关注微信

扫描二维码
微信关注

首页 > 疾病信息 > 卵巢恶性腹膜间皮瘤介绍

卵巢恶性腹膜间皮瘤疾病

疾病别名:
卵巢腹膜癌病
就诊科室:
[妇科] [妇产科] [肿瘤科]
相关疾病:
相关症状:

疾病介绍

卵巢恶性腹膜间皮瘤是一种比较罕见的肿瘤,虽然早在1870年已有间皮瘤的报道,但是被人们所认识则在20世纪60年代以后。它起源于间皮细胞或间皮下一种比较原始的先驱细胞。可以发生在任何被间皮覆盖的体腔上皮上,其中以胸膜间皮瘤最为常见,腹膜次之,而在心包膜及睾丸鞘膜则极少见。恶性腹膜间皮瘤是原发于腹膜的恶性肿瘤,过去曾被称为腹膜癌病(carcinomatosis)。由于其组织结构复杂多样,部分与转移性腺癌的形态学十分相似,诊断比较困难,在女性患者极易误诊为卵巢癌。随着流行病学、组织化学、免疫组化、电镜超微结构的研究,对间皮瘤的实质有了进一步的了解。

病因

卵巢恶性腹膜间皮瘤是由什么原因引起的?


(一)发病原因


1946年,Wyers首先注意到恶性间皮瘤似乎与接触石棉有关。1960年Wagnert等肯定了间皮瘤的发生和接触石棉粉尘的密切关系。以后各家报道有石棉接触史的病人所占比例迥异,从0%~100%,多数文献为70%~80%。石棉的接触途径包括职业、环境及石棉工人的家庭成员,其中最主要的接触是职业。据统计,船厂工人、纺织工人、管道工人、焊工、油漆匠及建筑工的发生率较一般人群高300倍。在这些厂矿附近的居民及石棉工人家属的发病率,也明显高于普通人。石棉是一种普遍存在的物质,在工业上的用途有3000种。据电镜对尸检的观察,发现几乎100%的都市人口肺组织中都隐藏着石棉纤维。石棉的致癌力与接触的时间、接触的量有关,还与石棉纤维的类型、特性、长度及宿主的敏感性有关。已观察到实验动物吸入或注入石棉纤维后诱发间皮增生、非典型增生到癌变的过程。3种石棉纤维有同样的致癌力。人的间皮瘤主要是由青石棉所引起,其次是铁石棉和透闪石,其物理形状比化学成分更为重要,致癌纤维为0.5~50µm长度的细丝。一般先吸入呼吸道,然后通过横膈或血流吸入腹腔。沉积在组织中的石棉细丝,由于含铁蛋白沉积而形成金黄色或棕红色长短、粗细不一的块节状或弯曲小体,称石棉小体,这在组织切片中易辨认,有些小体边缘可出现异物巨细胞反应。曾对84例腹膜间皮瘤进行观察,其中54例有职业石棉接触史,并在肺组织内发现了一定数量的石棉小体。一般认为与石棉接触的量越大和时间越长,发现腹膜间皮瘤的机会越多。从接触石棉到间皮瘤发病,短不到1年,长可达50年以上。多数作者认为有一个比较长的潜伏期,平均33~43年,故发病年龄以50~70岁多见,男性多于女性,约为2∶1,这可能是男性从事职业性石棉接触较多的缘故。


间皮瘤的发生还可能与放射性物质、病毒、遗传、个体敏感性及慢性炎症等刺激有关。盆、腹腔恶性肿瘤放射治疗后发生恶性间皮瘤的也有报道,其潜伏期往往比较长,因此对经放射治疗后幸存10~20年病人的追随是很有意义的。可见间皮瘤的发生与其他肿瘤同样存在多方面的因素。


(二)发病机制


有研究发现,石棉纤维在体外可抑制自然杀伤(NK)细胞的活性。Robinson(1989)认为石棉纤维强力地抑制了抗癌免疫监视中起重要作用的NK细胞活性,这至少是致癌的机制之一。


1.大体所见 根据肿瘤的生长方式和外形,可以分为弥漫型和局限型两类,以前者更为常见。


弥漫型的生长特征是腹膜广泛受累,常以下腹部或盆腔为重。腹膜的脏、壁层可见多数大小不一的瘤结节,结节边界不清,广基或有长短不一的蒂,有些可融合成较大的包块(或称母瘤),色暗红或灰白色,质软或脆,触之易脱落。部分肿瘤可表现为浆膜面大片盔甲样增厚,可达5cm。一些脏器如肝、脾、胰等包裹于肿瘤中,肠管粘连成团,网膜呈饼状,更严重时腹腔完全封闭。


局限型好发于上腹部或盆腔,常形成大块肿块附着于浆膜脏层,直径可超过10cm,其质软而脆或纤维性较硬,有坏死、出血,对周围组织如肝、脾、胰、胃肠道及后腹膜器官有不同程度的浸润,腹膜脏、壁层还可见散在的小的瘤结节。个别局限型为单个肿瘤,包膜完整,可为良性或低度恶性,很少见。


一般来说,无论在哪一类,子宫附件大多与周围癌组织粘连,界限不清,术后大体病理及显微镜检查,子宫、卵巢为正常大小,绝经后可萎缩,仅表面有癌结节。近年有报道以卵巢包块表现为主的或仅限于卵巢的恶性间皮瘤。


2.光镜所见 从组织学看间皮细胞具有双向分化的特点,可向上皮细胞分化,形成上皮样肿瘤(上皮型),也可向间质细胞分化形成梭形细胞肿瘤(肉瘤型),还可形成两种组织形态混合的肿瘤(混合型),故一般分为3型。根据细胞的形态如有无异形性和巨瘤细胞,以及核分裂象的多少而区分良、恶性。但实际上,从临床所见的肿瘤生物学行为来看,组织形态良性者仍有恶性的可能。


(1)上皮型:上皮细胞可呈高柱状、立方或多边形。排列为乳头状、腺管状、索状、片状等。典型的上皮样细胞胞质轻度嗜酸性和呈细颗粒状,常有空泡,胞核增大,有清楚的核膜和核仁,间变明显的瘤细胞奇形怪状,大小不一,多出现多核巨细胞,核分裂象多少不等,一般无明显的基底膜。


(2)肉瘤型:瘤细胞呈梭形,排列呈带或螺环形。分化高者,瘤细胞细而长,间质有胶原纤维及网状纤维;分化低者,细胞短而粗,间质中胶原纤维及网状纤维少或无,核分裂象多少不等。


(3)混合型:上述两型结构呈不同程度的混合,介于二者之间的过渡型细胞也很常见。据文献报道及北京协和医院的资料,以上皮型为常见(表1),混合型和肉瘤型多见于儿童。






3.组织化学、免疫组织化学及电镜检查


(1)组化法:用于检测酸性和中性黏多糖,常用的方法有胶质铁染色(Coll Fe)、PAS染色、黏液卡红染色。恶性间皮瘤能产生大量透明质酸(酸性黏多糖),而腺癌内含有中性黏多糖。用玻璃酸酶消化后再行胶质铁染色(Coll Fe-D),用淀粉酶消化后再进行PAS染色(PAS-D)或用黏液卡红染色,在间皮瘤呈阴性反应,而在腺癌多数呈阳性反应(表2)。此3种方法可用于间皮瘤与腺癌的鉴别诊断,其中胶质铁染色较为可靠。






(2)免疫组化:常用的方法有抗癌胚抗原抗体染色(CEA)和抗细胞角蛋白抗体染色(Keratin)。综合多数文献,在间皮瘤中CEA的阳性率仅为15%,而在腺癌则为86%。Keratin在二者均多数阳性。CEA阴性而Keratin阳性,有助于间皮瘤的诊断(表3)






(3)电镜:超微结构的特点包括密集细长的微绒毛、糖原、桥粒、基底膜、张力微丝。然而这些特点与腺癌的超微结构特点部分重叠。Warhol(1982)等首先提出了定量研究,发现前者平均微绒毛长度与直径比值(LDR)为11.9,而后者为5.28,两者具有显著性差异(P

症状

卵巢恶性腹膜间皮瘤有哪些表现及如何诊断?


最常见的症状是腹胀、腹痛、腹水和腹部包块。绝大多数患者(90%)有浆液性或血性腹水,增长迅速,尤其以弥漫型间皮瘤更为多见。腹痛多样,可以是无明确定位的灼热感或隐痛不适,亦可呈剧烈痉挛性腹痛,排尿、排便时加重,常伴有乏力、消瘦、食欲减退等全身症状。Karakousis曾分析24例恶性间皮瘤病人,腹胀、腹痛、腹块、消瘦的发生率分别是79%,29%,33%,27.3%。少数病人最初表现为慢性小肠梗阻。个别肿瘤可能产生抗利尿激素、生长激素、促肾上腺激素或胰岛素样物质,可发生低血糖症状等,血小板增多症及血栓栓塞也比较常见。


转移和临床分期:此瘤主要沿浆膜和间皮下组织增殖扩展,虽然可以累及腹腔内器官,但常常仅限于表面,很少侵犯深层组织。偶尔肿瘤还可以经横膈直接蔓延至胸腔及纵隔器官。一般认为远处转移的倾向较一般癌瘤小,但在尸检中发现局部浸润和转移亦很常见。局部浸润胃肠道,可侵及黏膜下甚至黏膜层。转移可以通过淋巴和血源发生于任何器官,以肝、肺常见,肾上腺、甲状腺、肾、胰腺和骨次之。Brenner报道在4例有远处转移的儿童中,3例有脑转移,成人脑转移很少见。患者虽有远处转移,但临床上并无症状、体征。目前尚缺乏统一的临床分期,1983年等经修改后推荐的临床分期如表4所示。






根据临床表现、X线和超声等检查可以提供肿瘤存在的可能性,但确诊有赖于腹腔镜检、剖腹探查和病理学证实。当组织学不典型,特别是上皮型间皮瘤的形态学酷似转移性腺癌,EPSPC以间皮细胞占优势时,传统的光镜检查有时难以区别,需结合组化、免疫组化及电镜超微结构观察,才能作出较正确的诊断。

检查


卵巢恶性腹膜间皮瘤应该做哪些检查?


1.腹水检查 腹水呈血性或浆液纤雏素性,比重高(多数>1.020),利凡他(rivalta)试验阳性。腹水细胞学检查如有大量的非典型、异型间皮细胞或肿瘤细胞则具有重要的诊断意义,但由于其形态学的不典型性,常不能与增生的间皮区别,一般学者认为单凭细胞学检查诊断比较困难。Trio1(1984)观察75例尸检证实的恶性间皮瘤,细胞学肯定诊断的18例(24%),疑诊的37例(48%)。恶性间皮瘤的瘤细胞内及渗出液中含酸性黏多糖(主要是透明质酸)。据报道渗出液中透明质酸为5~50mg/L,66%的病人为间皮瘤,>50mg/L者有82%的病人为间皮瘤。腹水透明质酸水平,对本瘤的诊断有一定的参考价值。


2.胃肠造影 在胃肠造影时可以见到以下征象:


(1)由于腹膜广泛受累而造成肠襻改变,如小肠肠襻变形、活动差而固定。


(2)肠管管腔因外压可造成偏心性狭窄,甚至有梗阻的表现。


(3)由于粘连的瘤组织推移,常出现肠襻分布的异常。


(4)肠黏膜无明显破坏,消化道内见不到占位病变。


这些变化并非恶性间皮瘤的X线特征,如有腹腔内多发性转移瘤以及一些广泛侵及腹膜的病变都可产生。一般来说,X线检查发现胃肠道有广泛受压变形、移位、排列异常等改变,而黏膜皱襞却无明显破坏时,应考虑到原发腹膜间皮瘤的可能。也有少数肿瘤可从浆膜面直达肠壁黏膜,造成肠黏膜破坏,形成溃疡。


3.B超检查 B超除能准确报告腹水、盆腔等处的大瘤块外,还常能见到腹内肠襻粘连固定、肠壁不规则增厚,以及提示肿瘤腹腔内种植的异常回声波等,当肿瘤侵犯腹膜时,原连续均匀的腹膜线呈波浪起伏,可出现球形小结节、局限性片状增厚或不规则块状物。


4.CT检查 CT主要表现为腹水、腹膜不规则增厚粘连和腹膜结节、大网膜和肠系膜受累、盆腔肿块、胸膜受累(胸膜增厚、胸腔积液)等。早期腹膜病变CT检查不易发现;当腹膜、大网膜和肠系膜广泛增厚粘连时,CT所见可提示此病的诊断;但不易与卵巢癌、胃肠道肿瘤转移和腹腔慢性感染等鉴别。CT定期复查,对观察病变进展和疗效常是有用的。


5.血清CA125检测 据Simsek(1996)报道,7例恶性腹膜间皮瘤患者血清CA125水平全部升高,平均为308kU/L(8~1300kU/L)。在3例患者的随诊中发现,对化疗敏感的2例患者CA125降至正常,1例化疗无效患者CA125继续升高。CA125也可作为监测治疗反应的一项指标。


腹腔镜检查:腹腔镜检查可直接窥见腹腔内貌、肿瘤的位置、范围及在脏、壁层腹膜、大网膜多处取活检,是比较可靠的术前诊断手段。尤其适用于需与结核性腹膜炎、肝硬化腹水等鉴别诊断时,活检组织送病理检查即可明确癌性或非癌性疾病。如活检组织少,病理也常难肯定是转移性癌或间皮瘤,但两者均需手术治疗,也不影响处理。


鉴别

卵巢恶性腹膜间皮瘤容易与哪些疾病混淆?


1.结核性腹膜炎 结核性腹膜炎大多在40岁以下,常有发热、盗汗、血沉增快等结核中毒症状,50%腹部有“揉面感”。腹水多为淡黄色,有时为血性,比重1.016~1.020,细胞学涂片可见白细胞增多,以单核细胞为主,抗酸染色5%~10%可找到结核菌,腹水结核菌培养阳性率为40%,抗结核治疗有效。


2.胰岛素瘤 因发作性抽搐、昏迷易误诊为低血糖昏迷、胰岛素瘤。恶性间皮瘤引起的低血糖昏迷可能是由于肿瘤长到一定程度后,在代谢过程中消耗过多的碳水化合物所引起,也可能与此肿瘤合成一种类胰岛素样多肽有关。


3.肝硬化腹水 本瘤缓慢发生的腹痛、腹水和消化道功能紊乱与肝硬化的临床表现相似,如患者既往有肝炎病史时,则极易误诊为肝硬化腹水。


4.腹腔转移性肿瘤 腹腔原发性肿瘤甚少见,首先应注意除外来自消化道、乳腺、肺、卵巢等的转移性肿瘤。术前CT和X线检查等有助于鉴别诊断。术时仔细探查,除外隐蔽的原发灶。


5.卵巢外腹膜浆液性乳头状癌(EPSPC) 该肿瘤原发于腹膜表面,双侧卵巢正常大小或仅有表面微小浸润,组织学形态酷似卵巢浆液性乳头状癌,术前误诊率几乎达100%,鉴别EPSPC、卵巢癌或间皮瘤必须经过开腹探查和病理检查,再结合美国GOG的EPSPC诊断标准作出最后诊断。


并发症

卵巢恶性腹膜间皮瘤可以并发哪些疾病?


肠梗阻:绝大多数患者死于原发灶的该并发症。


预防


卵巢恶性腹膜间皮瘤应该如何预防?


    流行病学:卵巢恶性腹膜间皮瘤发病年龄:男性患者多于女性二者之比1.5∶1。据多数报道平均发病年龄是49~53岁,最小1.5岁,最大92岁。45~65岁占63%20岁以下占5%,年幼患者少见。 恶性间皮瘤在一般人口中发生率为每年1/100万~2/100万。据多数文献报道其发生率与职业地区有明显关系。如在农业人口占多数的加拿大恶性间皮瘤的发生率为每年1/100万,但在该国重工业集中的荷兰省发生率为每年1/10万,在该省造船厂的工人中发生率为每年1‰。根据尸检材料统计其发生率为0.02%~0.7%。在我国发生率比较低,间皮瘤的发生率约占全部肿瘤的0.04%。北京协和医院1982~1992年底,共有全身各部位良、恶性肿瘤15527例,其中间皮瘤24例,占全部肿瘤的0.15%目前间皮瘤的发生率正在逐年升高据报道1968年在英国仅154例,而1991年为1009例,23年发生率增加了5.5倍,这与石棉在工业中应用日益广泛和人们对间皮瘤的认识提高有关 预后:恶性间皮瘤的预后较差,多在确诊后1~2年内死亡。腹膜间皮瘤的预后较胸膜间皮瘤差,儿童较成人差。预后与诊断时的临床期别、病理类型有关。上皮型的预后较混合型、肉瘤型好。据Hillerdal(1983)对278例间皮瘤的分析,间皮瘤的平均生存时间为10个月,而再分成上皮型、混合型、肉瘤型分析,生存时间分别为11,10和5个月。生存3年以上的患者几乎全为上皮型患者。经手术、化疗、放疗的病人,有些已生存达5年以上。局限型腹膜间皮瘤即使组织形态为良性,绝大多数的生物学行为仍为恶性,必须彻底切除后严密观察5年以上无复发或转移者,才可视为良性。

治疗

腹膜间皮瘤的治疗正在摸索中,尚无标准的治疗方法可循,一般认为先经手术切除肿瘤,然后辅以化疗,放疗有些效果。

1.手术治疗 无论是局限型还是弥漫型,若无手术禁忌证,均应接受手术探查,根据病变的范围可作病变切除,大网膜切除及部分腹膜切除,这样可减少肿瘤负荷,加强手术后化疗或放疗的效果,而且尚可缓解症状,暂时控制疾病,减少腹水的产生,局限型间皮瘤手术切除的治疗效果颇佳,弥漫型间皮瘤手术彻底切除病变的机会极少,部分只能起到手术控查及活检的作用,据Langer(1993)比较,手术如能去除大块的肿瘤,术后辅以腹腔化疗,则患者平均存活时间超过3年;如不能手术或仍残存大块的瘤组织,3年内不可避免地死亡。

2.化学治疗 恶性腹膜间皮瘤比较少见,不易积累足够的病例,探索有效的化疗方案,初步经验认为化学治疗的有效率是0%~40%,化疗药中顺铂,多柔比星(阿霉素),丝裂霉素,氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶),环磷酰胺,达卡巴嗪(氮烯咪胺),塞替派对间皮瘤有些疗效,近年来一致认为以顺铂为主的联合化疗最为有效,尤其推荐腹腔化疗,从药代动力学来说,腹腔给药的效果是静脉给药的15倍,Markman等用顺铂100mg/m2 一次腹腔化疗,每28天为一疗程,每疗程并用丝裂霉素5~10mg,7天,用药后19例间皮瘤患者的平均生存时间为9个月,4例患者生存已3年以上,2例生存已5年,无临床复发迹象,文献中有静脉用硫代硫酸钠解毒,同时将顺铂加大剂量至200~270mg/m2后腹腔用药,虽无明显的毒性反应,但是否增加疗效,因应用病例少尚无定论。

3.放射治疗 迄今为止,放射治疗似乎是最有效的一种方法,在各种治疗方法中,长期生存的人数最多,Rogoff(1973)报道4例间皮瘤患者腹腔内注入32P,并加全腹外照射后获得良效,2例生存者,1例已达10年,1例达2年,另2例分别生存10年,9年后复发死亡,8例仅作剖探活检,化疗及少量放疗的病人,诊断后2年内全部死亡,5例生存不到12月,Brenner(1981)报道19例间皮瘤患者,诊断后平均生存12个月,而其中接受内,外照射的6例病人中就有4例存活超过5年,国内朱慰祺等报道,2例肿瘤直径超过10~20cm大的恶性间皮瘤,因粘连无法切除,术后长春新碱(VAC)化疗方案4~6个疗程后加60Co移动条形全腹腔照射40~50Gy后肿瘤消退,现已分别生存118,128个月。

(1)腹腔内32P治疗加全腹外照射方法:腔内32P治疗尤其适合大面积腹膜累及的病人,但必须在切尽大块的肿瘤后与其他方法结合使用,32P治疗的关键是应将有效量涂抹在所有高危及累及的腹膜上,手术完成时腹腔内置尼龙管,管上有可喷洒的多数小洞,术后每6小时用生理盐水冲洗注入管子,保持通畅,注32P前先注入少量放射性胶体扫描,确保腹腔内分布均匀,然后用3.7×109 Bq(10mci)32P稀释的200~500ml生理盐水中注入,拔除管子,束紧线,让病人左右翻身6h32P为β颗粒放射,没有外辐射危险,操作简单,增加剂量但不能增加局部作用,反而增加并发症(Cain,1983)。

(2)体外照射:手术恢复后全腹剂量为30Gy(3000rad),注意保护双肾剂量不要超过20Gy(2000rad),然后在肿瘤最重的区域,常常可能是盆腔,另加15~20Gy(1500~2000rad),10~14天内完成,肿瘤复发后再次放疗仍有效。

(二)预后

恶性间皮瘤的预后较差,多在确诊后1~2年内死亡,腹膜间皮瘤的预后较胸膜间皮瘤差,儿童较成人差,预后与诊断时的临床期别,病理类型有关,上皮型的预后较混合型,肉瘤型好,据Hillerdal(1983)对278例间皮瘤的分析,间皮瘤的平均生存时间为10个月,而再分成上皮型,混合型,肉瘤型分析,生存时间分别为11,10和5个月,生存3年以上的患者几乎全为上皮型患者,经手术,化疗,放疗的病人,有些已生存达5年以上,局限型腹膜间皮瘤即使组织形态为良性,绝大多数的生物学行为仍为恶性,必须彻底切除后严密观察5年以上无复发或转移者,才可视为良性。


向全国2万专家即时咨询

我要提问

更多>>

推荐专家

黄学惠

黄学惠 主任医师

昆明医学院第一附属医院

妇产科

擅 长:

妇科疑难疾病月经紊乱不孕不育、更年期疾病[详细]

王玉珍

王玉珍 主任医师

江苏省苏北人民医院

妇科

擅 长:

[详细]

谢幸

谢幸 主任医师

浙江大学医学院附属妇产科医院

妇科肿瘤科

擅 长:

擅长妇科肿瘤诊治方面有较深的研究和造诣。[详细]

更多>>

推荐医院