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胃结核疾病

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疾病介绍

胃结核是人体各器官结核感染中最罕见的一种。Benjamin(1933)仅能从世界文献中搜集得225例,而Good在7416例胃手术中仅有3例胃结核病,可见该病是非常罕见的。晚期结核病人患肠结核者颇多而患胃结核者如此之少,其机制不明,或者与胃的杀菌力和胃壁缺乏淋巴滤泡有关。

病因

胃结核是由什么原因引起的?

(一)发病原因

原发性胃结核十分罕见。多继发于肺、腹膜、骨骼、肠结核。胃结核的发病率远较肠结核为低,其原因可能为:

1.胃黏膜较完整。

2.胃壁的淋巴滤泡较少。

3.胃的排空快,咽下的结核菌在胃内存留的时间短。

胃结核常与其他胃部疾病并存,如胃溃疡、胃癌。结核菌侵入胃的途径可能为:

1.咽下的结核菌直接侵犯胃黏膜。

2.结核菌由血液侵入胃壁。

3.结核菌经淋巴系统侵入胃壁。

4.胃临近的淋巴结核或腹膜结核直接蔓延到胃。

(二)发病机制

1.发病部位 胃结核多发生于幽门和幽门前区小弯侧部位,少数发生于胃体或大弯侧。

2.病理类型

(1)溃疡型:该型最常见,约占80%。溃疡可单发或多发,多数浅而小,边缘不规则,基底部可见灰白结节。亦有溃疡较大,深达肌层和浆膜层,形成穿透性溃疡或瘘管者,但急性穿孔少见。少数患者溃疡可侵犯较大血管引起大出血。溃疡瘢痕形成可导致幽门梗阻。

(2)肿块型:由于炎症性肥厚或增生性病变而形成肿块或大结节,亦可由胃与周围脏器粘连形成团块。幽门部病变易致梗阻。

(3)粟粒结节型:为全身粟粒型结核的一部分,胃壁各层可见散在粟粒结节。

(4)炎症增殖型(弥漫浸润型):病变常累及胃壁各层,故胃壁增厚,黏膜呈息肉样增生。

3.组织形态 病理病变附近的淋巴结常有肿大及干酪样坏死。病理组织学检查可见典型的干酪样肉芽肿,常位于黏膜和黏膜下层,很少累及肌层。组织切片抗酸染色可发现抗酸杆菌。

症状

胃结核有哪些表现及如何诊断?

胃结核的临床表现很不一致,有些无症状或很轻微,有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病,病人有上腹部不适或疼痛,常伴有反酸嗳气,腹痛与进食无关。幽门梗阻所表现的呕吐多以下午、晚间为重,呕吐物为所进之食物,不含胆汁,潜血可为阴性,呕吐后腹胀减轻。除胃症状外还可伴全身结核症状,如乏力、体重减轻、下午发烧、夜间盗汗等。体格检查上腹有时可触及不规则的包块,有幽门梗阻时,在上腹部可见胃型、蠕动波及震水音。

胃结核无特征性临床表现,X线和胃镜检查又无特异征象,因而临床诊断相当困难。早期报道的病例多经手术或尸检证实,近年经胃镜活检诊断者逐渐增多,从而使部分患者避免了手术。

目前认为组织学和细菌学检查是胃结核惟一的确诊方法。

临床上,如胃病变发生于年轻人,对正规抗溃疡药物治疗无效,且伴有下列情况时应考虑到胃结核:①同时存在其他部位的结核病变;②PPD试验强阳性而无其他脏器结核;③触及腹部肿块;④X线显示瘘管或窦道;⑤胃和十二指肠同时受累且病变相连续。

检查

胃结核应该做哪些检查?

1.血液学检查 常有轻度贫血,血沉可增快,血清中可检查出结核抗体。

2.大便隐血检查 可呈阳性反应。

3.PPD皮肤试验 多呈阳性或强阳性反应。

4.胃液分析 常减低,也有部分病人并无胃酸缺乏。

5.胃镜活检 切片抗酸染色阳性,有干酪样肉芽肿。

1.X线钡餐检查 胃结核无特异的X线征象,可表现为龛影、充盈缺损、胃窦狭窄变形,常有十二指肠受累及幽门梗阻征象。胃黏膜粗乱,胃壁尚软,但亦有胃壁僵硬,少数甚至呈皮革胃。这些征象与胃溃疡、胃癌、胃恶性淋巴瘤和胃Crohn病等难以区别。国内报道一组11例胃结核行钡餐检查全部误诊。

2.胃镜检查 为诊断胃结核的主要方法。胃镜下肉眼观察胃结核病变仍不易与胃溃疡或胃癌等鉴别。但活组织检查发现下列情况则有助于结核的①干酪样肉芽肿;②切片抗酸染色或活检材料培养发现结核杆菌;③聚合酶链反应(PCR)检测,结核杆菌DNA呈阳性。若病变位于肌层而未破坏黏膜,胃镜检查时易误诊为平滑肌肿瘤。对黏膜下层病变,如活检时取材过浅亦可呈阴性。

鉴别

胃结核容易与哪些疾病混淆?

胃结核应与胃溃疡、胃恶性肿瘤、胃Crohn病等鉴别。主要依据组织病理学和细菌学检查。应注意有些胃结核可与胃溃疡或胃癌同时存在。高度怀疑胃结核时可慎重考虑试验性抗结核治疗,如有效可证实诊断。如鉴别仍有困难且具备手术适应症时,手术探查既可明确诊断,又能进行治疗。

并发症

胃结核可以并发哪些疾病?

胃结核可引起出血,呕吐咖啡样物,同时又可伴有食欲不振及体重下降。胃结核可以引起幽门梗阻,故呕吐物中可有隔夜食物及酸味液体及黏液,但不混有胆汁。由于营养不良,胃出血等原因,常表现有贫血征。

预防

胃结核应该如何预防?

主要是积极防治原发性结核病。

治疗

胃结核治疗前的注意事项

(一)治疗

胃结核应首选抗结核药物治疗,发生并发症或诊断困难时可考虑手术治疗。

1.抗结核药物治疗 抗结核药物对大多数胃结核患者疗效良好。常用的治疗方案为异烟肼300mg加利福平600mg,1次/d,口服,共9个月。亦可前2个月每天服1次,后7个月改为每周服2~3次。对耐药者可加用吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇。对轻症患者可选用异烟肼加乙胺丁醇治疗18~24个月,前2个月可加用链霉素。用药过程中应注意监测药物的副作用。

抗结核治疗后,溃疡性病变能完全愈合,幽门梗阻者亦能缓解。Gupta等报道1例胃结核幽门梗阻如针孔大小,治疗8~12周时呕吐消失、18个月时胃镜已能顺利通过幽门进入十二指肠。

2.手术治疗 手术适应症为幽门梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴脓肿或瘘管以及大出血。目前主张手术方式应尽量保守、简单。如需要胃切除者;可行BillrothⅡ式手术,因结核可侵及十二指肠,不宜作Billroth Ⅰ式手术。术中肉眼判断病变性质有困难时,应行冰冻切片检查,以免误诊为恶性肿瘤而进行广泛切除,或认为肿瘤晚期而放弃手术。手术前后联合应用抗结核药物,以防病变扩散。

(二)预后

胃结合诊断治疗及时,运用抗结核治疗其预后良好。

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