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新生儿泌尿系统感染疾病

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疾病介绍

新生儿泌尿系统感染(urinary system infection of newborn)是指因某种细菌感染引起的菌尿或尿中白细胞或脓细胞增多,细菌可由血行播散或直接侵入尿路而引起感染,包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎,由于感染病变难以局限在尿路某一部位,临床上无法定位,统称为泌尿系感染。尿路感染的存在常提示我们是否有潜在的尿路畸形(输尿管疝、输尿管肾盂交界处梗阻)、膀胱输尿管反流或功能性膀胱异常。

病因

新生儿泌尿系统感染是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.病原菌 可由多种致病菌引起,以大肠埃希杆菌感染(Escherichia coli)最多,其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、链球菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌(pseudodomonas)、葡萄球菌、鼠伤寒沙门菌等,偶可由支原体、病毒或真菌引起。

2.感染途径 有以下几种:

(1)血行感染:为新生儿期泌尿系感染的最常见途径,常见于败血症(septicemia)、化脓性脑膜炎、肺炎(pneumonia)、脓疱病等过程中,与新生儿免疫功能较低有关。

(2)上行感染:新生儿尿路的特点是肾盂和输尿管较宽,输尿管管壁肌肉和弹力纤维发育不良,弯曲度大,易被压和扭转,易有尿潴留引流不畅而致感染;新生儿膀胱-输尿管连接处的瓣膜功能较弱,当膀胱充盈压力增高时,尿液易向上逆流而感染。新生儿女婴尿道仅长1cm(性成熟期为3~5cm),外口暴露且距肛门甚近,故上行感染机会多。新生儿男婴虽尿道较长,但每次排尿时膀胱内尿液不易排空,尤其有包茎的小儿,污垢积聚也易发生上行感染,以上特点均为上行性感染易发生的因素。

(3)淋巴感染:肠道与肾脏、泌尿道之间有淋巴通路,新生儿肠道感染,尤其患大肠埃希杆菌性肠炎和鼠伤寒沙门菌肠炎时,易致泌尿系感染。

(4)直接感染:较少见,但邻近器官或组织有化脓性感染,如化脓性腹膜炎、肾周围脓肿等,可直接波及泌尿道而感染。

(二)发病机制

1.新生儿易患泌尿系统感染的因素

(1)生理特点:因使用尿布,尿道口易受粪便污染引起上行感染;新生儿抗菌能力差,易患败血症导致细菌血行播散。另外,某些患儿膀胱黏膜产生表面蛋白,其作为一种受体与细菌细胞壁上的抗原高度亲和而使这些患儿更易发生泌尿系统感染。

(2)先天性畸形(congenital deformity)及尿路梗阻(urinary obstruction):输尿管肾盂连接处狭窄,后尿道瓣膜、输尿管囊肿或异位输尿管,可致引流不畅而继发感染。

(3)膀胱输尿管反流(vesicoureteric reflux):在正常情况下,膀胱内尿液在充盈和排尿时,能压迫膀胱壁内行走的输尿管,使其闭合尿液不能反流。在新生儿期,由于膀胱壁内行走的输尿管短,排尿时输尿管关闭不全而易反流,当有膀胱输尿管反流时易发生肾盂肾炎(pyelitis)。

2.病原菌 病原菌大多为革兰阴性细菌,细菌毒力强和细菌产生菌毛,以致其能黏附于尿道,向上移行,易致病原播散至肾实质。治疗不彻底或伴尿路畸形者,细菌易产生耐药性,可致反复感染。

3.感染途径 新生儿以血行感染为主。另外,女婴、男婴泌尿系统的生理解剖特点,可致上行性感染。

4.泌尿系感染 当细菌进入肾实质后,引起感染及其一系列的炎症反应。如果未及时治疗,感染将导致严重的肾脏损害和瘢痕形成。更严重者,重复感染没有合理诊治,最终导致严重肾瘢痕形成和反流性肾病,进入终末期肾病。

症状

新生儿泌尿系统感染有哪些表现及如何诊断?

新生儿期的泌尿系感染多为血行感染,同时有全身或局部感染,症状极不一致,以全身症状为主,且缺乏特异性。表现为发热或低温、嗜睡、皮肤灰暗、吃奶差、呕吐或腹泻、腹胀、面色苍白、萎靡或不安及体重不增。可有黄疸或惊厥,如因尿道梗阻引起者,可于腹部触到胀大的膀胱,或肾盂积水的肿块或输尿管积水的肿块。

1.临床表现 新生儿期泌尿系统感染症状不典型,临床上当出现相关症状时要高度警惕。有报道在100例婴儿泌尿系统感染病例中,100%有发热,其中70%超过39℃, 60%激惹,50%喂养困难,40%有呕吐或腹泻。在生后最初几天的新生儿出现上述症状时应做血、尿、脑脊液常规和细菌培养,以明确诊断。

2.实验室检查

(1)尿培养:菌落数>10万/ml。

(2)尿常规:沉渣白细胞>5个/HP,或新生儿出现上述临床症状。

(3)病原菌检查:耻骨上穿刺取尿标本细菌阳性。

上述临床特点加实验室检查符合第1、第2或第3条即可诊断。同时须注意有无尿路畸形、狭窄、结石。如果抗生素使用后效果不好或体检中有阳性发现(肾脏包块、生殖系及腰骶部中线异常、高血压、血清肌酐增高)时,应即刻做有关检查明确有无泌尿道畸形及反流。

检查

新生儿泌尿系统感染应该做哪些检查?

1.尿液常规检查

(1)尿液采集:新生儿尿培养尿标本采集的常用方法有集尿袋和导尿法。集尿袋法是在外阴清洗、消毒(1∶1000苯扎溴铵)后,用清洁塑料袋固定在外阴部留尿,但若30min未留到尿液需再次消毒。导尿法简单宜行,并能提供可靠的培养结果,特别是在弃除最初2~3ml可能被污染的尿液后。耻骨上穿刺取尿是尿培养尿标本的金标准,临床上较少应用。方法为患儿取平卧位,在膀胱充盈状态下,常规消毒皮肤,在耻骨联合上一横指宽腹中线处穿刺,抽取1~2ml尿送培养即可,有经验者可以安全操作,很少发生出血、感染和肠穿孔。

(2)尿液常规检查:尿液沉淀后沉渣镜检,如白细胞>10个/高倍视野,或不离心尿标本的镜检,白细胞>5个/高倍视野,即应考虑为泌尿系感染。如尿中有管型尤其颗粒管型,提示肾实质已受损。

2.尿液直接涂片找菌 混匀的新鲜尿,若在油镜下每个视野能找到1个以上细菌,表明尿内细菌在10万/ml以上,有诊断意义。

3.尿培养及菌落计数 是确诊的重要依据。方法是用耻骨上膀胱穿刺术采取尿标本,尿液采取后立即做细菌培养,若有细菌生长即可诊断。同时必须做菌落计数。菌落计数>105/ml示感染,可确诊,104~105/ml为可疑,<104/ml多系污染。尿液培养的同时应做药物敏感试验,以指导临床治疗。

4.其他检查 对新鲜尿标本进行床边试验有助于诊断:脓尿(男孩>10个白细胞/µl,女孩>50个白细胞/µl)有较好的阴性预测价值,亚硝酸盐还原试验有较好的阳性预测价值。若亚硝酸盐试验、白细胞酯酶过筛试验及清洁尿液的显微镜检查均为阴性结果,可以完全除外尿路感染。因为在新生儿常合并败血症或脑膜炎,全面的检查包括血培养及脑脊液检查是必要的。

如久治不愈或反复发作时,应做进一步检查,包括腹部平片、静脉肾盂造影、膀胱尿路造影、超声波、肾扫描、肾图等,以了解有无畸形或功能异常。

放射影像学检查:在婴儿和儿童泌尿系统感染患者中约有30%存在泌尿系统的解剖异常。当泌尿系统感染诊断确立并治疗后,应用放射影像学的方法排除潜在解剖结构异常十分重要。放射影像学检查通常在感染后2~4周进行,常用放射影像学检查包括泌尿系统的超声波检查和排泄性膀胱输尿管造影(voiding cystoureterogram,VCUG),必要时可行肾CT或放射性核素检查。应该注意的是在行VCUG检查前,尿标本检查必须无菌和维持预防性抗生素治疗。VCUG在发现解剖异常及膀胱输尿管反流分级上有很重要的作用。

99mTc-DMSA(二硫基丁二酸)肾静态显像检查,若显示DMSA放射性分布异常,有助于新生儿特别是已预防性抗感染治疗的新生儿上泌尿道感染的诊断。

鉴别

新生儿泌尿系统感染容易与哪些疾病混淆?

应与新生儿感染性疾病,如败血症、颅内感染等相鉴别,须注意上述疾病可发生血行播散,造成泌尿系感染。依赖对本症的高度警惕和相应的实验室检查确诊。

并发症

新生儿泌尿系统感染可以并发哪些疾病?

可并发黄疸、惊厥、呕吐、腹胀,尿道梗阻可并发肾盂积水,也可并发肾瘢痕和反流性肾病、高血压等。

预防

新生儿泌尿系统感染应该如何预防?

新生儿和婴儿尿路感染的治疗:婴儿尿路感染易招致肾损害,此可能与正在发育成长的肾脏对肾盂肾炎性损害较成人敏感有关。在治疗新生儿尿路感染时,应注意几个问题:

1.新生儿尿路感染往往属于血源性,是全身感染败血症的一部分。

2.可能存在严重的尿路先天性畸形。

3.在新生儿第1周常存在重度膀胱输尿管逆流,随着年龄增长而逐渐改善或消失。

4.新生儿尤其是早产儿或肾功能尚未发育健全的婴儿,调节体液及电解质平衡及代谢变化的能力较差,并易因药物引起肾损害,因此选择抗菌药物时应注意其副作用。

5.新生儿之尿路感染,临床上以非特异症状为主,主要是发热、惊厥、烦躁、呕吐、厌食、腹胀、便秘及麻痹性肠梗阻,肤色苍白或青紫,呼吸不规则,体重不增加等,有时出现黄疸。这些都是全身性毒血症的表现。Bergstrom等报道新生儿有1.4%存在尿路感染。目前多主张先用灭菌塑料袋收集尿标本,若培养阳性,则进一步做耻骨上穿刺尿以证实诊断。

在治疗上,氨苄西林类及头孢菌素类均可选用,一般10天为1个疗程。菌尿反复出现,则一年内用小剂量抗菌药物预防再发。氨基糖苷类及喹诺酮类不宜使用。如发现有重度膀胱输尿管逆流或尿路梗阻存在,易发展成梗阻性肾病,应定期复查观察,必要时采取手术矫正。

治疗

新生儿泌尿系统感染治疗前的注意事项

(一)治疗

对怀疑有泌尿系统感染的新生儿,应予以广谱抗生素治疗,直到药物敏感试验提示有效单个药为止。同时须注意有无尿路畸形等异常。

1.药物治疗 在做完尿培养后应即刻静脉给予抗革兰阴性菌的抗生素。氨苄西林(氨苄青霉素)及氨基糖苷类是最常用的。

氨苄西林(ampicillin)每天75~100mg/kg,分2次静脉注射,亦可用头孢类抗生素,特别是第二、第三代对大多数致新生儿泌尿系统感染的病原菌均有效。新生儿泌尿系统感染患儿静脉抗生素治疗时间通常是10~14天,需随访尿培养,24h后尿培养转阴,表示所用药物有效,否则应按尿培养药敏试验结果调整用药。

如果怀疑有脑膜炎者应考虑使用第三代头孢菌素药物,用药应持续7~10天。

2.尿路梗阻治疗 由于抗生素能随尿流到达感染处,早期抗感染治疗对大多数患儿有效。患急性肾盂肾炎新生儿,抗感染治疗72h后热不退,应怀疑有潜在梗阻的可能。已知有尿路梗阻的新生儿发生泌尿系统感染,必要时应行经皮肾造瘘术;对严重或有肾功能不全的泌尿系统感染新生儿,暂时性排尿措施亦有助于稳定病情。

3.有尿路畸形等异常时 泌尿系统感染的新生儿,若怀疑有先天性尿路畸形、尿路梗阻和膀胱输尿管反流可能,在急性感染控制后,应预防性抗生素治疗(氨苄西林每天12.5mg/kg),直至放射影像检查排除上述疾病可能。

(二)预后

新生儿急性泌尿系统感染后,经合理抗感染治疗,大多能迅速恢复。定期随访也十分重要。反复发作者可损害肾功能,特别对伴有先天性尿路畸形或尿路梗阻者,如未及时矫治,预后不良。

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