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首页 > 疾病信息 > 原发性甲状旁腺功能亢进症介绍

原发性甲状旁腺功能亢进症疾病

疾病别名:
原发性甲状旁腺机能亢进,原发性甲状旁腺机能亢进症,侠瘿瘅,侠瘿瘤
就诊科室:
[内科] [内分泌科]
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相关症状:

疾病介绍

甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism)简称甲旁亢。

甲状旁腺一般有四个,紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。腺体呈卵圆形、扁平,长5~6mm,宽3~4mm,厚约2mm;重30~45mg;黄褐色,质软。甲状旁腺分泌甲状旁腺素,其生理功能是调节体内钙的代谢,维持体内钙和磷的平衡。原发性甲状旁腺功能亢进多由于单发的甲状旁腺腺瘤(90%)所引起,较少由于多发的腺瘤或甲状旁腺的增生,很少由于腺癌。

病因

原发性甲状旁腺功能亢进症是由什么原因引起的?

一、发病原因

一般人有4个状旁腺,左、右各侧均有上、下两个腺体。上甲状旁腺一般在甲状腺侧叶的后面靠内侧,环状软骨水平,近喉返神经进入喉部处。下甲状旁腺在甲状腺侧叶后面靠外仙,近甲状腺下动脉与喉返神经相交处水平。少数人只有3个甲状旁腺(13%,一侧的2个腺休合?为一)或多至5个甲状旁腺(6%,多余的一个腺体常在纵隔内)。

上甲状旁腺与甲状腺共同起源于第4对咽囊。下甲状旁腺与胸腺共同起源于第3对咽囊。胚胎期上甲状腺与甲状腺体胚原基一起下降至颈部;下甲状旁腺与胸腺的胚原基一起下降至颈部甲状腺下极水平后,下甲状旁腺的胚原基即停留在此水平,而胸朱的胚原基与之分离,继续下降至胸纵隔。下降过程中甲状旁腺的胚原基若在中途停止或伴随胸腺胚原基一起继续下降就会引起甲状旁腺位置变异。即使位置变异 ,上甲状旁腺一般总是在甲状腺的邻近,而下甲状旁腺的位置变化较大,可能在从下颌角至胸腺的任何水平。常见的变异位置:上甲状旁腺可在甲状腺上极之一,甲状胆小鬼血管旁;食管气管沟内;咽及食管之后。下甲状旁腺在颌骨角;颈动脉分叉旁;颈动脉鞘中部;甲状腺下极下的脂肪组织内;胸腺舌部内,胸纵隔大血管旁;心包旁。如果甲状腺包埋在甲状腺或胸腺内手术时即寻找困难。如果甲状旁腺在纵隔内,上甲状腺一般在后纵隔而下甲状旁腺在前纵隔。

上甲状旁腺由上或下甲状腺动脉供血,下甲状旁腺由下甲状腺动脉供血。若下甲状旁腺生腺瘤,因重量关系下降至胸纵隔,在甲状腺后面找不到下甲状旁腺时,沿下甲状腺动脉分支追索常可找到下甲状旁腺。但在胚胎期下降至胸纵隔的下甲状旁腺由内乳动脉或主动脉分支供血。

正常的甲状旁腺形状多样,可如卵圆、棒、球、圆盘或叶片。大小平均为5×3×1mm,最小2×2×1mm,最大12×2×1mm。形状长的一般狭而薄,短的宽而厚。重量平均为35~40mg。颜色根据其血供和脂肪的含量而异,可以呈红棕色或黄褐色。质地软,切面与鸡肝的切片相似,这一点可资与淋巴结相区别。正常甲状旁腺是可活动的,易与周围的脂肪组织分离,若固定或与周围组织粘连应怀疑癌肿。

甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。主细胞分泌甲状旁腺素。嗜酸性细胞可能是老化的主细胞,正常情况下无分泌功能。主细胞内有脂肪颗粒,基质中有脂肪细胞。功能亢进的甲状旁腺主细胞中消失,所以功能亢进的腺体(增生或生腺瘤)比重比正常的腺体要高,用比重法可以鉴别正常与功能亢进的甲状旁腺。

甲状旁腺分泌甲状腺素(PTH)。甲状旁腺有以下的作用:

1.促进近侧肾小管对钙的重吸收,使尿钙减少,血钙增加。

2.抑制近侧肾小管对磷的吸收,使尿磷增加,血磷减少。

3.促进破骨细胞的脱钙作用,沽姿岣泼a3PO4自骨基质释放,提高血钙和血磷的浓度。

4.促使维生D的羟化作用,生成具有活性的1,25二羟D3,后者促进肠道对食物中钙的吸收。

甲状旁腺素的合成和释放受血清钙离子浓度的控制,二者间呈负反馈性关系。血钙过低刺激甲状旁腺素的合成和释放,使血钙上升,血钙过高抑制甲状旁腺素的合成和释放使血钙向骨骼转移,降低血钙。上述作用使正常人的血钙维持在正常范围。

正常人的血钙与血磷间呈相反的关系,血钙高则血磷低,血钙与血磷的乘积衡定,维持在35—40。

甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)有原发和继发的两种。

原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺增生、腺瘤或腺癌自主性地分泌过多的PTH,不受血钙的反馈作用,使血钙持续增高所致。

继发性甲状旁腺功能亢进一般因严重肾功能不全,维生素D缺乏、骨病变、胃肠道吸收不良等原因引起的低血钙所致的甲状旁腺代偿性肥大和功能亢进。

以上两种情况均有骨骼脱钙现象,但原发性甲旁亢时血钙增高,而继发性甲旁亢时则血钙降低。

本文主要介绍原发性甲旁亢。原发性甲旁亢可由增生(12%)、原瘤(80%)或腺癌所引起。

(一)增生 增生的主要是主细胞。一般同时累及四个腺体,但四个腺体增生的程度?不相同。有的腺体可仅比正常略大,所以不能以腺体的大小判断其是否正常。有时四个腺体中有一个增生特别明显,常被误诊为腺瘤

(二)腺瘤 可占腺体的全部或部分。一般仅累及一个腺体,两个腺体同时有腺瘤的极为少见。无论是增生或腺瘤都是细胞成堆排列紧密,病理切片检查有时很难区别,但腺体大小超过2cm者腺瘤可能较大。

(三)腺癌 从细胞形成上很难区别腺瘤或腺癌,遇下列情况应考虑是腺癌:①腺体与周围组织粘连。②有转移。③切除后复

二、发病机制

原发性甲旁亢是甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起PTH分泌过多。

腺瘤约占总数的85%,其中绝大多数为单个腺瘤。腺瘤多数位于下极的甲状旁腺,其余6%~10%位于胸腺、心包、食管后。腺瘤体积一般较小,具有完整的包膜。约10%为甲状旁腺增生,常累及4个腺体,外形不规则,没有包膜。另有2%为伴有功能亢进的甲状旁腺癌。

部分患者为家族性多内分泌腺瘤的一部分,为常染色体显性遗传病,有明显的家族发病倾向。

由于PTH大量分泌,钙自骨动员至血循环,引起高钙血症;PTH还可在肾促进25(OH)2D3转化为1,25(OH)2D3,后者促进肠道钙的吸收,进一步加重高钙血症。同时肾小管对无机磷再吸收减少,尿磷排除增多,血磷降低,形成高钙血症和低磷血症。

家族性低钙尿高钙血症、新生儿重症甲旁亢和常染色体显性遗传性甲旁亢均与钙传感器受体(calcium sensor receptor,CaR)异常有关,在散发性甲状旁腺腺瘤或SHPT患者中也发现了CaR基因突变现象。CaR是一种分布于细胞膜的蛋白质,不仅介导了钙离子抑制PTH分泌,可能还影响PTH基因表达和甲状旁腺细胞增生。

症状

原发性甲状旁腺功能亢进症有哪些表现及如何诊断?

临床症状

本病起病缓慢,早期往往无症状或仅有非特异的症状,如神情萎靡、无力、食欲不振、恶心、体重减轻、四肢麻木等,大多于血钙测定时始被发现。随病情发展,由于过多的PTH使骨、肾和肠的钙吸收增加,转运入血循环,因而出现高血钙、骨骼病变和肾脏病变等,可单独出现或合并存在。进展缓慢,常数月或数年才引起病人的注意,往往不能叙述正确的发病时间。少数情况下,可突然发病,表现为明显的脱水和昏迷(高钙血症性甲状旁腺危象)。李松奇报告55例手术患者,血钙均升高,为2.7~3.9mmol/L,平均(3.1±0.42)mmol/L,50例术前测定iPTH,均升高为102.3~2000pg/ml,平均(489.23±69.2)pg/ml。

1.高钙血症的症状

(1)神经精神症状:反应迟钝、近期记忆力减退、性格改变、易激动、猜疑、抑郁、嗅觉失灵、听觉障碍、触觉异常、震颤、嗜睡,易误诊为老年性精神病。重症患者血钙>3.25mmol/L(13mg/dl)可出现精神错乱、幻觉,甚至昏迷。

(2)神经肌肉的症状:肌无力、肌萎缩,特别以近端肌肉为主,下肢先于并重于上肢,重症患者下肢沉重、步履及活动困难,但无感觉异常;舌肌可萎缩;血钙长期>3mmol/L(12mg/dl)时易发生神经肌肉的病变。肌电图显示去神经样多相电位图像,振幅小、间期短,提示系缘于神经病变。心肌不应期缩短,心电图显示Q-T间期缩短、P-R时间延长,可有室性心律失常;高钙危象时(血钙>3.75mmol/L)可出现致死性心律失常。

(3)胃肠道症状:常有厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘和胃肠蠕动缓慢。由于高血钙可促使胃泌素分泌,胃酸增多,致使PHPT易于伴发消化性溃疡,尤其是多发性溃疡,据统计约在10%以上,且用制酸剂无效。此外,由于胰蛋白酶原被激活及有胰结石,因而易并发急性及慢性复发性胰腺炎,占5%~10%。临床上难治性溃疡和(或)慢性胰腺炎若伴有血钙增高,是拟诊甲旁亢的一个重要线索。

2.代谢性骨病

由于PHPT可引起广泛的骨矿质吸收及纤维性囊性骨炎,因此患者普遍陈诉骨痛,尤以承受压力的下肢、腰椎及足底最为常见,活动时愈益加剧;下颌骨因骨吸收可有齿槽骨疏松及下颌骨痛,也是本病常见的早期病象,易误诊为牙科疾病。重者锥体变形、胸廓塌陷、骨盆畸形、四肢弯曲、身高变矮、活动受限。久病或重症的患者常有纤维性囊性骨炎,病变所在部位好发自发性病理性骨折,最终导致伤残与畸形,如长骨和肋骨膨出、肿痛;颌骨“棕色瘤”(由破骨细胞、成骨细胞及纤维组织形成,并常有陈旧性出血而呈棕黄色)能引起面部畸形,可误诊为骨囊肿或牙龈瘤;软骨下骨折可导致侵蚀性损伤而引起关节痛,以及指关节的广泛性疼痛,易误诊为类风湿性关节炎。软骨钙盐沉着可引起假性痛风发作。PHPT并发高血氯性酸中毒者,因能促使骨矿质的溶解,可加重骨吸收。PHPT伴有钙和维生素D摄入不足者,则除骨质疏松外,常同时并有骨软化。我国甲旁亢的骨病发生率远较国外多见而严重,可能与饮食中钙的摄入量偏低有关。增加肠钙的吸收,似有助于延缓骨病的发生与发展。

3.肾脏病变

本病早期高血钙较轻,尿钙排泄较低。当血钙>2.9mmol/L,尿钙重吸收相应减少,尿排钙量增多;钙离子进入集合管上皮细胞胞浆,可使微小管的微小管蛋白(tubulin)阻止集合管腔内水分的重吸收;钙还能阻抑抗利尿激素与受体结合,并抑制肾小管钠离子的重吸收;持久的高血钙还会引起肾髓质集合管及髓襻的变性坏死,使抗利尿激素的作用大大减弱,致使尿浓缩功能障碍。通过以上机制可出现多饮多尿,重者(血钙常>3.25mmol/L)呈尿崩症样症状。此外由于高钙尿,尤其是肾小管发生变性时,肾小管排H 及对HCO3-的重吸收减少,不仅可引起轻度的肾小管性酸中毒,而且可促成肾结石及肾钙盐沉着。有的作者发现,PHPT盯的肾结石形成尚与血浆中1,25-(OH)2D3的浓度相关。临床上PHPT的肾损害最多见的为肾结石伴肾绞痛及血尿;因结石往往随病程而增大增多,故大多为活动性复发性结石,并以草酸钙结石居多,也可为磷酸钙。据报道,甲旁亢引起的肾结石占所有复发性及活动性肾结石的3%~10%,占所有高尿钙性肾石症的5%~10%。其次,PHPT尚易并发肾钙盐沉着症,又称肾钙化,但任何原因的高血钙与高尿钙均可引起肾钙化。甲旁亢有肾结石者大多不伴有肾钙化,而有肾钙化者多见于伴有纤维性囊性骨炎的重症甲旁亢患者。肾钙化系放射学诊断的病名,而在甲旁亢的病理镜检中肾钙化远较X线诊断时为多见。甲旁亢的肾钙化好发于肾髓质的锥体部,因而可累及肾远曲小管,其次为髓襻与集合管,最终会导致肾间质纤维化,所以肾钙化更易出现轻度的肾小管性酸中毒及多尿;久病及重症的甲旁亢常有脱水及体重下降。上述肾脏损害又易引起继发性感染,最终导致肾衰竭,并成为PHPT的一个主要死因。PHPT的肾损害,国外较我国多见,似与国外饮食中的钙摄入量偏高有关。20世纪70年代前的报道PHPT肾损害高达60%~70%,近年来由于早期诊断的水平提高,甲旁亢的肾脏并发症已有所减少。

4.其他 长期的高钙血症,尤其是甲旁亢并发肾脏损害及肾功能不全时,可有尿排磷障碍,由于血中钙磷的乘积超过正常可发生转移性钙化,诸如钙化性肌腱炎,以及软组织、肺、肾、动脉、心肌及皮肤的钙化,后者可引起顽固的皮肤瘙痒、带状角膜病及结膜下的钙沉着症。此外,据美国麻省总医院报道,约半数患者有贫血,20%~60%的患者有高血压,可能与高血钙、高肾素或肾脏病变有关。文献中还曾有甲旁亢与桥本甲状腺炎及皮质醇增多症并存的个案报道,然而并非多发性内分泌腺肿瘤(MEN)。新生儿发生低钙性搐搦症,应追查其母亲有无甲旁亢。

临床分型 按症状可将甲状旁腺功能亢进分为3型:

(1)Ⅰ型:以骨病为主,血清钙平均3.3mmol/L,肿瘤平均5.9g,平均症状期3.6年。

(2)Ⅱ型:以肾结石为主,血清钙平均2.88mmol/L,肿瘤平均1.05g,平均症状期6.8年。

(3)Ⅲ型:为两者兼有。

检查

原发性甲状旁腺功能亢进症应该做哪些检查?

实验室检查

1.血钙增高 血中总钙的正常值为2.25~2.75mmol/L(9~11mg/dl),几乎所有甲旁亢患者均有血钙增高,少见的“血钙正常性甲旁亢”,实际上是血钙呈间歇性增高,应反复多次测定。PHPT若伴有维生素D缺乏、软骨病、肾功能不全、胰腺炎以及罕见的甲状旁腺腺瘤坏死出血时,可无高钙血症。一般生化法测得的血钙为离子钙与蛋白结合钙的总和,故其结果受到血清中白蛋白浓度的影响;为校正其对血中总钙值的影响,白蛋白以4g/dl为基准,每增减1g/dl,血中总钙应相应减增0.2mmol/L(0.8mg/dl)。若以血清离子自动分析仪测离子钙,则几乎所有的PHPT患者均增高;其正常值约为血中总钙的一半。此外血pH值也影响血钙的测定值,酸中毒时可抑制Ca2 与白蛋白结合,使Ca2 增高,反之,碱中毒时Ca2 降低;血中的pH值以7.4为基准,每升降0.1,血中离子钙应增减0.05mmol/L。对血钙值意义的判断,尚需排除假性高钙血症,后者可发现于采血时止血带压迫时间过长(因可致血液浓缩)、血液与软木塞有接触,或使用粉笔灰污染的玻璃制品等。

2.血磷降低 血磷的正常值为0.97~1.45mmol/L(3~4.5mg/dl)。由于PTH可抑制肾小管对磷的重吸收,使肾排磷增多,故典型的PHPT时血磷降低。但由于血磷受饮食、年龄及肾功能等多种因素的影响,PHPT时仅有半数以上的患者血磷降低,其余患者在正常低限。本病后期若发生慢性肾功能衰竭,则血磷可正常甚或偏高,但血磷>1.83mmol/L则不支持PHPT的诊断。高血钙伴低血磷更支持PHPT的诊断,可据以与恶性肿瘤骨转移引起的高血钙伴血磷正常或增高者相鉴别。

3.尿钙增高 我国人的尿钙正常值为50~62.5mmol/24h(200~250mg/24h),肾钙阈值为0.175~2.0mmol/L(7~8mg/dl),所以高钙血症常有继发性尿钙增高。由于PTH可促进肾小管对钙的重吸收,致使甲旁亢的高尿钙较之其他高钙血症所致的高尿钙要轻。尿钙的排泄最好以尿钙清除率/肌酐清除率之比计算。高钙血症患者若尿钙<60mmol/24h,支持PHPT的诊断;非甲旁亢所致的高钙血症,因PTH分泌被抑制,所以尿钙排泄明显增高。

4.尿磷增高 我国人的尿磷正常值为22.4~48mmol/24h(0.7~1.5g/24h),PHPT患者因肾小管对磷的重吸收(TRP)降低(<83%),尿中排磷增高。但本病患者若血磷明显降低,尿中排磷的绝对值可降至正常范围,而相对值仍偏高;有低磷血症而尿磷>19.2mmol/24h(0.6g/24h)者,对本病有诊断意义。

5.血中PTH的放免测定 完整的PTH为由84个氨基酸组成的多肽,在血循环中除有完整的PTH分子外,还有经裂解后产生的PTH1~34的氨基端片段及PTH35~84的羧基端片段;前者有生物活性,而后者无生物活性。由于完整的PTH及氨基端片段的半衰期短,较难用抗体作放免测定,而羧基端片段可经肾小球滤过和肾小管重吸收而进行代谢,半衰期长,便于反映PTH的分泌量,故为一般实验室所常用,称为免疫活性PTH(iPTH)。但不同实验室选用的抗体种类不同,所得数据也不同。血浆iPTH的正常值为100~500pg/ml,甲旁亢者iPTH可增高或处于正常高限,与同一血样的血钙值相比,相对值明显增高。PHPT时血中的PTH与血钙值平行升高;继发性甲旁亢时血中的PTH与血钙呈负相关;而非甲旁亢引起的高钙血症时,iPTH极低或测不出。但血中的PTH并不能区分原发性异位性(异源性)的PTH综合征。近年来用敏感的放免法测PTH44~68的中间片段,大大提高了诊断的敏感性。更有最为敏感和特异的二点法测定完整的PTH,几乎能检测到甲旁减时的抑制性浓度。高钙血症伴PTH增高是诊断PHPT的最重要的直接依据。但应注意肾衰竭时,由于PTH35~84的羧基端片段排泄障碍,可导致测定结果异常增高。高血钙而PTH降低可排除PHPT。

6.尿中环磷腺苷(cAMP)增高 正常尿中总cAMP为1.83~4.55µmol/dl。PTH可与肾小管上皮细胞内的特异性受体结合,使cAMP的生成增高,所以尿中cAMP增高是甲旁亢的间接诊断依据,若与血中PTH及血钙的测定配合,对甲旁亢的诊断与鉴别诊断均能提供更有价值的依据。

7.1,25-(OH)2D3测定 PTH能激活肾小管的1α-羟化酶,使肾脏生成的1,25-(OH)2D3增高。甲旁亢患者尤其是尿钙增高并发肾结石者大多增高。但此项测定与正常人可有重叠。

8.轻度高血氯性酸中毒 PTH可直接抑制肾小管对重碳酸盐的重吸收,加之低磷血症也可抑制重碳酸盐的重吸收,因此甲旁亢可并发高血氯性酸中毒。非甲旁亢时的高钙血症则促进肾小管重吸收重碳酸盐,因而可引起低血氯性碱中毒。甲旁亢的高氯性酸中毒大多于甲状旁腺切除后恢复,但偶尔于术后最初几天代谢性酸中毒,反而加重,可能与术后肾功能恶化、磷酸盐耗竭、骨再矿化时释出H ,或残存甲状旁腺组织的功能恢复等有关。

9.血中碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶及尿中羟脯氨酸增高 这3项测定分别反映成骨细胞、破骨细胞及骨转换的活跃程度,往往与甲旁亢的骨病相平行;此与骨的转换率加速有关。

10.其他实验室检查 以下检查对甲旁亢的诊断有参考价值。

(1)血钾及血镁可降低:此与甲旁亢的肾脏病变所致的浓缩功能降低有关。

(2)磷廓清试验(CP):甲旁亢患者常>15ml/min,但该试验的敏感性差。

(3)钙耐量试验及钙抑制试验:正常人输钙后(静脉快速滴注180mg钙即相当于10%葡萄糖酸钙20ml),PTH明显抑制,甚至测不出,尿中排磷降低,uP/uCr比值较输钙前降低,而甲旁亢患者的PTH大多呈自主性分泌,输钙后PTH不下降或虽下降也仍高于正常低限;尿磷降低不明显(<20%)甚至仍逐渐上升。此项测定有助于轻型早期PHPT的诊断。

(4)低钙试验:甲旁亢患者用低钙饮食后,尿钙>50mmol/24h(200mg/24h)。

(5)忌磷试验(磷剥夺试验):正常人给予低磷饮食,同时服氢氧化铝后,血磷降低而肠钙吸收增多,从而抑制PTH的分泌,使尿磷降低,uP/uCr显著降低。甲旁亢患者的血钙明显增高而尿磷不降低,uP/uCr无明显改变,尿钙>62.5mmol/24h(250mg/24h)。该试验适用于血钙处于正常高限的甲旁亢患者。

(6)糖皮质激素抑制试验:先测2次血钙作对照,然后口服泼尼松10mg,每8小时 1次,连服10天,同时测血钙,隔天1次;甲旁亢患者的血钙无明显降低,而非甲旁亢的高钙血症于服糖皮质激素后血钙显著降低。

影像学检查

1.骨吸收的X线表现 随病期长短及病情轻重有很大差异,可由轻度脱钙至骨质完全消失,骨纤维组织增加。以下X线征象是具有诊断意义的特征。

(1)长骨骨膜下吸收,以指端丛簇状骨吸收及桡侧面骨膜下骨吸收最具特征性,次之为锁骨远端呈网状脱钙或条纹状骨吸收。

(2)牙槽骨板骨吸收,但特异性较差,也可由牙周病引起。

(3)颅骨骨吸收呈毛玻璃样或“黑白斑点相混”的虫蚀样图像,若内外骨板边缘模糊则更具诊断价值。

(4)纤维性骨炎及囊性变,骨质呈毛玻璃状,骨皮质下出现小囊肿,较大的囊肿可使骨皮质膨胀呈球形或卵圆形,类似破骨细胞瘤样结构,此种骨损害常侵犯下额骨而形成“棕色瘤”。

(5)脊椎椎体变扁或呈鱼骨状,椎间隙增宽。

(6)明显的骨脱钙、软化及纤维增生,可引起骨折及畸形。我国学者发现,甲旁亢骨病有骨软化的X线征象及假性骨折者为数不少,此与我国人群中钙及维生素D的摄入量不足有关。

2.肾的X线表现 肾结石有20%~40%,多为双侧性。肾实质内钙盐沉着约占10%,多为弥漫性。

3.异位钙化 较少见,可发生于肾、滑囊、关节软骨等部位。

4.定位诊断 甲状旁腺的位置、数目及大小均多变,据各家报道,异位甲状旁腺占3%~39%不等。常见的变异位置有纵隔上部、甲状腺旁、咽与食管后、胸腺或甲状腺内,偶可见于颈动脉分叉处、纵隔障的其他部位或心包。所以对小部分首次手术探查失败的病人,于再次手术前作出定位诊断至为重要;可酌情选择以下特殊检查。

(1)颈部超声波检查:用高分辨率的B超探头有80%以上的诊断正确率,但不易发现直径小于1cm及异位甲状旁腺的腺瘤。

(2)CT扫描:可检查出直径大于lcm的纵隔腺瘤及恶性肿瘤引起的异位PHPT综合征。

(3)放射性核素检查:125I,99mTc,201TI及75Se蛋氨酸扫描,可发现约80%以上的病变。

(4)选择性静脉插管采血测PTH:分侧颈和纵隔静脉插管采血测PTH,比较引流静脉与外周血中PTH的浓度。如前者明显高于后者,提示该侧有甲状旁腺腺瘤。若双侧甲状旁腺上中下静脉血的PTH值无明显差异,提示为增生或病变在纵隔内。诊断的正确率在80%以上。

(5)其他定位诊断检查:极少数患者体检中可扪及肿大的甲状旁腺。少数咽食管连接处以及纵隔内较大的腺瘤,可于吞钡检查时发现食管压迹、气管食管移位,或在胸片中发现纵隔内肿块。个别患者可见腺瘤包膜钙化。选择性动脉造影及肿瘤染色,虽对定位诊断有较高的正确率,但由于可发生偏瘫、失明、脊髓损伤等严重并发症,近年来已被上述方法取代而趋于废用。

鉴别

原发性甲状旁腺功能亢进症容易与哪些疾病混淆?

1.排除其他原因所致的高钙血症

高钙血症的病因很多,主要包括维生素AD中毒、甲亢、阿狄森病、乳碱综合征、炎症性疾病、肿瘤、结节病、噻嗪类及其他药物、横纹肌溶解症、艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)、变形性骨炎、肠外高营养疗法等。在以上病因中,尤其应注意排除恶性肿瘤、结节病、维生素D中毒和多发性骨髓瘤等可能。恶性肿瘤导致高钙血症很常见,其中较多见的肿瘤为乳腺癌、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、肺癌、肾癌等。但除分泌PTH或PTH样肽外,这些患者的血清PTH降低或不可测得。非PTH分泌过多所致的高钙血症一般可被糖皮质激素抑制,而原发性、第三性甲旁亢以及部分异位PTH综合征的高钙血症则不被抑制。

2.排除继发性甲旁

原发性和继发性甲旁亢的鉴别见表1。

3.原发性甲旁亢的定位诊断

功能诊断确立后,应于手术前作出定位诊断。直径>l0mm的肿瘤经形态学检查,甚至体查即可确定。但较小肿瘤、异位肿瘤和增生的定位则较困难。必要时可行甲状旁腺探查,如仔细探查后仍未发现病变,应进一步探查甲状腺及其附近可能的异位甲状旁腺部位,必要时还应探查胸腔纵隔。如果第1次手术治疗失败,很可能是异位甲状旁腺病变所致,应再次手术治疗。由于第1次手术使甲状腺和甲状旁腺的血流供应发生变化,故单凭甲状腺静脉采血测PTH已不能达到精确定位之目的。对于该种病例宜先行甲状腺动脉造影,并配合其他定位诊断技术作出定位诊断,否则再次盲目地手术探查不易成功。

本病由于肾小管结构破坏,易并发反复尿路感染,最后导致肾单位减少,形成不可逆的肾功能衰竭。可并发甲状旁腺危象,又称甲状旁腺中毒是急性发病的重症甲状旁腺功能亢进。表现为症状加重,出现昏迷、呕吐、多尿、失水等高钙血症综合征,血钙超过4.0mmol/L。必需采取紧急措施。少数患者可出现精神症状如幻觉、偏执病,多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(胃泌素瘤、垂体瘤,伴甲状旁腺腺瘤有时伴胃肠类癌瘤,称Wermer综合征)或Ⅱ型(Sipple综合征:嗜铬细胞瘤,甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症)。

并发症

原发性甲状旁腺功能亢进症可以并发哪些疾病?

本病由于肾小管结构破坏,易并发反复尿路感染,最后导致肾单位减少,形成不可逆的肾功能衰竭。可并发甲状旁腺危象,又称甲状旁腺中毒是急性发病的重症甲状旁腺功能亢进。表现为症状加重,出现昏迷、呕吐、多尿、失水等高钙血症综合征,血钙超过4.0mmol/L。必需采取紧急措施。少数患者可出现精神症状如幻觉、偏执病,多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(胃泌素瘤、垂体瘤,伴甲状旁腺腺瘤有时伴胃肠类癌瘤,称Wermer综合征)或Ⅱ型(Sipple综合征:嗜铬细胞瘤,甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症)。

预防

原发性甲状旁腺功能亢进症应该如何预防?

PHPT时出现以下情况是危重的征象,应迅速纠正高血钙,争取尽早手术。①有长期高血钙的病变,如肾结石、肾衰竭、纤维性囊性骨炎、驼背、身高缩短、假性杵状指(提示末端指骨有严重骨炎);有严重的肌病、转移性钙化(包括肺、肾、血管、关节的钙化及带状角膜病、结膜磷酸钙沉积引起的 “红眼睛”)、贫血(因过多的PTH可诱发骨髓纤维化及造血功能降低)。②有严重高血钙的征象,如血钙>3.5mmol/L(14mg/dl),以及有神经精神症状。

治疗

原发性甲状旁腺功能亢进症治疗前的注意事项

(一)治疗

1.无症状性甲旁亢的治疗

无症状性甲旁亢常表现为轻度的高血钙及低尿钙。据Mavo Clinic对134例5年随访的经验,58%的症状不改变,20%最终需要手术治疗,4%原因不明而死亡,18%失访。因此,无症状性甲旁亢,首先要详细采集病史,排除家族性低尿钙性高钙血症、家族性甲旁亢及多发性内分泌腺瘤病(MEN),推迟手术,每6~12个月检查有无肾和骨的损害,若出现肾和(或)骨的损害,即使无高钙血症的症状,也应考虑手术治疗。

2.手术治疗

手术是治疗甲状旁腺功能亢进的有效措施。

(1)手术的指征:有症状或有并发症的原发性甲旁亢者均需手术治疗。无症状仅有轻度高血钙者应严密随访。出现下列情况应考虑手术疗法:①血清钙>2.75mmol/L(11mg/dl);②X线检查有代谢性骨病;③有代谢活跃的肾结石者;④肾功能减退;⑤有一种或多种并发症:严重精神病,难治性消化性溃疡,胰腺炎及严重高血压。

(2)术前准备:对已确诊者,可按一般术前处理。血钙明显升高者,应将血钙降至正常范围内,因高血钙症易导致严重的心律失常。

(3)术前定位:采用B超及核素扫描相结合的方法,术前可以确定甲状旁腺腺瘤的位置。必要时,可以行有创性的定位检查如动脉造影、颈静脉插管分段取样检测iPTH浓度,主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而失败的再次探查术。

(4)手术方法:术前明确定位的腺瘤可直接切除,但应行术中冰冻切片予以证实。若无明确定位者探查时,必须详细寻找四枚腺体,以免手术失败。如属腺瘤,应予以切除,但需保留一枚正常腺体。如属增生,则应切除三枚,第四枚腺体切除50%左右。也可将全部增生的甲状旁腺切下,将其中一个作小薄片行自体移植。

①甲状旁腺微创手术:微创性甲状旁腺切除术(minimally invasive radioguided parathyroidectomy,MIRP),可在局麻下进行。其优点是切口小、手术时间短、治愈率高、甲旁减的机会低。但适应证只是扫描证实为单个腺瘤的原发性甲状旁腺功能亢进患者。

A.内镜下甲状旁腺切除术:这种手术方式最受关注的问题是二氧化碳(CO2)注入导致的手术部位气肿和纵隔气肿。手术采用5mm 30°内镜,通过中央套管置入,整个手术过程均在持续稳定的气流(一般压力不超过8mmHg)下进行。通过内镜分离颈阔肌下层并再插入2~3个套管以置入分离切除器械。2~3mm的针状内镜器械也可采用。不管是打开中线牵开舌骨下肌暴露甲状腺叶还是分离舌骨下肌与胸锁乳突肌间平面均可达到侧面暴露甲状旁腺的目的。通过这种侧面入路也可以同时暴露双侧甲状旁腺。

B.微创电视辅助甲状旁腺切除术:Miccoli等首先描述了这种手术方法。本法最初采用中间入路,但Henry等将之修改为侧面入路。手术时,在胸骨切迹水平作一15mm长的切口。从中线打开舌骨下肌,采用5mm的30°内镜在内镜视野下用小手术器械钝性完全分离甲状腺叶。应用传统的小手术器械维持术野。侧面入路的特点是在局部腺瘤侧的胸锁乳突肌中份边沿作12mm长皮肤切口。通过10mm套管置入一个10mm的30°内镜,以8mmHg的压力充入CO2。沿胸锁乳突肌边沿在插入两个3mm套管以便置入分离器械。

C.放射线引导甲状旁腺切除术:甲氧基乙丁基异腈锝(99mTc sestamibi)闪烁扫描法是新近采用的具有高度敏感性和特异性的甲状旁腺腺瘤术前显像方法。这种术前定位方法经过改进被应用于术中成瘤腺体的定位,以利于应用MIP。即将开始手术时静脉内注射放射性核素,术中利用一个γ射线探测器定位病变腺体。在这种术中同位素定位的帮助下,直接在病变腺体所在的部位作一小切口,就可达到摘除腺瘤的目的。射线探测器可通过检测到增高的放射线强度来辨别出异常腺体的所在位置。本术式可于局麻下在门诊部进行。有报道平均手术时间为25分,98%的患者可在2.5h内回家。

②甲状旁腺移植手术:

A.新鲜PTG薄片移植法:由Wells于1975年设计,切除4个(或更多)PTG并清除脂肪及纤维组织后,立即放入消毒、冰冻、不含牛胎血清的等渗组织培养液(Waymonth、Eark或Eagle),冷冻20~30min,使PTG变硬,经病理切片证实后,切成1mm×2mm薄片,将20片植于前臂掌侧的肌肉内,每薄片要分隔开,用不吸收缝线缝合埋藏,肌肉彻底止血,否则发生血肿可使薄片坏死。

B.经冷冻保存后的PTG薄片移植法:亦为Wells提出,并经Brennan,Saxe及钱允庆证实。Brennan报告的6例中,有1例冷冻保存18个月的PTG薄片移植后仍有功能。钱允庆冷藏保存PTG薄片用于同种移植,83天时光镜及电镜检查PTG细胞,形态与超微结构无异常。

a.Wells法:将每10片PTG薄片(1mm×2mm)放入含培养液(DMSO 10%,人血清10%,组织培养基80%)的玻璃瓶中,玻璃瓶放入冷藏室,降温1℃/min,直至-200℃,然后置入液氮(-190℃)。移植时取出,放入生理盐水(37℃)中震荡至冰晶溶解,再用培养液洗去DMSO后移植。

b.Saxe法:将PTG切成1mm×1mm×1mm小片,置入含1.5ml培养液(80%RPMI 1640,10%DMSO和10%自体血清)的冷冻保存管,置管于乙醇(-600℃)中过夜,然后移入液氮(-190℃)中长期保存;或者将保存管置入冷藏室降温1℃/min,直至-80℃,再放入液氮中保存。在移植前2h,将保存管置于42℃温水中,溶解管内冰晶,取出PTG薄片,用RPMI 1640洗去附着于PTG的DMSO,因为DMSO在室温中是有毒的。

c.钱允庆法:较为简单,将PTG置于密封的培养液中,立即冷藏在低温冰箱(-273℃)内,待移植时复温至37℃。

经冷冻保存的薄片移植于肌肉内的方法与新鲜薄片移植方法相同。

自体PTG薄片移植是肯定有效的,且术后不需用免疫抑制剂。术后可通过测定移植肢体术前后的PTH浓度而知移植PTG的功能。若术前后PTH浓度之比大于2:1,说明移植物存活。亦可测定血清钙的浓度来决定有无高血钙症,若血钙浓度>2.75mmol/L,而尿钙>250mg/d时,应切除部分移植片,防止高血钙症。

手术成功时,血清iPTH常迅速恢复正常,血钙和血磷多在术后1周内降至正常。伴有明显骨病者,由于术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨组织,故术后数日内可发生手足抽搐症。有时血钙迅速下降,可造成意外,必须定期检查血生化指标,并适当静脉补充钙剂。

(5)手术失败原因:术后症状无缓解,血钙于1周后仍未能纠正,提示手术失败。常见原因有:①腺瘤为多发性,探查中遗漏了能自主分泌PTH的腺瘤,被遗漏的腺瘤可能在甲状腺、食管旁、颈动脉附近甚至纵隔;②甲状旁腺有5枚以上,腺体切除相对不足;③甲状旁腺腺癌复发或已有远处转移;④非甲状旁腺来源的异位PTH综合征。

3.内科治疗

对PHPT迄今尚无满意的内科治疗方法;内科保守治疗仅适用于暂不宜手术、拒绝手术及术后血钙依然增高者。下述药物可能有助于降低血钙和(或)血中PTH的水平。

(1)磷酸盐:口服磷酸盐可提高血磷的水平,有助于骨矿盐的沉积,降低血钙,减少尿钙排泄,阻抑肾结石的发展,降低1,25-(OH)2D3的浓度。最初2~3天宜给相当于2g元素磷的磷酸盐,分次口服,继后减至1.0~1.5g/d疗程1年以上。常用Na2HPO4/NaH2PO4(3.66∶1)的溶液口服,10ml,3次/d。近年来,有不少二磷酸盐的新制剂应市,可能疗效更好。用药期间要经常监测血钙及血磷;磷酸盐过量,血钙低于正常,可刺激PTH分泌,增加尿中的cAMP排泄,并引起骨脱钙及并发转移性钙化,有肾功能损害者尤需防范,必要时可暂时加用阻抑骨吸收的普卡霉素25~50μg/kg,静脉注射;不宜重复或多次使用,以防对骨髓的毒副反应。

(2)西咪替丁:可能有阻抑PTH合成和(或)分泌的作用,但停药后可反跳,用量为0.6~0.8g/d,分次口服。

(3)普萘洛尔:可能有抑制PTH分泌的作用,但甲状旁腺细胞肾上腺素能β受体对它的反应不一,故疗效并不确切。

(4)雌激素:用于绝经期后女性的轻症甲旁亢,可使血钙降低,但对PTH分泌无作用,长期服用的疗效尚无定论。

(5)其他治疗:降钙素对PHPT引起的高血钙并无作用,糖皮质激素对之也无效,且可增加术前、术中及术后的并发症。

(二)预后

PHPT的手术预后良好,术后1~2个月内血钙可恢复至>2mmol/L(8mg/dl)以上,或经替代治疗后血钙突然升高,提示甲状旁腺功能已恢复正常;骨病逐渐恢复,完全康复需1年以上;新生肾结石减少,肾钙化不再发展。但术前的肾功能大多难以恢复。若术后3天以上血钙>2.5mmol/L(10mg/dl),提示手术切除不足。若经替代治疗数月,且经补镁纠正低血镁后,血钙仍不见回升,提示残存甲状旁腺不足而并发永久性甲旁减,但发生率<0.5%,手术的死亡率几乎为零。

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