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斜视疾病

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疾病介绍

临床上把由于眼球位置或运动异常所引起的双眼视轴分离称为斜视,其是较常见的一类眼科疾病。斜视按患者是否有眼外肌功能障碍可分为共转性斜视和非共转性斜视两大类。共转性斜视又称共同性斜视,为各眼外肌功能正常,眼球向各个方向运动无障碍但双眼视轴分离者。根据注视眼的性质可分为单侧性和双眼交替性;根据斜视发生的时间可分为间歇性、恒定性或周期性等。非共转性斜视又称麻痹性斜视,为神经传导或眼外肌本身功能障碍致一条或数条眼外肌麻痹而发生双眼视轴分离者,患眼由于眼肌麻痹必然伴有眼球向某一个或多个方向运动障碍。确定了斜视患者为共转性或非共转性斜视后,按眼位的偏斜方向可以把共转性斜视分为内斜视、外斜视和垂直性斜视。麻痹性斜视则按麻痹神经或功能障碍眼外肌命名,如动眼神经麻痹、上斜肌麻痹等。由于支配眼球运动的眼外肌众多,且双眼视物时的协调运动有多条眼肌参与,使斜视发生的机理较为复杂,要了解斜视就必须首先明确双眼眼肌协同运动和双眼单视的形成机制。

人类两只眼球各有6条眼外肌主宰眼球运动,它们是4条直肌和2条斜肌。根据其在眼球上的附着位置分别称为内直肌、外直肌、上直肌、下直肌和上斜肌、下斜肌。其中内外直肌的作用比较简单,起支配眼球水平方向运动的作用。上下直肌和上下斜肌的附着点因偏离眼球的垂直方向,其作用则比较复杂,除协同支配眼球垂直向运动外,还具有使眼球内外旋转运动的功能,从而使眼球对前方各方位都能定向注视。

正常情况下双眼运动必须协调一致,使双眼能够同时注视单一目标,这种功能需要双眼眼外肌的协同运动才能完成。双眼视物时眼外肌的协同运动是一种复杂的肌肉协调运动,以双眼水平向运动为例:当向右方注视时,右眼外直肌和左眼内直肌收缩,同时右眼内直肌和左眼外直肌松弛使双眼向右侧转动,其转动角度要保持相等。上下直肌和上下斜肌还要有一定的紧张度以协助眼球转动并维持眼球的水平状态。这一过程中在眼球运动方向起牵引作用的一对眼肌(右眼外直肌和左眼内直肌)称配偶肌,而与这对肌肉起主要对抗作用的一对眼肌(右眼内直肌和左眼外直肌)称对抗肌。当眼球向垂直方向运动时,由于有多组眼外肌参与运动,故不但有配偶肌,尚有协同肌协助作用于运动方向,其相反方向亦有直接对抗肌和间接对抗肌,使协同运动更加复杂化。

双眼眼外肌协同运动遵循两条规律:其一为一条眼外肌的收缩必同时伴有它的直接对抗肌的松弛,否则眼球不能灵活转动,此规律称为Sherrington定律。其二为起自中枢神经系统使眼球转动的神经冲动,一定同时和等量地抵达双眼,否则双眼无法注视同一目标,此规律称为Hering定律。由于眼球运动的这些规律性,才形成了人类双眼单视的基础。

双眼单视指双眼同时注视单一目标,使目标在双眼黄斑部聚焦成像,传导至大脑视中枢重叠成为一个完整且具有立体感觉的单一物象的过程。这种功能是灵长类动物特有的。在生物进化过程中,人类双眼前移至面部前方平行位置,双眼视野大部分重叠,具备了双眼单视的基础。出生后由于对周围环境的兴趣,经常转动眼球,运用注视和再注视反射。这种反复协调的双眼运动,使双眼视网膜对应点上的影象经常不断地在大脑视中枢融合为一个物像,日久形成条件反射,产生双眼单视功能。故双眼单视是在出生后逐渐形成的。双眼单视功能可分为3级,首先是双眼能同时感觉到同一物。

病因

1.先天异常(遗传+出生时的意外性受伤等)

先天异常不是单纯的遗传,先天异常还包括在孩子出生时的头部受伤等,这种斜视多由先天眼外肌肉的位置发育异常,眼外肌本身发育异常,或支配肌肉的神经麻痹所致。

此外,也有遗传因素斜视眼在家族中遗传不是全体成员,这种缺陷往往是间接遗传到下一代子女身上。一般出生6个月内发生斜视称先天性斜视,它不具备建立双眼视物的基本条件,对视功能的发育危害最大。

2.调节和屈光不正引起

某一眼外肌发育过度或发育不全、眼外肌附着点异常,眼眶的发育、眶内筋膜结构的异常等,均可导致肌力不平衡而产生斜视。因为小儿身体的发育还不完善:儿童,尤其是婴幼儿双眼单视功能发育不完善,不能很好地协调眼外肌,任何不稳定的因素都能促使斜视的发生。

3.特发性的及其他原因

某些疾病也可能导致小儿斜视的发生,如先天性眼睛白内障及其他眼睛的器质性疾病都可能导致小儿斜视。

目前,苏州大学附属理想眼科医院专设斜弱视专科,家长带孩子来该院接受检查后,在医生的全面检查下,医生会给予贴心的治疗,治疗小儿斜视的办法有手术法和非手术法,程度较轻,一般会考虑配镜矫正,这也是很多家长认为最自然,经济,安全的方法。若是,孩子眼睛程度较重,该院开展的斜视手术可以很好地帮助孩子恢复健康。手术治疗斜视在苏州大学附属理想眼科医院已经有丰富的经验了,因为只做眼科,所以更为专业。

症状

儿童轻度的内、外隐斜视不会引起眼睛不舒服,斜度高的才有眼睛不适垂直性隐斜视有较明显的眼睛不舒服,旋转性隐斜视引起眼睛及全身不适症状很明显。隐斜视的症状也与全身健康情况、精神状态等因素有关。隐斜视常出现以下症状:

1.久视之后常出现头疼、眼酸疼、畏光,这是由于持续使用神经肌肉的储备力而引起眼肌疲劳。

2.阅读时出现字迹模糊不清或重叠、串行,有时可出现间歇性复视,间歇性斜视,如果用单眼看反而觉得清晰、省力等,甚至发生双眼视觉紊乱。

3.立体感觉差,不能精确地判定空间物体的位置和距离。隐斜视还可出现神经放射性症状,如恶心、呕吐、失眠、结膜和睑缘充血等症状。

检查

斜视分为共同性斜视和麻痹性斜视两大类,前者以眼位偏向颞侧,眼球无运动障碍,无复视为主要临床特征。斜视患者的两眼不能同时注视目标。以下是斜视的常规检查法:

(1)双眼视功能的检查:①国内普遍使用同视机检查双眼视功能的三级情况。②立体视功能的定量测定,用同视机立体定量画片或颜氏随机点立体图测定立体视锐度。

(2)屈光检查:阿托品麻痹睫状肌验光,一是要了解有无弱视,二是要了解斜视与屈光的关系。

(3)眼位和斜视角的测定:确定是哪一类斜视。为了手术设计必须检查斜视角的大小。

(4)眼球运动检查:以判断眼外肌的功能。 眼球运动检查:以判断眼外肌的功能。

(5)有没有代偿头位:不同的头位姿势可以帮助诊断是哪一条眼外肌麻痹。

(6)确定麻痹肌的检查:红镜片试验或用Hess屏方法检查。

(7)牵拉试验: ①术前牵拉正位后估计术后复视及病人耐受情况。②被支牵拉试验:可以了解有无眼外肌机械性牵制或肌肉的痉挛情况。③主动收缩试验:了解肌肉的功能。

(8)隐斜的检查:用隐斜计做定量测定。集合近点的检测:帮助诊断肌性视疲劳。

(9)AC/A调节性集合/调节的比值:帮助判断斜视与调节和集合的关系。

鉴别

  可行以下方法进行诊断:

  1.询问病史。问清患者的年龄,准确的发病时间,发病原因或诱因,斜视发展情况,做过何种治疗,有无家族史。

  2.眼外观检查。注意患者眼位偏斜的方向和程度,睑裂是否等大,颜面是否对称,有无代偿性头位。

  3.视力检查及屈光检查。详细检查患者的远、近视力及矫正视力。对于高度近视和散光者,以及青少年患者,必须扩瞳后进行屈光检查。

  4.遮盖试验。用遮盖的方法别检查患者注视33厘米和5米以外的目标时的眼位情况。

  遮盖的方法有两种:一种是检查时总有一只眼被遮盖的单眼遮盖法,又称交替遮盖法或连续遮盖法;另一种是检查时先遮一只眼,然后去掉遮盖板观察两眼能否同时向前注视一目标及眼球复位速度,这种方法可称为遮与不遮法。遮盖试验可以简单而又确切地对斜视进行定性。

  5.检查眼球的运动。观察6个主要运动方向,以确定每条眼肌的功能有无异常。

  6. 斜视角检查。斜视角分为主斜角(第一斜视角)和副斜角(第二斜视角)。健眼固视时,斜眼偏斜的角度称为主斜角;当斜眼固视时,健眼偏斜的角度称为副斜角。测量主、副斜角可以协助斜视的诊断,临床上常用的测量斜视角的方法有:角膜反光点位置测定法、同视机检查法、三棱镜配合遮眼法。

  7.此外,还有斜视计测量斜视角法,马氏杆加三棱镜检查法、视野计测量法等。


并发症

首先是外观的影响,这也是使患者就医的主要动机。

更重要的是,斜视影响双眼视觉功能,严重者没有良好的立体视力。立体视力是只有人类和高等动物才具有的高级视觉功能,是人们从事精细工作的先决条件之一。如没有良好的立体视觉,在学习和就业方面将受到很大的限制。

大部分斜视患者都同时患有弱视。由于斜视患者长期一只眼注视,另一只眼将造成废用性视力下降或停止发育,日后即便戴合适的眼镜,视力也不能达到正常。

在儿童时期患上斜视还会影响全身骨骼的发育,如先天性麻痹斜视的代偿头位,使颈部肌肉挛缩和脊柱发生病理性弯曲,及面部发育不对称。

预防

斜视即两眼视物不协调。新生儿早期因眼肌调节功能不良,常有一时性斜视过程(又名:生理性斜视),如不及时纠正,长期如此有可能发展成为斜视。

下列方法可以防治新生儿斜视:

1.注意儿头位置,不要使其长期偏向一侧。

2.小儿对红色反应较敏感,所以可在小床正中上方挂上一个红色带有响声的玩具,定期摇动,使听、视觉结合起来,有利于新生儿双侧眼肌动作的协调训练,从而起到防治斜视的作用。

治疗

治疗斜视的,首先是针对弱视,以促使两眼良好的视力发育,其次为矫正偏斜的眼位。斜视的治疗方法包括:戴眼镜、戴眼罩遮盖、眼视轴矫正训练、眼肌手术或上述方法的综合使用。戴眼罩是治疗斜视所引起的弱视。视轴矫正乃利用仪器加强眼球运动。眼肌手术则包括放松或缩短一眼或两眼的眼外肌中的一条或多条眼肌。轻度斜视可以戴「棱镜眼镜」来矫治。

【中医治疗】

针灸治疗目偏视,在中医古籍文献中,未查阅到有关记载。现代用针灸治疗斜视的早期临床文章,见于1958年。但到60年代末,资料仍不多,且以治麻痹性斜视为主。自70年代末八十年代初开始,病的治疗得到了针灸界的关注。尤其是共同性斜视,在幼儿中发病率较高,而现代医学又缺乏有效的措施,故成为针治重点。治疗方法上,以针灸为主。近年用梅花针按辨证分型叩刺治疗,取得较好的经验。此外,用电针、头针、穴位贴敷、穴位注射、磁电疗法以及传统的隔核桃壳灸等,都有一定疗效。

针灸对麻痹性斜视和共同性斜视都有效果,其有效率均在80~90%左右。

皮肤针

(一)取穴

主穴:正光1、正光2、风池。

配穴:据辨证分型取穴。

肝血不足型:眼斜,发病与高热抽搐有关,目干畏光、急躁头痛、口苦多梦,脉细稍弦或小数,苔薄白。

肝俞、胆俞、内关、百会。

脾气虚弱型:眼斜,视物不清,面色(白光)白,神倦纳少,头晕体瘦,时有便溏,脉细弱或缓,苔薄白。

脾俞、胃俞、中脘、百会、内关、足三里。

肾虚型:眼斜,多自幼发病,屈光度较薄,视力较差,头晕发枯,面色欠华,常有遗尿,苔薄或净,舌质淡或尖红。

肾俞、肝俞、胆俞、大椎、腰椎两侧、内关。

调理巩固:眼位已正或基本恢复,视力未达到正常:

胸椎8~12,腰椎两侧,百会、大椎、肝俞、胆俞、脾俞、肾俞、中脘。

(二)治法

主穴每次均取。配穴据证型酌加。在具体选穴时,则分三阶段,第一阶段为有屈光不正者,先增进视力,配穴之内关必加;第二阶段是在上述基础上纠正斜视,则百会或肝俞、胆俞每次必加;第三阶段为巩固阶段,则均酌取最后一组配穴。

采用普通皮肤针或电梅花针叩刺。如为电梅花针,则将特制的电梅针针具接通晶体管治疗仪,用直流电,电压9伏,电流以强度小于5毫安,以病人耐受为度。然后在每一穴区之0.5~1.5厘米直径内作均匀叩打,计20~50下。胸腰椎两侧,由上至下各叩打3行。第1行距脊椎1厘米,第2行距脊椎2厘米,第3行距脊椎3~4厘米。如用普通皮肤针,叩打方式同上,力求用腕力弹刺,力量以中等强度为宜,至局部出现明显潮红为度。隔日1次,15次为一疗程。,停针半月后,继续下一疗程。患者在治疗期间坚持自我按摩两侧之正光1和正光2,每次50~100周,每日早晚2次。

(三)疗效评价

本法主要用于治疗共同性斜视,对象以20岁下的青少年为宜。

疗效判别标准:痊愈:眼位复正,视力增加到1.0以上。显效:眼位复正或基本复正,视力增加3行,但未到1.0;或斜视程度减少一半,视力增加到1.0以上。有效:眼位基本复正,视力增加1~2行;或斜视程度减少不到一半,但视力增加2行以上。无效:无改善或改善未达到有效标准。

共治共同性斜视103例,共180只眼。以上述标准评定,痊愈57只(31.0%),显效101只(55.5%),有效21只(11.5%),无效3只(1.7%),总有效率为98.3%。内斜视比外斜视疗效好,斜视程度在15度效果较好。

【手术治疗】

分为保守方法和手术,要根据具体情况经正规医院专科医生检查确定。斜视治疗的年龄越小,治疗效果越好。斜视手术不仅为了矫正眼位、改善外观,更重要的是建立双眼视功能。手术时机以7岁前为最佳。当儿童视觉发育终止(约7岁至10岁)后,手术仅能改善患儿外观,双眼视功能将很难提高。目前斜视手术作为一项眼科常规手术,方法成熟,成功率达90%以上,主要是对附着在眼球表面的眼外肌施行手术,不进入眼球内部,一般对视力没有明显影响。年幼患儿接受手术时需全身麻醉,但不会影响其智力和发育。值得注意的是:手术后眼位的矫正,仅仅是治疗的第一步,手术后立体视和弱视的训练是不可缺的治疗

斜视纤维微创手术

在过去几十年,斜视手术一直采用肉眼直视手术,手术切口大、出血多、术后反应大,常引起结膜中重度水肿、结膜脱垂、切口愈合时间延长等问题,针对肉眼手术的不足,该技术的优点很多:

一、手术切口小、对眼组织的创伤小、术后不需拆线,大大减轻了术后反应

二、由于手术视野更加清晰及倍率的放大,极大地提高了术者动作的精准性,保证了手术的安全,大大减少了眼球前段缺血综合症的风险。

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