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老年人厌氧菌性肺炎疾病

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疾病介绍

厌氧菌肺部感染是由厌氧菌引起的气管、支气管、肺实质、胸膜腔的炎症。厌氧菌种类繁多,致病力不尽相同,是引起肺部感染的常见病原菌之一。

病因

老年人厌氧菌性肺炎是由什么原因引起的?

(一)发病原因

厌氧菌是指无氧或氧化还原电势低的条件下才能生长繁殖的一类细菌。根据对氧的敏感程度,广义的厌氧菌可分为专性厌氧菌、微需氧菌和耐氧菌。习惯上厌氧菌是指专性厌氧菌,即必须在大幅度降低氧分压的条件下才能生长,可分为兼性厌氧菌、微需氧菌和专性厌氧菌。临床上所谓的厌氧菌肺炎主要指专性厌氧菌所致的肺部感染。专性厌氧菌只能在无氧或低于正常大气氧分压的条件下才能生存或生长,进一步可分为极端厌氧菌、中度厌氧菌和耐氧厌氧菌。

1.极端厌氧菌 这类厌氧菌对氧极端敏感,在0.5%的氧浓度下,或在空气中暴露不到10min即死亡。因在临床实验室极难分离到,目前尚不知其致病情况。

2.中度厌氧菌 这类厌氧菌能在2%~8%氧浓度中生长,在空气中暴露60~90min还能够分离出来。导致肺部感染的常见厌氧菌,如脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌等均属此类,为临床最常见的一类厌氧菌。

3.耐氧厌氧菌 这类厌氧菌在无氧条件下生长最好,而在有氧条件下生长较差。第2梭菌和溶组织梭菌即属此类。

其中肺部感染的常见厌氧菌有:

(1)革兰阴性厌氧杆菌:为肺部厌氧菌感染的常见菌。文献报道在吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿和脓胸,分离到革兰阴性厌氧杆菌分别约占53.67%,56.45%,50.87%和39.29%,其中拟杆菌属占第1位,其次为梭杆菌属。

①拟杆菌属:为革兰阴性无芽孢杆菌。少数菌株有荚膜或鞭毛。专性厌氧。能利用糖和蛋白质的中间代谢产物。模式菌为脆弱拟杆菌。菌体形态为短杆状,染色不匀,中间染色浅或不着色,使菌体呈空泡状。两端圆而浓染。在固体培养基上不规则,表现长短不一。在培养条件稍有改变,如厌氧条件不足、营养不良或酸性产物堆积时,菌体出现多形态性。引起肺部感染的拟杆菌以脆弱拟杆菌和产黑色素拟杆菌最多见。

②梭杆菌属:可能为革兰阴性无芽孢杆菌,专性厌氧,无鞭毛,能利用糖和蛋白胨。模式菌种为核梭杆菌,该菌中间膨大,两端尖,菌体内有革兰阳性颗粒,长短不等,形态较规则。菌体呈双,尖端对尖端。引起肺部感染的梭杆菌属以核梭杆菌和坏死梭杆菌多见。

(2)革兰阳性厌氧球菌:革兰阳性厌氧球菌在肺部感染中仅次于革兰阴性厌氧杆菌。文献报道在上述肺部感染中均约占1/4~1/3,其中以消化链球菌属和消化球菌属为常见。

①消化链球菌属:消化链球菌菌体较小,直径0.5~0.6µm,排列成双或成链,形成针尖大小直径1mm的圆形、光滑、凸起、灰白色、不透明、不溶血的菌落,为肺部感染最常见的革兰阳性厌氧球菌。

②消化球菌属:消化球菌的菌体圆形,直径0.3~1.3µm,排列成双、短链或成堆。生长缓慢,培养2~4天形成小菌落,为肺部厌氧菌感染较常见的细菌。

(3)革兰阴性厌氧球菌:革兰阴性厌氧球菌中的韦荣球菌,也是肺部厌氧菌感染的病原菌,在肺部厌氧菌感染中约占3.7%。该菌菌体较小,0.3~0.6µm直径,有时成短链,在培养初期为革兰阳性,过夜即变为革兰阴性。

(4)革兰阳性厌氧杆菌:革兰阳性厌氧杆菌约占肺部感染厌氧菌的1/5,其中真杆菌属、丙酸杆菌属和梭菌属最为常见。

①真杆菌属:真杆菌属为革兰阳性无芽孢杆菌,形态规则,菌体大小为(0.6~1)µm×(2~4)µm。常排列成单、双、短链,革兰染色阳性菌落小圆而扁,半透明,灰色,不溶血。模式菌为黏性真杆菌。约占肺部革兰阳性杆菌感染的1/4。

②丙酸杆菌属:为革兰阳性无芽孢多形性杆菌。直或微弯,呈棒状,大小为(0.5~0.8)µm×(1~5)µm,染色不均。排列呈X、Y、V及栅状。无荚膜,无鞭毛.菌落小,圆形,灰白或其他颜色,不透明。模式菌为弗劳地丙酸杆菌。亦为肺部感染的常见菌。

③梭菌属:菌体中部膨大呈梭形,模式菌为酪酸梭菌。菌体形态直或微弯,长短或宽度不变,两端尖或圆,排列呈单、双、短链或多样。

高龄是发病的重要因素,常有口腔卫生不良、牙周炎、颅脑损伤、脑血管疾病、癫痫、酗酒、全身麻醉等诱因病史。另外,支气管狭窄、支气管新生物、阻塞性肺炎、支气管扩张、肺栓塞等基础疾病也易引发厌氧菌感染。

(二)发病机制

厌氧菌进入肺部不一定会导致感染性病变。肺部厌氧菌感染也是微生物与机体两种因素互相较量的结果。机体的防御能力为决定能否发生感染的主要因素,而厌氧菌的致病过程在导致感染中发挥重要作用。

1.机体的防御能力降低

(1)全身免疫机能下降:在一些慢性疾病患者,如糖尿病、肝硬化、肾脏疾病的终末阶段,除易引起普通细菌感染外,尚易引起厌氧菌感染。肿瘤患者接受放疗和化疗、器官移植及结缔组织疾病患者应用抗代谢药物、血液病患者接受类固醇激素治疗、慢性酒精中毒都可以引起严重的免疫机能下降,易于导致厌氧菌感染。

(2)局部防御能力障碍:包括局部黏膜的屏障机能减退、局部组织的氧化还原电势降低和吞噬细胞和杀菌系统的活力受损三方面。局部黏膜屏障机能减退多见于诸如支气管扩张、支气管肺癌、慢阻肺等肺部疾患,其受损不仅有利于厌氧菌入侵,而且有利于细菌繁殖和扩散。组织氧化还原电势下降常由局部组织的血管疾病、休克、水肿、外伤、手术、癌肿和需氧菌生长等所致。在正常情况下,厌氧菌虽然能进入下呼吸道,但由于呼吸道黏膜组织血供正常,维持150mV的氧化还原电势,不利于其生长。但因上述原因使氧化还原电势降至150mV以下时,厌氧菌就能进入组织生长繁殖。吞噬细胞和杀菌系统活力在缺氧、缺血、酸中毒及细菌代谢物存在的情况下常常降低,也有利于厌氧菌的生长和繁殖。

2.细菌的致病作用

(1)附着和黏附:为厌氧菌感染过程的第一步。不同菌属的厌氧菌,凭借自身的某些特殊结构,通过不同的机制附着于靶细胞表面。如脆弱拟杆菌主要利用菌毛和芽孢附于黏膜上皮细胞,核梭杆菌经植物血凝素介导的机制通过精氨酸附着于含有半乳糖的靶细胞受体上,齿龈丙酸杆菌等利用蛋白酶水解免疫球蛋白和补体,减少细菌表面受体受免疫球蛋白和补体成分的阻断。

(2)侵入组织:倘若黏膜上皮结构完整,除坏死梭杆菌外,大多数厌氧菌不能直接侵入组织,但在黏膜完整性受损的情况下,附在靶细胞的厌氧菌,依靠自身产生的蛋白酶、磷脂酶C溶解黏膜上皮细胞进入组织。

(3)生长繁殖:细菌进入组织后,能否在局部形成感染灶,取决于局部代谢、细菌营养以及细菌抵抗宿主的防御能力。若组织因缺血、缺氧造成碳水化合物降解和蛋白酶激活及释放氨基酸增加,一方面使组织局部pH和氧化还原电势降低,另一方面为厌氧菌提供了丰富的营养物质,促进其在局部生长和繁殖。此外,进入组织的细菌还可产生许多物质抵抗宿主的防御机制。如脆弱拟杆菌除产生芽孢保护自身不被吞噬细胞吞噬外,还可产生一些可溶性物质如琥珀酸及其他短链脂肪酸抑制多形核白细胞和巨噬细胞对细菌的趋化、吞噬和杀灭。许多厌氧菌还可产生一些物质抑制和破坏宿主的体液免疫。如脆弱拟杆菌脂多糖能减弱补体的调理作用,产黑色素拟杆菌产生的蛋白水解酶降解补体和免疫球蛋白等。

(4)组织损伤:厌氧菌在感染过程中产生毒素、酶类和可溶住物质,除在各个阶段发挥作用外,还可直接损伤组织和细胞的结构。如产气荚膜梭菌产生的甲型毒素能溶解红细胞和组织细胞,引起溶血和组织坏死,拟杆菌属产生的肝素酶分解肝素,促进凝血,并发血栓性静脉炎可能,产黑色素拟杆菌产生胶原酶,破坏结缔组织,拟杆菌产生透明质酸酶、神经氨酸酶、DNA酶等均与致病和感染扩散有关。

病理改变:吸入感染的部位,最常见的为右肺上叶后段,其次为两下叶背段。常常为单发性。左肺上叶后段较少累及,可能与支气管的解剖结构与体位有关。血行播散所致者为多发性,无一定分布,以两下肺边缘多见。早期为多发的小病变,而后逐渐融合。直接扩散所致者常最先累及与原发病变最邻近的肺或胸膜,如膈下脓肿破溃最先引起脓胸。

厌氧菌肺部感染的组织学改变与其他细菌所致的肺炎相似。在初起阶段,若以吸入所致者,早期细支气管阻塞,肺泡水肿和炎性细胞浸润,形成支气管肺炎,而以血行播散者,细菌栓子栓塞肺小动脉,产生血管周围浸润和结节状肺组织小梗死,继而大量炎性细胞浸润,菌栓使局部组织缺血,助长厌氧菌感染,加重组织坏死,发生坏死性肺炎和肺脓肿。坏死性肺炎,主要表现为大叶性实变和组织坏死,其中可形成小于2cm的多发性小空洞,坏死区有中性粒细胞浸润。大块坏死组织脱落时成为肺坏疽。若液化的脓液积聚在脓腔内,引起压力增高,最后破溃到支气管内,咳出大量脓痰。若空气进入脓腔,脓肿内出现液平面。肺脓肿时空洞较大,常常单个,若向周围组织扩展,形成数个脓腔。若靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎,引起胸膜粘连。位于肺脏边缘的张力性脓肿,若破溃到胸膜腔,可形成脓气胸。若支气管引流不畅,坏死组织残留在脓腔内,炎症持续存在,则转变为慢性肺脓肿。

症状

老年人厌氧菌性肺炎有哪些表现及如何诊断?

临床表现差异较大,少数为急性病程,多数为隐匿起病。

1.典型表现 ①吸入性肺炎:均有原发病和误吸病史,起病急骤,突然畏寒高热,体温达39℃以上,伴咳嗽、咳黏液或黏液脓痰,咳恶臭痰虽为厌氧菌感染的特征,但文献报道本病咳恶臭痰仅占37.8%。因此,脓痰不臭亦不能排除厌氧菌感染的可能性。炎症累及胸膜可引起胸痛,随着病变范围扩大,出现进行性呼吸困难。中毒症状严重者可伴有恶心、呕吐、腹胀和腹泻。体征:病变较小者,可无异常体征。病变范围大,可有发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。肺部听诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻及?音。②坏死性肺炎:本病特点是形成许多直径在2cm以下的脓肿和坏死,严重者迅速蔓延使肺实质产生大片坏死和脱落,甚至形成肺脓肿。约75%患者有误吸病史,患者病情较重,体温高达40℃,咳嗽剧烈,咳痰量多,61%患者咳恶臭痰。肺脓肿时,咳出大量脓臭痰,每天可达数百毫升。患者有气急、发绀。肺部检查多数听诊呈浊音,呼吸音减弱,病死率较高。慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血,常呈贫血、消瘦等慢性消耗状态。体检时可见患侧胸部略塌陷,叩诊呈浊音,呼吸音减低。血行播散性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数天至2周后才出现肺部症状,如咳嗽、咳痰等,通常痰量不多,极少咯血,体征大多阴性。③脓胸:起病缓慢,常于发病1周至几周后症状才明显。热度较高,可达40℃,热期较长。半数病例体重明显下降。如系肺脓肿继发,咳嗽明显,咳大量脓痰。如系膈下脓肿直接蔓延,干咳、胸痛明显。脓胸的分泌物为脓性、恶臭、黏稠,形成许多小脓腔,较难吸出。

2.非典型表现 起病隐匿,症状多不典型,常无发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状。较常见的症状有:呼吸频率增加、呼吸急促以及周身不适、体重减轻、食欲减退、倦怠、急性意识模糊、精神萎靡等全身中毒症状。也可出现基础疾病的突然恶化,或疾病恢复缓慢,例如:心衰在治疗中复发或加重。少数病人以胃肠道症状较为突出,常表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、消化不良等,与呼吸道症状伴随发生。体征:典型实变体征少,半数患者在肺部听不到?音,1/4患者肺部无异常听诊。即使听到?音,也易与慢支炎、心力衰竭相混淆。

老年人因厌氧菌所致的肺部感染有如下特征:①大多具有原发疾病和诱发因素;②病程可呈急性或慢性经过;③痰液和胸腔积液具有恶臭味;④感染病灶带有坏死倾向;⑤起病隐匿,症状不典型;⑥标本直接涂片可见大量细菌而普通细菌培养却阴性;⑦并发症多,病死率高。

厌氧菌感染的诊断依据主要为细菌学检查。在缺乏厌氧培养和其他检查条件或检查获得之前,肺部感染发生在下列情况或伴有下列情况,常提示厌氧菌感染或合并厌氧菌感染。①有误吸病史;②长期应用针对需氧菌的抗生素(如氨基甙类),而疗效又不显著者;③在肺癌、支气管扩张、温和的肺梗死以及开放性胸外伤等有组织坏死基础发生的感染;④伴有或继发于口腔、腹腔和妇科感染;⑤脓毒性血症或多发性迁徙性脓肿;⑥肺脓肿空洞或胸腔中可见液气平面;⑦痰液或脓液有腐败性恶臭味或呈黑色,在紫外光下呈红色荧光。

下列各点可能为厌氧菌感染的细菌线索:①常规培养阴性的无菌脓液和穿刺液,涂片革兰染色大量形态一致的细菌;②培养物产气且有腐败的恶臭;③在硫乙醇酸钠液体或琼脂深处的厌氧带有菌落生长;④在含100µg/ml卡那霉素或新霉素的培养基中能生长;⑤产黑色素拟杆菌的幼小菌落经紫外光照射可有红色荧光。厌氧菌肺部感染的临床表现不具有鉴别意义的特征。

检查

老年人厌氧菌性肺炎应该做哪些检查?

1.周围血象 血液白细胞计数和中性粒细胞均显著增加,总数可达(20~30)×109/L;中性粒细胞在80%~90%以上。慢性起病者,白细胞总数可无明显改变,但有不同程度的贫血。

2.纤维支气管镜检查 纤维支气管镜行双套管取样进行细菌培养,还可吸引脓液和病变部位注入抗生素,促进支气管引流和脓腔的愈合。并有助于发现基础病变。

3.细菌学检查

(1)厌氧菌培养:为最可靠的诊断依据。由于咳出的痰液受口咽部正常寄居的厌氧菌污染,因此要特别注意标本的收集。目前常采用以下几种方法:①经环甲膜穿刺:本法为减少口咽部污染所采取的一项措施,在检出肺部厌氧菌感染时颇有价值。但不适用于正在进行的气管插管患者。②经脾肺穿刺:文献报道该法细菌检出率达84%。③经纤支镜双套管法:该法用双层聚四氟乙烯套管和套管前的聚乙烯乙醇塞头以防止毛刷污染。在纤支镜直视下将毛刷伸进有病变的气管段内,刷取标本进行培养。文献报道该法敏感性达70%。

本避免曝氧为厌氧菌培养另一重要的问题,目前选用下列方法转送标本。

①注射器转送法:该法直接用采标本的注射器转送各种液性标本,特别适用于环甲膜穿刺和经脾肺穿刺等量少的标本。方法为用无菌注射器抽取标本后,将针头朝上,排出多余的空气,针头插入橡皮塞,隔绝空气,送至实验室。②无氧小瓶转送法:适用于注射器转送法中的一切标本,用无菌青霉素小瓶作采样瓶。用铝盖密封,抽去瓶中空气,充以氮气,连续充抽3次,最后充以CO2,高压灭菌备用。运送时,将标本用无菌注射器注入瓶中即可。③大量液体标本转送法:主要用于脓胸脓液的转送。将液体标本装满标本瓶,即可驱除瓶中的空气。

常用的厌氧菌培养基有硫乙醇酸钠溶液、碎肉肉汤、牛心脑浸出液制剂,可制成固体或液体培养基。在此培养基上,厌氧菌和兼性厌氧菌都能生长。如果加入卡那霉素100µg/ml,则大多数兼性厌氧菌被抑制,而能生长的细菌为专性厌氧菌。

经厌氧培养后,挑取菌落作涂片染色镜检,并进一步作生化鉴定,即所谓厌氧菌的三级鉴定法。厌氧培养失败的原因为:①标本的采集、转送不妥;②标本未立即接种;③培养时间过短;④标本被正常菌群污染;⑤培养基中氧化还原电势太高;⑥厌氧条件不够,培养过程中有空气进入;⑦培养基成分或pH不适合;⑧二氧化碳浓度不恰当。

(2)快速诊断——气相色谱检测:厌氧菌的特点之一,是在其代谢过程中产生多种挥发性或非挥发性的短链脂肪酸和醇等产物,而厌氧菌各菌属、种所产生的酸、醇的种类和数量可有所不同。因此,可用气相色谱分析进行厌氧菌鉴定。

①早期培养物的气相色谱分析:标本接种在厌氧液体培养基中,经35℃ 12h培养后,取细菌早期培养物的上清液,提取后进行气相色谱分析。从研究中发现,早期培养物中检出的丙酸、异戊酸、戊酸和琥珀酸,都与以后厌氧菌的分离有一定相关性。其中以丁酸和异戊酸检出与厌氧菌分离的相关性最好,两者对厌氧菌有诊断意义的数值:丁酸为0.2mmol/L,异戊酸为0.1mmol/L以上,异戊酸的检出与脆弱拟杆菌的分离又有明显的相关性;丁酸的检出-穹梭菌和梭杆菌的分离也有明显的相关性。

②直接气相色谱分析:将脓液、穿刺液取代上法中的旱期培养物进行气相分析。最大的特点是在收到标本后1h内,即可确定是否为厌氧菌感染,及早为临床提供治疗的参考。

(3)免疫荧光法:直接将临床标本离心弃上清,取表层沉淀物均匀地涂在载玻片上进行荧光抗体染色,++以上为荧光染色阳性。分为直接免疫荧光法和间接免疫荧光法。

①直接免疫荧光法:用此法对16种不同感染类型的140份标本进行直接荧光抗体染色,并与细菌培养对照,两者结果比较一致。对脆弱拟杆菌的诊断,其敏感性为100%,特异性为94.5%,阳性预计率83.5%,阴性预计率为100%。

②间接免疫荧光法:用该法对临床标本中的脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌和核酸杆菌,并与细菌培养法比较,发现两者的符合率分别为88.5%、89.84%和96%,但敏感性仅分别为44.4%、76.09%、68.75%,特异性则达89.59%、91.77%和91.20%。

(4)免疫酶标组化法:应用本法对产气荚膜杆菌、8种其他梭菌、8种兼性厌氧菌和需氧菌,重复检查10次。除产气荚膜杆菌外,其余细菌均为阴性。将标本稀释至每毫升2500个细菌咳出大量脓臭痰,每天可达数百毫升。即可被检出,每毫升5000个细菌即可获得稳定的阳性结果。因此,该法特异性强、敏感性高、方法简便快速,2~3h即可得结果,对早期诊断颇有价值。

(5)核酸探针:具有特异性和敏感性高、不受样品放置及曝氧的影响等优点,适用于致病性强、培养困难、生长缓慢的厌氧菌检测。由于从标本中提取DNA样品的过程复杂费时、放射性污染、使用期短以及敏感性还不够高等,尚未在临床广泛应用。近年发展了无放射性危害、保存期长和检测程序简单的非核素核酸探针技术,如生物素核酸探针、免疫核糖核酸探针和化学方法探针等。

(6)聚合酶链反应(PCR):以厌氧菌的某DNA链上的特定序列为模板,利用引物合成互补序列,经过几十个循环后,把DNA的数量扩增到百万倍,提高了检测的灵敏度。目前国外用PCR检测的厌氧菌有艰难梭菌、齿龈丙酸梭菌和核梭杆菌等。

1.吸入性肺炎,病变部位大多位于右叶后上方或下叶后方,呈现沿肺段均匀分布的大片浓密模糊炎性阴影,边缘不清,多单发节段分布,也可多发小弹片状阴影,通常位于肺周边部,贴近胸膜,类似一般肺炎。1~2周后,组织坏死,形成脓肿,发展成坏死性肺炎。

2.坏死性肺炎主要表现为在致密肺段实变阴影中迅速形成空洞,直径<2cm病变不只侵犯一叶肺。

3.急性肺脓肿表现在大片浓密的阴影中出现圆形透光区,空洞呈圆形,内壁光滑,其内见液气平面。治疗得当,实变阴影与空洞逐渐缩小、消失或残留索条影。

4.慢性肺脓肿X线差异较大,脓腔壁较厚,内壁不规则,空洞大小形态不一,可伴有液平面,周边有纤维索条影,并有不同程度的肺叶收缩。治愈好转者,有半数继发支气管扩张。

5.血行播散所致者,为在一肺或两肺边缘部多发的散在小片状炎性阴影或边缘较整齐的球形病灶,其中可见脓腔及液平面。

6.脓胸的表现依积脓量的多少而有所差异。患侧胸部出现大片浓密阴影,若伴有脓气胸可见液平面。

鉴别

老年人厌氧菌性肺炎容易与哪些疾病混淆?

厌氧菌所致肺炎、肺脓肿及脓胸要与其他细菌所致者相鉴别。

并发症

老年人厌氧菌性肺炎可以并发哪些疾病?

并发症多见,大部分与原有的多种基础疾病有关,常见的有:休克、败血症、脓毒血症、心律失常、水电解质紊乱、酸碱失衡、呼吸衰竭、心力衰竭、多器官功能性衰竭等。并发症出现后,病情重,进展快,死亡率高。

预防

老年人厌氧菌性肺炎应该如何预防?

1.三级预防

(1)一级预防:老年人因肺部的衰老和退化,局部解剖结构的改变,更易患肺炎。其中厌氧菌肺炎多以吸入的形式患病,属内源性感染,所以对老年人应加强护理。①患有脑卒中、脑萎缩的老年人、长期卧床的病人,其生活不能自理、吞咽困难、饮水反呛。这就要求护理人员在进食时,特别小心,床头适当抬高些。发现肉眼可见的误吸时,应立即迅速体位引流或吸引清除气道内的内容物,必要时用纤维支气管镜,去除大气道的食物残渣,以免阻塞支气管,引发厌氧菌肺炎;②气温骤变时,应注意保暖,预防感冒,减少肺炎患病机会;③老年人尽量少饮酒,以减少误咽机会;④积极治疗扁桃体炎、急腹症如阑尾炎穿孔等化脓性感染,以减少肺部厌氧菌感染的发生。

(2)二级预防:老年肺炎起病隐匿,多不易被发现,如患者健康状况恶化、食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、急性意识模糊、精神萎靡或基础疾病突然恶化、病情恢复缓慢,都应注意为肺炎的非典型改变。应立即就医,详细查体,做“X”线检查,查痰检菌,以尽早发现肺炎,及时用药治疗。

(3)三级预防:因厌氧菌性肺炎为非单一细菌感染,多为混合感染,使用对厌氧菌有效抗生素的同时,根据药敏实验结果,联合应用其他抗生素。病情好转后,无发热、咳嗽、咳痰、?音消失的同时,观察X线结果,并应于X线阴影基本消散后停药,以减少演化成慢性肺炎的可能性,导致肺功能受损。

2.危险因素及预防措施 老年人患厌氧菌肺炎的危险因素有:吸烟可使气道防御机能降低,增加患肺炎的机会;口腔卫生不良,吞咽困难、呛咳、长期卧床、昏迷是引发吸入性肺炎的常见原因;咽喉部手术和麻醉是医源性诱发厌氧菌肺炎的常见原因;急性扁桃体炎、化脓性阑尾炎可血行播散至肺部,形成厌氧菌感染。

干预措施如下:保持口腔卫生,加强口腔护理,及时治疗龋齿、牙龈炎、扁桃体炎。对长期卧床、吞咽困难、呛咳的患者应注意观察,防止胃液反流至气管。进食时应小心谨慎,摆好体位,缓慢进食,可多进流质食物,必要时,可用鼻饲饮食。

治疗

老年人厌氧菌性肺炎治疗前的注意事项

(一)治疗

1.控制感染 老年人对药物的吸收分布、代谢和排泄率变化比较大。糖尿病患者肌内注射药物吸收不稳定,老年人胃酸缺乏和胃肠功能改变,口服药物吸收不稳定。因此,对老年肺炎患者主张静脉给药。50岁以上患者肾功能逐渐减退,血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害程度。衰老、吸烟、药物的摄入、饮食以及健康等诸因素对老年人药物代谢都有很大影响,老年人由于内脏血流减少使内廓清率高的药物的清除下降。这些因素在选定抗生素之前都应加以考虑。抗厌氧菌药物的选用应依据细菌培养和药敏测定的结果。但由于肺部厌氧菌感染常为混合感染,厌氧菌常与兼性厌氧菌或需氧菌同时存在且生长缓慢,致病厌氧菌的分离和药敏试验常被延缓。因此可根据感染发生分析可能性最大的致病菌选择抗菌作用强、毒性低、具有药动学特点的药物。抗菌疗程一般为8~12周,直至临床症状完全消失、X线显示炎症病变及脓腔完全消散、仅残留条索状纤维阴影为止。

(1)青霉素类:青霉素对厌氧球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌的作用强,而对脆弱拟杆菌和少数梭杆菌的作用弱。但有人发现,在混合肺部感染中,即使存在脆弱拟杆菌,用青霉素也能治愈,可能系其他细菌被消灭后,机体防御机制就能清除脆弱拟杆菌。一股情况下,青霉素为所有厌氧菌(脆弱拟杆菌除外)感染的首选药物。剂量要大些,最大剂量可用2000万U/d,分次静滴。

①羧苄西林(羧苄青霉素):大剂量时对脆弱拟杆菌的作用较青霉素G为强,且血药浓度较高,临床应用的疗效较好。一般剂量5~20g/d,1~2次/d;严重感染时可达20~40g/d。

②哌拉西林(氧哌嗪青霉素):抗菌作用较羧苄西林(羧苄青霉素)强,对革兰阳性厌氧菌和脆弱拟杆菌均有抗菌活性,血药浓度亦较高。在轻、中度肾功能损害时也无蓄积作用。成人每天4~8g,严重感染可加倍,分4次应用。

③替卡西林(羧噻酚青霉素):抗菌作用与羧苄西林(羧苄青霉素)相似,但胸腔积液和痰液中浓度较低。成人2~4g,1~2次/d,严重感染时,可达每天10~20g,分2~3次静滴。

④美洛西林(苯咪唑青霉素):耐β-内酰胺酶,对大多数厌氧菌具有抗菌活性,对脆弱拟杆菌的作用与氧哌嗪青霉素相似,但比羧苄西林(羧苄青霉素)强。成人每天12~16g,分3~4次静滴。

⑤萘啶青霉素:对大多数厌氧菌具有抗菌活性,但脆弱拟杆菌对本品耐药。常用剂量每天1~2g,重症感染可达4g,分2~3次肌注或静滴。

⑥阿扑西林:对厌氧球菌和拟杆菌属具有一定的抗菌作用。痰和胸腔积液中的浓度较高。对呼吸系统感染的有效率达89.4%。每天2~4g,分2~4次静滴或静注,重症时可增至每天8g。

⑦仑氨西林:进入体内形成氨苄西林(氨苄青霉素)。对消化球菌属具有较强的抗菌能力。吸收后痰液中浓度较高,主要用于轻症消化球菌感染,250mg/次,2~3次/d。

(2)头孢菌素类:头孢菌素类中第1代头孢菌素(除头孢噻啶外)对厌氧菌的抗菌作用均较青霉素G弱。故在此不再赘述。第2代头孢菌素对厌氧菌有效的有:

①头孢西丁:耐β-内酰胺酶,对包括消化球菌、消化链球菌、梭状芽孢杆菌以及拟杆菌在内的大多数厌氧菌均有良好的作用。注射给药后很快在胸腔积液中达到很高浓度。国外学者主张以本品作为治疗厌氧菌感染的首选药物。成人每天4~10g,分3~4次肌注或静滴。

②头孢米诺:对拟杆菌属具有较强的活性。但痰中浓度低。常用量成人每天2g,分2次,败血症时可达每天6g,分3~4次。

③头孢孟多:对多数厌氧菌有较强的活性。对厌氧菌感染临床有效率和细菌清除率均在90%以上,临床治愈率达89.8%,成人每天2~8g,最大量可达12g,分3~4次肌注或静滴。

第3代头孢菌素中拉氧头孢(拉他头孢)羟羧氧酰胺霉素对脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌、厌氧阳性球菌均有高度杀菌活性。静注1g后,血和各种渗出液中浓度高且维持时间持久。成人每天1~4g,分2次。

头孢曲松(头孢三嗪):多数厌氧菌对本品敏感,但多数脆弱拟杆菌耐药,肌注或静注每天1~2g,每天用药1次。

头孢他啶:对厌氧菌活性较差,故不用于厌氧菌感染。

头孢哌酮:对厌氧菌有一定作用,对拟杆菌活性较哌拉西林为差,治疗厌氧菌所致的败血症,有效率仅73%。成人肌注或静注用量每天2~8g,分2次用。

第4代头孢菌素于20世纪80年代后期开始研究开发并应用于临床。此类产品抗菌谱特别广,对厌氧菌有强大活性,对β-内酰胺酶高度稳定。目前大多均在试验中,临床开始应用者有头孢唑南(cefuzonanm)及头孢匹罗(cefpirome)及BMr-28142等。

(3)氯霉素:目前常用于病原不明的重症厌氧菌感染,疗效肯定。除少数产气荚膜杆菌外,多数厌氧菌对其敏感。国外一组报道60株厌氧菌在12.5µg/ml,药敏测试均敏感。当其血清浓度为3.1~12.5µg/ml时,对100%脆弱拟杆菌有抗菌作用。因此有人认为对青霉素耐药的脆弱拟杆菌,氯霉素应为首选。但晚近曾有体外测试敏感而临床治疗失败的少数病例报道。

(4)林可霉素和克林霉素(氯林可霉素):该两药特别适用于青霉素G过敏的患者。林可霉素对脆弱拟杆菌的抗菌作用强,而对梭状芽孢杆菌作用和梭形杆菌的作用则较弱。克林霉素(氯林可霉素)对各种厌氧菌的作用较林可霉素为强。97%以上的厌氧菌株对克林霉素(氯林可霉素)3.1µg/ml的浓度敏感,口服即能达到该浓度。因此对绝大多数厌氧菌感染均有显著疗效。但有少量的消化链球菌、多变梭杆菌和梭菌对之耐药。如能与青霉素G合用,可弥补不足。用于较严重的肺部厌氧菌感染和脓胸。成人剂量一般600~900mg,每8小时1次。

(5)咪唑类:包括甲硝唑和替硝唑等。临床常用的甲硝唑对大多数厌氧菌有效,对脆弱拟杆菌有杀菌作用。浓度≤8µg/ml时能抑制95%的脆弱拟杆菌和几乎100%的产黑色素杆菌;≤1µg/ml时抑制全部梭形杆菌,≤µg/ml对梭状芽孢杆菌有抑制作用,厌氧球菌对其极为敏感,但不能对抗需氧菌和兼性厌氧菌。上述血药浓度在静注、肌注或口服500mg后均能达到。因而近年来国内外已将本品应用于重症厌氧菌感染如坏死性肺炎、脓胸和败血症等。

替硝唑(甲硝磺醚咪唑)为咪唑类抗菌药,对厌氧菌及阴道滴虫具有较高的活性。对脆弱拟杆菌、梭形杆菌及其他拟杆菌的活性较甲硝唑强,但对梭状芽孢杆菌的抗菌活性较后者略逊。适用于厌氧菌所致的各种感染。用法:口服首剂2g,以后每天0.5~1g,分2次服,静滴每次800mg,1次/d。

(6)大环内酯类:包括红霉素、交沙霉素、红霉素和罗沙米星(蔷薇霉素),对大多数厌氧球菌均有抑制作用。特别是对消化球菌和消化链球菌有抗菌活性。

①红霉素:血浓度>0.8µg/ml时,40%~50%脆弱拟杆菌、梭形杆菌、产气荚膜杆菌和消化球菌均可被抑制。该浓度在口服用药时即可达到。静滴给予常用量,血浓度可达3.1µg/ml,可抑制90%的脆弱拟杆菌和100%的梭状芽孢杆菌。但近来报道耐药菌株增多以及静滴易发生静脉炎,应用受到限制。

②交沙霉素:对专性厌氧菌有较强的作用,其中对肠球菌的作用明显优于林可霉素,对脆弱拟杆菌的抑菌作用与甲硝唑和林可霉素相仿。但对韦容菌作用差,梭状芽孢杆菌及梭形杆菌对本品耐药。口服后,痰液浓度高。口服:成人每天0.8~1.2g,分3~4次口服。

③吉他霉素(罗他霉素):对厌氧球菌的作用较交沙霉素为强。口服后吸收吸收,痰液和唾液中浓度高,几乎不到达羊水和婴儿血液。常用量200mg,3次/d。

(7)氟喹诺酮类:氟喹诺酮类中的氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星(双氟哌酸)和托氟沙星等对厌氧菌均有抗菌作用。

①环丙沙星、氧氟沙星(氟嗪酸):对脆弱拟杆菌疗效差,但对其他拟杆菌呈中度敏感。对消化球菌和消化链球菌亦有抗菌活性。用量:环丙沙星250mg,2次/d,口服,或100~200mg,2次/d,静滴,氧氟沙星200mg,3次/d。

②洛美沙星(罗氟嘛酸):对厌氧菌的抗菌活性较氧氟沙星(氟嗪酸)、环丙沙星(环丙氟哌酸)强2~3倍,适用于厌氧菌的急慢性感染。常用量:100~200mg,2~3次/d,口服。

③氟罗沙星(双氟哌酸):对厌氧菌活性与氯霉素相似,具有抗菌活性强之特点。多氟啶酸对厌氧菌的抗菌活性比环丙氟哌酸强。

(8)亚胺培南(伊米配能):为新型的非典型β-内酰胺类抗生素。对革兰阳性厌氧菌、梭状芽孢杆菌的活性与克林霉素(氯林可霉素)、甲硝唑相仿,对脆弱拟杆菌的抗菌活性强于其他抗生素。静滴以后,肺脏为浓度最高器官之一,痰液浓度次之。对包括厌氧菌在内所致的细菌性肺炎、肺化脓性疾病、慢性呼吸道及化脓性胸膜炎疗效显著。常用量:每次1g,2次/d,静滴或肌注。

在吸入性肺炎阶段即开始治疗的患者,抗感染治疗有效,3~4天即可显示效果,7~10天退热。治疗7~10天后仍持续高热,应行纤维支气管镜检查明确原因和施行引流,如仍无效,则要考虑其他诊断和采用其他抗生素。如发生空洞性损害,常需数月才能吸收闭合。若空洞直径大于6cm,空洞难以闭合,症状亦常在治疗8周后才能消失。如发生脓胸,即使在有效的引流下,亦需平均29天才能退热。

2.抗炎择优方案 院外获得性感染,以厌氧菌为主的炎症首选甲硝唑,0.2g每天2次静滴,或替硝唑0.4g,2次/d,静滴。

混合感染可选用克林霉素(氯林可霉素)0.6g,1~2次/d,或哌拉西林2.0g,3~4次/d,静滴。

重症患者可用头孢西丁2.0g,2~4次/d,静滴,必要时可加用甲硝唑或替硝唑静滴。为实现更广谱的涵盖病原菌可用亚胺培南(伊米配能)0.5g,2~4次/d,静滴。

3.清除痰液

(1)痰液引流:如患者有具体感染部位,可将其患侧处于高位,引流的支气管开口在下方,拍背咳痰。长期卧床的病人应经常翻身,侧身拍背咳痰。有延髓性麻痹的病人,可行吸痰治疗。痰多不能咳出时,可行气管插管或纤支镜吸痰治疗。

(2)化痰药物:可口服氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸等药。

(3)支持治疗:给予足够的蛋白质、热量和维生素,鼓励病人多引水,并根据病情决定输液量和种类,保持药比重在1.020为宜。一般病人均应给氧,若病情严重,PaCl2<8.0kPa,发绀明显,并不断恶化,可考虑气管插管或气管切开及机械辅助通气。

(二)预后

肺部厌氧菌感染的预后取决于患者的全身状况、感染类型和治疗是否及时。老年、全身衰竭、坏死性肺炎和支气管阻塞均为预后不良的决定因素。一般社区获得性厌氧菌肺炎的预后是良好的。医院内获得性厌氧菌肺炎患者因多有基础病,常继发革兰阴性菌感染,故预后不良,病死率可达5%~12%。

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