此类手术综合了分流和断流术的优点,采用互补的手术方式,对门静脉血流影响较少,安全可靠。是一种较为理想的治疗门静脉高压的手术方法。

(4)脾切除术:由于门静脉高压引起的脾大、脾功能亢进是继发性,属脾脏淤血造成的。针对门静脉高压引起的脾大、脾功能亢进,在病人无上消化道出血史,脾大伴有明显脾功能亢进者,可行选择性脾动脉部分栓塞以缩小脾脏、减轻脾亢,而很少选择单纯性脾切除术。如有并发食管胃底静脉曲张破裂出血或有出血危险者,可在行脾切除术的同时加上分流或断流术。

(5)肝移植:广义的肝移植包括肝细胞移植、原位或异位肝移植。各种肝病,特别是病毒性肝炎,慢性进行性发展到最后阶段形成肝硬化伴发门静脉高压。因此,各种肝病的早期有效的治疗是防治肝硬化、门静脉高压的基础。我国于20世纪80年代中期进行的胎儿肝细胞移植治疗各种肝病,对防治各种肝病的发生和发展起到了一定的作用,由于诸多因素的制约,近年来的应用研究受到了限制。原位或异位肝移植,尤其是原位肝移植是目前惟一可能治愈晚期肝病的方法,并且也是解决肝内型门静脉高压的理想治疗方法。这是由于肝移植不仅是对门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血的有效治疗方法,也从根本上可能解决部分病因的治疗作用,防止发生再出血及肝性脑病、腹水等诸多问题。目前在国外已作为常规手段治疗终末期肝硬化病人,已明显改善了许多严重慢性肝病病人的预后,成人肝移植后其5年存活率>70%,且病人术后生活质量亦明显改善。我国也从20世纪50年代末期开始肝移植的研究,目前也日益受到肝病外科学界的广泛重视。但限于国内供肝的缺乏、价格的昂贵、手术方式及时机的选择、uw保存液、免疫排斥反应、移植后的供肝又发生肝炎病毒的感染等诸多因素的影响,我国目前肝移植与先进国家之间尚存在较大的差距。

综上所述,在肝硬化门静脉高压治疗方法的选择上我们赞同王吉耀的意见:即在食管胃底静脉急性出血时,应选用药物作为控制出血的首选疗法,可选用垂体后叶素联用硝酸甘油或生长抑素等。药物止血效果不好,即可行三腔二囊管压迫止血,待急性出血停止,病人情况稳定后24h行急诊内镜,既可明确出血的性质、来源、静脉曲张的部位及程度,又可行内镜治疗,内镜治疗失败者再根据病情选用介入或手术急诊减压治疗。对于预防再出血治疗仍以内镜治疗和药物治疗为主,最后考虑介入和手术治疗。对于终末期肝硬化门静脉高压如有条件可行肝移植治疗。

(二)预后

门静脉高压的内科及外科治疗,方法较多,目前尚无相关方面的资料统计。

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