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难产疾病

疾病别名:
骨产道异常
就诊科室:
[骨科] [妇产科] [产科] [外科]
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疾病介绍

难产(dystocia)是指由于各种原因而使分娩的开口期(第一阶段)尤其是胎儿排出期(第二阶段)时间明显延长,如不进行人工助产则母体难于或者不能排出胎儿的产科疾病。难产如果处理不当,不仅能引起母畜生殖道疾病,影响以后的繁殖力,而且可能会危及母体及胎儿的生命。

病因

难产是由什么原因引起的?

(一)扁平骨盆 骨盆入口前后径缩短,横径正常,多为儿童期患佝偻病的结果。

(二)均小骨盆 骨盆形状正常,但各径线可较正常值缩短2cm以上,因此,它的各个平面都有一定程度的缩小。多见于矮小妇女。

(三)漏斗型骨盆 骨盆入口各径线尚正常,仅中段和出口径线狭小,骨盆壁向内倾斜,骨盆呈漏斗状。

(四)畸形骨盆 骨盆变形,左右不对称,见于小儿麻痹后遗症、先天性畸形、长期缺钙、外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等。

症状

难产有哪些表现及如何诊断?

在分娩过程中,骨盆是个不变的因素。狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转,也影响宫缩。在估计分娩难易时,骨盆是考虑的一个重要因素。在妊娠期间应查清骨盆有无异常,有无头盆不称,及早做出诊断,以决定适当的分娩方式。

1、病史 询问孕妇幼年有无佝偻病、脊随灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。若为经产妇,应了解既往有无难产史及其发生原因,新生儿有无产伤等。

2、一般检查 测量身高,若孕妇身高在145cm以下,应警惕均小骨盆。注意观察孕妇的体型,步态有无跛足,有无脊柱及髋关节畸形,米氏菱形窝是否对称,有无尖腹及悬垂腹等。

3、腹部检查

(1)腹部形态:注意观察腹型,尺测耻上子宫长度及腹围,B型超声观察胎先露与骨盆的关系,还可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度,预测胎儿体重,判断能否顺利通过骨产道。

(2)胎位异常:骨盆入口狭窄往往因头盆不称,胎头不易入盆导致胎位异常,如臀先露、肩先露。中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转,导致持续性枕横位、枕后位等。

(3)估计头盆关系:正常情况下,部分初孕妇在预产期前2周,经产妇于临产后,胎头应入盆。若已临产,胎头仍未入盆,则应充分估计头盆关系。检查头盆是否相称的具体方法:孕妇排空膀胱,仰卧,两腿伸直。检查者将手放在耻骨联合上方,将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面,表示胎头可以入盆,头盆相称,称为跨耻征阴性;若胎头与耻骨联合在同一平面,表示可疑头盆不称,称为跨耻征可疑阳性;若胎头高于耻骨联合平面,表示头盆明显不称,称为跨耻征阳性。对出现跨耻征阳性的孕妇,应让其取两腿屈曲半卧位,再次检查胎头跨耻征,若转为阴性,提示为骨盆倾斜度异常,而不是头盆不称。


(1)头盆相称

(2)头盆可能不称 (3)头盆不称


图1 检查头盆相称程度

4.骨盆测量

(1)骨盆外测量:骨盆外测量各径线<正常值2cm或以上为均小骨盆;骶耻外径<18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径<8cm,耻骨弓角度<90°,为漏斗型骨盆。骨盆两侧斜径(以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离)及同侧直径(从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离),两者相差>1cm为偏斜骨盆。

(2)骨盆内测量:骨盆外侧量发现异常,应进行骨盆内测量。对角径<11.5cm,骶岬突出为骨盆入口平面狭窄,属扁平骨盆。中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在。应测量骶骨前面弯度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度(即骶棘韧带宽度)。若坐骨棘间径<10cm,坐骨切迹宽度<2横指,为中骨盆平面狭窄。若坐骨结节间径<8cm,应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度,估计骨盆出口平面的狭窄程度。若坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm,为骨盆出口平面狭窄。

图2 检查骶骨前面弯度

图3 检查坐骨切迹宽度

图4 检查骶尾关节活动度

临床表现

1、骨盆入口平面狭窄 我国妇女较常见。测量骶耻外径<18cm,骨盆入口前后径<10cm,对角径<11.5cm。常见以下两种:

(1)单纯扁平骨盆(simple flat pelvis)。

图7 单纯扁平骨盆:骨盆入口呈横扁圆形,骶岬向前下突出,使骨盆入口前后径缩短而横径正常。

(2)佝偻病性扁平骨盆:由于童年患佝偻病骨骼软化使骨盆变形,骶岬被压向前,骨盆入口前后径明显缩短。由于髂骨外展,使髂棘间径等于或大于髂嵴间径;由于坐骨结节外翻,使耻骨弓角度增大,骨盆出口横径变宽。

 佝偻病性扁平骨盆:骨盆入口呈肾形,骶骨下段向后移,失去骶骨的正常弯度,变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。

2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄

(1)漏斗骨盆(funnel shaped pelvis):骨盆入口各径线值正常。由于两侧骨盆壁向内倾斜,状似漏斗,故称漏斗骨盆。

漏斗骨盆出口:中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄,使坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短,耻骨弓角度<90°。坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm,常见于男型骨盆。

(2)横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis):与类人猿型骨盆类似。测量骶耻外径值正常,但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。

图10 横径狭窄骨盆:骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的横径均缩短,前后径稍长,坐骨切迹宽。

3、骨盆三个平面狭窄 骨盆外形属女型骨盆,但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄,每个平面径线均小于正常值2cm或更多,称为均小骨盆(generally contracted pelvis),多见于身材矮小、体型匀称的妇。 均小骨盆:骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄,每个平面径线均小于正常值2cm或更多。

4、畸形骨盆 骨盆失去正常形态。仅介绍下列两种:

(1)骨软化症骨盆(osteomalacic pelvis):现已罕见。系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足,使成人期骨质矿化障碍,被类骨组织代替,骨质脱钙、疏松、软化。由于受躯干重力及两股骨向内上方挤压,使骶岬突向前,耻骨联合向前突出,骨盆入口平面呈凹三角形,粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短,严重者阴道不能容纳2指。

 骨软化症骨盆:。两股骨向内上方挤压,使骶岬突向前,耻骨联合向前突出,骨盆入口平面呈凹三角形,粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短,严重者阴道不能容纳2指

(2)偏斜骨盆(obliquely contracted pelvis):系一侧髂翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定,以及下肢和髋关节疾病,引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆。

 偏斜骨盆:骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆。

狭窄骨盆对母儿影响

1、对母体的影响 若为骨盆入口平面狭窄,影响胎先露部衔接,容易发生胎位异常,引起继发性子宫收缩乏力,导致产程延长或停滞。若中骨盆平面狭窄,影响胎头内旋转,容易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内,压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死、脱落,于产后形成生殖道瘘;胎膜早破及手术助产增加感染机会。严重梗阻性难产若不及时处理,可导致先兆子宫破裂,甚至子宫破裂,危及产妇生命。

2、对胎儿及新生儿的影响 头盆不相称容易发生胎膜早破、脐带脱垂,导致胎儿窘迫,甚至胎儿死亡;产程延长,胎头受压,缺血缺氧容易发生颅内出血;产道狭窄,手术助产机会增多,易发生新生儿产伤及感染。

检查

难产应该做哪些检查?

一般检查 注意一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及(或)有悬垂腹者,都表明骨盆可能狭窄。跛行者,骨盆可能倾斜。

骨盆测量 骶耻外径<17cm,应怀疑为扁平骨盆;各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆;坐骨结节间径在7cm以下者,多同时存在中段狭窄,应进一步骨盆内测量。

鉴别

难产容易与哪些疾病混淆?

根据症状及体征不难诊为难产,但需鉴别头位难产、肩难产等。

并发症

难产可以并发哪些疾病?

胎便吸入症候群

胎儿吞食的羊水里面,含有些许脱落的细胞、胎毛、胎脂等杂质,接近足月时于肠道内聚集成一种深棕绿色的黏稠物质称之为「胎便」。娃娃通常是出生后才解出胎便,倘若胎儿在子宫内发生缺氧或窘迫的现象,刺激迷走神经而导致肛门扩约肌松弛,就会提早排出胎便污染羊水。 胎便早现较易发生于过期妊娠、子宫内胎儿生长迟滞、羊水过少、产程过长等高危险妊娠,但是产前超音波检查无法分辨羊水中有无胎便,一直要等到破水时才被发现,持续的胎心率监测可确保后续的待产过程中胎儿健康无碍,分娩时则应传唤小儿科医师随侍在侧,一旦胎头娩出立即抽吸口鼻异物,之后身体娩出时也要尽快抽吸干净,千万不要急着刺激娃娃号啕大哭。奈何胎儿在子宫里面已经有明显的呼吸动作,部份胎便早就存在气管内,难免还是有可能吸入肺部导致呼吸窘迫,出生后有赖小儿科医师施以积极的监测与治疗,预后几乎都很好。

肩难产

前一阵子「肩难产」是一个相当热门的话题,正常的分娩过程在胎头娩出后身体随之溜出来,一旦发觉胎儿的肩膀卡在产道出口里面,立刻将会阴切口加大、抬高产妇双腿、强力推挤子宫、并且来回旋转胎儿肩膀,倘若还是无法娩出,只好设法打断胎儿的锁骨。一般而言,肩难产经常合并新生儿手臂神经损伤或锁骨骨折,延迟数分钟以上则可能因为脐带压迫导致缺氧窒息而死亡。

肩难产通常是在毫无预警的情况下发生,理论上,胎儿体重愈大则肩膀卡住的机会愈高,因此有人主张产前超音波估算胎儿体重太大者,应考虑直接接受剖腹生产手术,但是姑且不论超音波测量存在着10%左右的误差,还是有一半左右的肩难产发生于4000公克以下的娃娃。

怀孕生产确实存在着一些不可预知的变量,无法在此一一赘述,越是有经验的产科医师,越是不敢掉以轻心,更不可以一味只是信心满满地向产妇保证一定没问题,在产前检查与待产过程中发现的任何危险因子,均应详实告知孕妇及家属。

预防

难产应该如何预防?

即将分娩的孕妈妈,应该对分娩要有正确的认知;

遭遇过难产的孕妈妈也不要以为自己有经验而放松警惕,防止恶梦再次降临;

定期产检有助于降低或消弭难产的情形,是最有效且最积极的作法;

家人也应当负起协助的责任,与医师帮忙曾经有难产经验的妇女重建自信心。

最后,孕妈妈要以一个健康及平和的心态来面对怀孕、生产这自然且宝贵的人生经验,如此一来,怀孕与生产将不再会是一件害怕的事了。

治疗

难产治疗前的注意事项

预防

分娩时久产不下,对母婴健康危害甚大。因此,要做好产前检查。如发现异常,应及时纠正和处理,是预防难产发生的重要措施。

最有效的方法是按规定到正规的医院进行产前检查,在妊娠晚期还要做骨盆的测量,以便使医生对母婴情况进行全面的了解。一般在预产期前2周左右,医生就要对产妇的分娩方式作出鉴定,并事先告知产妇本人,让其知道是可以自然分娩或需要试产,如果只能选择剖宫产也会告诉本人,以便临产妇做好思想和物质上的准备。

高龄产妇预防难产注意:

1、孕前要进行身体检查。身体检查是夫妻双方都要进行的检查。特别是准备怀孕的女性,除了要进行心、肝、肾等常规检查,还要重点检查生殖系统。如果患有性病,要等待治疗痊愈后方可怀孕。

2、孕前要提前1个月口服叶酸。服用叶酸可以避免神经系统发育疾病。如果孕前没有及时吃叶酸,怀孕后要继续补充,直到怀孕12周为止。

3、孕期保健要格外注意,要保证定期进行产前检查。

4、怀孕16~20周时,要进行唐氏筛查。这项检查是提取孕妇的血液,检测血液中所含有的各种物质的量和浓度,依次来断定胎儿可能出现的一些病症。

5、怀孕20周以后要做羊水穿刺。这项检查是正常的年轻孕妇不需要做的。研究表明,孕妇年龄愈大,先天愚和畸形儿的发病率愈高。这是因为随着女性年龄增长,卵巢逐渐衰老退变,产生的卵子自然老化,发生染色体畸形的机会就会增多。这项检查可以直接获得染色体的数量,根据检查结果可以知道胎儿是否有异常。这项检查有0.5%的几率会因此导致流产。

6、更多关注血糖、血压等指标。高龄产妇易患妊娠合并心脏病、妊娠高血压综合征和妊娠期糖尿病等。由于孕妇体内的血容量比非孕期明显增加,心脏负担加重。原来就患有心脏病的孕妇很可能由于无法耐受而只得提前终止妊娠。

7、高龄产妇自然分娩的难度更大,需要提前做好准备。高龄孕妇剖宫产适应征较高,通常有90%的高龄产妇选择剖宫产。高龄孕妇的骨盆比较坚硬,韧带和软产道组织弹性较小,子宫收缩力相应减弱,容易导致产程延长,甚至难产、胎儿产伤和窒息。

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