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胎膜早破疾病

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疾病介绍

胎膜早破(premature rupture of membranes,PROM)是指在临产前胎膜自然破裂。孕龄<37孕周的胎膜早破又称为早产(未足月)胎膜早破(preterm Premature rupture of membrane,PPROM)胎膜早破是围生期最常见的并发症,可以对孕产妇、胎儿和新生儿造成严重不良后果。胎膜早破可导致早产率升高,围生儿病死率增加,宫内感染率及产褥感染率均升高。胎膜早破的原因有:创伤,宫颈内口松弛,生殖道病原微生物上行性感染,支原体感染,羊膜腔压力增高,胎儿先露部与骨盆入口衔接不好,胎膜发育不良,孕妇缺乏铜、锌微量元素。

病因

胎膜早破是由什么原因引起的?

(一)发病原因

胎膜早破的病因不十分明确,最初是从传统力学观点来解释,然后发现胎膜本身结构变化和感染因素对胎膜早破很重要,最近几年又进一步探讨酶类和细胞因子在胎膜早破过程中的作用。

1.胎膜发育不良 原因很多,除胎膜本身因素外,孕早期孕妇维生素C缺乏、铜缺乏和孕妇吸烟等因素与胎膜发育不良有关。

2.感染 胎膜早破导致宫腔感染是传统的胎膜早破和感染的因果关系,近些年已经普遍认识到感染和胎膜早破互为因果关系,而且感染是胎膜早破的最重要原因。

3.子宫颈功能不全 在非妊娠的状态下,子宫颈内口可以无阻力地扩大到8.0号即可以诊断子宫颈功能不全,子宫颈功能不全主要表现在内口松弛和峡部缺欠。

4.宫腔内压力异常 宫腔内压力不均常见于头盆不称和胎位异常;宫腔内压力过大常见于双胎妊娠,羊水过多,剧烈咳嗽和排便困难等。

5.创伤和机械性刺激 主要分为医源性和非医源性2类。非医源性常见的为妊娠晚期的性交活动;医源性的包括多次羊膜腔穿刺,多次阴道检查和剥膜引产等。

(二)发病机制

1.胎膜发育不良 正常胎膜有上皮-纤维化成熟或化生现象,最后演变成具有一定弹性和张力强度的胎膜。胎膜发育不良主要指胎膜的羊膜层和绒毛膜层结构发育异常,而Ⅲ型胶质的减少对胎膜早破具有重要意义。

2.子宫颈功能不全 目前关于感染导致胎膜早破的研究很多,机制复杂,概括起来有如下2点:①细菌和细菌性炎症破坏胎膜的结构:细菌本身和细菌诱发的炎症反应过程可以产生大量酶类,特别是胶质酶和含金属蛋白酶类,可以破坏胎膜的胶质,最后导致羊膜的张力强度和弹性下降;②诱发子宫收缩,羊膜腔内压力增加:诱发子宫收缩的机制主要分为细菌本身的产物和细菌诱发的母体的炎症反应过程。细菌本身产物主要指破碎或裂解的细胞壁产生的磷脂酶A2,可以诱发宫缩。母体炎症反应过程导致子宫收缩的机制相对复杂主要有:参与炎症过程中免疫应答的免疫细胞产生白介素类细胞因子,白介素可以诱发宫缩;参与炎症反应过程的炎症介质如花生四烯酸系统产生的前列腺素如PGE2和PGF2,此类物质可以诱发强烈的子宫收缩。

3.胎膜被拉伸 随妊娠进展,子宫增大,宫腔内压力增加,宫颈不能承受逐渐增大的正常压力而扩张,胎膜也随之向宫颈外口乃至阴道方向伸展突出形成前羊膜囊,前羊膜囊的径线逐渐增大,胎膜承受的拉力越来越大,胎膜被拉伸,最后超过胎膜的弹性强度而破裂。

4.宫腔内压力异常 包括宫腔内压力不均和宫腔内压力过大。

症状

胎膜早破有哪些表现及如何诊断?

1.症状 有或没有各种原因突然阴道排液,排液的量可多可少。排液通常为持续性,持续时间不等,开始量多然后逐渐减少。少数为间歇性排液,阴道排液通常与孕妇体位变动、活动与否有关。

2.体征 孕妇仰卧位,可能见到阴道口有液体流出,也可能无任何液体流出;如无液体流出,肛查时上托阴道后穹隆、上推胎头、按压宫底或孕妇变动体位可有液体由阴道口流出,注意这些辅助操作后可能仍不见液体流出。所流出的液体通常稀薄,可能混有胎粪或胎脂。急症住院病人可能带内衣、卫生巾或卫生纸来医院,应该仔细检查(图1)。

根据临床表现及必要的辅助检查即可做出诊断。同时必须判断是否有羊膜腔感染,是否有羊膜腔感染直接影响其后的处理方法(图2)。

注意事项:典型的胎膜早破很容易诊断,但非典型的胎膜早破往往因为延误诊断而造成严重的后果。临床常见的情景是孕妇自觉少量阴道流液,但到达医院后流液停止,检查者未见到液体流出,同时石蕊试纸检测阴道口液体,pH值<7.0,除外胎膜早破而未予处理或严密观察,如此反复发生,最后直到出现羊膜腔感染才意识到胎膜早破。此处强调的是对于正常孕妇阴道排液的感觉的准确性和重要性,同时强调各种检查方法特别是石蕊试纸法检测阴道口而非阴道内液体的酸碱度方法的错误性和结果的假阴性。

检查

胎膜早破应该做哪些检查?

1.阴道排液的酸碱度检测 羊水的pH>7.0,阴道分泌物pH4.5~5.5,用石蕊试纸测量阴道内液体的酸碱度,若pH值>7.0则为胎膜早破,<7.0则不做胎膜早破的诊断。但该项试验作出诊断时应该注意以下事项:①血液的pH值>7.0,会造成假阳性结果,须与羊水鉴别;②多数医师或助产士用试纸测量阴道口特别是后联合处的液体的pH值,如果检查时羊水较少或无羊水流出,会造成假阴性结果;③按照上述阴道分泌物和羊水的酸碱度,将1ml阴道分泌物和10ml羊水混合,理论上混合液的pH值<6.0,所以测量时最好测量阴道后穹隆的液体或宫颈口流出的液体酸碱度;④注意阴道流出液中的胎脂和胎粪成分。

2.阴道液体涂片 羊水与阴道分泌物的区别在于羊水中无机盐为主,同时羊水中含有部分胎儿成分如胎儿脱落的细胞,阴道分泌物中则含有大量蛋白质。将阴道后穹隆或子宫颈口流出的液体涂片,涂片后进行下列检查有助于诊断。将涂片缓慢烘干后见到羊齿状结晶或金鱼草样结晶可以诊断胎膜早破;将涂片在乙醇灯上加热30s,如为白色或灰白色无机盐结晶,则为胎膜早破,阴道分泌物通常为棕色或黑色炭化蛋白;涂片进行苏丹Ⅲ染色,羊水中可以见到橘红色胎儿皮脂腺细胞。

1.阴道窥器检查 检查前常规消毒,见后穹隆羊水池存在并超过3ml时可以诊断;宫缩或按压宫底,羊水自子宫颈口流出,也可以作出诊断。

2.超声检查 B超诊断胎膜早破主要通过B超对羊水量的变化和羊水分布情况的观察协助诊断。如与近期或近几天B超羊水量相比较明显减少,可以帮助诊断胎膜早破;羊水量分布局限,如第1大羊水池和第2大羊水池径线差距较大,可以协助诊断胎膜早破。

3.羊水其他成分的检查 羊水中含有大量的胎儿、胎膜或蜕膜分泌的细胞因子,通过各种方法检测阴道分泌物的细胞因子,对胎膜早破诊断很有帮助,常见的有甲胎蛋白、胎儿型纤连蛋白和胰岛素样生长因子结合蛋白-1。这些因子的测定通常需要酶联免疫吸附试验,操作相对繁琐,需要进一步简化,以便得到推广。

鉴别

胎膜早破容易与哪些疾病混淆?

羊水须与尿液、阴道黏液等相鉴别,通过阴道检查及辅助诊断手段,胎膜早破的确诊比较容易,但对其处理,尤其是不足月的胎膜早破的处理,尚有分歧。传统观念认为对于不足月者,应在密切监测的前提下采取期待疗法以延长胎龄,提高新生儿的存活率,但有学者认为未足月的胎膜早破,母儿感染率远远超过早产儿的并发症,建议取后穹隆羊水测定磷脂酰甘油,胎肺成熟即终止妊娠。对于期待治疗中是否应用抗生素亦有争议,有学者提出预防性应用抗生素不能使围生期病率下降,相反能使耐药细菌生长,故主张不预防性使用抗生素。我国多数医疗单位对亚临床感染尚难以及时诊断,为预防感染,仍以用药为宜。首选青霉素或头孢类抗生素,对青霉素过敏者可选用大环内酯类。期待治疗过程中,如出现感染征象,则应及时终止妊娠。

并发症

胎膜早破可以并发哪些疾病?

主要并发症为感染包括母体子宫盆腔和全身感染及胎儿肺部感染、败血症和小肠结肠炎等。

预防

胎膜早破应该如何预防?

胎膜早破是产科常见并发症,可导致母儿产前、产后的感染,影响胎儿成熟,增加围生儿的发病率及病死率。预防并积极治疗胎膜早破可有效改善母儿预后。根据阴道流液pH试验测为碱性,往往可确诊胎膜早破,当诊断不明时,可通过相应的辅助检查如阴道液的涂片检查等确诊。由于在不同的孕周发生胎膜早破,处理原则是不同的,一般孕28~35周,保胎条件允许时应积极保胎,并促使胎肺成熟,孕35周以上,可令其自行分娩发动。

治疗

胎膜早破治疗前的注意事项

(一)治疗

足月前胎膜早破可根据情况行期待治疗或终止妊娠。足月胎膜早破根据情况选择终止妊娠的方法,引产或剖宫产。不论何种情况,破膜超过12h要预防性应用抗生素(图3)。

1.胎膜早破治疗原则的确定 胎膜早破一旦确诊,需要根据病人的特点制定治疗方案,决定治疗方案的因素很多,如孕周、是否合并感染、有无胎儿窘迫、有无羊水过少和新生儿学水平,其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。

(1)胎膜早破的重要问题是早产和早产儿的相关问题:早产儿的存活率主要由早产儿的重要脏器特别是肺的成熟度来决定,而肺的成熟度随孕周的增加而增加。下列关于肺的成熟情况与孕龄的关系是目前依据孕龄制定胎膜早破的治疗方案的主要依据:妊娠37周后,胎儿肺功能发育成熟;妊娠达34~36周,胎儿肺功能基本发育成熟,妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外;妊娠达29~33周者,延长孕龄并应用促进胎肺成熟药物可以提高肺的成熟度,明显降低新生儿肺透明膜病的发生;妊娠24~28周者,应用促胎肺成熟药物,适当延长孕龄可以降低新生儿的死亡率,但是否降低新生儿肺透明膜病尚不肯定;妊娠23周前研究很少,新生儿存活率几乎为零。

(2)感染:指羊膜腔感染,胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征。根据羊膜腔感染和胎膜早破的因果关系或时间次序,可以将感染分为原发感染和继发感染。原发羊膜腔感染在胎膜破裂前已经存在,是胎膜早破的主要原因。继发感染是在胎膜早破发生一定时间后出现,既可以是原有感染在胎膜破裂时未能诊断而于观察期加重,也可以是胎膜破裂后宫颈或阴道内细菌的上行感染,其中继发感染的出现与否是胎膜早破患者进行期待疗法期间所要观察的重要指标。继发感染通常在胎膜破裂后12h即可以出现,随胎膜破裂的时间的延长而增加。羊膜腔感染分为亚临床型和临床型,具体诊断依据见羊膜腔感染综合征一节。

(3)基本处理原则:①胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征,无须考虑孕龄大小;②孕龄超过37周或36周,观察12h,未临产者加用抗生素,24h后未临产可以进行引产;③孕龄超过34周,处理方案同36周者,除非明确胎儿肺发育不成熟;④妊娠29~33周者,通过抑制宫缩、抗生素预防感染和给予促胎肺成熟药物等尽可能延长孕周,使孕周达到34周或应用促胎肺成熟药物后48h,即所谓的期待疗法;⑤妊娠28周前依据新生儿医学水平决定,可以选择终止妊娠,特别是妊娠未满24周者。

2.期待疗法 对于孕34周前,特别是孕28~34周的患者,为使胎儿宫内继续生长发育,以提高胎儿娩出后的存活率为目的而采取的综合治疗方法的总称。期待疗法包括一般治疗、抑制宫缩、促进胎肺成熟和预防感染等多种治疗措施,适用于胎膜早破而无感染、无胎儿窘迫和无羊水过少者。

(1)一般治疗措施:包括绝对卧床休息,平卧位或侧卧位,抬高床尾,保持外阴清洁,避免阴道检查和肛查等。

(2)胎儿监测:定期行胎儿电子监护,必要时行生物物理评分,以判断胎儿宫内情况;定期行B超检查,记录羊水量,胎儿生长发育情况。

(3)促进胎肺成熟:促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和β受体激动剂如沙丁胺醇和利托君(羟苄羟麻黄碱)等。最常用的是2种肾上腺皮质激素类药物地塞米松和倍他米松,2种药物的用法和用量基本相同。地塞米松的国内外主要应用方案:①地塞米松6mg肌内注射或静脉注射,2次/d,共2天;②地塞米松l0mg肌内注射或静脉注射1次,共3天;③地塞米松10mg羊膜腔注入1次。

肾上腺皮质激素促胎肺成熟的注意事项:①适用于妊娠周数<34周或超过34周明确胎儿肺功能不成熟者;②激素可以掩盖感染、加重感染,应用时应严密监测感染的发生并预防感染;③主要应用地塞米松和倍他米松,用法和用量基本相同;④给药途径可以肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺;⑤药物24h后发挥作用,并持续1周;⑥1周后可以重复给药,用法相同,但重复给药的作用不确切;⑦妊娠期糖尿病患者34周前必须应用,建议通过羊膜腔用药,用药期间监测血糖并调整胰岛素用量,以防高血糖、酮症或酮症酸中毒的发生;⑧妊高征患者用药期间可能引起血压波动或水电解质紊乱;⑨对新生儿肾上腺轻度抑制,但无临床意义。

(4)抑制宫缩:抑制子宫收缩是期待疗法的一项重要治疗措施,分为预防性和治疗性抑制宫缩治疗,前者无论宫缩有无常规抑制宫缩治疗,后者只有宫缩出现时才应用宫缩抑制剂。胎膜早破时宫缩抑制的方法很多,主要有硫酸镁、β受体激动剂、一氧化氮(NO)供体类药物、钙通道阻断剂和非甾类解热镇痛药等。

①硫酸镁:硫酸镁抑制子宫收缩的有效血药浓度需要达到2~4mmol/L,用量和用药速度要求很高,常用法:首剂为冲击量4g,静脉;维持量1.5~2.0g/h静脉。上述方案为国内常见的方案,国外文献报道的方案通常为首剂为冲击量6g静脉;维持量2.0~3.0g/h,静脉。由于有效剂量和中毒乃至致死剂量接近,使用时须严密监测,并做好解毒准备。临床工作中发现,肾功能不全患者容易发生硫酸镁中毒,即使该患者的尿量超过600ml/d。究其原因可能是该患者肾小球滤过率低,而肾小管的浓缩能力差,所以对实际排出的尿液中硫酸镁的总量低,最后导致硫酸镁的体内蓄积,甚至镁中毒。相反对于肾功能正常患者,如急性阑尾炎阑尾切除术后的患者,采用硫酸镁抑制宫缩,此类患者肾功能通常正常,每天补液3000ml左右,尿量约2500ml,由于肾脏排镁能力强,所以该类患者的血镁又很难达到理想浓度。近些年国外的研究发现,大量使用硫酸镁抑制子宫收缩容易导致围生期肺水肿,该类肺水肿通常为良性肺水肿,如注意提高患者的胶体渗透压和预防感染,通常72h内即可消退。

②β受体激动剂:此类药物的作用机制是兴奋子宫平滑肌细胞的β受体特别是β2受体,抑制子宫平滑肌收缩。国内常用沙丁胺醇(sulbutamol),国外常用沙丁胺醇(间羟舒喘灵)和利托君(羟苄羟麻黄碱),而只有利托君(羟苄羟麻黄碱)得到美国药品食品局认证。沙丁胺醇的用法:第1种2.4mg每12小时1次可以用数月;第2种首剂4.8mg,15min宫缩缓解或消失,辅以4.8mg每6小时1次数天,然后逐渐减量至2.4mg每8小时1次,首剂无效可以加用2.4或4.8mg。利托君(羟苄羟麻黄碱)的用法:首先100mg加入5%葡萄糖溶液静脉点滴,初始速度5滴/min,每10分钟增加5滴,直至宫缩消失,极量35滴/min,孕妇心率应该<140次/min;宫缩消失后维持24~48h,改为口服片剂维持,第1天10mg 2次/d,然后3次/d,直至终止妊娠。

③非甾类解热镇痛药:该类药物的作用机制是通过作用于花生四烯酸系统,抑制前列腺素的生成,从而抑制子宫收缩。常用的有吲哚美辛、阿司匹林和舒林酸(苏灵大),具体用法如下:吲哚美辛25mg,3次/d;阿司匹林O.5~1.0mg,3次/d;舒林酸(苏灵大)200mg,2次/d。

④一氧化氮(NO)供体药物——硝酸甘油:硝酸甘油用于抑制子宫收缩的研究仅十几年的历史,可以满足产前、产时和产后各种需要的子宫收缩抑制的应用。产前应用主要用于早产和子宫颈功能不全的子宫收缩抑制,使用剂型为外用药——硝酸甘油贴,经皮肤给药,渗透剂量相当于0.4~0.8mg/h,通常24~48h见效,1片无效,1h可以加用1片。如果无硝酸甘油贴,可以按0.4~0.8mg/h的速度静脉点滴。产时和产后主要用于子宫收缩过强而导致的胎儿窘迫和下列情况下的手术操作,如子宫内翻、胎盘滞留、内或外倒转、不协调子宫收缩等。用法:50~200μg硝酸甘油,静脉推注1min内见效,3~5min后可以重复,应用时应该注意孕妇的头痛症状和低血压反应。上述剂量的硝酸甘油滴于舌下可以达到相同的效果。

⑤钙通道阻断剂:常用硝苯地平,每次10mg,1天可以用多次。

(5)防治感染:对于感染应该包括预防和治疗2种,预防感染指胎膜破裂伊始无感染,应用抗生素,目的在于预防羊膜腔感染的发生或延缓出现时间;治疗感染主要针对于胎膜破裂前已经存在但未诊断的羊膜腔感染、胎盘炎和宫颈和阴道的感染。胎膜破裂后12h未临产者需要加用抗生素,所用抗生素以青霉素族、头孢类和红霉素为首选,注意抗菌谱广;因为现代理论认为感染是胎膜早破的重要原因,胎膜早破多数患者可能有亚临床感染,所以建议首先静脉应用抗生素2~3天,然后改口服抗生素维持。

3.终止妊娠 胎膜早破终止妊娠的方式以阴道分娩为主,如有产科指征可以剖宫产。

(二)预后

对母儿的影响:

1.感染 感染与胎膜早破互为因果关系,羊膜腔、子宫颈和胎盘胎膜的感染可以导致胎膜早破,胎膜早破还可以引起感染。胎膜早破引起的感染指胎膜破裂后寄生于子宫颈管和阴道的致病菌上行通过胎膜破裂部位引起的胎儿、妊娠组织(脐带、胎膜和胎盘)、子宫乃至盆腹腔和全身感染。胎儿感染常见肺感染、败血症和小肠结肠炎,孕妇感染主要指分娩前的羊膜腔感染综合征和产后的产褥感染。胎膜早破所引起的孕妇和胎儿的感染随潜伏期的延长而增加。胎膜早破所引起的感染可能是新发感染,也可能是原有感染加重或合并新的感染。

2.脐带异常 胎膜早破引起的脐带异常主要为脐带脱垂和脐带受压。脐带脱垂常见于胎膜早破合并头盆不称,胎位异常,羊水过多等。脐带受压主要是随着羊水不断流出,导致羊水过少,在胎儿静止、胎儿运动和子宫收缩等各种条件下均可以导致脐带受压,严重者造成胎儿窘迫。

3.难产 胎膜早破,前羊水囊消失,临产后前羊水囊扩张子宫颈的作用消失,造成难产;同时后羊水消失合并感染等因素同样可以造成难产。

4.胎儿畸形 主要见于破膜时孕龄较小,保守治疗时间较长,羊水较少等情况,常见的畸形包括肢体、面部器官和呼吸系统畸形。

5.早产和早产儿 胎膜早破早产占所有早产的40%。胎膜早破的早产儿的病死率成倍增高,死亡的主要原因是新生儿肺透明膜病。

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