产后出血(postpartum haemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者称为产后出血,是产科常见而严重的并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。在我国产后出血为孕产妇死亡的首位原因，农村及边远地区因医疗条件及血源等因素影响产后出血的问题更为严重因此如何防治产后出血是产科的重要课题。

产后出血是由什么原因引起的？

　　产后出血有4大原因，子宫收缩乏力约占产后出血的50%;软产道撕裂约占20%;胎盘残留或滞留占5%～10%;凝血功能障碍引起产后出血者极少

　　1.子宫收缩乏力 正常情况下胎盘排出后子宫肌纤维立即收缩使其间原来开张的血窦受压血流淤滞血栓形成能迅速使流血量减少，其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血

　　(1)全身性因素：如产妇平素体质虚弱、有急慢性病史、产程过长滞产、精神紧张使用镇静剂过多或深度麻醉等

　　(2)局部因素：①子宫肌壁过度膨胀肌纤维过度伸张影响肌纤维缩复如羊水过多、多胎妊娠巨大儿巨大胎盘、α-地中海贫血、胎儿水肿综合征等。②多产妇反复妊娠分娩子宫肌纤维受损结缔组织相对增多有退行性变。③子宫发育不良或有手术瘢痕④胎盘因素影响子宫缩复。如前置胎盘胎盘早期剥离、蜕膜坏死出血子宫肌层渗血、胎盘后血肿等⑤膀胱、直肠过度充盈可影响子宫收缩

　　2.软产道撕裂 妊娠时软产道血管丰富而充血，分娩时若发生软产道撕裂伤，失血量可以很大，特别是当裂伤涉及阴道上部宫颈及子宫时止血往往较困难发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：

　　(1)急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛，会阴尚未充分扩张，胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤

　　(2)巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足，未作会阴切开或切口不够大可造成软产道裂伤

　　(3)产科手术：如产钳手转胎头毁胎内倒转术或肩难产时均可造成会阴阴道、宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血上海市某区曾统计产后出血发生原因，其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%此与年轻产科医师操作技术不熟练有关。

　　(4)会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良外阴阴道炎症、白色病变等。

　　(5)血肿形成：若损伤累及血管而产道的黏膜、皮肤保持完整或在缝合伤口时未能完全缝扎止血，或宫颈、阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿，此时外出血可能不多，但血肿内出血可以很多而导致休克

　　3.胎盘残留或滞留 凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留。胎盘如未全部剥离或完全植入一般不会发生出血只有在部分剥离或剥离后滞留于宫腔内影响子宫缩复和收缩，使子宫内血窦不能关闭而引起出血有胎盘小叶或副胎盘残留同样可引起出血。随着剖宫产率及人工流产率的增加胎盘粘连及植入的机会也增多，此为影响正常胎盘剥离及娩出的因素。此外如第3产程处理不当过早揉压子宫，牵引脐带;子宫收缩乏力;胎盘附着面过大(如双胎等)不易剥离;子宫肌瘤、畸形以致影响子宫收缩;膀胱过度充盈压迫子宫下段使胎盘不能排出;胎盘嵌顿，其原因可能与产力异常或不适当的使用子宫收缩剂，因而引起子宫收缩不协调，发生子宫收缩环，胎盘被阻于其上方形成胎盘嵌顿由于胎盘嵌顿堵塞宫颈，血液淤积在宫腔内，形成隐性出血，有时也可有大量外出血。

　　4.凝血功能障碍 在产科范围内的凝血功能障碍主要发生于重型胎盘早剥妊高征、宫内死胎潴留过久、羊水栓塞等少数是因全身性出血性疾病如血小板减少血的50%;软产道撕裂约占20%;胎盘残留或滞留占5%～10%;凝血功能障碍引起产后出血者极少

产后出血应该如何诊断？

　　产后出血除从面血量进行诊断外，还应对病因作出明确的诊断，始能作出及时和正确的处理。

　　1.宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出，子宫松弛，较多量血液积聚于宫腔中，而阴道出血仅少量，产妇出现失血过多症状，故产后除密切注意阴道流血量外，还应注意子宫收缩情况。

　　阴道流血量目测估计远少于实际失血量，故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过多，诊断当无困难，但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。

　　2.软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样。若裂伤较重，波及宫颈血管时，则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。

　　阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。

　　按会阴裂伤的程度可分为3度。Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，使原解剖组织不易辩认，出血较多。Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，此情况虽严重。但出血量不一定很多。

　　3.胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，且滞留的胎盘影响子宫收缩，剥离胎盘部位血窦开放出血，全部粘连者胎盘未能按时剥离排出，直至徒手剥离胎盘时，发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止，往往与胎盘粘连相混淆，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时，发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留，可作出诊断。

　　4.凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出血凝血功能障碍

产后出血容易与哪些症状混淆？

　　产后出血的诊断不难作出诊断的重点与难点在于寻找出血原因，据因施治，迅速止血。因此需要将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力、胎盘因素软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断。

　　1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史，产后出血多为暗红色血液，可见血凝块鲜血少见;按摩宫底，子宫松软甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出阴道，软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少

　　2.胎盘滞留、部分粘连、部分植入等胎盘异常引起的产后出血，多见于胎儿娩出后胎盘未娩出无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环，徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离。

　　3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后出血鲜红，无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好软产道检查能明确裂伤部位及严重程度

　　4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现患者可出现子宫软产道等多部位出血血难自凝根据血小板计数凝血功能检查结果不难诊断。

产后出血应该如何预防？

　　由于产后出血常可在短时间内大量失血而发生休克抢救不及时将导致产妇死亡。所以对产后出血应着重于预防。预防措施分产前、产时与产后3阶段。

　　1.加强产前保健

　　(1)通过询问病史及各项检查，对有可能发生产后出血者进行预防性治疗。首先应纠正孕妇贫血常规补充铁剂和叶酸，提高对失血的耐受性;其次积极控制妊高征的病情，积极治疗肝炎及胎盘早剥、死胎等引起之凝血机制障碍健的病人。

　　(2)有产后出血可能者应住院分娩分娩前检查血型配血备用。

　　2.产时正确观察及处理

　　(1)普及新法接生。

　　(2)正确测量产后出血量。

　　(3)严密观察产程进展应用产程图监护产程可明显降低产程延长和滞产的发生率，间接减少因子宫收缩乏力所致的产后出血。

　　(4)根据调查资料第3产程胎盘剥离时间与产后出血关系密切。第3产程在10min以下者，产后出血明显减少。Elrefaeyh(1997)对正常妊娠32周以上阴道分娩的产妇采用口服米索前列腺醇(misoprostol)600μ的方法预防产后出血。于胎儿娩出后立即服用第3产程平均为5min。

　　(5)分娩时加强会阴保护提高会阴切开缝合技术注意软产道损伤，早期发现血肿及时处理近年产道损伤性产后出血有所上升可能与目前初产妇占绝大多数以及年轻产科医师手术操作不熟练有关预防产道损伤的方法包括正确使用缩宫素，避免医源性急产产后仔细检查宫颈及阴道，及时修补和缝合止血，有明显头盆不称者适时剖宫产，避免困难的阴道手术产。对阴道血肿的治疗原则是切开排除血块、止血及缝合，对不能完全止血的血肿。采用血肿内外同时填塞纱布条加压止血，手术时用丝线缝合不易松脱。

　　3.产后阶段 产后出血预防的关键时刻是产后2h，因产后2h的出血量占产后24h内累计量的3/4，故产后2h产妇应在产房留察。产后2h出血量超过100～200ml时应寻找出血原因。凡因医疗条件输血条件不足须转院时应做相应紧急处理有专人护送并严密观察，做好记录。