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老年人巨幼细胞性贫血疾病

疾病别名:
老年巨幼细胞性贫血
就诊科室:
[内科] [血液内科]
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疾病介绍

巨幼细胞性贫血是由于叶酸和(或)维生素B12缺乏或其他原因引起的细胞核DNA合成障碍所致的贫血。其特点是骨髓呈现典型的“巨幼变”。细胞核发育障碍,细胞分裂减慢,与胞质的发育不同步,即细胞的生长和分裂不平衡。细胞体积增大呈现形态与功能均不正常的巨幼改变。这种改变可涉及红细胞、粒细胞及巨核细胞,且细胞未发育到成熟就在骨髓内破坏,为无效生成。除造血细胞外,在更新较快的细胞,如胃肠道上皮细胞中也有类似的改变,故在临床上常表现为全血细胞减少及伴有胃肠道症状。维生素B12缺乏时,除上述表现外,神经系统和髓质也常发生改变,可出现神经系统症状。

根据本病的流行病学调查,西方人的巨幼细胞性贫血以缺维生素B12为主。我国的巨幼细胞性贫血以缺叶酸为主。可能与营养条件、饮食结构及烹调习惯有关。另外本病除主要表现外,神经系统症状表现明显,主要为周围神经病变。但有少数人发生精神方面改变,智力低下,定向力消失,称为“巨幼性痴呆”。治疗方法以先用维生素B12后加用叶酸为妥。

病因

老年人巨幼细胞性贫血是由什么原因引起的?

(一)发病原因

巨幼细胞性贫血的病因主要是由于叶酸和(或)维生素B12缺乏。

1.叶酸缺乏的原因

(1)摄入量不足:如食物中缺少新鲜蔬菜,过度烹煮或腌制食物可使叶酸丢失。乙醇可干扰叶酸的代谢,酗酒者常会有叶酸缺乏。小肠(尤其是空肠段)炎症、肿瘤手术切除后,热带口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足。

(2)需要量增加:妊娠、哺乳、慢性反复溶血、慢性炎症、感染、甲状腺功能亢进症及白血病、恶性肿瘤等,叶酸的需要量都会增加,如补充不足就会发生叶酸缺乏。

(3)药物:甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、苯妥英钠、苯巴比妥及柳氮磺吡啶等均可影响叶酸的吸收。

2.维生素B12缺乏的原因 维生素B12的缺乏多与胃肠道疾病或功能紊乱有关。①摄入减少:绝对素食者和老年人、萎缩性胃炎容易有维生素B12摄入减少。由于维生素B12每天的需要量极少且可由肠肝循环再吸收,维生素B12缺乏的发生常需若干年后才出现。故由于膳食中摄入不足而致贫血者较叶酸为少。②内因子缺乏:主要见于恶性贫血患者和全胃切除术后。恶性贫血患者有特发性胃黏膜萎缩和内因子抗体存在,对食物中的维生素B12及胆汁中维生素B12的重吸收均有障碍,故易导致维生素B12缺乏。③回肠疾病或细菌、寄生虫感染、外科手术后的盲襻综合征等均可影响维生素B12的吸收。④其他:如先天性转钴蛋白Ⅱ缺乏、长期接触氧化亚氮(N2O)均可影响维生素B12的血浆转运和细胞内的转变、利用。

(二)发病机制

叶酸和维生素B12都有DNA合成过程中的重要辅酶,如果缺乏,会导致DNA合成障碍。在脱氧尿嘧啶核苷(Dump)转变成脱氧胸腺嘧啶核苷(Dtmp)时,需要亚甲基四氢叶酸提供1个亚甲基和2个氢原子。如果叶酸缺乏,会影响上述生化反应的进行,影响DNA的合成。

维生素B12在使高半胱氨酸转变成甲硫氨酸的过程中,促使甲基四氢叶酸去甲基,转变成四氢叶酸、亚甲基四氢叶酸,还可促使甲基四氢叶酸进入细胞内。四氢叶酸是叶酸参与体内各种生化活动的主要形式。亚甲基四氢叶酸是DNA合成过程中的重要辅酶。故维生素B12缺乏直接影响叶酸进入细胞和各种生化反应。

维生素B12的第2个作用是:腺苷钴胺能使甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A。如果维生素B12缺乏,大量的丙二酰辅酶A堆积,影响神经髓鞘形成,出现神经系统症状。当叶酸或维生素B12缺乏时,细胞核中的DNA合成速度减慢,胞质内的RNA仍继续成熟,RNA与DNA的比例失调,造成细胞核浆发育不平衡,细胞体积大而核发育较幼稚。这种巨幼变也可发生在粒细胞和巨核细胞。巨幼变的细胞大部分在骨髓内未成熟就被破坏,称为无效造血。

1.叶酸的代谢 叶酸亦称蝶酰谷氨酸,是由蝶啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。属水溶性B族维生素,其性质极不稳定,容易被光及热分解破坏。人体必须从食物中获得所需的叶酸。食物中的叶酸为多谷氨酸盐与蝶酰结合的化合物,溶解度较低,需先经小肠分泌的谷氨酰胺羧基肽酶分解为单谷氨酸盐后,才能在空肠近端被吸收。人工合成的叶酸约80%可被吸收。叶酸在空肠吸收的过程中转变为N5-甲基四氢叶酸,通过维生素B12的作用,去甲基后成为四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用,再形成多谷氨酸盐,在肝细胞内贮存。人体内叶酸的贮存量为5~10mg,每天叶酸的需要量为200µg。故当食物中叶酸缺乏时,短时间极易导致叶酸缺乏。叶酸及其代谢产物主要是从尿中排泄,胆汁及粪便中可有少量叶酸排出。胆汁中的叶酸浓度为血液中的2~10倍。排出后大部分可由空肠再吸收。

2.维生素B12的代谢 维生素B12又名氰钴胺,亦属水溶性B族维生素,维生素B12在血液中的主要形式是甲基钴胺,在肝脏及其他组织内主要以腺苷钴胺的形式存在。人体维生素B12的来源亦靠食物。动物的肝、肾、心、肌肉组织及蛋类、乳制品中维生素B12含量丰富。食物中维生素B12在胃内先与R-蛋白结合,到十二指肠后,在胰蛋白酶的参与下,与胃壁细胞分泌的内因子结合成维生素B12-内因子复合体,在回肠末端进入肠上皮细胞。由转钴蛋白Ⅱ转送到各组织,大部分贮存在肝细胞内。成年人体内有4~5mg的维生素B12,每天的需要量仅为2~5µg。每天由尿中排除的维生素B12约为30ng。大量摄入维生素B12时,由尿中排出的量增多。在泪液、唾液及乳汁中会有少量维生素B12排出。少量维生素B12由胆汁排出,其中2/3由内因子自肠中再吸收。故除非是绝对的素食者或维生素B12吸收有障碍者,一般不容易发生维生素B12缺乏症。

症状

老年人巨幼细胞性贫血有哪些表现及如何诊断?

1.贫血 起病大多缓慢,特别是维生素B12缺乏者。常需数月。由于体内叶酸贮存少,在某些接触氧化亚氮者、ICU病房或血液透析的患者,以及妊娠妇女也有发生。临床表现为中度~重度贫血。除一般贫血症状,如乏力、头晕、活动后气短、心悸外严重贫血者可有轻度黄疸。可同时有白细胞和血小板减少,患者偶有感染及出血倾向。

2.胃肠道症状 表现为反复发作的舌炎,舌面光滑,乳突及味觉消失,食欲不振。腹胀、腹泻及便秘偶见。

3.神经系统症状 发生于维生素B12缺乏,特别是恶性贫血的患者。主要是脊柱后、侧索和周围神经受损所致。表现为乏力、手足对称性麻木感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。小儿及老年人常表现脑神经受损的精神异常、抑郁、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏时多表现为精神症状,其机制尚不清楚,部分巨幼细胞性贫血患者的神经系统症状可出现在贫血之前。

上述3组症状在巨幼细胞贫血患者可同时存在,也可单独发生。同时存在时其严重程度也不一致。

根据病史及临床表现,血象呈大细胞性改变(MCV>100fl),中性粒细胞分叶过多(5叶者占5%以上,或有6叶者)应考虑有巨幼细胞贫血的可能,骨髓细胞出现典型的巨幼性改变就可肯定诊断。

为进一步明确的是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏,尚需进一步作下列各项检查:

1.如怀疑叶酸缺乏,应测定血清及红细胞叶酸水平,血清叶酸水平<6.81nmol/L,红细胞叶酸<227nmol/L,就可肯定诊断。否则,可再进行血清高半胱氨酸水平测定。

2.如怀疑是维生素B12缺乏,应测定血清维生素B12水平,如<74pmol/L,表示缺乏。进一步测定血清高半胱氨酸或甲基丙二酸以证实。为明确维生素B12缺乏的原因,有条件时可测定内因子阻断抗体,并进行维生素B12吸收试验。

3.在无条件进行上述各项实验时,可用试验性治疗达到诊断的目的。方法是给患者服用生理剂量的叶酸(0.2mg/d)或肌内注射维生素B12(1µg/d)10天。如果叶酸或维生素B12缺乏,用药后患者的临床症状、血象和骨髓象会有改善和恢复。生理计量的叶酸(或维生素B12)只对叶酸(或维生素B12)缺乏的患者有效,对维生素B12缺乏者无效。用这种方法可以进行二者的鉴别诊断。

检查

老年人巨幼细胞性贫血应该做哪些检查?

1.血象 为大细胞正色素性贫血(MCV>100fl),血象往往呈现全血细胞减少。中性粒细胞及血小板均可减少,但比贫血的程度为轻。血涂片中可见多数大卵圆形的红细胞和中性和中性粒细胞分叶过多,可有5叶或6叶以上的分叶。偶可见到巨大血小板。网织红细胞计数正常或轻度增高。

2.骨髓象 骨髓增生活跃,红细胞增生明显增多,各系细胞均呈巨幼变型,以红系细胞最为显著。红系各阶段细胞均较正常大,胞质比胞核成熟(核浆发育不平衡),核染色质呈分散的颗粒浓缩。类似的形态改变亦可见于粒细胞及巨核细胞系,以晚幼和杆状核粒细胞更为明显。

3.生化检查

(1)血清叶酸和维生素B12水平测定:两者均可用放射免疫法测定。血清叶酸的正常范围为2.5~20ng/ml,血清维生素B12的正常范围为200~900pg/ml,由于部分成年人中可有血清维生素B12低于200pg/ml,又因为这两类维生素的作用均在细胞内,而不是在血浆中,巨幼细胞贫血患者中亦有血清维生素B12或叶酸在正常范围的。故此项测定仅可作为初筛试验。单纯的血清叶酸或维生素B12测定不能确定叶酸或维生素B12缺乏的诊断。

(2)红细胞叶酸测定:可用微生物法或放射免疫法测定。正常范围是140~250ng/ml。红细胞叶酸不受短期内叶酸摄入的影响,能较准确地反映体内叶酸的贮备量。<100ng/ml时表示叶酸缺乏。

(3)血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定:用以诊断及鉴别叶酸或维生素B12缺乏。血清高半胱氨酸(正常值为5~16µmol/L)水平在叶酸缺乏或维生素B12缺乏是均升高,可达50~70µmol/L。而血清甲基丙二酸水平升高(正常值为70~270nmol/L)仅见于维生素B12缺乏时,可达3500nmol/L。

尿亚胺酰谷氨酸(FlGlu)排泄试验,有助于鉴别诊断。

鉴别

老年人巨幼细胞性贫血容易与哪些疾病混淆?

应和引起全细胞减少,大细胞性贫血、骨髓有巨幼样改变的疾病相鉴别。

并发症

老年人巨幼细胞性贫血可以并发哪些疾病?

常见并发症有感染、出血、精神异常等。

预防

老年人巨幼细胞性贫血应该如何预防?

叶酸广泛存在于蔬菜、瓜果、肝、肾和奶制品中。成人每天饮食中的叶酸含量为50~数百毫克,叶酸对热和光敏感,在烹调时易受破坏。食物中的叶酸呈多谷氨酸盐,在胃肠道经解聚酶作用变为单氨酸盐,主要在空肠近端吸收。维生素B12存在于动物性食物中。人类每天食物中维生素B12含量平均为5~30µg,而人体吸收量仅为1~5µg。食物中的维生素B12必须在胃内和内因子结合,形成维生素B12-内因子复合物后,方可在回肠远端被吸收。应教育病人进食富含叶酸及维生素B12的食物,纠正偏食及不正确的烹调习惯。1996年2月美国食品管理局宣布,美国境内出售的大部分谷类主食都必须添加叶酸,以防止新生儿脊柱裂等先天性疾病。若孕妇摄入叶酸不足,婴儿出生时易患这种疾病。

治疗

老年人巨幼细胞性贫血治疗前的注意事项

(一)治疗

1.治疗基础疾病,去除病因。

2.对偏食与吃素者写出饮食改进方法,营养知识教育,纠正偏食及不良的烹调习惯。

3.补充叶酸或维生素B12。

叶酸缺乏:口服叶酸5~10mg,3次/d。胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5~10mg,1次/d。直至血红蛋白恢复正常。一般不需维持治疗。

维生素B12缺乏:肌内注射维生素B12 100μg,1次/d (或200μg隔天1次),直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者终生采用维持治疗,每月注射100μg,1次。维生素B12缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一,有时需大剂量(500~1000μg/次/周)长时间(半年以上)的治疗。对于单纯维生素B12缺乏的患者,不宜单用叶酸治疗,否则会加重维生素B12的缺乏,特别是要警惕神经系统症状的发生和加重。

严重的巨幼细胞贫血患者在补充治疗后,要警惕低血钾症的发生。因为在贫血恢复的过程中,大量血钾进入新生的细胞中,会突然出现低血钾,对老年患者和有心血管疾患、纳差者应特别注意及时补充钾盐。

巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一般患者在进行适当治疗后可产生很快的反应。临床症状迅速改善,神经系统症状恢复或不恢复。网织红细胞一般于治疗后5天升高,以后血细胞比积和血红蛋白逐渐增高,可在1~2个月内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7~10天内恢复正常。如果血液学表现不能完全被纠正,应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病。

择优方案:本病治疗主要是针对病因采取相应措施。最佳方案为治疗前作叶酸、维生素B12的含量测定,如果单纯缺乏叶酸,则用叶酸,10mg,3次/d,口服。如果单纯缺乏维生素B12,则每天应用维生素B12 50μg,肌注。如果两者均缺乏,则合用,血红蛋白恢复正常后巩固1个月即可。

(二)预后

多数人经治疗后,预后良好,有少数人可发生精神障碍,智力低下,定向力消失等。

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