生殖器结核疾病
疾病介绍
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由结核杆菌引起的女性生殖器炎症，称为生殖器结核。多见于20~40岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。主要通过血行传播，也可由腹膜结核，肠结核蔓延而来。女性生殖器结核多发生在20～40岁生育年龄的妇女，是由人型结核杆菌入侵机体后在生殖器引起的一系列炎症改变。结核杆菌首先侵犯输卵管，然后向下行传播至子宫内膜、卵巢、子宫颈、阴道及外阴。
病因
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生殖器结核的病因：
生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核，约10%的肺结核患者伴有生殖器结核。
生殖器结核的病理：
(一)输卵管结核
约占女性生殖器结核的85%~95%。可分三种类型：
1.结核性输卵管周围炎 输卵管浆膜面散布黄白色粟粒小结节，浆膜面充血、肿胀，常为结核性盆腔腹膜炎或弥漫性腹膜炎的一部分，可同时伴有腹水。
2.结核性输卵管间质炎 由血行播散而来。在输卵管黏膜下层或肌层出现散在的结核结节。
3.结核性输卵管内膜炎 由血行播散而来。输卵管黏膜先受累，发生溃疡及干酪样坏死，伞端黏膜肿胀、粘连。如伞瑞未闭锁可外翻呈烟斗状，管腔内有时露出干酪样物质。
(二)盆腔腹膜结核
盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。分为二型：
1.粘连型 以粘连为主。腹膜增厚，可见腹膜与输卵管、肠管、肠系膜等处紧密粘连，粘连间的组织常发生十酪性坏死，可形成痿管。
2.渗出型 以渗出为主。渗出物为浆液性草黄色澄清的液体，盆腹腔的腹膜上广泛散在灰黄色粟粒结节，因粘连可形成多个包裹性积液。
(三)子宫内膜结核
常由输卵管结核蔓延而来。在输卵管结核中，约有半数可同时累及子宫内膜。病变一般局限于子宫内膜，严重时可侵蚀肌层，内膜可部分或全部形成干酪样坏死或溃疡，最后代以疤痕组织，使子宫腔粘连、变形、缩小。
(四)卵巢结核
由输卵管结核蔓延而来时，一般仅有卵巢周围炎;如由血循环感染，则可在卵巢深层间质中形成结节或发生干酪样坏死性脓肿。
(五)子宫颈结核
较少见。常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播。病变可表现为乳头状增生或溃疡，外观不易与宫颈癌区别，确诊需经病理检查。
传播途径：
1.血行传播 为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播。结核杆菌感染肺部后，大约一年内可感染内生殖器，由于输卵管黏膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。
2.直接传播腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。
3.淋巴传播较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。
4.性交传播极为罕见。男性患泌尿系结核，通过性交传播。
症状
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生殖器结核的症状：
生殖器结核的临床表现不一致。
(一)全身症状
活动期可有结核病的一般症状，不少患者可无症状，有的患者则症状较重：如低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，
(二)月经失调
疾病早期，患病的子宫内膜充血及溃疡形成，表现为月经过多，子宫内膜遭破坏后，可表现为月经过少、稀发或闭经。
(三)不孕
多数患者不孕，主要是由于输卵管粘膜破坏及粘连，管腔不通，或粘膜纤毛遭破坏及输卵管与周围组织粘连，致使运输功能减退或丧失。其次，子宫内膜结核也影响孕卵着床及发育而至不孕。
(四)下腹坠痛
由于盆腔的炎症及粘连，可有下腹坠痛，经期加重。
(五)全身及妇科检查
由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节
检查
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(一)子宫内膜病理检查
是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。于经前或月经来潮12小时内作诊断性刮宫。特别要取子宫角部内膜送病检，如发现结核结节可确诊，但阴性也不能排除生殖器结核。遇有宫腔小而硬，无组织物刮出，也应疑为内膜结核并做进一步检查。为防止刮宫时引起结核病灶扩散，刮宫前3天及术后4天应给予抗结核药物以预防结核病灶扩散。
(二)X线检查
胸部及盆腔的X线透视或摄片，可发现肺部原发灶或肺及盆腔的钙化点。子宫输卵管碘油造影见宫腔狭窄，边缘不整呈锯齿状;输卵管变细、僵直呈串珠状;盆腔内有钙化点等，皆为生殖器结核的典型改变。
(三)腹腔镜检查
腹腔镜下可直视盆腔情况，取液体做结核菌培养或在病变处取活检。
(四)子宫输卵管碘油造影(HSG)
是诊断盆腔结核的常用办法。阳性特征为：①子宫腔狭窄变形，边缘呈锯齿状。②输卵管因多处狭窄并阻塞呈现串珠样改变，或管腔细小而僵直。③造影剂进入子宫壁间质或子宫旁淋巴管、血管时应考虑子宫内膜结核的可能。④输卵管壶腹部与峡部间有梗阻，伴有造影剂进入输卵管间质中的灌注缺损。⑤输卵管有多数粟粒状，散在性，透亮斑点阴影。值得注意的是，HSG虽然对盆腔结核诊断的意义较大，但有将结核菌或干酪样物质带到盆腔的危险。输卵管部有包块等情况时，不宜作HSG。在HSG检查前后，应给抗结核药物，以防病情加重。
(五)结核杆菌的培养与动物接种
月经血、宫腔分泌物、刮出内膜组织、盆腔包块穿刺液或盆腔包裹性积液作培养2个月或接种于豚鼠腹壁上6～8周后解剖检查，如在解剖部位的周围淋巴结找到结核菌，可确诊。检验技术要求高、时间长，难以推广。
(六)其他检查
TB—PCR检测、血清结核抗体检测、血常规中淋巴细胞增多、活动期血沉快等也可作诊断的参考。
鉴别
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鉴别诊断：
1.慢性盆腔炎
多有急性盆腔炎病史，无闭经史。
2.子宫内膜异位症
多有继发、进行性加重的痛经，无月经稀发、闭经史，作诊断性刮宫、HSG、腹腔镜检查有助于鉴别。
3.卵巢良、恶性肿瘤
良性卵巢瘤表面光滑，界限清楚，活动度良好;恶性卵巢瘤伴腹水时常与生殖器结核的包裹性积液或结核性腹水混淆，超声检查、诊断性刮宫或腹腔镜检查有助于鉴别。
4.宫颈癌
宫颈结核与早期宫颈癌不易区别，宫颈组织病理活检可确诊。
并发症
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生殖器结核并发症：
(1)子宫体的结核感染：主要在子宫内膜，可使子宫内膜增生或发生溃疡;病情严重者，子宫内膜大部分均被破坏而发生闭经，因而导致不孕。
(2)输卵管结核：较多见，可使双侧输卵管变粗、变硬，输卵管粘膜面上的纤毛被破坏，管壁粘连，管腔闭塞不通，失去正常功能而不孕。
(3)子宫颈部的结核：在宫颈表面发生表浅的溃疡，有时呈乳头或菜花样增生，可使白带增多和接触出血。
生殖器结核越早治疗，效果越好，当然在治疗生殖器结核之前，必须要先了解疾病的病因，只有这样才能够最大限度的恢复大家的健康。
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预防
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生殖器结核的预防：
增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。
生殖器结核的治疗：
(一)支持疗法
加强营养，增强体质，适当休息。活动期结核病患者至少休息3个月。
治疗
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抗结核药物
治疗药物治疗原则是早期、联合、规律、适量、全程。既往多采用1.5~2年的长疗程治疗，近年采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，将疗程缩短为6~9个月，取得良好疗效。常用的抗结核药物及用法如下：利福平每日450—600mg.早饭前顿服;异烟肼每日300mg，顿服;链霉素0.75g肌肉注射，每日1次;乙胺丁醇每日0.5—0. 75g顿服;吡嗪酰胺每日1.5g，分3次口服。目前推行短疗程药物治疗，前2~3个月可用强化治疗，后4~6个月可用间歇疗法。
(三)手术治疗
盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，特别是不能除外恶性肿瘤者;治疗无效或治疗后反复发作者;子宫内膜结核药物治疗无效者均应行手术治疗。手术以双侧附件及子宫全切除术为宜，年轻患者应尽量保留卵巢功能。手术前后应配合抗结核药物治疗。
1.全身治疗
增强机体抵抗力及免疫力，加强营养，适当参加体育锻炼。
2.抗结核药物治疗抗结核药物治疗对女性生殖器结核90%有效。药物治疗应遵循的原则是早期、联合、规律、适量、全程。既往多采用1.5~2年的长疗程治疗，近年采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，将疗程缩短为6～9个月，取得良好疗效。常用的抗结核药物如下：
(1)利福平：对结核杆菌有明显杀菌作用。其作用似异烟肼，较链霉素、乙胺丁醇强，与其他抗结核药物间无交叉耐药，常与异烟肼、乙胺丁醇联合使用，可加强作用并延迟耐药的产生。口服吸收达90%～95%，尿液呈桔红色，半衰期长达2～5小时，有效血清浓度维持6小时。服法为每日450~600mg，早饭前顿服，便于吸收。副反应极轻，主要对肝损害，出现短暂性肝功能损害、转氨酶升高等，多发生于原有肝脏疾病的患者。利福平对孕妇有引起胎儿畸形的潜在可能性，故早孕孕妇忌用。
利福定的作用、效果及副反应与利福平相似，剂量每日150~200mg，早饭前顿服，与利福平有交叉耐药性。是我国临床首选应用的新型半合成利福霉素类抗生素。孕妇同样慎用。
(2)异烟肼：对结核杆菌杀菌力强，用量较小，口服副反应小，价廉，为广泛应用的抗结核药。与其他抗结核药物合用可减少耐药性的产生，并有协同作用，提高疗效。每日300mg，顿服。
(3)链霉素：肌内注射，0.75g，每日一次。链霉素单独使用易产生耐药性，多与其他抗结核药物联合使用。长期用药须注意其副反应(眩晕、口麻、四肢麻木感、耳鸣，重者可致耳聋)，老年妇女慎用。
(4)乙胺丁醇：对结核杆菌有较强抑制作用，与其他抗结核药无交叉耐药性，联合使用可增强疗效并延缓耐药性的产生，口服后吸收约80%。剂量为每日0.5～0.75g。主要副反应为球后视神经炎，发生率为0.8%，大剂量时易于发生，早日停药多能恢复。
(5)吡嗪酰胺：剂量为每日1.5g，分3次口服。副反应以肝损害常见，还可有高尿酸血症、关节痛和胃肠道反应。毒性大，易产生耐药，抑菌作用不及链霉素。但对于细胞内缓慢生长的结核菌有效，与其他抗结核菌药物联合，可以缩短疗程。
治疗方案：目前推行短疗程药物治疗，前2～3个月可用强化治疗，后4～6个月可用间歇疗法。①每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药联合应用2个月，后4个月连续应用异烟肼、利福平(2SHRZ，4。HR);或后4个月连续应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇(2SHRZ，4HRE)。②每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药联合应用2个月，然后每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇(2SHRZ，6H3R3E3),连续6个月。③每日链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇口服，连用2个月，然后每周3次给予异烟肼、利福平，连续4个月(2SHRE，4H3R3)。以上各方案，可根据病情，酌情选用。
3.手术治疗
盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，特别是不能除外恶性肿瘤者;治疗无效或治疗后又反复发作者;子宫内膜结核药物治疗无效者均应行手术治疗。为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月，术后根据结核活动情况，病灶是否取净，继续用抗结核药物治疗，以达彻底治愈。手术以全子宫及双侧附件切除术为宜，对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而紧密，术前应口服肠道消毒药物并作清洁灌肠，术时应注意解剖关系，避免损伤。 手术范围应根据患者的年龄、病灶的范围决定。如患者较年轻，应保留卵巢功能;一般采用全子宫及双附件切除。术前用过一个疗程治疗，术后需继续抗结核治疗1个月左右即可，以免结核的播散和复发。
4.不孕症
可考虑体外受精一胚胎移植技术。
