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骨盆骨折疾病

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[骨科] [外科]
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疾病介绍

骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在,半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克,及盆腔脏器合并伤,救治不当有很高的死亡率。

病因

骨盆骨折是由什么原因引起的?

(一)发病原因

多为直接暴力、挤压暴力及高处坠落冲撞所致。

(二)发病机制

骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。运动时突然用力过猛,起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩,亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定,治疗上相对容易。但是,中、高能量损伤,特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆,在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此,骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨折者为20%,机动车创伤中有骨盆骨折者为25%~84.5%。骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一,仅次于颅脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨盆创伤的救治中,防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤,是降低病死率的关键。

症状

骨盆骨折有哪些表现及如何诊断?

一、临床表现:

1.局部表现 受伤部位疼痛,翻身及下肢活动困难。检查可见耻骨联合处肿胀、压痛,耻骨联合增宽,髂前上棘因骨折移位而左右不对称,髋关节活动受限,骨盆挤压、分离试验阳性,即两手置双侧髂前上棘处,用力向两侧分离,或向中间挤压,引起剧痛;亦可于侧卧位挤压。有腹膜后出血者,腹痛、腹胀,肠鸣音减弱或消失。膀胱或尿道损伤可出现尿痛、血尿或排尿困难。直肠损伤时,肛门出血,肛门指诊有血迹。神经损伤时,下肢相应部位神经麻痹。

2.全身情况 出血多时即表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象,多为伴有血管损伤内出血所致。

3.骨盆骨折的分类

(1)依据骨盆骨折后形态分类:可分为压缩型(compression type)、分离型(separation type)和中间型(neutral type)。

①压缩型:骨盆侧方受到撞击致伤,例如机动车辆撞击骨盆侧方,或人体被摔倒侧位着地,夜间地震侧卧位被砸伤等。骨盆受到侧方砸击力,先使其前环薄弱处耻骨上下支发生骨折,应力的继续,使髂骨翼向内压(或内翻),在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位,侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。耻骨联合常向对侧移位,髂骨翼向内翻。骨盆为环状,伤侧骨盆向内压、内翻,使骨盆环发生向对侧扭转变形。

②分离型:系骨盆受到前后方向的砸击或两髋分开的暴力,例如摔倒在地俯卧位骶部被砸压;或俯卧床上骶后被建筑物砸压,两髂前部着地,两侧髂骨组成的骨盆环前宽后窄,反冲力使着地重的一侧髂骨翼向外翻,先使前环耻、坐骨支骨折或耻骨联合分离,应力的继续,髂骨更向外翻,使骶髂关节或其邻近发生损伤。骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向外翻或扭转,使与对侧半骨盆分开,故称分离型或开书型。由于髂骨外翻,使髋关节处于外旋位。

③中间型:骨盆前后环发生骨折或脱位,但骨盆无扭转变形。

(2)依据骨盆环稳定性分类:前环骨折如耻骨支骨折,髂前上棘撕脱骨折等均不破坏骨盆的稳定性,后环骶髂关节及其两侧的骨折脱位和耻骨联合分离,都破坏了骨盆的稳定性,为不稳定骨折。

(3)依据骨折部位分类:除前述稳定骨折的部位外,不稳定骨折的骨折部位和变形如下。

①骶髂关节脱位(fracture dislocation of sacro-iliac joint):骶髂关节的上半部为韧带关节,无软骨关节面,在骶骨与髂骨之间有许多凸起与凹陷,互相嵌插借纤维组织相连,颇为坚固。骶髂关节的下半部有耳状软骨面、小量滑膜及前后关节囊韧带,是真正的关节,比较薄弱。常见骶髂关节脱位又分为3种:

A.经耳状关节与韧带关节脱位。

B.经耳状关节与骶1、2侧块骨折发生脱位。

C.经耳状关节与髂骨翼后部斜骨折发生脱位。前者脱位的骨折线与身体长轴平行,脱位的半侧骨盆受腰肌及腹肌牵拉,向上移位,很不稳定,不易保持复位,后者髂骨翼后部斜骨折线,对脱位半侧骨盆向上移位有一定阻力。

②骶髂关节韧带损伤(ligament injury of sacro-iliac joint):施加于骨盆的暴力,使骨盆前环发生骨折,使骶髂关节的前侧韧带或后侧韧带损伤,该关节间隙张开,但由于一侧韧带尚存而未发生脱位,骨盆的旋转稳定性部分破坏,发生变形。

③髂骨翼后部直线骨折(straight fracture of posterior wing ilium):骨盆后环中骶髂关节保持完整,在该关节外侧髂骨翼后部发生与骶髂关节平行的直线骨折,骨折线外侧的半个骨盆受腰肌腹肌牵拉,向上移位。

④骶孔直线骨折(straight fracture through the sacral holes):骶髂关节完整,在其内侧4个骶骨前后孔发生纵骨折,各骨折线连起来使上4个骶骨侧翼与骶骨管分离,该侧半骨盆连骶骨侧翼被牵拉向上移位,由于骶1侧翼上方为第5腰椎横突,该侧骶骨翼上移的应力,可撞击第5腰椎横突发生骨折,此类型损伤,骨折线与身体纵轴平行,靠近体中线,向上牵拉的肌力强大,故很不稳定,该侧骨盆上移位较多,可达5cm以上。复位时需要强大的牵引力。

以上4类不稳定骨盆骨折的后环损伤部位,都在骶髂关节或其邻近,其损伤机制及骨盆变形有共同的规律。

在骶髂关节脱位,髂骨翼后部直线骨折及骶孔直线骨折中,均可见到压缩型、分离型与中间型。在骶髂关节后侧韧带损伤,前环耻、坐骨支骨折,骨盆向对侧扭转变形;其分离型,骶髂关节前面韧带损伤,前环耻、坐骨支骨折,伤侧髂骨翼外翻,骨盆向伤侧扭转变形。无中间型。

⑤骶骨骨折:多为直接打击所致骶骨发生裂隙骨折,未发生变位者不影响骨盆的稳定性。由挤压砸击所致的骶骨骨折,严重者亦发生变位及前环骨折,就成为不稳定性骨盆骨折。由于骶骨管中有马尾神经存在,移位骨折可致马尾损伤。Denis等将骶骨骨折分为3区:Ⅰ区为骶骨翼骨折,腰5神经根从其前方经过,可受到骨折的损伤;Ⅱ区为骶管孔区,骶1~3孔区骨折,可损伤坐骨神经,但一般无膀胱功能障碍;Ⅲ区为骶管区,骶管骨折移位可损伤马尾,其表现为骶区肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。

Denis报告776例骨盆骨折中,骶骨骨折236例。

(4)Tile分类:Tile总结了各种骨盆骨折的分类后,提出了系统分类:

A型(稳定型):骨盆环骨折,移位不大,未破坏骨盆环的稳定性,如耻骨支,坐骨支骨折,髂前上棘撕脱骨折,髂翼骨折等。

B型(旋转不稳定型):骨盆的旋转稳定性遭受破坏,但垂直方向并无移位,仅发生了旋转不稳定,根据损伤机制不同分为B1开书型即前述分离型骨折,B1①骨盆裂开<2.5cm,B1②骨盆裂开>2.5cm,B2骨盆侧方压缩骨折,即压缩型,受伤的同侧发生骨折,B3骨盆受侧方压缩,对侧发生骨折,同前述压缩型骨折。

C型旋转与垂直不稳定,骨盆骨折即发生旋转移位,又发生垂直移位,C1单侧骶髂关节脱位,C2双侧骶髂关节脱位,C3骶髂关节脱位并有髋臼骨折。

骨盆骨折多系高能量外力所致,常并发低血容量性休克和脏器伤。临床检查首先要对患者全身情况作出判断,尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神智状态;其次要确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定,同时必须明确有无合并伤。

1.骨盆骨折的临床特点 一般认为,根据病史、体格检查和骨盆正位X线片即可明确有无骨盆骨折。询问外伤史时应了解外力的性质、方向及外力大小,以便于估计伤势轻重、判断骨折部位与骨折类型。骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛,骨盆挤压与分离试验阴性;而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试验为阳性。骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时,则骨盆不稳定并多有骨盆变形,疼痛也广泛。在急诊室,初步诊断骨盆骨折的依据是,骨盆部有受暴力冲击或挤压的外伤史;有较广泛的局部疼痛或肿胀,活动下肢时骨盆部疼痛加重,局部压痛显著,骨盆挤压与分离试验阳性。不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现:

(1)下肢不等长或有明显的旋转畸形。

(2)两侧的脐-髂前上棘间距不等。

(3)耻骨联合间隙显著变宽或变形。

(4)伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。

(5)骨盆有明显可见的变形。

对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者,检查要轻柔,询问外伤史和视诊是最基本的。骨盆分离、挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免,以免加重出血和疼痛。

2.放射学检查

(1)骨盆后前位X线片:X线平片检查一般可明确骨折部位、骨折类型及其移位情况,亦常能提示可能发生的并发症。全骨盆后前位X线片可显示骨盆全貌,对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆后前位X线片以防漏诊。对骨盆后前位X线片上显示有骨盆环骨折者,为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片。

(2)骨盆入口位片:患者仰卧,X射线从颅侧投向尾侧,与片盒成60°倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨折移位;骨盆向内、向外旋转和向内移位的程度;骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管;同样可显示坐骨棘撕脱骨折。

(3)骨盆出口位片:X线是从尾侧投向颅侧,与片盒成45°角。本片可显示桶柄型损伤与耻骨体骨折,对确定半骨盆有无向上旋转移位是很有用的,在本片上同样可显示骶骨或髂骨骨折移位情况。

CT检查对骨盆骨折虽不属常规,但它可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移位情况,因此,凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查。骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损伤后的全貌,对指导骨折治疗颇有助益。但应铭记,对血流动力学不稳定和多发伤患者,后前位全骨盆X线片是最基本和最重要的放射学检查,不要在拍摄特殊X线片上花费时间,更为重要的是尽快复苏。

二、诊断:

1、患者有严重外伤史,尤其是骨盆受挤压的外伤史。

2、疼痛广泛,活动下肢或坐位时加重。局部肿胀,在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑,压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环,骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛(骨盆挤压分离试验)。

3、患侧肢体缩短,从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时,患侧髂后上棘较健侧明显凸起,与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。

检查

骨盆骨折应该做哪些检查?

1.骨盆后前位X线片 X线平片检查一般可明确骨折部位、骨折类型及其移位情况,亦常能提示可能发生的并发症。全骨盆后前位X线片可显示骨盆全貌,对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆后前位X线片以防漏诊。对骨盆后前位X线片上显示有骨盆环骨折者,为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片。

2.骨盆入口位片 患者仰卧,X射线从颅侧投向尾侧,与片盒成60°倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨折移位;骨盆向内、向外旋转和向内移位的程度;骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管;同样可显示坐骨棘撕脱骨折。

3.骨盆出口位片 X线是从尾侧投向颅侧,与片盒成45°角。本片可显示桶柄型损伤与耻骨体骨折,对确定半骨盆有无向上旋转移位是很有用的,在本片上同样可显示骶骨或髂骨骨折移位情况。

CT检查对骨盆骨折虽不属常规,但它可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移位情况,因此,凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查。骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损伤后的全貌,对指导骨折治疗颇有助益。但应铭记,对血流动力学不稳定和多发伤患者,后前位全骨盆X线片是最基本和最重要的放射学检查,不要在拍摄特殊X线片上花费时间,更为重要的是尽快复苏。

主要有以下表现:

1.骨盆环骨折:骨折线贯穿骨盆环状结构,使骨盆环中断。单发骨折常见有单侧耻骨支骨折、耻骨联合分离、单侧髂骨骨折、髋臼骨折和单侧骶髂关节半脱位伴有小片骨折。多发骨折常见有两侧耻骨支骨折、耻骨支骨折伴耻骨联合分离、耻骨伴髂骨骨折和耻骨骨折伴骶髂关节脱位。

2.骨盆边缘骨折:常见的有髂骨翼骨折,耻骨单支部分骨折,髋臼边缘骨折和骶尾骨骨折等,骨折线形可呈横形或斜形,移位可不甚明显。

3.骨盆撕脱骨折:骨折的部位常位于强大肌肉附着的地方,如髂前上棘、髂前下棘和坐骨结节等,骨折碎片常较少,并常有移位。

鉴别

骨盆骨折容易与哪些疾病混淆?

对骨折具体位置的鉴别诊断是本病的重点:

1.骨盆环骨折:

骨折线贯穿骨盆环状结构,使骨盆环中断。单发骨折常见有单侧耻骨支骨折、耻骨联合分离、单侧髂骨骨折、髋臼骨折和单侧骶髂关节半脱位伴有小片骨折。多发骨折常见有两侧耻骨支骨折、耻骨支骨折伴耻骨联合分离、耻骨伴髂骨骨折和耻骨骨折伴骶髂关节脱位。

2.骨盆边缘骨折:

常见的有髂骨翼骨折,耻骨单支部分骨折,髋臼边缘骨折和骶尾骨骨折等,骨折线形可呈横形或斜形,移位可不甚明显。

3.骨盆撕脱骨折:

骨折的部位常位于强大肌肉附着的地方,如髂前上棘、髂前下棘和坐骨结节等,骨折碎片常较少,并常有移位。

并发症

骨盆骨折可以并发哪些疾病?

骨盆骨折的合并伤发生率较高,而且常比骨折本身更为重要,应及时进行全面而仔细的检查和作出正确诊断。常见的合并伤有以下几种。

1.中枢神经系统损伤 此种创伤常以颅脑或脊髓伤的症状、体征为主要临床表现。诊断主要是根据不同程度的意识障碍或脊髓损伤的表现,以及放射学检查包括CT检查迅速进行诊断。应注意的是,颅脑伤患者常不能详述受伤史,或因自觉症状与骨盆骨折体征不明显而将骨盆骨折漏诊,要注意检查骨盆部。

2.腹内脏器伤 造成骨盆骨折的坠落伤、挤压及交通事故伤常伴有腹内脏器伤及脊柱骨折。腹内脏器损伤出血或消化道内容物外溢,可刺激腹膜,引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部创伤的主要症状,但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血肿而出现腹痛、腹胀、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状,有时易与腹内脏器损伤出血相混淆,需仔细鉴别。两者的主要鉴别点是,腹膜后血肿引起的腹膜刺激征较轻,且多为偏侧性;实质性脏器的叩诊浊音存在,无移动性浊音;腹腔穿刺阴性或为少量淡红血水,腹腔灌洗的回流液中红细胞计数远小于失血量;腹部X线平片示腰大肌阴影模糊。而腹腔内出血或脏器损伤的临床表现基本上与上述表现相反。B型超声检查对腹腔内出血、实质性脏器破裂的诊断有相当高的准确性,有助于对腹内脏器伤快速作出诊断。

3.尿道及膀胱伤 骨盆骨折合并尿道或膀胱伤尤为多见。后尿道损伤(膜部)时血液和尿液多限于耻骨后及膀胱周围;会阴部的“骑跨伤”易造成前尿道的球部伤,外渗的尿液及血液主要限于会阴部。根据排尿困难、尿道口有血液、会阴部有血肿及尿外渗现象,不难对尿道损伤作出诊断。膀胱伤可根据膀胱注水试验明确诊断膀胱是腹膜内或腹膜外破裂。

4.直肠伤 合并直肠损伤的患者,骨盆骨折一般都相当严重,且有休克。患者常有里急后重感。肛门流血是直肠肛管伤的重要标志。直肠指诊可了解直肠有无压痛、肿胀或移动骨片。直肠破裂时或可摸到破裂口。通过指套染有血迹可判定有直肠伤的存在;如尿液从肛门排出,则可确诊同时合并膀胱伤。

伴有软组织和内脏器官损伤的复杂骨盆骨折,伤情复杂而严重,早期病死率可高达31%。快速而准确的诊断是有效救治的关键。

预防

骨盆骨折应该如何预防?

本病无特殊的预防措施,主要是注意生产生活安全,避免创伤。

而术后的功能锻炼对病人较为重要,应向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法。功能锻炼方式依骨折程度而异。

(1)不影响骨盆环完整的骨折:

①单纯一处骨折,无合并伤,又不需复位者,卧床休息,仰卧与侧卧交替(健侧在下)。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。

②伤后1周后半卧及坐位练习,并作髋关节、膝关节的伸屈运动。

③伤后2-3周,如全身情况尚好,可下床站立并缓慢行走,逐渐加大活动量。

④伤后3-4周,不限制活动,练习正常行走及下蹲。

(2)影响骨盆环完整的骨折:

①伤后无合并症者,卧硬板床休息,并进行上肢活动。

②伤后第2周开始半坐位,进行下肢肌肉收缩锻炼,如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。

③伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动,先被动,后主动。

④伤后第6-8周(即骨折临床愈合),拆除牵引固定,扶拐行走。

⑤伤后第12周逐渐锻炼,并弃拐负重步行。

治疗

骨盆骨折治疗前的注意事项

(一)治疗

1.骨盆骨折的治疗原则 骨折的类型和严重程度不一,治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤,但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定,以利控制骨折的大出血,减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fat embolus syndrome,FES)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)等严重并发症。骨盆承重结构的恢复,亦有助于获得尽可能好的功能效果。

由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤,因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症,McMurtry提出了一个A~F的处理顺序方案,其内容如下:

A(airway,气道):通畅呼吸道,给氧,气管插管,闭式引流等,并注意胸部伤。

B(bleeding,出血):控制外出血,输血、输液,包括输血小板和监测凝血指标。

C(CNS,中枢神经系统):颅脑损伤的处理。

D(digestive system,消化系统):腹内脏器损伤的处理。

E(excretory,排泄):尿道、膀胱的处理。

F(fracture,骨折):其他部位骨折的处理。

此方案的特点是从患者的整体治疗出发,首先抢救威胁患者生命的损伤,保持呼吸道通畅和防治大量出血,恢复血流动力学稳定。根据近年来的进展,骨折早期固定可减少FES、DIC、ARDS等严重并发症的发生,因此应在上述的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定,包括用外固定器固定骨盆前环,或用Ganz抗休克“C”形骨盆钳固定。

2.各型骨盆骨折的治疗

(1)骨盆环稳定或基本稳定的骨折(A型):

①骨盆边缘撕脱骨折:这类骨折多因肌肉突然猛烈收缩将其起点处的骨质撕脱造成,骨折发生在骨盆边缘,未累及骨盆环,如缝匠肌撕脱髂前上棘、股直肌撕脱髂前下棘及奈绳肌撕脱坐骨结节等(图6)。局部有疼痛、肿胀及压痛,进行与肌肉作用相反的动作时疼痛加重。骨折片可有轻度移位。

这类骨折不论有无移位,一般不需特殊治疗,骨折愈合后对功能无影响。治疗只需对症处理、卧床休息,使骨折免受肌肉收缩牵拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折,在患者卧床期间用一软枕将膝垫高,保持适当的屈髋位以减轻疼痛,待疼痛消失后即可下地负重活动;在坐骨结节撕脱骨折,患者卧床休息时应置大腿于伸直、外旋位。

②髂骨翼骨折:多为直接暴力所致,骨折发生在骨盆边缘,未破坏骨盆环的边缘与骨盆环完整性(图7)。由于骨折部的内侧与外侧有骨膜及厚实的肌肉覆盖保护,骨折大多无明显的移位。如软组织损伤严重、骨折块移位显著,可伴有较大的血肿,伤侧腹壁强直与压痛。X线片能明确诊断。

单纯髂骨翼骨折无需复位与固定,只需卧床休息3~4周,疼痛消失后即可下地活动。如骨折块大且有严重移位,为保证骨折顺利愈合和早期下地活动,则需考虑切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内固定。

③单一的耻骨水平支或下支骨折:一侧或两侧单一的耻骨支骨折多由侧方挤压所致。骨折端常有轻度移位,但不影响骨盆环的稳定性与负重功能(图8)。局部有肿胀与压痛,伤侧髋关节外展与过伸时可使疼痛加剧,骨盆挤压与分离试验阳性。X线检查可确定诊断。

由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环的完整与稳定,一般卧床休息2~3周即可下地活动。卧床时在膝下置一软枕,保持髋关节于屈曲位以减轻疼痛。

④骶椎2~3以下的横断骨折:多由于后仰坐倒时直接撞击所致。骨折发生在两骶髂关节下缘连线以下(图9),多呈横行裂隙或向前轻度移位,严重移位少见。临床表现为骶部疼痛、局部微肿胀和明显压痛,患者多不能取坐立。合并神经损伤者有马鞍区感觉障碍或大小便失常,侧位X线片可显示骶骨横断骨折。

骨折无移位或移位轻微者,只需卧床休息、避免压碰,疼痛于数周后即可消退。骨折完全错位者,从肛门用手指向后推压多难以复位,且有损伤直肠的危险,可考虑切开复位。

⑤单侧耻骨上、下支骨折:多由侧方挤压损伤所致。骨折未累及承重弓(主弓),对骨盆环的稳定性无明显影响,骨折移位不严重(图10)。临床表现主要为骨折局部明显疼痛与肿胀,患者多不能站立与行走,髋关节活动受限,骨盆挤压与分离试验阳性。X线片可确定诊断。

因骨折多无明显移位,骨盆后环仍保持完整,骨折愈合后对负重功能无影响,故只需对症治疗、卧床休息、保持髋关节适当屈曲,疼痛消失后即可下地活动。

⑥耻骨联合轻度分离:孤立的耻骨联合分离少见。轻度分离是指其间隙小于2cm(图11),如分离间隙大于2.5cm,则应考虑因骨盆外旋而有造成后环部结构损伤的可能性,如骶髂关节前部韧带损伤,因此要仔细检查有无骶髂关节损伤,以免因漏诊而造成永久性疼痛。耻骨联合分离引起的疼痛较集中在耻骨联合处,用手指可摸到有不甚明显的沟隙。患者骨盆分离试验阳性。X线片可以显示耻骨联合间隙增宽。

治疗是用手法挤压两侧骨盆,使耻骨联合对合后用骨盆束带固定,如此可减轻疼痛和使患者感到舒服。卧床休息4~6周。一般来说,即便复位不完全,亦很少遗留永久性功能障碍。对合并有尿道或膀胱伤的患者,手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定,有利于术后护理和早期下地活动。

⑦骶髂关节半脱位:此种损伤虽属骨盆环一处损伤,但损伤是位于骨盆承重弓主要的承重部位,如未完全整复脱位,恢复骶髂关节的稳定,则将后遗永久性腰背痛与无力。骶髂关节半脱位者有局部疼痛和肿胀,坐、立及翻身活动可加剧疼痛。骨盆挤压与分离试验以及“4”字试验均为阳性。X线片上可见伤侧髂骨向上、向后移位,比健侧更接近中线,与骶骨有阴影重叠。

传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定3个月。为减少长期卧床的许多并发症,有的学者主张手法整复半脱位后经皮穿放加压螺钉固定骶髂关节。对有持续疼痛的陈旧性半脱位,宜行骶髂关节融合术。

⑧双侧耻骨上、下支骨折:多由于侧方挤压所致。此种损伤虽有骨盆前环两处断裂,但骨盆后侧仍保持完整,骨折移位不大,对骨盆环的稳定性及承重功能无大的影响(图12)。耻骨骨折移位常造成后尿道损伤,表现为排尿困难或尿潴留,尿道口流血或有血迹。双侧耻骨上、下支骨折的局部症状较单侧骨折者重。X线检查可明确诊断。

治疗与单侧耻骨上、下支骨折相同,卧床休息即可。卧床期间,在患者膝下垫一软枕,保持髋关节适当屈曲以减轻疼痛。对未并发尿道或膀胱损伤者,一般不需行骨盆外固定治疗。

(2)骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折(B型):这类骨折是由于较大的暴力从前后方向或从侧方挤压骨盆所致。这种外力不仅造成骨盆前环部骨折或耻骨分离,同时,伤侧骨盆绕纵轴旋转,使骶髂关节受到损伤,使骨盆发生旋转不稳定,骨盆变形,且有较高的并发症发生率。根据外力作用方向不同,可将旋转不稳定的骨盆环骨折分为以下两型。

①分离型骨折:此型又称“开书”型或外旋型骨折,多因骨盆遭受来自前后方向的挤压所致(图13)。外力先作用于髂骨翼,致使耻骨支、坐骨支骨折或耻骨联合分离。如外力继续作用,髂骨翼则外翻、外旋,犹如打开书本一样,结果使一侧或两侧(多为伤侧)骶髂间韧带及骨间韧带撕裂或完全断裂,骶骨翼后侧部骨质压缩。骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙增宽、髂骨翼变宽、闭孔变小及骨盆前部骨折端分离。

②压缩型(内旋型)骨折:当骨盆受到侧方冲挤时,同样由于骨盆前环较后环薄弱而先骨折,骨折端重叠移位。若挤压力继续作用,则使受力的髂骨翼内翻内旋,致使骶髂后韧带部分撕裂,骨间韧带损伤及骶骨翼前部骨质压缩,结果使骶髂关节稳定性降低(图14)。骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙后面变宽和前侧压缩,伤侧髂骨翼变窄,闭孔变大和骨折端重叠移位。

骨盆骨折旋转不稳定型常合并有骨盆内大出血与内脏损伤,伤势较重。治疗首先是稳定血流动力学和处理内脏合并伤,但同时要尽快将骨折复位与固定,因为这是控制出血的必要措施。持续、稳定的固定能防止骨折端活动导致已凝固的血块脱落和再出血。骨盆旋转不稳定纵向稳定骨折特别适于用骨外固定器行骨外固定,有控制骨断端出血、迅速减轻疼痛和便于护理的优点,并可作为最终的确定性治疗。

目前使用的骨外固定器虽有多种类型,但在骨盆骨折使用的方法基本相同。常用的外固定器为AO式与Hoffmann外固定器(图15),由针、针夹和连接杆3部分组成。其固定方法是在髂前上棘后方2cm处,在每侧髂嵴皮肤做出2~3个标记,其间距为2~3cm。局部麻醉后,依次在标记处经皮在髂骨内外板之间拧入固定针。进针角度保持与躯干矢状面成15°~20°角。采用直径为5mm的螺纹针。其钻入深度为5cm;若用2.5mm或3mm的骨圆针,则进针深度为7cm。进针要有明确的阻力感,以放置后无晃动和不易拔出为标准。用针夹分别将针尾固定,再连接于连接杆上组装成骨外固定器(图16)。通过横杆伸缩进行加压(分离型)或撑开(压缩型),纠正骨盆的分离外旋或内翻内旋畸形。X线片证实复位满意后,拧紧各固定夹以保持骨外固定的固定作用。术后可在床上活动,4周后鼓励下床扶拐活动,注意检查各固定夹是否紧固。根据骨折类型(稳定性)于术后8~12周拆除外固定。

(3)骨盆环旋转与纵向均不稳定的骨折(C型):骨盆遭受前后方向或侧方挤压时不仅可造成B型损伤,如外翻外旋或内翻内旋的外力继续作用,则发生骶髂关节脱位或关节附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。从高处坠落单足着地时,身体向下的重力和足落地时向上的反作用力汇合于骨盆,这种巨大的剪力同样可造成骨盆前、后环完全断裂(垂直剪力型)。骨盆前环断裂可为耻骨上、下支骨折或耻骨联合分离;后环断裂可为骶髂关节脱位,关节附近的骶骨或髂骨骨折(图17)。

如骨性结构损伤不严重,但存在坐骨棘撕脱骨折(骶结节韧带及骶棘韧带)、骶骨会阴游离缘撕脱骨折(骶棘韧带)或第5腰椎横突撕脱骨折(髂腰韧带),则常提示可能有严重的骨盆不稳定。

骨盆前后环完全断裂时,骨折极不稳定,骨盆有明显变形,伤侧半个骨盆连同下肢常向上移位,髂骨嵴升高,下肢短缩,骨盆部及会阴部可出现淤斑或血肿等。患者的全身情况多很严重,常合并大量出血、内脏损伤或其他部位骨折等,导致伤势严重而复杂。为快速而准确地诊断和及时进行救治,要放宽各项检查指征,直接用确诊率高的先进的诊断方法。骨盆后前位X线片可用于初步判定骨盆环是否稳定,对疑有其他部位骨骼损伤时应同时摄片检查,以避免重复分次摄片而延误诊断时机。颅脑伤可直接进行CT检查,腹内损伤宜选用B型超声或腹腔灌洗等常规方法进行检查和诊断。

由于骨盆不稳定性骨折常多有其他部位损伤存在,因此其治疗在原则上应按McMurtry制订的ABCDEF方案顺序进行。在治疗威胁患者生命的损伤后,应尽快恢复骨盆环承重结构的稳定性。如何有效维持骨盆环骨折的稳定,是选择固定方法的基础。在有大量出血和因患者全身情况尚不稳定而难以承受内固定手术时,可在手术治疗脏器损伤的同时对有移位的耻骨联合行内固定,或应用外固定装置。这虽不能达到完全整复固定后环的骨折脱位,但可减少不稳定骨盆骨折断端的活动,有益于控制出血和预防严重并发症。为救治血流动力学不稳的严重骨盆骨折,Ganz抗休克骨盆钳对固定骨盆后环和控制出血更为简捷有效(图18)

Ganz骨盆“C”形钳的构件包括1根方形横杆和套接于横杆的2根侧方支柱(臂),后者能在横杆上平行滑动,可根据骨盆宽度调整其间距。侧柱下端有开口供安置有斯氏钉的螺纹管。骨盆“C”形钳可在急诊室或放射检查台上于局部麻醉下安放。患者取仰卧位。在髂前与髂后上棘之间画一连线,于股骨纵轴线交点处用尖刀片戳一小口,将钉端锤达髂骨翼,此时牵伸下肢将骨折复位,然后拧放螺纹管向后骨盆环加压和牢固固定。钉的位置亦可放在髋臼上部,其目的是使骨盆前后环受到一致的加压固定。骨盆“C”形钳可绕轴向下或向上旋转,以便显露腹部或股部。骨盆“C”形钳可留置3~7天,待患者情况稳定及行骶髂关节内固定时去除。目前对骨盆骨折切开复位内固定的适应证尚无一致认识,但主张对不稳定性骨盆骨折早期应用手术固定者日渐增多。恢复骨盆环的解剖和稳定,可明显减少后遗症,诸如腰背痛、步态异常、下肢不等长、脊柱侧凸、坐位困难等。由于骨盆骨折形式多种多样,患者全身伤情不同,以及术者对内固定方法的选择不同,因而具体的内固定方法也较多。对于旋转与纵向均不稳的骨盆骨折,固定骶髂关节脱位可用前入路盆内钢板或骶髂螺钉,后入路骶骨棒或拉力螺钉,或中空骨松质螺钉经皮穿入固定等方法(图19,20)。不稳定性骨盆骨折最适当的手术时间是在伤后早期,但必须是在患者得到充分复苏和全身情况稳定的条件下施行。为增加骨盆后侧内固定的稳定性,对骨盆前环骨折或耻骨联合分离大于2.5cm者,可考虑同时使用钢板内固定或骨外固定。对髂骨翼骨折患者可酌情用拉力螺钉或钢板重建髂骨的稳定性。

(二)预后

骨盆骨折,如果为单纯性骨折且移位不多者,治疗效果都比较满意。如果为严重骨折且并发症严重者,其治疗效果多不满意。

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