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断肢再植疾病

就诊科室:
[外科] [骨科] [器官移植] [手外科]
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疾病介绍

1963年陈中伟、钱允庆等在世界医学史上首先报告一例右腕上2.5cm完全离断肢体再植成功,该患者康复治疗后右手功能恢复良好。Malt和Mckhann 1964年也报告了他们在1962年5月对一例12岁男孩上臂部再植成活。1965年Kleinert手指血管吻合成功,同年Harry Buncke成功地进行了兔耳再植和猴拇再植的实验研究。1967年,陈中伟、Komatsa、Tamai等相继报告断指再植成功。断肢再植成功的经验表明,人体部分组织和器官离断后,在一定条件下利用显微外科技术重建其血供从而使它回归机体,这是一个重要的医学概念突破。自从1963年我国第一例断肢再植成功以来已近40年,我国在断肢(指)再植领域始终保持着世界先进水平。

病因

断肢再植是由什么原因引起的?

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症状

断肢再植有哪些表现及如何诊断?

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检查

断肢再植应该做哪些检查?

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鉴别

断肢再植容易与哪些疾病混淆?

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并发症

断肢再植可以并发哪些疾病?

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预防

断肢再植应该如何预防?

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治疗

断肢再植治疗前的注意事项

(一)术前准备和麻醉

1.纠正休克 除一般准备外,首先纠正休克。断肢伤员往往因大量失血而有休克,应立即纠正,同时积极准备手术,待血压正常时方可进行手术。如不完全纠正休克就进行再植,可威胁伤员的生命。血压低也使吻合的血管易栓塞。

2.麻醉 在上臂宜用连续臂丛麻醉,一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升,可有3小时麻醉作用,必要时可重复注射。如用布比卡因可获得更长的麻醉时间。在下肢宜用硬膜外麻醉。

(二)清创术

做好完善和彻底的清创术预防感染,是手术成功的关键之一。清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染不严重,伤后6小时内彻底清创,预防感染是可靠的。彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的统一体,为了保留肢体,就必须彻底清创。否则一旦发生感染,将危及肢体,甚至危及生命;但也不应过多的去除可成活的组织,造成肢体过短,影响功能。

清创时对各种组织的处理:

1.皮肤 按一般原则洗净皮肤及伤口。环形切除皮缘,去除多少应根据伤情,撕脱或挫伤的皮肤应完全切除。

2.肌肉、肌腱 严重损伤的肌肉应予切除。肌腱较坚韧,多数为表面污染,切除要慎重,一般只切除断端末端。对不需缝合的肌腱如指浅屈肌腱,应多切除一些,以预防术后粘连。

3.神经 修复神经是恢复肢体功能的重要环节。不可轻易切除神经组织,以免影响对端吻合。神经一般也是表面污染,洗净后暂不切除伤部,待缝合时再决定去除多少。对挫伤未断的神经,慎勿切断,观察恢复或二期处理。

4.血管 在断肢的平面,根据解剖,找出拟吻合的动、静脉,只剪除污染较重部分,待吻合血管时再作进一步清创,用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志(图1,2)。

图1 上肢动脉

图2 下肢动脉

(三)断肢灌注

清创后再对断离肢体进行灌注。先用肝素生理盐水,再用新鲜肝素血液。在断手用血约50毫升,在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有:

1.冲出代谢产物及小血管中的凝血块,有利于提高血管吻合效果和减少中毒现象。

2.扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网,恢复毛细血管的虹吸作用。

3.用肝素血灌注,可提供断肢营养,延长离体组织生存时间。

4.可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常时,灌注后凹陷的指(趾)腹很快饱满,静脉断端有回流液体。如断肢血管网受损,则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。

(四)骨关节的处理

1.缩短骨端 主要目的是为了清创和便于神经、肌腱和血管的修复。去除多少应根据组织伤情决定。但至少要达到神经及肌腱能对端吻合,以及缝合皮肤时没有张力。

2.骨折固定 固定骨折时尽量少剥离,尽量不用钢板等较大异物,以免骨折不连接和感染后不易控制。一般宜用髓内钉或克氏针、螺丝钉固定,骨膜剥离少,愈合较快。

(1)前臂尺桡骨骨折宜用锈钢针(钉)作髓内固定。

(2)断腕 腕关节多已破坏,可锯去部分尺、桡骨,尺骨宜短1厘米,以利恢复前臂旋转功能。如作腕关节融合术,可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位,缝合关节囊,可保留部分腕部活动功能。

(3)远侧断掌 一般有掌骨头骨折,应尽可能保留关节面,修整骨端后,用克氏针暂时固定示指及小指近节指骨于相对掌骨,以恢复手的支架。2~3周后拔去克氏针以恢复掌指关节的活动,切不可融合掌指关节。

(4)小腿中下部断肢 如胫骨为斜形或修整后形成斜形骨折面,用二枚螺丝钉固定,或用较细的髓内钉分别从内外踝处打入胫腓骨,固定骨折。

(五)缝合肌腱。根据远近侧肌腱的长度,适当修整残端,并有意识地使其长短有参差不齐,使缝合处不在一个平面,以减少缝合处粘连,有利于功能恢复。

在前臂、腕部和掌部断离,准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不缝指浅屈肌,以防与指深屈肌粘连。

肌腱缝合方法 由于时间紧迫,有许多肌腱需要缝合,宜用简单,快速而有效的方法缝合。一般用4或7号丝线,做“双十字”缝合法,多数取得良好效果。

(六)修复神经 神经的恢复极为重要,是关系到再植肢体有无良好功能的问题,因此要强调在初期手术中妥善地修复。如神经长度不够,可适当游离、屈曲关节或神经移位,以求达到对端吻合。吻合前要求将神经用利刀每次切除少许,直到正常组织切面。如神经缺损较大,则以能做到对端吻合为主,即使断面不够健康也可接受。

(七)动脉和静脉的修复 作好血管修复是肢体能否成活的关键。

1.首先应作好血管本身的清创 挫伤部分表现为栓塞,内外膜下有血斑和内膜分离等,都应切除。血管修复固然以对端吻合最好,但如保留损伤部分,将造成该处血管栓塞而失败,应完全去除病变部分,不应姑息。如血管清创后缺损过大,可采用自体静脉移植,效果良好。

2.移植静脉的管径问题 宜根据肢体损伤部位,选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植,如损伤血管较粗,应取用上部大隐静脉,用生理盐水扩张至需要的管径。

由于静脉瓣向心开放,注意移植于动脉时要倒置,移植于静脉时要顺置,不要弄错。

3.缝合方法 如修复的血管管径较大(2mm以上),可采用二或三褥式定点连续缝合法。褥式定点只缝少许血管的全层,不致造成管径的缩小,可使内膜对合较好。对管径小的血管,如掌浅、深弓、指总动脉、静脉,则用8~11-0尼龙线间断缝合6~8针。

4.缝合材料 可用7~9-0尼龙线或人发作缝合材料。通过实验和临床实践证明,用头发缝合2mm以上管径的四肢血管,创伤和反应很小,操作方便。

5.修复动、静脉的比例 在正常情况下,肢体在不同平面多由1~2条动脉供血,由数条较大静脉和许多小静脉及淋巴管完成回流。断肢再植后,往往有静脉回流不足,出现供血与回流的不平衡。尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快,能逐渐解决供血与回流的矛盾,但早期若回流不足,将引起断肢肿胀,甚至造成失败。因此应尽可能修复较多的静脉。有时断肢可修复的静脉较少,为了保持相对的平衡,防止断肢严重肿胀,在保证远侧有足够动脉血液供给条件下,可只缝合一条动脉。

修复血管时,血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。

6.松放动脉夹时间 修复动脉和静脉的顺序不拘,但最好先吻合静脉,力戒缝合动脉后,不等修复静脉就立即松放动脉夹,虽然暂时断肢变为红润,得到循环,但因没有静脉血回流,致使残端出血很多;由于凝血作用,残端渐渐不出血,而动脉阻力渐大,以致完全栓塞。

在前臂,宜在修复一条动脉二条静脉后松放小动脉夹,观察血流情况。酌情可继续修复其它静脉和另一条动脉。腕部以上,尺、桡动脉有一条动脉和两条静脉通畅,足可供给断肢循环。但在断掌远侧,血管径小,应尽量吻合指总动脉及手背静脉后同时松放动脉夹。循环恢复后,及时缝合皮肤保护,有利于防止血管痉挛与栓塞。否则,在缝合其它小血管过程中,使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛、栓塞。

修复血管完毕松动动脉夹后,用湿纱布轻压血管吻合处,止血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复情况。如有漏血,可继续用纱布轻压即可;如漏血较多,应补缝1~2针。如有血栓,应及时处理,必要时重新吻合或作静脉移植。

7.血管痉挛的处理 如血管痉挛而无栓塞或断裂,可用小动脉夹夹住痉挛的两端,用针头穿入管腔,加压注入生理盐水,使其扩张,即可克服。在动脉断端痉挛时,可用小动脉夹夹住痉挛段以外的部分,将平头针从断端放于管腔内,用手捏住断端,向痉挛段推入生理盐水,使其扩张。在血管壁或断端滴入1~2滴罂粟碱,解痉效果明显(图3,4)。

图3 上肢皮下静脉

图4 下肢皮下静脉

(八)缝合皮肤 血管修复成功后,应尽快用良好的皮瓣覆盖。如有皮肤缺损,应用游离植皮。如缝合张力大,不可勉强缝合,以免影响肢体循环。

(九)引流及外固定 由于伤情严重,伤口污染,渗出物多,应在不同处放2~3根橡皮引流条,用较多松软敷料包扎,石膏托固定。48~72小时更换敷料,拔除引流条。

(十)术后处理

1.密切观察全身情况。注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等现象,及时发现与处理。

2.肢体位置应稍高于心脏平面。观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3~4度以上,常表明有部分动脉梗阻,应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22~25℃。如室温过低,寒冷刺激可引起血管痉挛。

3.切开肿胀皮肤减张问题 应尽量避免切开,注意预防措施,即多接一些静脉。如肿胀严重,有些紫绀而循环尚好时,可考虑切开减张。

4.功能活动 术后2~3周拔出临时固定钢针,练习手指、掌指关节被动活动,6周后在远侧断掌应去除外固定,不断练习指间关节、掌指关节活动。并适当练习腕关节及前臂旋转活动。小腿或足断肢,应注意固定足部于功能位,注意防止足跖屈、内翻等畸形。

5.抗凝剂的应用 修复血管时局部应用肝素,要认真过细地完善地修复血管,防止血栓形成。不用全身抗凝剂。如果血管清创不足或血管缝合不完善,虽然使用全身抗凝剂,并不能防止血管栓塞。

6.再次手术和功能锻炼 再植成功后,由于组织创伤反应,局部制动,肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如功能恢复较差,应考虑二次手术松解粘连,并加强活动,往往能改进肢体功能。

在掌指关节僵硬,影响手的握拳功能时,应早期活动防止僵硬;如已发生,可切除部分关节囊分离粘连,及时活动。

如神经未修复,在关节活动恢复后,应探查缝合。如缺损过大,对粗大神经移植效果不佳,但指神经移植效果较好。如两条神经缺损均很大,不能修复时可考虑利用一条移植修复另一条,如以尺神经残段修复正中神经,腓总神经残段修复胫神经。

断肢再植后,手内肌往往恢复不佳,如大鱼际肌未恢复不能对掌,可作拇指对掌成形术。

骨折延迟连接与不连接,应及时处理,进行手术植骨及内固定,以利肢体功能恢复。应该认真做好随访工作,指导伤员长期坚持锻炼,不断改进肢体功能。

总之,对断肢再植工作,应在保证伤员完全的前提下,接活有功能的肢体。掌握好手术的顺序和方法,必需过细地做好清创术。处理好骨与关节损伤,修复肌肉、肌腱等软组织,对端吻合神经,修复好动脉和足够的静脉,以及缝合皮肤,必要时植皮消除创面。做好术后治疗,发现问题,及时解决,直到伤员恢复健康,肢体恢复功能。

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