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男假两性畸形疾病

疾病别名:
睾丸女性化综合征,男性假两性畸形,男性假两性同体
就诊科室:
[外科] [泌尿外科] [男科] [男科]
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疾病介绍

假两性畸形是遗传性别、性腺性别和表型性别的不均一性,即性腺性别与遗传性别一致,而生殖导管和尿生殖窦的发育却具有异性的成分或兼有两性的特征。以遗传性别和性腺性别为基础,假两性畸形又可再分为女性假两性畸形和男假两性畸形。

男假两性畸形的基本特点是核型为46,XY,如果能发现性腺,肯定是睾丸,但外阴男性化不全,模棱两可,或是完全女性化。由于在胎儿时正常男性化的过程非常复杂,男假两性畸形有许多种类型。

病因

男假两性畸形是由什么原因引起的?

(一)发病原因

造成男假两性畸形主要原因有:一是雄激素作用不全,其合成睾酮正常,但雄激素发挥作用出现异常。二是睾丸激素合成缺陷,当间质细胞分化障碍或酶有遗传性缺陷可导致46,XY的胎儿的中肾管男性生殖管道和外生殖器分化不完全,从而出现男假两性畸形。三是Y染色体结构异常或基因突变,或者其他染色体异常导致性腺发育不全。

(二)发病机制

男假两性畸形的发生机制与下列雄激素作用环节缺陷相关:①雄激素生成减少,如3β-HSD、17β-HSD和5α-还原酶缺陷;②雄激素受体(AR)基因突变,引起AR数量减少和功能障碍;③5α还原酶缺陷,不能将睾酮转化为二氢睾酮(DHT);④靶细胞内雄激素代谢异常等,其中AR突变是引起完全型和不完全型睾丸女性化的主要原因。

人类雄激素受体(AR)基因位于Xq11~12,现已发现AR基因突变200余种,其中基因单碱基突变占90%以上。AR基因突变引起AR结合力降低和DNA结构异常,包括完全性基因缺失、编码雄激素结合区或DNA结合区的外显子缺失和点突变等。雄激素作用机制见图1。

1.完全型睾丸女性化 睾丸女性化患者的染色体性别是46,XY,常呈家族性发病,家系分析为X连锁隐性遗传病。在X染色体长臂上近着丝粒处-雄激素受体基因发生突变,靶细胞缺乏与雄激素结合的特异蛋白,虽存有生物活性的雄激素,但不与之结合而失去反应性。下丘脑也对雄激素不敏感而失去负反馈机制,导致垂体分泌大量促性腺激素刺激间质细胞增生。现已证实雄激素受体基因位于Xq11~12,长度大于90kb,有8个外显子,外显子1占据整个氨基端,具有激发转录的功能。睾丸女性化患者大多数是基因点突变或碱基对的缺失,导致雄激素受体发生缺陷。致使男性外生殖器转化受阻,向女性表型分化而发病。

此类患者是由于靶组织缺乏雄激素受体,故对睾酮不敏感所致,是男假两性畸形中最常见的类型,发生率在新生儿中约为1∶12万。有家族发病史。睾丸在显微镜下像发育期前的隐睾,曲细精管变细,管内充满支持细胞和未成熟的生精细胞,精子生成障碍,但间质细胞仍增生,这种睾丸易发生恶变。

2.不完全型睾丸女性化 又称5α-还原酶缺乏症,遗传学研究证实,患者染色体核型为46,XY。父母表型正常,发病随血缘通婚而增加。家系分析大都可追溯到共同祖先患病。两性都出现酶的异常缺陷,并且两性都有表型正常的基因携带者,支持常染色体隐性遗传。

已知在对雄激素敏感的靶组织中睾酮经5α-还原酶的作用,转变为双氢睾酮而起作用;而睾酮及双氢睾酮在内生殖器向男性分化过程中是不可缺少的。若男性胎儿在发育早期缺乏5α-还原酶,则靶组织中双氢睾酮缺乏,而引起外生殖器发育异常,常呈女性或男女难分。

根据5α-还原酶活性测定的结果,本病可分为酶缺乏和酶不稳定两类。基因分析结果表明,酶活性缺乏的原因是基因的突变与缺失造成的,或者造成酶不能与睾酮结合,或者影响了酶的功能;或是酶编码基因以外的突变影响基因的表达所致。

症状

男假两性畸形有哪些表现及如何诊断?

1.完全型睾丸女性化 患者的外生殖器完全和正常女性相同,阴蒂不肥大,但阴道比较浅,呈盲端。无子宫颈,腹腔内没有子宫及输卵管。原发性闭经。两侧睾丸的位置可在腹腔内、腹股沟部及大阴唇中,以腹股沟部最常见(78%)。两侧乳房发育肥大,但腺组织较少,乳头发育欠佳,体型也呈女性样。本病的另一个特点是患者没有腋毛及阴毛(无毛女人)。

2.不完全型睾丸女性化 患者生殖道、性腺、血浆性激素和促性腺激素、染色体组型、遗传方式等均与完全性睾丸女性化症相同,但外阴部有不同程度的男性化,伴阴毛及腋毛生长。这是因为靶组织雄激素受体的量或质低于正常水平而非完全缺乏,故有不同程度的男性化表现。

(1)Lubs综合征:患者部分中肾管发育,有性毛,呈男性体型,后联合融合,外生殖器倾向于女性。

(2)Gilbert-Dreyfus综合征:患者呈男性体型,阴茎较小,伴有尿道下裂,部分中肾管发育,乳房肥大,男性化程度为中间型。

(3)Reifenstein综合征:男性外阴,阴茎短小,有不同程度的尿道下裂,阴囊分叉,发育期乳房肥大,有性毛,不育。

(4)Rosewater综合征:男性外阴部及生殖管,发育期乳房肥大,脂肪分布呈女性,有性毛,不育。

(5)假阴道会阴阴囊型尿道下裂:这类患者由于5-α还原酶缺陷,睾酮不能转化为5-α双氢睾酮,其结果是阴茎像阴蒂,尿道开口在会阴部,有一浅的阴道。中肾管像正常男性一样分化,即有精囊、输精管、附睾、射精管开口在生殖窦。睾丸在腹股沟或分叉的阴囊内。成年患者精液内可有成熟的精子及各类精细胞。在发育期患者出现男性第二性征:肌肉发达,声音低沉。乳房不发育,阴茎增大,能勃起和射精。激素测定示血睾酮值和正常男性相同,而5-α双氢睾酮值降低。患者包皮、阴茎海绵体等组织中几乎不能测到5-α双氢睾酮,表明在这些组织中缺乏5-α还原酶,致使尿生殖窦及外阴部不能充分地向男性方向发育。根据患者家谱的分析,该患者的遗传方式可能是常染色体隐性遗传。

完全型睾丸女性化根据染色体核型46,XY、女性表型、子宫缺如、腹股沟疝、无阴毛、隐睾和男性血清睾酮测定可确定完全型睾丸女性化诊断。

不完全性睾丸女性化与完全型睾丸女性化基本相同,不同点在于出现部分男性化症状和体征。

检查

男假两性畸形应该做哪些检查?

1.完全型睾丸女性化生殖激素测定显示,血清FSH和LH正常或轻度升高、睾酮浓度相当于男性成人水平、雌二醇浓度高于男性成人水平。睾丸活检显示,睾丸体积较小,白膜光滑,输精管、附睾、曲细精管发育不全、管壁退化、有精原细胞,但无精子生成。间质细胞增生不良,稀疏地分布于曲细精管周围。

2.不完全性睾丸女性化内分泌检查 青春期患者睾酮水平与正常男性相似,主要为二氢睾酮水平低下,二者的比率增加,睾酮对二氢睾酮的转变率降低。血浆促黄体素(LH)轻度上升。尿中17-羟皮质类固醇(17-HS)和17-酮皮质类固醇(17-KS)正常。

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鉴别

男假两性畸形容易与哪些疾病混淆?

睾丸女性化综合征应予鉴别诊断的相关疾病包括:

1.副中肾管发育不全综合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征,MRH综合征) 即先天性无阴道畸形。MRH综合征染色体核型为46,XX、双侧性腺为卵巢、无阴道。但有阴毛和腋毛发育、内生殖器为女性、血清雌激素浓度正常。

2.真两性畸形 染色体核型为46,XX或46,XY或嵌合型、双侧性腺为睾丸/卵巢/卵睾、两性内外生殖器发育、外阴畸形、表型为女性或男性或畸形。

3.Klinefelter综合征 即先天性睾丸发育不全,染色体核型为47,XXY可以鉴别。

儿童患者易与17β-羟脱氢酶缺乏症相混淆,后者属睾酮生物合成缺陷,同样具有假阴道、会阴、阴囊型尿道下裂症的特征,但本病血浆睾酮正常,青春期有进行性男性发育,可排除睾酮生成不足。

并发症

男假两性畸形可以并发哪些疾病?

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预防

男假两性畸形应该如何预防?

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治疗

男假两性畸形治疗前的注意事项

(一)治疗

1.完全型睾丸女性化 因为患者的外生殖器为完善的女性,并按女性抚养,故治疗原则仍维持女性性别。治疗上争论点是什么时候切除双侧睾丸,因为患者的睾丸易发生恶变,但这种睾丸在发育期能引起女性第二性征的形成。目前认为,在20岁以前睾丸发生恶变较罕见,20岁以后恶变率逐渐增高,年过30岁以后,睾丸恶变发生率可高达25%左右。所以一般都主张在发育期后再将双侧睾丸切除,这样既可使女性化更为完善,又可避免睾丸的恶性变。由于切除睾丸后患者常出现类似女性绝经期的症状,如面色潮红,乳房缩小,阴道上皮萎缩等,因此应长期给予雌激素来替代治疗。对于阴道较浅或狭窄妨碍性交者,应在适当时延长或扩大。不宜告诉患者生殖腺为睾丸,只宜说不能生育,以免患者精神上遭受难以医治的创伤。

2.不完全性睾丸女性化 不完全性睾丸女性化症的治疗比完全性类型复杂,因其外阴部的变化比较大。如Reifenstein综合征及Rosewater综合征患者的外生殖器几乎完全为男性,而且都当作男性抚育,治疗以纠正尿道下裂,切除发育的乳房组织,补充男性激素即可。Lubs综合征因外生殖器倾向于女性,常常当作女性抚育,应根据性分化异常治疗原则处理。对于假阴道会阴阴囊型尿道下裂,因患者在发育期出现明显的男性第二性征,诊断明确后,应当作男性给予相应的处置。

(二)预后

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