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妊娠合并肝炎疾病

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疾病介绍

  • 妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染病,对母婴的影响均较大,日益受到重视,特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的研究进展深入,从而使该病对母婴的影响,如母婴垂直传播、母婴死亡以及母乳喂养等方面更受到关注,妊娠合并病毒性肝炎的发病率约为0.025%~0.08%,而妊娠晚期的发病率较高。

病因

妊娠与肝炎互为不利因素, 即肝炎可影响妊娠的正常发展, 对母儿可产生不良后果, 如妊高征、产后出血、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、早产、死胎、死产等的发生率明显增高[ 2 ] ; 而妊娠可以影响肝炎, 妊娠期新陈代谢旺盛, 胎儿的呼吸排泄等功能均需母体完成;肝脏是性激素代谢及灭活的主要场所, 妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加; 妊娠期孕妇所需热量较非妊娠期高20% , 铁、钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增加, 若孕妇原有营养不良, 则肝功能减退, 加重病情; 妊娠高血压综合征可引起小血管痉挛, 使肝、肾脏血流减少, 而肾功能损害, 代谢产物排泄受阻, 可进一步加重肝损害, 易致肝细胞大块坏死, 诱发重型肝炎。

症状

    妊娠合并甲型肝炎    

    其症状与非孕妇者相同,发病较急,除有消化道症状及黄疸外,血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。   

    妊娠合并乙型肝炎    

    (1)有消化系统症状(恶心、呕吐)及乏力、黄疸等,起病急,血清ALT升高。    

    (2)血清学检测指标    

    1)乙肝表面抗原(HBsAg):为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期,血清ALT升高之前HBsAg即可阳性;当HBsAg为高滴度时,则e抗原(HBeAg)也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的,应与临床表现及其他指标结合判断之。 

    2)乙肝表面抗体(抗HBs):为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时,经过一段时间,出现抗HBs提示机体获得了免疫力。    

    3)乙肝e抗原(HBeAg):是HBcAg的降解产物,急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反映乙肝病毒复制的活性。 

    4)乙肝e抗体(抗HBe):一般当HBeAg在血中消失,而后出现抗HBe,提示病毒复制减少,传染性降低,病情多渐趋稳定。    

    5)核心抗体(抗HBc):在急性感染时,HBsAg出现后2~4周,临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。 

    6)乙肝病毒DNA(HBV-DNA):HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中,86%~100%可检测到HBV-DNA。 

    根据临床症状、体征、肝功能测定和血清学指标的检测,对妊娠合并乙肝的诊断可很快明确。    

    应用血清学诊断乙肝病毒胎内感染应注意以下3项依据:    

    (1)新生儿脐血清HBsAg阳性可为参考指标。    

    (2)新生儿脐血清HBcAb-IgM阳性即可确定宫内感染。    

    (3)如有条件测脐血清,乙肝病毒DNA阳性,更可确诊,但此项指标在国内尚不能推广应用。    

    妊娠合并重症肝炎    

    诊断标准:起病急剧,中毒症状明显,黄疸严重。    

    (1)1周内血清胆红素≥171μmol/L(10mg/dl),或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。    

    (2)凝血酶原时间明显延长,较正常值延长0.5~1倍甚或更长。    

    (3)有不同程度的肝昏迷,严重者可出现肝臭。    

    (4)可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。   

    妊娠合并甲型肝炎影响    

    甲肝对围生儿的影响:根据上海市第一妇婴保健院资料,甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局,围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰,即孕晚期围生儿死亡率明显升高。与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1‰相比较,两者有极显著的差异。虽然无甲肝孕产妇死亡,但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。 

    妊娠合并乙型肝炎影响    

    乙肝对妊娠的影响:乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高,此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。 

    妊娠对病毒性肝炎的影响:有人认为妊娠期易于产生非特异超敏反应,且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态,所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重,所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足,而并发肝炎之后,肝脏血流量更相对降低,因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。

检查

妊娠合并病毒性肝炎的检查

    1、实验室检查:血清ALT增高、血清胆红素在17μmol/L以上、尿胆红素阳性、酶血清原时间的测定等均有助于肝炎的诊断。   

    2、血清病原学检测。

鉴别

妊娠合并病毒性肝炎的鉴别诊断

    应与妊娠剧吐引起的肝损害、妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠期急性脂肪肝、药物性肝损害等鉴别。

并发症

妊娠合并病毒性肝炎的并发症

    可并发弥散性血管内凝血(DIC)等。

预防

妊娠合并病毒性肝炎的预防

   (1)甲肝为良性自限性疾病,甲肝病毒由粪便污染,经口传染,特别是对毛蚶类食品更应注意。    

    (2)加强饮食卫生宣传教育,注意餐具消毒,特别对生拌凉菜要注意卫生。   

    (3)如孕妇曾接触甲肝患者,力争能于2周内肌内注射丙种球蛋白,剂量一般为0.02~0.05mg/kg。Lerman等1993年指出应用免疫血清球蛋白(ISG)0.02ml/kg,可获得2个月的保护期;若剂量为0.06ml/kg,则可延长保护期至6个月。他认为如欲短期内预防甲肝感染,注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白,则能维持5~12个月的被动免疫力。

治疗

妊娠合并病毒性肝炎的治疗

    妊娠合并甲型肝炎    

    目前对甲肝尚无特效药,一般多采取下列综合措施:    

    (1)休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B,或静脉滴注葡萄糖液等。    

    (2)由于甲肝病毒不通过胎盘屏障,不传给胎儿,故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等,以致较易发生早产,所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗,并行无激惹试验(NST)及B超等生物物理指标监护,临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。 

    (3)关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳,如在急性期则应禁止哺乳,不仅可防止母婴垂直传播,而且有利于母体的康复。    

    妊娠合并乙型肝炎    

    (1)一般治疗:除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外,并予以清淡及低脂肪饮食,每日应供给足够热能,如消化道症状较剧,则应予葡萄糖液静脉滴注。

    (2)保肝药物的应用:每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质,有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用;维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、Ⅹ)合成作用。一般采用维生纱C3g、维生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml,静脉滴注,每日一次。同时给予能量合剂,如25%葡萄糖液250~500ml加辅酶A100u及维生素C3g。同时肌内注射维生素E50mg,对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液,静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者,可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。 

    (3)中草药治疗:以清热利湿为主,常用茵陈汤加减。方剂:茵陈30g,山梔12~15g,生黄芪15~20g,黄芩12g,川连6g,茯苓15g,当归12g,败酱草12~15g,柴胡9g,陈皮9g。每日一贴煎服,对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。 

    (4)产科处理    

    1)妊娠早期:如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下,可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术,以免由于引产而引起不良后果。 

    2)分娩与产褥期:必须注意以下3个方面:①防止出血;②防止感染:应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染;③密切注意临床症状及肝功能检测结果,防止病情发展。 

    从产科角度观察胎儿有无头盆不称,产程虽然进展良好,亦应适当缩短第二产程而行产钳助产,有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。 

    (5)新生儿的处理:近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿,需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30μg,一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白(HBIG)则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右,故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。 

    妊娠合并重症肝炎    

    (1)一般处理:①需专人护理,正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食,保证热能为6276kJ/d(1500kcal/d),并予以大量维生素。 

    (2)输温鲜血600~800ml,以增加凝血因子,并需输人体白蛋白或冻干血浆,有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。    

    (3)胰高糖素1mg加正规胰岛素8u,10%氯化钾10~20ml加10%葡萄糖液500~1000ml,静脉滴注。    

    (4)可用干扰素每日300万u,连续7~14天,肌内注射,也可每次100万u,每日3次肌内注射。    

    (5)胎肝细胞悬液200ml,静脉滴注,每日或隔日一次,可用3~5次,能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。    

    (6)14-氨基酸-800 250ml或复方支链氨基酸250ml,静脉滴注,每日1~2次,可促进肝脏情况好转。    

    (7)10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中,静脉缓滴。    

    (8)无论有无感染征象,均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。    

    并发弥散性血管内凝血(DIC)的处理    

    (1)妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准:①血小板≤50X109/L(50 000/mm3);②凝血酶原时间较正常延长1倍以上;③纤维蛋白原≤1.25g/L(125mg/dl);④鱼精蛋白副凝(3P)试验或乙醇胶试验阳性。 

    (2)并发DIC之处理:根据产科特点,在无产兆而发生DIC时,可用肝素,首次剂量为25mg(3125IU)加5%葡萄糖液100ml,静脉滴注(一般在30分钟左右滴完),之后再用25mg加5%葡萄液200ml,静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者,应以输温鲜血、冻干血浆等为主,而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏,加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国,所以如肝素使用不当,可更加重出血。 

    产科处理:入院后必须按急症处理,首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆,有肝昏迷者积极治疗24小时后,应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料,在22例妊娠合并重症肝炎患者中,9例经输鲜血、白蛋白、血浆,并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者,8例存活;1例剖宫产术后因DIC而死亡。而保守治疗等待阴道分娩者13例,其中2例未产死亡;另11例分娩后,仅4例存活,存活的4例中其中有3例为经产妇早产,1例为初产妇,产后肝昏迷加重,最后使用胎肝细胞移植得救。     

    由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下:    

    (1)经产妇早产者可在上述积极治疗情况下,经阴道分娩。    

    (2)凡初产妇且已足月或近足月者,应在上述积极治疗1~2天采取局麻行剖宫产术,但术后禁用哌替定(度冷丁)等镇痛药,以免加重肝脏负担使病情加剧,甚或死亡。 

    (3)术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。

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