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髋关节结核疾病

疾病别名:
髋关节结核病
就诊科室:
[骨科] [外科]
相关疾病:
相关症状:

疾病介绍

髋关节结核在全身骨关节结核中约占7.20%,仅次于脊椎结核而居第二位。多见于儿童和青壮年,男性多于女性。7%-10%病例可见同时患骶髂关节结核或下段腰锥结核。

病因

髋关节结核是由什么原因引起的?

本病主要是由于结核杆菌感染引起,其病理变化主要表现为以下特征:

①单纯滑膜结核:病变仅限于滑膜,表现为充血、水肿、渗出以及纤维组织增生等。

②单纯骨结核:病变限于骨内,可发生在股骨头骨骺内,亦可发生在股骨近端干骺端之边缘。

③全关节结核:由单纯性结核发展而来,其特征是关节软骨遭到破坏。若只有部分软骨游离坏死,即为早期全关节结核;如全部关节软骨坏死脱落,则为晚期全关节结核,此时多有严重骨质破坏、病理性脱位等。

(一)发病原因

1.传染途径 80%~90%结核病人的痰,尤其是肺空洞病例痰的细菌特别多。因此不随地吐痰仍是防止散布结核菌的重要措施。病人咳嗽或打喷嚏时,可污染空气,亦能造成呼吸道感染。

胃肠道感染较少见。饮食物经低温(65~72℃)灭菌法(pasteurization)处理,可防止胃肠道感染。

结核菌不能通过健康皮肤,当有破裂方可招致感染。骨与关节直接感染结核菌而发病者极为少见,宫内感染结核病(先天性结核病)亦极罕见。

2.影响发病的局部因素 从骨关节结核的好发部位来看,其发病除和致病菌感染及机体反应有关外,下述局部因素的影响也很重要。

(1)慢性劳损因素:大量临床事实证明,外伤性骨折、脱位或扭伤均不在局部散发结核病,而慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。

(2)肌纤维因素:血源性肌纤维结核非常罕见,即使在粟粒性或播散性结核病例中也很难见到。临床上从骨结核来说,有丰富肌肉附着的长骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是没有或少有肌肉附着的椎体、跟骨、手足短管状骨和长骨骨端都较易形成病灶。这说明肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力,而且对所附着的骨质也有一定的保护作用。

(3)终末血管因素:在长骨骨干中除有较大的滋养动脉外,还有无数细小的血管穿过骨外膜进入骨皮质,与滋养动脉的小分枝吻合,故骨皮质的血管侧支循环较为丰富。滋养动脉口径较大,血流速度较快,菌栓不易在其中停留。即使有少数菌栓停留在骨皮质中,不致引起栓塞,菌栓也易被消灭,不致发病。反之,骨端是由口径细小,吻合枝很少的终末动脉供应,又因其血流速度减慢,菌栓容易停留在此处引起缺血、栓塞进而形成病灶。

长骨骨干结核之所以可见,还有网织内皮学说和免疫学说等。

3.骨关节病灶的形成 结核性原发病灶一般在幼年时期形成。被吸入或吞入的结核菌侵入组织后,在有利条件下开始繁殖,在局部引起渗出性炎症。这时一部分结核菌通过淋巴管进入附近淋巴结,再通过淋巴结进入血运。进入血运的细菌形成极多的细菌栓子,这些栓子随血流分布到全身各组织中。其中大部分被消灭,只是少数在有利条件下繁殖形成一些微小的病灶。在机体反应的作用下这些小病灶多数被消灭而修复。少数小病灶的结核菌虽未完全被消灭,但病灶是在被纤维组织包围着的,所以病变是静止状态。以后随着年龄的增长,机体免疫力的降低或其他不利因素的发生,这种潜伏着的、静止状态的速发病灶可以在原发病灶发生后的数月、数年或数十年内重新活跃起来。潜伏着的结核菌迅速繁殖,包围着的纤维组织被突破,从而炎症扩大或侵入新的区域,形成一个有局部症状,有全身反应,可以被查出的病灶来。这就是形成了骨关节结核的原发病灶。

髋关节的结核病变与其他骨关节结核一样,通常是从关节附近的原发性骨病灶开始。此病灶即是经血流播散而发生在骨关节端松质骨或骨膜的特殊病灶。这一病灶就是关节感染和发生各种类型病变的原因。由此可见,最初的关节结核是单纯的骨结核或单纯的滑膜结核。原发性单纯骨结核约占所有髋关节结核90%以上,这种类型也是发生具有特殊发病经过的髋关节结核病的主要原因。

原发性骨病灶的形成与否,形成时间的早期,病灶的多少和范围的大小,以及形成的部分均与结核菌的数量、毒力,机体的体质和免疫力、局部的解剖和生理特点有密切关系。

(二)发病机制

髋关节结核中,单纯滑膜结核和单纯骨结核都较少,病人就诊时,大多都表现为全关节结核。发病部位以髋臼最好发,股骨颈次之,股骨头最少。

单纯滑膜结核很少有脓肿,更少有窦道形成。单纯骨结核形成脓肿的较多见。髋臼结核产生的脓液可向下穿破软骨而侵入髋关节,向后汇集在臀部,形成臀部脓肿;也可向内穿破骨盆内壁,形成盆腔内脓肿。股骨颈结核的脓液穿破股骨颈的骨膜和滑膜,进入髋关节,或沿股骨颈髓腔流注到大粗隆或大腿外侧。股骨头结核的脓液早期就穿破软骨面而侵入髋关节。晚期髋关节结核脓肿常出现在关节的前内侧,因该处关节囊较薄弱,且常与髂腰肌滑囊相通。脓肿溃破后,形成窦道,约20%的病人在就诊时已形成窦道。长期混合感染可继发慢性硬化性骨髓炎。

在单纯滑膜结核或早期全关节结核中,包围圆韧带的滑膜也水肿、充血、肥厚,晚期圆韧带被破坏消失。髋臼、股骨头或关节囊破坏严重者,股骨头常发生病理性脱位,主要是后脱位。晚期髋关节结核周围的肌肉发生痉挛,因为内收肌和屈髋肌肌力较大,常发生屈曲内收畸形。

髋关节有严重破坏时,而病变又趋向静止,则关节发生纤维性或骨性强直,髋关节常固定在屈曲、内收和外旋位。如股骨头、颈被破坏消失者,有时股骨上端与髋臼之间可发生假关节活动。

儿童髋关节结核对患肢骨骼的生长有一定的影响。单纯滑膜和髋臼结核痊愈后,股骨头可以增大,股骨颈变长,颈干角增大,呈髋外翻畸形,患肢可比健肢长0.5~2.5cm。这种生长加速现象是炎症刺激股骨上端骨骺的结果。股骨头与颈结核对于股骨颈的生长有两种影响:其一是生长刺激,多见于距骨骺板较远的股骨颈基底病变;其二是生长抑制,多见于距骨骺板较近的头颈部病变。由于后一种病变直接破坏了骨骺板,或者破坏了骺板的血运,使股骨头、颈的发育受挫,以至股骨头变小,股骨颈变短,呈髋内翻,患肢缩短1~3cm。晚期全关节结核骺板被破坏,不但股骨上端不能正常生长和发育,由于患肢不能发挥其正常功能,该下肢的其他骨骺生长和发育也受到一定的影响,可以造成更严重的短缩,有的竟可多达10cm以上。

症状

髋关节结核有哪些表现及如何诊断?

一、症状表现:

1.症状和体征

(1)年龄特点:髋关节结核的年龄特点比其他关节结核(如膝关节结核)表现将更为明显。本病多见于儿童和青少年,60%的患者在10岁以下。成人患者,也多是在童年时罹患,到后来由于机体免疫力的降低或其他不利因素的出现才发病。

(2)全身中毒症状:病人常有食欲减退、消瘦、全身无力、脾气变坏以及低热、盗汗等症。小儿常出现某种激动状态,易哭、睡眠不良,以至行为变得不太活泼,容易疲劳。这时应注意到淋巴结炎的发生,腹股沟淋巴结肿大具有一定的意义。这一症状可能出现甚早,但也可能在髋关节结核的症状非常明显时,也不一定能触及到。

(3)疼痛和压痛:一般发病隐渐,最早出现的髋部疼痛比较轻微,活动加重,休息后减轻,往往伴有患侧下肢的无力或沉重感。偶有少数病人发病急骤,髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差,往往陈诉疼痛在膝关节,较少在髋关节。有时夜间啼哭不绝,甚至不敢平卧睡觉。有经验的医生,这时压迫股骨头和股骨颈,则可伴有局部的局限性疼痛。

以后,这种活动则重,休息则轻的疼痛特点可以反复出现,但间歇期逐渐缩短,并发展为持续性疼痛。由于关节内软骨遭到破坏,病灶的脓汁直接进入关节腔,过度膨胀而引起剧痛,常使用哌替啶(杜冷丁,dolamin)类药物予以缓解之。这时疼痛多固定在患髋,病人不敢翻身或拒绝搬动。整个关节部位对于触摸和压迫的敏感均显著升高。

当病变延为静止,好转期,或由于脓肿破溃后关节内压力减低,疼痛逐渐减轻甚至完全消失。

(4)跛行:轻微跛行多与疼痛同时发生,或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行,常常绊倒。疲劳之后即开始跛行,尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“扭伤”而不大引起重视。在成人,最早的症状大多是感到下肢酸困无力。当出现疼痛后病人不肯使用患肢负重而加重跛行(图1)。

以后随着病情的发展,跛行逐渐加重,甚至完全失去行走能力。单纯骨结核病人跛行较轻,单纯滑膜结核者稍重,全关节结核者跛行最重。

(5)肌肉萎缩:患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于肌肉营养不良和失用性萎缩,使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低,逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现,较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦,尤其是股四头肌。这时臀肌的萎缩也较明显,患侧臀部消瘦,臀沟展平和下垂。患肢皮下组织增厚,皮肤皱纹增厚的症状,也具有一定的意义。

髋关节结核后期,下肢各部位大腿、小腿及踝均发生显著的肌萎缩和营养障碍。

(6)肿胀、脓肿或窦道形成:早期病人有关节之肿胀,但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时,则证明结核性炎症的变化显著增剧。这种肿胀与其说是由于渗出引起,不如说主要是由于关节囊增厚和关节周围的软组织水肿之故。因此,这时行关节囊穿刺抽吸时,可能一无所获。当然在某种情况下(如并有混合感染等)也可能由于脓肿所致。

这种肿胀的早期特征是腹股沟部皱褶逐渐消失,以后大腿上段呈纺锤状而引人注目,若与严重萎缩的大腿下段对照则尤甚。当关节显著肿胀时,皮肤颜色亦有变化、或者苍白,或者青紫而伴表浅静脉曲张。有时出现皮色发红而紧张,局部温度增高以及压痛增剧。这种现象通常表明炎症有扩散或脓肿形成。据统计,髋关节结核的脓肿形成要比膝关节多1~2倍。髋部脓肿或呈不规则的隆起,或呈较为弥漫性的肿块而具有波动感。脓肿最常发生的部位是大粗隆的前方,大腿的前外侧。发生在臀部,以及腹股沟下的前方和内收肌部位的比较少见。某些病例在同侧髂窝深处可以扪及脓肿块。

由脓肿形成窦道,开口可在不同部位,有时离关节很远。如果病变在进行中窦道口可长期不闭合,或闭合后再发生。窦道有的呈单一管状,有的则呈“串鼠洞”样,分枝而又有交通,但是,其开口多为一处。久病者疤痕累累,色素沉着。

由脓肿经窦道排出的脓汁特点,就是所谓“淘米泔”样,稀薄而灰白,时常混有干酪样物质或者死骨片。当存在混合感染时,可排出较黏稠的脓汁,若为腐败菌感染时则臭味很大。

(7)髋关节活动受限:最早表现为某种活动稍受限,因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限,这只有在临床检查时被发现(图2,3)。

在以后的发展过程中,一方面由于患病关节本身的保护作用;另一方面由于附着于关节附近的肌肉发生反射性挛缩,除了外展和过度伸展进一步受限外,会出现各方面的活动受限,并往往导致几乎完全不能活动而处于强迫体位。晚期病例的关节通常是不完全的,所以病人往往不得不采用拐杖。

(8)畸形:患病早期无畸形出现,仅在儿童往往见到患肢略微增长,这是由于炎症变化(血液供给增多)刺激了骨生长的结果。在髋关节结核进一步发展之后,逐渐发生的肌挛缩可引起患肢的畸形位置——大腿轻微屈曲、外展和外旋,诚然,这种位置亦不多见:以后是大腿进一步屈曲,并多变为内收内旋和短缩畸形。顽固的屈曲内收型肌挛缩是髋关节结核的典型特征(图4)。此时骨盆倾斜,腰椎前凸或侧凸都可出现。这时查得托马(Thomas)氏征为阳性。疼痛性肌挛缩和患肢畸形给病人增加了极大的痛苦。当然,如果合并有病理性关节脱位的,除了患肢屈曲和内收外,可见大粗隆升高和肢体短缩等畸形。

2.X线表现 对于髋关节结核来说X线检查甚为重要,尤其是早期诊断。有些患儿就在其家长述说有“跛行”或“爱跌跤”时拍片即可获得阳性结果。但必须是两侧髋关节进行对比,仔细阅片,才能发现轻微的病理改变。

(1)单纯滑膜型结核:

①患侧骨盆前倾较多,所以患侧闭孔变小。

②患侧髋臼与股骨头骨质疏松,骨小梁变细,骨皮质变薄。儿童的骨质疏松较为均匀,成人则阴影浓浅不一致。有时,在儿童可发现患侧的股骨头有轻度的形状改变。

③关节间隙的改变:起初,往往有增宽,可能是由于滑膜水肿和关节积液之故。以后,关节间隙变窄,主要在上外侧部,多是不均匀的。

④患侧关节囊肿胀:可清晰地见到关节囊外脂肪层的透亮影像扩大,并且向外侧膨隆远离关节,给人一种饱满的感觉。

(2)单纯骨结核:由于髋关节的位置比较深在,其局部解剖关系也较复杂,所以其较早期的骨改变不易被发现,特别是那些较小的病灶。在X线照片上观察到的往往是破坏较为显著且内含死骨的陈旧病灶,尤其是病灶位于边缘的时候更为明显。实际经过是,先是一个局限性的骨质疏松区,以后逐渐边缘增厚,硬化以至死骨出现。

据报告,髋臼病灶主要是在髋骨内,大多数还在正中部,外侧和内侧比较少见。正中部、内侧和外侧这三个部位的病灶组成了所谓髋臼上部的病灶群。这类病灶最常见,且最容易破入到关节。

股骨颈病灶约占所有病灶的30%;股骨颈和髋臼同时发生病变的占5%~10%。有时在无明显的临床症状下。X线检查也常可意外地发现病灶区。所以,真正的发病率可能较临床统计数字偏高。

(3)早期全关节结核:来自滑膜结核的或来自骨结核的早期全关节结核的X线特点是:骨质疏松范围比较广泛,甚至股骨干上部都受侵袭。股骨头或髋臼缘局限性的骨质破坏较明显,且呈进行性破坏。这种破坏虽已达关节,但软骨下骨板大部尚完整。通常不发生骨膜变化。当然也可以观察到显著的关节间隙狭窄。同时也有关节囊及闭孔改变等现象。

(4)晚期全关节结核:该期之破坏加重,软骨面游离,软骨板完全受侵。所以,X线片上显示关节轮廓模糊甚至完全消失。这时候只能从破坏的程度均匀与否,大致可以区别其来源。病变继续发展下去,则关节破坏十分严重时,终不能分辨其来源。

这时常合并病理性脱位或畸形,有的甚至股骨头、颈消失,有的形成骨性或纤维性强直,有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。

晚期静止阶段,骨破坏的边缘表现出清晰的轮廓,尤其是髋臼部位。逐渐则是骨质疏松现象减轻,骨质边缘硬化加重,但残留之骨破坏区更加显著了。

X线检查有时可发现软组织内存在的残余流注脓肿和钙化阴影,这一点在鉴别诊断上有其重要的意义。

二、诊断:

对于髋关节结核的诊断,依据病史、症状、体征和X线的表现一般不困难。但是对于早期病例进行早期诊断也并不十分容易。所以,患者早期的症状和一些不显著的体征应引起医生的莫大关注。不然,因误诊而给患者带来的后果虽然不及“死亡”那么可怕,但其终生痛苦也是相当恶劣的。

这里只将临床检查和诊断分析中的重点内容略加重复。

详细了解病史。首先了解发病时间、病期表现、与外伤和其他疾病的关系、有无结核病接触史等。然后了解其并发症及以往的就医经过和诊断治疗结果。这些资料将为你的正确诊断奠定基础。

细致而全面的检查病人,是正确诊断的前提,也是采取适当治疗的先决条件。所以从一见到病人开始,就应注意他的姿势、步态和一般举止动作。然后令病人脱去衣服进行裸体检查。这样,什么畸形、肿胀、肌萎缩、功能障碍以及肢体的色泽、瘢痕等均可显而易见,有时可以达到“一目了然”的收获。在条件允许的情况下最好分别行立位和卧位检查。

被动检查髋关节的活动范围很重要。因为其旋转活动障阻和疼痛是髋关节疾病的早期特征之一。为了准确掌握,应该是双侧对照或同时进行检查。肌挛缩是髋关节结核发展初期的一个特征,因此必须注意进行髋关节的过伸活动检查。当病情发展,挛缩变得明显时,Thomas氏征阳性。

较晚期的病变,由于关节发生解剖学的改变,其在各方向上的活动均发生顽固性的限制。关节受限的程度最好用测量来确定。所谓“轻度”、“明显”等词语的表达实在是不够确切。

X线的检查是必要的补充,不能把它理解为是带确定诊断意义的手段而忽略其他。还要晓得X线征象的改变往往较临床变化为迟,所以X线特征未具备之前,不能完全否认结核病。曾有一例患者,只有在X线片上看到股骨头完全破坏消失后,医生才下决心诊为结核,从而延误了治疗。

X线检查时投照位置较重要,往往是有正位而无侧位,有一侧的而无对侧的。最理想的是要包含有双侧髋关节,而且是完全对称的X线片。有时为了寻找小病变,必须进行侧位甚至斜位投照。断层摄影的意义如何,有待进一步探讨。

在诊断中,对于早期病人,当诊断确有疑难时,可慎选手术探查,同时进行病理检查,不宜长久观察等待。

检查

髋关节结核应该做哪些检查?

下列各种检查试验有助于诊断:

1、“4”字试验:

本试验包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动,髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下:病人平卧于检查桌上,蜷其患肢,将外踝搁在健侧肢髌骨上方,检查者用手下压其患侧膝部,若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出,本试验受个体因素(年老或肥胖)的影响较大,个应进行两侧对比,作对比时外踝搁放的位置必须相同,不得有高低。

2、髋关节过伸试验:

可用来检查儿童早期髋关节结核,患儿俯卧位,检查者一手按住骨盆,另一手握住踝部把下肢提起,直到骨盆开始桌面升起为止。同样试验对侧髋关节,两侧对比,可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉,因而后伸的范围不如正常侧大,正常侧可以有10度后伸。

3、托马斯征阳性:

用来检查髋关节有无屈曲畸形,方法如下,病人并卧于硬桌上,检查者将其健侧髋骨、膝关节完全屈曲,使膝部粘住或尽可能贴近前胸,此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面,若患髋存在屈曲畸形,即能一目了然,根据大腿与桌面所成之角度,断定屈曲畸形为多少。

4、影像学检查:

(1)X线摄片检查对诊断髋关节结核十分重要,必须两髋关节同时摄片以资比较,早期病变只有局限性骨质疏松,质量好的X线片可显示出肿胀的关节囊,进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象,随着破坏的加剧,出现空洞和死骨,严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性脱位,经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

(2) CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少,能揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。

5.血沉(ESR)反复检查结果,难反应疾病各时期的临床征象及对治疗效果的评价。诊断性穿刺所获得的关节内容物的细胞学和细菌学检查,阴性结果较少。当然如获得脓汁的话,诊断多可确定。

鉴别

髋关节结核容易与哪些疾病混淆?

根据病史、症状与影响学表现,诊断不难,须与下列疾病作鉴别诊断:

1.髋关节附近病变

(1)大粗隆结核:本病有与髋关节结核相同的股部疼痛,向膝部放射性疼痛及跛行等表现,且可能有髋关节稍屈曲、外展及外旋畸形。但它的疼痛仅局限于大粗隆部,特别是侧卧压迫时更明显。而髋关节结核的疼痛局限于股骨头及颈部。患大粗隆结核时髋关节无活动受限,肌萎缩也不显著。X线检查之后可以明确区别。

(2)骶髂关节炎:本病不但可以在结核的基础上发生,而且可以在风湿病、布氏杆菌病、淋病及其他传染病的基础上发生。两者间可根据以下特点区别(表1)。

(3)脊柱结核:脊柱下部的结核易误诊为髋关节结核,特别是伴有髋窝脓肿和股部脓肿时,况且二者都有髋关节的伸展活动受限。但在脊柱结核伴流注脓肿时,不会有髋关节的屈曲和旋转功能障碍。在可疑病例同时拍摄脊柱和髋关节X线片即可确定诊断。

2.关节内病变

(1)化脓性关节炎:急性化脓性关节炎一般均为急性发病,患者有高热、寒战、白细胞增高。白细胞常超过20×109/L中性多核显著增加。下肢常呈外展、外旋畸形。因在此位置,关节囊容积最大,可以减轻脓肿压力,使疼痛减轻。此种典型病例与结核的鉴别一般没有困难。但少数髋关节结核可能为亚急性发展过程,某些低毒性化脓性关节炎也有以慢性发展过程的,这时鉴别就比较困难。需要在治疗观察中或采用特殊手段加以区别。

化脓性髋骨骨髓炎继发化脓性髋关节炎的须与合并感染的髋关节结核鉴别。前者常有急性发病史,X线片上髂骨病变比较广泛,弥漫;后者多为慢性发病,但有长期窦道史,X线片上骨病变局限于关节附近。

(2)类风湿性关节炎:髋关节类风湿性关节炎常系中枢型类风湿性关节炎的一部分。有的从一侧髋关节开始。X线片所见和髋关节滑膜结核完全类似,即有关节囊肿胀、闭孔变小和局部骨质疏松等征。患者多为15岁以上的男性青年。仔细询问病史,对侧髋关节也可能痛过。检查腰椎时,有的可能发现活动受限。

(3)幼年型股骨头无菌性坏死:又名莱格-波塞(Legg-Perthes)氏病。据统计髋关节结核有1/10误诊为本病;本病有1/5误诊为结核。故在鉴别时应倍加注意(表2)。

(4)成年型股骨头无菌性坏死:多见于外伤性髋脱位或股骨颈骨折之后,偶有因大量应用激素所引起。股骨上部致密、变扁,以后碎裂。临床症状比幼儿型为重,骨质重建也比较困难。患者血沉不快,有外伤或大量使用激素的历史。

(5)骨关节炎:本病在我国比较少见,患者多为老年人,可见于一侧或双侧。临床上患髋疼痛,活动受限,但血沉不快。X线片可见髋臼及股骨头明显增生,边缘硬化,关节间隙狭窄,髋臼内或股骨头内常有囊性改变。

(6)暂时性滑膜炎:多见于8岁以下儿童,诉髋部疼痛,不敢走路。检查患髋有轻度活动受限,髋关节前方稍饱满。患儿多无明显全身病状。给磺胺或土霉素治疗3~4周后即愈。

(7)夏科(Charcot)氏关节病:常见于肩、肘、髋、膝、椎体、足部等处。下肢多继发于脊髓痨或脑脊膜膨出之后、受累关节明显肿胀,关节内有血性液体。X线片可见骨质致密、碎裂、吸收,与关节肿胀和骨质破坏程度相比,疼痛和运动限制并不明显。仔细检查患肢常可发现知觉障碍和膜反射消失等神经症状。

(8)梅毒性骨软骨炎:属先天性疾患,在我国已很少见。X线片可见软组织肿胀及干骺端破坏。鉴别要点是本病多见于偏僻地区,常为对称性或多发性。血清康瓦氏反应多为阴性,驱梅疗法显效。

3.肿瘤方面 髋或粗隆部的软骨肉瘤,其钙化区应与寒性脓肿钙化区别。骨髓瘤、纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、巨细胞瘤、转移癌等应与没有死骨的中心型骨结核或囊肿型结核区别。髋关节后方的硬纤维瘤和神经纤维瘤可使患髋屈曲、内旋受限,髋后方有饱满感及压痛,但X线片阴性,血沉及体温正常。

4、股骨头缺血坏死:患儿一般情况好,无消瘦、盗汗、发热等症状,患髋可有轻、中度活动受限,Thomas 征阳性,无肿胀,骨骺与髋臼间距离增宽,骨骺延迟出现,变小变形,密度增高,股骨头变扁甚至碎裂,颈干角变小,髋臼无明显破坏。

5、 先天性髋脱位:女孩多见,可单侧或双侧发生,股骨头骨骺出现晚,髋臼变浅,股骨颈变短,无明显骨破坏或骨质疏松,Shenton 氏线不连续。

并发症

髋关节结核可以并发哪些疾病?

初起病灶以骨型为多见,滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头,逐渐扩大,穿入关节,形成全关节结核。滑膜型病灶,也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼,成为全关节结核。病灶常有乾酪样物和寒性脓肿形成,并可向腹股沟区或大粗隆处穿破,引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛,可使关节发生病理性脱位。病变静止后,有纤维组织增生,使关节形成纤维性强直或骨性强直,常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长,且不可避免地发生广泛破坏和畸形,必须积极地提供转化矛盾的条件,排除不利因素,转化病理过程,使病人早日恢复健康和肢体功能。

本病多半遗留下肢不等长,及明显的下肢短缩。其它常见的并发症还有窦道、继发感染、病理性脱位等,并发症的发生使愈合趋向不良。由于抗痨药物的应用、早期手术处理病源等处理,关节功能可得到不同程度的保存。

预防

髋关节结核应该如何预防?

1.必须作好开放性结核病人的消毒隔离工作,减少肺或肠道结核病的发病率,从而降低骨关节结核病的发病率。

2.提高医疗技术水平,做到早期诊断早期治疗。

3.大力开展群众性的爱国卫生运动,将有关不随地吐痰、消毒隔离、健康检查、早期治疗和卡介苗接种的意义,进行深入细致的宣传教育,让群众参加防痨工作,为在我国消灭结核病而斗争。

髋关节结核主要继发于原发病源如肺结核感染而致。因此预防及彻底治疗原发活动性病源是关键。

治疗

髋关节结核治疗前的注意事项

(一)治疗

诊断一经确定后,应根据病人年龄、病理类型和不同发展阶段采取不同的治疗措施。治疗开始愈早,其效果愈好;而且这种治疗必须是综合性的,否则是不会达到预期效果的。住院病人的疗效,远远超过了门诊的治疗效果,这与住院后所采取的综合性治疗措施是分不开的。总之,早期治疗和综合疗法是治疗髋关节结核的总的原则。

1.非手术疗法

(1)休息、制动和营养:全身情况的好坏与病灶的好转与恶化有着密切的关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤,是治疗髋关节结核所不可缺少的。休息可减轻大脑皮质的异常兴奋性,恢复机体的调节作用;可减低能量的消耗,调整新陈代谢,增强体力。从而有利于提高其稳定性及抵抗力,减轻中毒症状。

局部制动可使病变处负重减轻,活动减少,既可消除疼痛,又能防止病变扩散,有利于组织恢复,防止挛缩及脱位形成。因此,愈是活动的病变,愈是应该有较完善的制动。

休息和局部制动的性质及范围,应根据病变进展情况,全身情况以及是否有其他合并症而定。过去,全身和局部的制动被强调得有些过分了,不区别情况一律强调绝对卧床休息,对病人反而产生了不利的影响。一般地说,体温不高,血沉不快,病情较为稳定者可以适当地活动,有的还可以做一些与病无害的体操活动。体温高、病变不稳定或有严重并发症者应该多休息。

除了休息和局部的制动外,改善饮食加强营养也非常重要。结核本身即为一种慢性消耗性疾病,加之病久情绪低落,精神不佳,食欲不振,摄入量不足,更需积极补充易消化而营养丰富的食品。一般病人饮食不限量,每天补充2000~3000kcal(=8368~12552kJ)热量即可。食物以杂食为佳,避免偏食。在条件许可的范围内,可增加乳类、蛋白、肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等。要纠正细粮比粗粮营养价值高的片面观点。

(2)抗结核药物的应用:在增强机体抵抗力的基础上,选择适当的药物来治疗各类结核病已是我们熟知的常识,当然对于髋关节结核的治疗也不例外。但是,在所有类型的髋关节结核,或在病变发展的每一个时期,均无可休止地使用抗结核药物也是错误的。特别是把全部注意力放在单纯药物治疗上,而忘记了其他治疗方法的人,更应该注意这一点。

单纯药物治疗的缺点:①较长时间地用药,很容易产生耐药性。②单纯药物治疗只对早期滑膜结核和骨干结核的疗效好,但对有较大死骨、较大脓肿的骨端结核的疗效不够显著。对某些早期全关节结核固然也可单纯用药物治疗,但有使早期病变发展为晚期病变的危险性。③疗程比较长,平均需1~2年。④复发率较高。所以,在综合疗法中必须特别明确抗结核药物的适应证和其毒性反应。抗结核药物只有在一定条件下与其他疗法(包括手术疗法)的配合下,才能发挥其应有的作用。

①抗结核药的种类和用法:自从1944年发现链霉素以来,又相继发现或合成了多种抗结核药物:对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠),氨硫脲(thiacetazone,1946),紫霉素(viomycin,1950)、异烟肼(isoniazidum,1952年),吡嗪酰胺(pyrazinamidum,1952),环丝氨酸(cycloserine,1955),乙硫异烟胺(ethinamine,1958)等,通过临床实践,肯定了这些药物在结核病治疗中的价值。其中以异烟肼、对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)及链霉素对结核病的效果较好,毒性反应也较低,为治疗结核病的主要药物,故称“第一线药物”。但这些药物单独使用,容易产生细菌耐药性,故多与其他抗结核药物配合使用。上述其他药物对结核病的疗效一般说来比第一线药物差,且毒性较大,但在第一线药物产生耐药性后可以应用,故属“第二线药物”。

卡那霉素(kanamycin)、利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)为目前国内试用的抗结核新药,可适当选用。目前仍以链霉素、异烟肼(雷米封)、对氨柳酸(PAS)等为常用抗结核药物。

一线药物的使用最普遍。其中以异烟肼的疗效最好,副作用较少,价钱最便宜,使用也最方便,但易出现抗药性。链霉素的效果也很好,但常因第八对脑神经损害而停药。口服对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)的效果较差,且易出现胃肠反应,静脉滴注疗效尚好,但使用不便,且不能久用。总的说来还是优于二线药物。

②结核菌的耐药性及预防:在我国,由病人痰中分离出来的231株结核菌中,经治疗的有26%耐药,未经治疗的有14%耐药,后者也称原发耐药菌。在耐药菌中,其耐药程度不同,有的甚至必须有链霉素才能生长,叫做赖药菌。根据耐药性产生的快慢可将上述抗结核药分为两大类。

A.产生耐药性较快的有链霉素、异烟肼、紫霉素、氨硫脲、乙硫异烟胺、卡那霉素。

B.产生耐药性较慢的有对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)、环丝氨酸、四环素。

上述各种药物之间除氨硫脲和硫异烟胺、异烟肼和异烟腙因分子结构类似有交叉耐药性外,一般没有交叉耐药性。

耐药程度轻的结核菌,经过一个时期以后,其耐药性可以消失,重新变为敏感菌。耐药程度高的其耐药性不易消失。在各种抗结核药物中,对异烟肼的耐药性消失最快,对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)次之,对链霉素和氨硫脲的耐药性比较稳定。

产生耐药性的结核菌,有的毒力减低如耐异烟肼菌株。有的毒力未减低,如由病人分离出来的耐链霉素菌株。赖链霉素菌株则无毒力。

椐大量实验研究和临床实践,防止产生耐药性的措施主要有以下几方面:

a.两种结构不同的抗结核药物同时使用,并于一定时间后更换配合的药物。

b.连续不断给予足量的药物,保持有效的抑菌浓度。

c.对于单纯依靠药物不易治愈的病变,应尽早地施行病灶清除术,以免过久地拖长用药时间。

③其他支持疗法:营养状态较差的可补给鱼肝油、维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的病人可间断少量输血,每周1~2次,每次100~200mL。肝功能不好的须进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素或根据药物敏感试验给敏感抗生素。脓汁多,肿痛不适的可考虑穿刺吸脓,减轻脓肿的压力。其他一些对症治疗措施不再累赘。

2.手术疗法

(1)病灶清除术:是采用外科手术法。直接进入病灶,清除脓肿、干酪样物质、死骨,切除肥厚的滑膜组织,凿除硬化的骨空洞壁等,谓之病灶清除术。它不但可以缩短疗程,而且大大提高了治愈率。

但是必须指出:第一,采用病灶清除术的前后不应放弃保守疗法;第二,病灶清除术必须有抗结核药物的辅助。

①适应证:

A.单纯滑膜结核经非手术治疗无效,单纯骨结核有破入关节的可能或早期全关节结核应及时手术,以抢救关节。

B.病灶内有较大死骨,不易自行吸收者。

C.病灶内或其周围有较大脓肿,不易自行吸收者。

D.窦道经久不愈者。

②禁忌证:

A.合并严重原发或继发的活动性结核病变,如肺、肾、肠、腹膜或脑膜结核者,待其病变痊愈或好转后再考虑病灶清除术。

B.体质过于衰弱或有其他心、肺、肝、肾以及其他全身性疾患者禁用。

C.经抗结核药物治疗,患者全身和局部情况毫无改善者,则应放弃病灶清除术。

D.孕妇如已临产期,则禁用手术,待分娩后健康恢复了再考虑手术。如果妊娠在3个月以内者,可征得妇产科意见,施行人工流产,待一般健康恢复后,再手术。

E.患者在3岁以下,因年龄小,手术大,手术时易发生输血输液障碍,不宜行病灶清除术。

F.合并脊柱或骶髂关节结核者,应先清除该部病灶,最后施行髋关节手术。

③术前准备:

A.抗结核药的准备一般需要2~4周,在此期间链霉素应为每天1.0g(成人),必要时3种一线药同时使用。以加强抑菌作用,保证手术成功,避免术后结核病复发或扩散。

B.积极促进患者体力恢复,改进肝、胃、肾、心、肺功能,改善营养状况,纠正贫血,血红蛋白低于10g的应给予补血药,必要时可少量多次输血,尽量将血红蛋白提高到10g以上水平。血浆蛋白低下的可给高蛋白、高维生素饮食,必要时可输血浆或全血。以增加病人对手术的耐受力,提高病人的愈合能力和抗感染的能力。使病人不但能耐受较长时间的麻醉和手术,以便术者有比较充裕的时间细致地清除全部病灶内容,而且可以保证术后创口和病变的愈合。

C.凝血机能不良者,术前给维生素K或卡巴克洛(安络血)等药。

D.混合感染的急性期不宜手术,使急性炎症消退,病人体力恢复后方能手术。对有慢性窦道的病人,术前7天应给敏感抗生素,窦道存在时间短的术前3天给广谱抗生素。

E.髋关节手术是较为大型的手术,术前应进行讨论,制定手术计划。通过仔细的术前检查,术者对病灶的位置和范围,死骨的大小、形状和数目,脓肿的位置、大小和数目,窦道的位置、深度和数目必须有一个十分清楚的概念。

④病灶清除术时应注意的事项:

A.麻醉必须充分,否则病人呻吟不绝,肌肉紧张,既影响暴露又影响操作,不仅拖延手术时间,更主要的是达不到完善的手术效果。

B.必须有良好的暴露,适当宽敞的暴露并不加重手术危险性,相反有利于缩短手术时间和达到彻底之目的。

C.在暴露病灶过程中,应尽量避免将软组织分层游离,因被游离的组织血运很差,其抵抗感染的能力就会减低。对于骨组织也应避免过多地剥离骨膜,特别是股骨颈的骨膜。否则也会降低骨的血运,既不利于抵抗感染,又不利于骨的愈合。

D.在暴露和清除病灶的过程中,尽量避免损伤髋周围的血管和神经。万一发生的话,要给予相应的救治。有时影响手术的继续进行。

E.清除病灶时一定要做到耐心、细致,不要急于求成。因有的骨病灶是多发的,有的骨空洞里面凹凸不平,弯弯曲曲,有的脓肿是多房性的,象“串鼠洞样”四通八达,如不耐心细找,就有漏掉的可能。因此,医师在行病灶清除术时应不厌其烦地反复刮、擦、洗。

F.窦道壁及其周围的瘢痕组织应尽量切除到健康组织为止。硬化骨质应尽量凿除。残余骨空洞附近有健康肌肉可利用的,可用带蒂肌肉瓣充填。

G.病灶清除完毕,用生理盐水反复冲洗,一直洗到回水澄清为止。对于长而迂曲的骨空洞或看不见脓肿远端,可以把一个弯金属导管伸进去,用生理盐水加压冲洗。

H.消灭死腔,注意止血,避免血肿形成。病灶周围有较大的脓肿时,应先搔爬脓肿,并立即用沙垫压迫止血。然后再清除骨病灶,待骨病灶清除完毕后,脓肿壁渗血已完全停止,既能减少血量,又可防止血肿形成。为了预防术后脓腔积液,可在脓腔内缝合数针将其闭锁。

I.接病人去手术室以前注射抗生素,术中静脉点滴抗生素,尽量提高血中抗生素的浓度。使组织间隙中的血凝块里都有较高度的抗生素,这样的血凝块是不利于细菌繁殖的。局部应用抗生素可进一步提高血凝块中的抗生素浓度。

J.混合感染较严重的病例,创面止血最好用电灼,尽量不用丝线结扎。缝合深层组织时尽量使用细肠线,而不使用丝线。皮肤和皮下脂肪可用较粗丝线一层缝合,这样不致因缝线而使窦道长期不闭合。

一般伤口不必引流。有较大死腔时,可用橡皮管引流,术后24~48h拔除。术前已有窦道的,窦道口最好不缝合。

⑤术后处理:

A.病灶清除术后当天,输血输液应在4000mL左右,血压才能稳定。第二天须继续输液2000mL左右。由于术中曾输库存血,术后2~3天内一般不必补钾。

B.全麻术后病人应每天检查肺部1次,并鼓励咳痰,预防肺不张或肺炎。

C.术后1个月之内,抗结核药的用法和用量与术前准备阶段相同。为了减少复发率,术后使用抗结核药的时间应长一些,一般可用3个月到1年,必要时还可延长。

D.有混合感染的病人,术后继续使用抗生素2~3周,无混合感染的病人用抗生素1~2周即可。

(2)矫正畸形和功能重建术:局部病灶已治愈,关节仍能活动或已强直,但处于非功能位时可采取截骨术矫正畸形。有的患者髋关节已强直,但周围肌肉尚好,患者要求做活动关节时,可做关节成形术或重建术等。关于这方面的内容在下一节详述。

3.不同类型和不同阶段髋关节结核的具体治疗措施

(1)单纯滑膜结核的治疗:

①非手术疗法:未曾用过抗结核治疗的病人,可先采用休息、营养、抗结核药等非手术疗法。在抗结核药方面应首选异烟肼和链霉素。对链霉素有反应不能使用的,可用对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)代替。对于能够合作的患儿或老年患者,可同时给予关节内注射。每次儿童给链霉素0.5g,异烟肼0.1g;成人每次给链霉素1.0g,异烟肼0.2g,每周1次。与此同时给维生素B、C、鱼肝油等。某些滑膜结核发展很快,因此在采用非手术方法治疗过程中,必须密切注意观察病情的发展。经过l~3个月的上述治疗,如病情不见好转,或反而有所加重,则应及时采用手术疗法,以免由单纯滑膜结核发展为全关节结核。为了及时观察病情,一般不用石膏固定,但应使病人充分卧床休息。石膏裤固定对于那些不合作的患病儿童还是可取的。住院病人为了减轻髋部疼痛和加强制动作用可行患肢皮牵引,牵引重量儿童0.5~1.0kg,成人2kg左右。

②滑膜切除术:单纯滑膜结核经非手术治疗无效时,应及时手术,以抢救关节。因髋关节前方滑膜较多,故滑膜切除术应尽量采用髋前方入路,即史密斯-皮得森(Smith-Petersen)氏暴露的手术法。

麻醉可根据病人年龄选用全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。因髋关节的位置较深在,手术出血较多,一般须输血200~600mL。较小儿童手术开始前就应作好静脉穿刺,以便术中输血输液。

关于手术暴露方法取斯密斯-皮得森(Smith-Peterson)髋前侧手术切口。当十字切开关节囊和滑膜后,可见稀薄的脓汁或混浊的液体溢出。宜将前方关节囊的纤维层和滑膜组织尽量切除,再由髋臼和股骨头的间隙伸入弯剪刀,剪断圆韧带。注意忌作破坏性的手术,应保持关节软骨面的完整性。

然后将患髋稍屈曲、内收并尽量外旋,在不用暴力的操作下,使股骨头缓慢脱出。脱出有困难的应检查一下前方关节囊的切除范围是否充分,如不够应再切除一部分;或用弯骨膜剥离子伸入到关节之间,将股骨头向外撬动,协助脱位。

股骨头脱位后,应检查股骨头和髋臼软骨面是否完整,在软骨面下方有无隐藏的骨病灶。当软骨面有局限性发红、变薄、软化、有压缩性时,其下方就可能有隐藏的骨病灶。当然,在单纯的滑膜结核,软骨面和软骨下骨板应无病变。

将患肢进一步外旋内收,露出关节后部滑膜,并将其切除。为了保护股骨头、颈的血运,对于股骨颈周围的滑膜组织不必完全切除,仅加以搔爬即可。

将病灶反复刮、擦、洗后,成人局部注入链霉素1.0g,异烟肼0.2g;儿童半量。

股骨头复位后,一般比较稳定,不易再脱位,因而成年患者可不用石膏固定。术后病人仰卧,不许翻身。患肢置外展位,并稍内旋,患侧脚穿木板鞋,同时用皮牵引固定,重量2~3kg,固定时间3~4周(图5)。对于不太合作的儿童患者,可行单侧石膏裤固定。两周后拆线,4周后弃石膏。

去掉牵引或石膏固定后,先在床上练习患髋活动,术后6周可扶双拐下地活动。术后3个月拍X线片复查,如病情稳定,且股骨无缺血性致密,才能离拐行走。术后应继采用链霉素3~6个月,异烟肼6个月到1年。

(2)单纯骨结核的治疗:在单纯骨结核中,髋臼和股骨头病变最容易侵犯关节,因此应尽早采取手术治疗。股骨颈基底病变侵入关节的机会较少,如病变范围较少,且无明显死骨,可先采用非手术疗法,不见好转的再施行手术。

清除骨病灶的适应证是:病灶范围较大,接近关节;出现死骨;病灶与周围组织有明显的分界和关节无明显的特异性改变。由于应用抗生素的治疗,最后一点只具有相对的意义。此外,有可能采用关节外途径到病灶将其清除而不破坏关节的完整性最为理想。如股骨颈基底病变尚未侵入关节的,可由关节囊外凿骨开洞,将骨病灶清除。髋臼、股骨头和股骨颈中部病变一般须打开关节囊,才能清除骨病灶。

到达股骨颈和股骨头的病灶,一般说来比较容易,而达组成髋关节诸骨中病灶的途径就比较困难,如位于髂骨体的髋臼病灶。因此术前的定位和手术入路的选择有其重要意义。

手术暴露一般均采用Smith-Petersen氏切口。当然,清除已发现的病灶的技术是比较简单:刮除骨空腔,凿去病灶外层骨壁等。如果是在显露出骨质以后,看不到病灶任何外部征象时,手术便发生困难。在这种情况下,可以伸入手指或克氏针进行探查,凡是感觉出有比较软而薄的骨壁即为可疑。骨软化部多半与病灶的近骨壁出口处相一致,常位于髋臼边缘的滑膜附着的上面。局部骨膜充血和肿胀都将有利于发现病灶的位置。还可以根据X线片的位置进行钻孔探查,必要时手术台上拍X线片确定病灶的位置。

是否须脱出股骨头,可根据当时的情况决定。不脱位也能将骨病灶清除干净,就尽量不要脱出股骨头。骨病灶清除完毕后,用生理盐水反复冲洗。若残余骨洞较大,无混合感染,植骨块也易脱落到关节腔内,可由同侧髂骨翼采取海绵骨碎块充填空洞,以促进骨空洞的闭合。

局部注入链霉素及异烟肼后,逐层缝合创口。以后的处理同单纯滑膜结核。骨质破坏较重的须待骨质愈合后,才能离拐行走。

髋臼后缘结核常在臀部出现脓肿,此时可采取后方入路进行病灶清除,即Kocher氏切口。当揭开臀大肌后,往往就能看到寒性脓肿。将脓肿块切开,吸净脓汁,彻底搔爬脓肿壁上的肉芽组织,并用纱布垫压迫止血。在骨病灶和脓肿间有窦道,沿此窦道伸入小弯刮匙,往往就能探到骨病灶。将骨洞口适当扩大,彻底清除骨空洞内容后,用生理盐水反复冲洗。为了探查关节腔是否受累,可切开关节囊,检查滑膜及可以见到的软骨面。如关节内无病变,应将关节囊立即缝闭。

同样,在局部注入抗结核药物后,逐层缝合创口。术后处理同前。

(3)早期全关节结核的治疗:单纯滑膜结核或单纯骨结核,如果未经治疗或者已经积极治疗(非手术治疗和手术治疗)仍不能及时消除病灶病变,绝大多数情况下,疾病将发展到全关节结核阶段。为了抢救关节功能,对于病变尚属活动的早期全关节结核,如无手术禁忌,在适当准备后应及时手术清除病灶,以免病变继续发展为晚期全关节结核,而使关节功能全部丧失。

无论病变来自滑膜结核或骨结核,凡无明显脓肿或脓肿位于关节前方的都应采用前方入路的手术方法。打开关节后必须将股骨头脱位。切除肥厚水肿的滑膜,刮除或凿除骨病灶,切除被破坏的软骨面到正常组织为止。

如脓肿在髋关节的后方,可采取后方入路的手术方法。露出后方关节囊后,将后方关节囊及滑膜全部切除。屈曲并内旋患肢,使股骨头脱出。刮除或凿除骨病灶,切除被破坏的软骨到健康组织,并切除前方的滑膜组织。

将脓肿及病灶反复冲洗后,注入抗结核药物和抗生素。一般不植骨充填骨空洞。逐层缝合创口,术终。

无论采用前方入路或后方入路,凡股骨头复位后很稳定,不再脱位的成年病人,术后可不用石膏裤固定,仅用外展位皮牵引及木板鞋固定即可。不能合作的儿童病人可上单腿石膏裤固定4~6周。去固定后先在床上练习活动,术后6~8周可扶双拐下地活动。术后3个月拍X线片复查,如趋于治愈,且股骨头不致密无变形(为供血良好的表现),即可离拐自由行走。如股骨头致密或变扁,是股骨头缺血坏死的表现,患者应继续架双拐行走,使患肢不负重,致股骨头血运恢复为止,一般需2~3年。但髋关节病灶清除术后发生股骨头坏死的比较少见。

(4)晚期全关节结核:髋关节仍有活动性病变,或有经久不愈的窦道者。

这一类病人有的是未曾治愈过,由单纯结核、早期全关节结核一直发展到晚期全关节结核,病期一般在l~2年左右;有的是病变曾一度停止或治愈,以后又复发,病期较长,最长的可达10~20年之久。

这种情况下,均可采用非手术疗法,治疗时间长一些也无妨,因不存在抢救关节功能的问题。但为了提高治愈率和缩短疗程,估计非手术疗法不易奏效时,也应采取积极的手术疗法。正如Menard所说:结核病“不会消灭,只会静止”。所以,手术的任务就是要“去除已静止的结核病”。骨关节结核的治疗,由传统的保守疗法发展到手术治疗这一事实,也充分证实了这一论断的正确性。

手术治疗可根据脓肿和死骨的位置、畸形程度及骨质缺损情况分别采用前方入路、后方入路和外侧入路。脓肿或死骨在髋关节前方的一般应采用前方入路;脓肿或死骨在髋关节后方的一般应采取后方入路;股骨头颈破坏严重的可采取外侧入路。三种入路以前方入路应用最多,外侧入路次之,后方入路应用最少。

为了彻底清除病灶,避免遗漏死骨或其他病变组织,无论采用前方入路或后方入路,都应设法使股骨头脱位,充分暴露股骨头和髋臼。股骨头脱位是手术最重要的一步,有时还引起病人心脏机能衰竭,血压下降,同时也是外科医师较难操作的步骤。因为病变存在时间较久,关节内已有纤维粘连,甚至已形成纤维强直或骨性强直,脱位往往很困难。再加上由于长期废用,骨质疏松,如果用暴力脱位,就有可能引起股骨粗隆间或股骨干的骨折。如果没有粘连和已广泛地切开关节囊,则无多大困难,将股部作通常的屈曲和外旋即可将股骨头脱位。圆韧带的坚固性通常因病变而减弱时更是如此。有粘连甚至强直存在,脱位确实有困难的,可用宽平凿将大、小粗隆凿掉,以解脱臀中、小肌和髂腰肌挛缩的影喻。然后再用大圆凿伸入到股骨头髋臼之间,将其之间的联系凿断,再进行脱位就不会有很大困难了(图6)。用大圆凿切断股骨头和髋臼之间的骨性联系时,容易使切骨面偏向远侧,误将股骨头截断,而股骨头的一部分和死骨都遗留在臼内,在这种情况下,必须把残余的股骨头挖出来,才能达到病灶清除的目的。为了避免截断股骨头的错误发生,要在凿取以前充分摇摆患髋,准确辨认关节间隙极为重要。

大圆凿分离关节面以后,不要从髋臼内取出,当助手将髋及膝关节屈曲,大腿向外转和小腿向内转时,术者此时运用放在关节间隙大圆凿作杠杆,将股骨头从髋臼内撬出。助手切不可行旋转,以免发生骨折。

当股骨头脱出后,必须仔细地清除此时所发现的股骨头、股骨颈和髋臼内的一切骨病灶。

用眼、手指和刮匙检查已清除过的范围是否已达到健康组织,如果清除满意的话,用生理盐水冲洗后,注入抗结核药物或抗生素。最后使股骨头复位,逐层闭合创口。

如果患者年龄在15岁以上,须要多走路、多站立或须从事体力劳动的,在病灶清除干净后,可行关节融合术。髋关节融合在什么角度为宜,各家学者的意见不一致。据天津医院骨科的经验,认为一般成年人应融合在20°~30°屈曲,O°~5°外展,患足外旋15°~20°位。女病人或坐位工作的人屈曲可多一些(30°),站立工作的人可屈曲少一些(20°),15~16岁的青年人屈曲要少一些(10°~20°),外展要多一些(5°~10°)。因为青少年还在生长过程中,患髋屈曲角度还要增加,外展角度还要减少。

髋关节结核病灶清除术后,不利于融合的因素除骨接触面之间的转动外,还有骨质疏松和骨缺损太多。大量的骨质被病变侵蚀破坏,彻底切除病变后,还要把残存的软骨面切除,因而就使髋臼进一步扩大,股骨头进一步缩小,以致二者间很不相称。在这种情况下,同时施行植骨术(必须没有混合感染的情况下),才能保证骨性融合的实现。

髋关节植骨融合术的方法简介如下:当病灶清除完毕之后,彻底冲洗创口,将股骨头复位,并将患肢放在功能位。由同侧髂骨翼采取8cm×4cm的长方形植骨块,将其制成长条形植骨块一条及碎植骨片若干(注意,长条形植骨块一定要够长,上及髋臼上缘,下达大粗隆)。将碎骨片充填在股骨头和髋臼之间的缺损处。再在髋臼上缘凿出骨粗糙面,并将大粗隆从上方撬起。此时,将长条形植骨片安放在髋臼上缘和大粗隆之间,并用两个螺丝钉固定。下面2个螺丝钉要长一些,将大粗隆和植骨片同时固定(图7)。

局部仍然注入抗结核药物,缝合切断的肌腱,并将创口缝合。术后以双髋石膏裤固定4~6个月。为了使膝关节能及时练习伸屈活动,可在术后2~3月将患腿自膝上1寸处截断,使长腿石膏裤变为短腿石膏裤。术后4~6个月拆除石膏,拍X线片复查,如已有骨性融合,即可离床下地行走。

对于15岁以下儿童,一般不作关节融合术,其理由有三:①融合手术易伤及骨骺板,影响日后股骨生长。②儿童骨化不完全,软骨成分多,如将软骨全部切除,则髋臼扩大,股骨头缩小,二者差距太大,融合不易成功。③即便融合成功,日后仍可发生屈曲、内收畸形。

因此,在病灶清除完毕后,可将股骨头安放于臼内,术后用石膏裤固定3~4个月。去石膏后,如病变已愈合,即可下地练习走路。待病人成年以后,如患髋仍无骨性强直,且因疼痛影响走路的,可行关节融合术;如患髋已发生骨性强直,但有比较严重屈曲、内收畸形的可作截骨术矫正畸形。

股骨头、颈已破坏消失的病人,多伴有严重的屈曲、内收畸形。手术时最好采用外侧入路的手术方法。因患髋屈曲、内收严重,若采用前方入路,操作十分困难。而外侧入路则有手术简便,损伤小,出血少,可以直视髋臼等优点。这种手术一般不需要植骨,且骨性融合一般在术后2~3个月可以产生。关节融合后即可下地行走。

髋关节病变已痊愈,但因疼痛、畸形或关节强直而来就医者,可根据不同情况,采取不同手术方法:

①关节疼痛者:关节疼痛多数是因髋关节有纤维强直,关节负重力差,骨端摩擦所引起。这种疼痛是慢性的、长期的,劳累后加重;休息后减轻。病人体温不高,血沉不快。但另有一些病人是因局部病变复发,脓汁再行聚集,脓肿压力增大而疼痛。后一种情况是在生长期无症状之后又感局部疼痛,患者多有体温增高,血沉增速。对于前一种情况可先采取对症治疗,如病人同意,且符合工作要求的话,也可行关节融合术。对后一种情况也同样先采取非手术疗法,无效时可行病灶清除及关节融合术。

②关节畸形的治疗:髋关节结核所造成的畸形多为屈曲、内收畸形。其中有关节已显强直和关节仍有一定屈伸功能两种情况。

髋关节已显骨性强直的,可行粗隆下截骨术治疗。本手术的麻醉可选用腰麻或硬膜外阻滞麻醉。术中可输血200~400mL。入路可选髋外侧切口。截骨方法有两种:一种是不用内固定的斜面插入截骨法,一种是使用钢板内固定的楔形截骨法。

斜面插入截骨法:在股骨小粗隆的水平,用钻打眼标记后,用平凿截骨,正位要求截骨平面自外上斜向内下,在侧位要求自后上斜向前下,使截骨后近侧骨端的内面和前面具有较长的骨斜面,以防止畸形纠正后远侧骨端因内收肌和屈髋的牵引而向内或向前滑脱。

股骨上端被截断后,扩大近侧骨端髓腔,将远侧尖形骨端插入近侧骨段髓腔内。然后将股骨干外展摆在预先设计的位置上,行石膏裤固定。如果在外展股骨时发现内收肌过度紧张,可在内侧另作切口将其切断(图8)。

术后两周石膏开窗拆线,术后3个月弃石膏拍X线片复查。截骨处愈合后可下地练习走路。

粗隆下楔形截骨法:在小粗隆下用平凿截取一基底向外,尖向内,前窄后宽的骨片。其尖端的角度即为要纠正的内收角度(此角度一般是从X线片上测得)。截骨后将断端对正,并用弯成适当角度的钢板固定之(图9)。

以后的处理同斜面插入截骨法。

在上述两种截骨法中,以斜面插入法优点较多,具有操作简便、骨接触面广,容易愈合等优点,而且术后不用另行取钢板术。但楔形截骨法的矫正角度易掌握,而且有可靠的钢板内固定,所以我们选择较多。

股骨头、颈已破坏消失,髋关节仍有一定程度的屈伸活动,且疼痛不明显的,也可按上述粗隆下楔形截骨法进行手术治疗。因髋关节尚未强直,患肢移动所引起的杠杆作用大部分在髋关节吸收,如内固定比较牢固,术后可不用石膏固定,仅行皮牵引固定l~2个月即可。术后2~3个月拍X线片复查,截骨处已愈合了的,可以下地练习行走。

③关节强直的治疗:髋关节强直,工作和生活不便,希望作活动关节的,可以考虑行金属杯成形术,惠特曼(Whitman)氏成形术和贝氏截骨术。但是必须具备以下条件:

A.工作上不需要久立或走远路的。

B.青壮年病人。

C.无严重混合感染的病人。

E.局部无广泛疤痕的。

F.髋周围肌肉力量较好。

G.无严重屈曲、内收畸形的。

H.患肢无明显短缩的。

(5)合并继发感染的全关节结核:合并继发感染的全关节结核多属于病程长、骨质破坏严重、外加化脓性关节炎或骨髓炎的病例。具体处理原则依年龄大小而异:①年龄在15岁以下的病人:单纯行病灶清除术,不必施行关节固定术。术后病变可以完全愈合,多数病人可达到30°左右无痛性活动功能,少数者发生关节强直,极少造成恶变或不愈合。②年龄在15岁以上的病人:病期一般较长,病灶清除术可与关节内固定术同时进行,但忌用植骨固定,以防扩散继发感染之危险。这种处理法仍可以达到100%病后愈合。绝大多数病人发生骨性强直,仅有少数病人可发生纤维性强直。

(二)预后

单纯滑膜结核和单纯骨强核,经保守治疗和手术治疗,一般效果比较满意。合并感染的全关节结核的手术治疗效果是满意的,预后也比较理想。

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