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品行障碍疾病

疾病别名:
儿童品行障碍
就诊科室:
[精神心理科] [儿科] [精神科] [心理咨询科] [儿科综合]
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疾病介绍

品行障碍(conduct disorder)指18岁以下,儿童和青少年期反复出现的持久的违反与年龄相适应的社会规范和道德准则,侵犯他人或公众利益的一类行为障碍。这些异常的行为在国外国内通常称为所谓的反社会行为,主要表现为儿童期的说谎、逃学、打架、破坏行为、攻击他人、偷窃、欺诈等品行问题。品行障碍具有以下特征:①反复持续出现;②在严重程度和持续时间上超过儿童所允许的变化范围;③适应社会环境困难;④并非由于躯体疾病或精神疾病所引起;⑤与家庭教育、社会环境有密切的关系。可分为反社会性品行障碍和对立违抗性障碍两个亚型。

病因

品行障碍是由什么原因引起的?

(一)发病原因

品行障碍及其严重类型的个体原因是复杂的。虽然有70多年研究,迄今还没有一致确认的结论,而是众说纷纭莫衷。

因为少年反社会行为是一个较复杂的社会行为,既涉及个体的躯体素质,又涉及少年的生理-心理-社会特征,还受到家庭、社会等环境的很大影响。过去不少西方学者曾企图以第一因素解释少年犯罪的个体原因,但是只能说明部分案例。

我国多数作者坚持多因素综合论观点,把少年品行障碍及其严重类型的成因,理解为多层面的结构体系,既有生物和躯体因素,又有社会和家庭环境等因素,还有个体心理以及意识因素。本症的原因不是孤立的,涉及社会文化、道德教育、政治经济、家庭学校诸多方面,是由于众多错综复杂、消极的因素共同作用的结果。应将各种消极因素,当成有机联系的统一体来考察,即把它们置于整体的普遍联系和相互作用中来予以探讨。为了便于陈述将分别列出个体原因中多见的各种因素在发病机制中详细讨论。

(二)发病机制

1.生物因素

(1)近年不少作者研究结果说明品行障碍在成因上生物因素起一定作用。如D.O.Leuis(1981)等不少作者研究结果,指出少年以社会行为明显与儿童、少年时期颅脑、面部外伤、围产期损害,有密切关系,北医大精神卫生研究所在80年代对儿童和少年品行障碍和少年犯罪的系统调查研究结果证明这些儿童、少年与没有品行、障碍的对照组加以比较,研究结果说明研究组儿童、少年较对照组无论在个人史、分娩期围产期,以及婴幼儿期都有明显多的颅脑外伤、围产期疾病或外伤,以及中枢神经系统感染、疾病包括癫痫等疾病。少数病(案)例还有较对照组多的严重躯体疾病。国外许多学者根据少年罪犯与对照组(非少年犯)研究结果说明品行障碍及其严重类型患者的父母二系,三代人家庭成员中精神病、精神发育迟滞、痴呆等患者明显多于没有反社会行为的对照组多,有些研究还指出研究组对象,在婴幼儿期有明显发育缓慢表现,如说话开始晚,走路、牙齿生长较晚。另外研究还说明少年罪犯的智商测查结果常是属于低智商(如智商一般是90或低于90),特别是屡犯尤为明显,Wect和Farriugton(1973)研究发现控制了家庭因素后,低智商仍是明显的。

攻击性也是一种心理特质,被视为品行障碍的主要组成部分,和其他心理特质如冲动性、寻找刺激行为一样,与品行障碍的发生有内在的生物学联系。Mednick(1981)对有暴力行为的少年犯研究表明具有异常脑电图者(过度缓慢的Theti波和异常快速Beta波)占1/4~1/2,但在一般(正常)人群中异常表现只占5%~25%(Kovi,l978)。这种异常脑电图改变被解释为少年犯存在大脑发育成熟缓慢的表现。Zuckerman等为评估最合适的刺激,发展了寻找刺激量表(sensation seeking scale,SSS)。SSS包括4个主要方面:寻找刺激和冒险、寻找体验、对情感的不可抑制性、烦恼易感性。SSS得分高者,精神异常行为较多,而烦恼易感性与儿童的品行障碍存在明显关系。

Raine等对101名14~16岁的少年进行了皮肤电反应、心率和EEG的测定。大约10年以后,他们在全国范围内寻找关于这101名少年的犯罪记录,结果显示17名少年有犯罪记录,与无犯罪记录的少年相比较,他们的皮肤电活动低,心率低,低频的脑电活动较多。Raine等假说认为犯罪少年自主神经到大脑皮质的唤醒水平低是导致犯罪的遗传素质。

(2)遗传因素:众所周知,遗传因素在一个人的行为模式中起重要作用。从理论上讲,研究遗传与个体行为关系多多少少要受到社会、环境等因素的影响,很难肯定确立个体行为中哪些属于遗传决定的,哪些又是社会和环境决定的。从临床观察发现,父母有反社会行为或犯罪记录者,其子女的行为问题要明显增多。近代临床遗传学研究 (Thrishiansn,1977;Dalgaard等,1976)发现,单卵双生子与双卵双生子的共同犯罪率有明显差异,前者为35%,后者为13%。明显地表明犯罪行为上具有一定的遗传效应。双生子研究的缺点是,在同一家庭环境养育的双生子,难以确切地区分遗传与后天环境因素的不同作用。所以,Crowe等(1978)提出了寄养子研究方法,Crowe对成年罪犯等的寄养子研究证明,如生父是罪犯则其儿子也是罪犯的关联性较高,但是并不与养父有关联性。Rutter(1983)认为在少年犯罪成因上的遗传因素只有较少的重要性,并指出对那种少年反社会行为,持续发展到成年时期的屡犯,遗传因素是具有重要意义的。

另一组学者在20世纪90年代初进行了一项很有意义的研究,他们调查了300例寄养子和他们的寄养家庭,这些寄养者都是在出生后就与亲生父母分开被寄养出去的。调查结果发现,亲生父母的犯罪或违法与寄养出去子女的注意缺陷多动障碍有关,寄养在低社会经济水平家庭中,到成人以后可出现反社会性人格障碍(Cadoret 和 Stewart,1991)。在非寄养家庭中,也有类似的研究结果,说明遗传因素在品行问题发生中的重要意义。

(3)生化改变:对有冲动、攻击性、反社会行为的个体的精神生化研究多集中在单胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT及其两种代谢酶多巴胺-β-羟化酶(DβH)和单胺氧化酶(MAO)上。在成人中研究显示5-HT水平降低与攻击行为、暴力行为有关。在儿童和少年中发现,脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟吲哚醋酸低的个体中,发生破坏性行为障碍(包括ADHD、对立违抗障碍和品行障碍)较多。

去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT系统在个体行为与外界环境及其调节中起重要作用。Quay(1988)引用Gray(1982,1987)所描述的行为促进系统(BFS)和行为抑制系统(BIS),并以此对儿童行为进行解释。

BFS是一个广泛的行为系统,其功能是促进行为主动适应环境。它在中脑多巴胺系统内整合,由犒赏和厌恶刺激来激活。

BIS是通过“比较”和“抑制”行使作用,比较现实环境和所期望的行为。当不适当行为出现时则抑制BFS,它由中隔海马系统内的去甲肾上腺素和5-HT共同完成。

正常情况下,去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT 3种递质系统处于一种平衡状态,以保持适当行为得以发展,参见表1。

BFS/BIS,即多巴胺/去甲肾上腺素加5-HT的相对强度影响着个体某一时点的行为,BIS较强时表现为注意力集中和对环境的良好辨别能力。相反,BFS相对较强时,自我控制能力差,过多依赖外部环境来维持适当行为。任何一种递质功能高或低,都可以打破这种平衡,继之出现递质失调或失衡的行为,见表2。

2.社会环境、家庭环境因素 长期以来许多学者强调少年品行障碍及其严重类型最多见于社会经济地位低的家庭,近年虽有不同争论,但不少学者,例如Braithcoaite(1981)就确认少年犯罪与低社会经济地位有相关性,但是可能不像既往所设想的那样密切。近10、20年以来日本和中国的研究都说明这类少年的父母亲职业明显以工人,农民占相对多数,West(1983)指出这类少年家庭特点属于贫困和低文化家庭。几十年来反复研究,并经不同学科,不同民族、社会文化的反复验证,证明了家庭环境因素是少年品行障碍及其严重类型的成因中最为重要的关键性的原因。这已被举世学者所公认。

少年时期是一个人生理-心理成熟和社会化不断完善化的重要阶段,是一个逐渐发展到成熟的中间过渡时期,存在错综复杂的多层面的不成熟因素和成熟因素的相互交错,具有较大的不稳定性。家庭是影响儿童、少年最重要的力量,家庭最主要职能之一在于养育、管教子女,教育子女逐步导向完善的社会化,学龄和青春期是接受社会化较好的一个时期,这一阶段为孩子的社会化初步奠定基础,世界观逐步形成。社会角色的塑造和形成大多扎根于儿童、少年期。在双亲帮助、培育下孩子通过社会学习一步步接受了社会规范、行为准则,并把社会所认可的行为模式,逐渐内化为本人人格的组成成分,同时将社会反对的行为模式内化为本人良心所鞭策的力量,形成制约本人行为的动力。这样,这位少年即由原来的“自然人”得以变成为社会所接受的成员,这一过程就是社会化过程,绝大多数少年通过社会化的不断完善,能够顺利地完成社会化,但是也有少数少年,根据国外国内长期纵向研究约占30%的少年,主要由于家庭,学校等某些非社会化因素的强有力影响,而导致习得了不良行为。家庭是社会的基本组成单位,家庭的职能作用和影响在很大程度上可影响社会的巩固和发展,家庭通过家庭成员的密切感情联结,养育和教育的功能可以把大量违背社会规范、行为准则的不良思想和行为约束、限制或消灭在家庭范围之内,从而不致扩散到社会,因而保证了社会的稳定和安定。家庭的这种社会控制职能之有力发挥,正是实现社会控制的最基本的力量和根源。不良的,非社会化家庭环境因素,“问题家庭”因素在很大程度上是与少年品行障碍,特别是少年犯罪有关系,某些预防和治疗措施,教育和行为矫正,在很大程度上还要依靠家庭成员如父母亲与学校社区等共同协力,才可能较好地完成。主要家庭环境因素如下:

(1)家庭严重不和睦:《破裂家庭》如家庭内部严重矛盾,长期争吵,家庭长期处于负性情绪气氛之中,家庭主要成员的暂时或持久性的分离,甚至离婚,双亲不全家庭,单亲家庭,特别是单亲家庭往往是贫困家庭养育教育子女本有较多困难。早期研究破裂家庭在成因上的意义,如美国学者Glueck对美国500例少年罪犯与非少年犯对照组研究结果,表明少年犯约有60%的人出生于破裂家庭(即双亲不全家庭),出生于非破裂家庭的少年犯约占30%,以后又有大量类似研究结果报道,但近年研究认为家庭结构与种族、性别、犯罪类别,社区等多种因素有关,其重要性并不像Glueck所估计的那么重要。

(2)缺乏爱的,温暖的亲子关系:Bolwly(1969)早就提出儿童时期亲子关系的重大意义,它对儿童在今后心身健康发展和正常社会关系的确立,有很大作用和影响。各国学者研究结果都一致提示,缺乏亲密的亲子相互关系,孩子与双亲缺乏情感的认同,缺乏亲密感情交流,孩子不认同于双亲角色,与少年犯罪形成有密切关联性。Mccord等(1982)对生长于破裂家庭的5~15岁孩子,做了长达30年追踪研究,结果现破裂家庭中生长的孩子中,生长于缺少母爱之家的男孩子以后发生少年犯罪的占61.8%;而生长于有母爱之家的,则在以后产生少年犯罪的只占21.6%。这说明问题的关键并不在于破裂家庭,而在于母亲对孩子是否存在密切的、眷爱的关系。亲子之间眷爱的关系与上述双亲不全以及双亲监督、管教不当等因素有时难以确切地加以区分,这些因素之间的相互关联性尚待进一步研究。

(3)双亲对孩子缺少监督或监督无效:许多作者公认这方面原因也是重要成因之一。对孩子缺少监督指对孩子的日常活动,双亲不加限制或管束,例如孩子可以独立的活动,双亲对之完全放任自流。中国对少年犯罪原因系统调查研究(1987)表明,以家庭、学校、社会完全不予管束的少年流失群作为犯罪原因的,占极高比率(即占95%以上)。国内外不少研究都说明失去家庭和学校教育,闲散、无固定职业,游荡于社区少年发生品行障碍、少年犯罪比率较高。

(4)双亲对孩子的管教过严或不当:双亲对孩子采取过分严苛、粗暴的管教态度,如过严的惩罚和体罚,这在国内外学者研究都一致公认是对品行障碍、少年犯罪行为形成是重要原因之一。在中外学者研究还发现父亲或母亲一方严管,而另一方偏袒或者在管教上前后采取宽严不一致的方式,都会对孩子产生严重后果。过分娇惯,过分保护方式也会在形成反社会行为上有较大影响。

(5)不良的社会交往:社会学习理论认为,个体的行为是后天习得的,周围人的行为、父母举止、媒体宣传内容都直接影响着儿童的行为。违法犯罪少年多数在开始时并没有明显犯罪意图或动机,而是在社会交往中受了坏伙伴、朋友的引诱或电视中暴力镜头、色情书刊和电视内容的影响,才产生违法动机和参与违法犯罪活动,导致性攻击和性犯罪的。所以不良的社会交往,往往是促使少年品行障碍及其严重类型犯罪动机的中介因素。这说明亚文化圈的影响是不可忽视的原因。在局部文化的范围内,同伴或同龄人往往会存在相同的价值观和判断是非的标准。正确的引导会成为人称赞的“学雷锋小组”、“助人为乐小分队”;不正确引导则会出现集体吸烟、破坏、打架、敲诈、偷窃等团伙。学习差的同学会有相同的学习观,品行问题在这些学生会出现较多,出现社会不可接受的行为,且加剧学习下降,使其在同伴中的威信下降。

此外,多人口家庭(在我国以5口人以上)少年罪犯比率高。由家庭的文化素质和教育水平来看,少年犯的父母亲多数属于低下文化。家庭成员中有罪犯对产生少年违法犯罪也有较重要作用和影响。上述诸主要因素之间的相互关系,及其理论机制研究还不够充分。种种假说虽对一些案例能加以支持,但还难以普遍地应用,也不能对此类障碍及其严重类型的干预提供有效帮助(Ruttec等,1983)。中国作者个体原因有代表性的理论假说是多种(消极)因素综合论,认为反社会行为是自然属性和社会属性相统一的人的一种违背社会规范的社会行为。虽然一般来讲,社会因素在成因上总是起主要作用,但是任何的社会因素都是通过少年的个体的生理-心理机制,也可以说归根结底,是通过个体大脑的物质过程才形成的,个体的违法犯罪行为的心理与行为障碍的。

症状

品行障碍有哪些表现及如何诊断?

主要是反社会性行为,指一些不符合道德规范及社会准则的行为。表现多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财;勒索或抢劫他人钱财或入室抢劫;强迫与他人发生性关系或猥亵行为;对他人进行躯体虐待(如捆绑、刀割、针刺、烧烫等);持凶器故意伤害他人;故意纵火;经常说谎、逃学,擅自离家出走或逃跑;不顾父母的禁令,常夜不归宿;参与社会上不良团伙,一起干坏事,故意破坏他人财物或公共财物。

1.攻击他人或动物 伤害、殴打、威胁、恐吓他人;虐待小动物或比他(她)小的儿童或残疾儿童;使用刀、枪、棍棒、石块等硬物或器械造成他人躯体的伤害,男孩多表现为躯体性攻击,女孩多表现为言语性攻击,如咒骂、侮辱等;抢劫钱财,年少时表现为抢劫、敲诈同学,年龄大些后或几个人一伙共同抢劫路人、武装抢劫等;男性在不良因素的影响下可向女性发生性攻击,强迫他人与自己发生性行为。女性可因与异性发生性关系而获益以满足自己的私欲,甚至走上卖淫的道路。

2.对立违抗性行为 指对成人,特别是家长所采取的明显的不服从、违抗或挑衅行为,表现为经常说谎(不是为了逃避惩罚);易暴怒、好发脾气,常怨恨他人,怀恨在心或存心报复;常拒绝或不理睬成人的要求或规定,长期严重地不服从;常因自己的过失或不当行为而责怪他人;常与人争吵,常与父母或老师对抗;经常故意干扰别人;常违反集体纪律,不接受批评。

3.故意破坏财物 故意破坏他人物品或公共财物,以毁坏他人物品、破坏他人物品、在公共场所或名胜风景区胡涂乱画、使有价值的物品失去价值、放火等方式给他人造成经济损失。

4.偷窃、欺诈 多表现为先拿家长的钱或物,开始时数量较小,当所偷钱财不能满足自己消费时则会去偷同学、偷路人、偷商店。有时为得到家长的钱,可以编出谎话进行欺骗。

5.违犯社会准则 经常说谎以骗取好处(物质上或精神上),或者是为了逃避责任(惩罚、责备);逃学,由于厌恶学习或学习成绩差,患儿对家长讲是去上学,对老师讲则是因为家中有事,而在校外游荡、打电子游戏、玩耍;夜出不归,经常在外过夜,虽经家长劝说仍然不能改正,严重者可四处流浪、乞讨街头。男孩很容易被坏人利用,女孩容易被引诱,甚至被拐卖。

以上行为出现在18岁以下,会明显影响到患儿的社会交往、学习。10岁以前出现的品行障碍称为儿童期发作型,多数表现为单独行动,因此又称为非社会化型、非团伙型。10岁以后出现的品行障碍称为少年期发作型,如果为结伙行动,称为社会化型、团伙型。

如果以上所述品行问题较严重,从性质上和严重程度上足以达到违犯法律的时候,就构成了青少年犯罪,要受到法律的制裁。

6.伴随的其他问题 Szatmari等(1989)调查发现,4~11岁的男童中纯品行障碍占2.6%,纯ADHD占5.1%,3.7%的儿童两者都存在;女童中纯品行障碍占1.0%,纯ADHD占2.2%,1.2%的儿童两者都存在。42%的ADHD患儿有品行障碍,56%~59%的品行障碍患儿同时有ADHD。16%~33%的品行障碍患儿存在抑郁症,62%患儿可同时有焦虑障碍。

品行障碍患儿可存在认知障碍、智力问题,表现在解决问题、完成社会活动、适应社会方面的能力不足。

7.合并问题 常合并多动症、情绪抑郁或焦虑、情绪不稳定或易激惹,也可伴有发育障碍,如语言表达和接受能力差、阅读困难、运动不协调、智商偏低等。

品行障碍患者一般以自我为中心,好指责或支配别人,故意招人注意,为自己的错误辩护,自私自利,缺乏同情心。

只要根据儿童行为紊乱的特点,品行障碍的诊断并不困难。若患者同时具有反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为的临床表现,持续半年以上,并且严重影响了同伴、师生、亲子关系或学业,可诊断为反社会性品行障碍。若患者在10岁以下,仅表现有对立违抗性行为,而没有反社会性行为和攻击性行为,则诊断为对立违抗性障碍。

检查

品行障碍应该做哪些检查?

本病目前尚无特异性实验室检查,当出现其他病症,如感染等,实验室检查显示其他病症的阳性结果。

本病目前尚无特异性辅助实验室检查,当出现其他病症,辅助实验室检查显示其他病症的阳性结果。

鉴别

品行障碍容易与哪些疾病混淆?

1.儿童多动症 患者由于多动和冲动,常发生与同伴间的打斗与纠纷、不遵守学校纪律等问题,也可能因受挫折而出现反抗和攻击性言语。但多动症患者同时具有明显的注意缺陷,经过中枢神经兴奋剂治疗后症状能够改善,以此与品行障碍相鉴别。若多动症患者合并品行障碍的临床表现,则应当做出两种诊断。

2.心境障碍 在躁狂或抑郁的发作期,都可能出现攻击、破坏或对抗行为,但患者具备明显的情绪高涨或情绪低落,行为异常只是临床表现的一个方面,经过相应药物治疗症状能全部消失。

3.儿童精神分裂症 患者在病前、病初和病后可以出现行为问题,但这仅仅是临床表现的一部分,患者还具备精神分裂症的基本症状,如幻觉、妄想、思维障碍、感知觉障碍和语言异常等,经过抗精神病药物治疗,包括行为在内的各种症状均会减轻或完全消失。

4.精神发育迟滞 由于智力低下,患者思维及判断能力差,也容易出现攻击性行为,可能发生一些违法和对立违抗行为。但是,精神发育迟滞患者智力低下,社会适应能力差,以此可与品行障碍相鉴别。若患者两类问题同时存在,且行为问题的严重程度不能完全归于智力低下所致,则应当诊断为精神发育迟滞合并品行障碍。

5.脑器质性精神障碍 由于脑组织损伤、脑功能受损,可能会出现行为障碍。而脑外伤、癫痫等都可以出现攻击性行为或反社会行为,如冲动伤人、毁物、难以管理等。一些患者也可以出现说谎、盗窃和性攻击等类似于品行障碍的表现,但依其有脑损害的病史和神经系统的阳性体征可与品行障碍鉴别。

并发症

品行障碍可以并发哪些疾病?

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预防

品行障碍应该如何预防?

由于少年品行障碍特别是少年犯罪,是一个复杂的涉及广泛内容的社会历史问题,并非单纯的医疗问题,探讨干预和治疗以前必须先要探讨客观预防,这就势必要阐述我国关于对少年犯罪的行之有效的综合治理政策和措施,限于篇幅,仅对微观预防方面略加讨论。

品行障碍是儿童行为问题的严重后果,一旦孩子的行为问题发展为品行障碍,它的治疗是无药可用的,而行为治疗及心理治疗可能有些帮助,但矫治起来十分困难。所以早期预防对于防止品行障碍的形成极其重要。

在预防方面,首先在家庭养育管教上,为使儿童行为问题避免发展成品行障碍,作为家长要给孩子建立一个温暖、充满爱心的家庭。处于儿童期的孩子辨别是非的能力尚不完善,再加上其模仿性强,对社会上的不良现象缺乏抵抗力,所以家长要注意避免孩子与不良的人或宣传品接触,并建立民主型的亲子关系。儿童的心理发展有其独特性,个体间又有明显的差异,如果父母及教师从成人的角度出发,盲目地在孩子之间进行攀比,很容易使孩子内心紧张、焦虑,这类儿童多趋向于退缩,会用攻击性行为来发泄其内心的紧张情绪。因此,父母和老师要了解孩子的心理特点和气质特征,培养他们广泛的兴趣和爱好,使之心情愉快,减少紧张焦虑。现在越来越多的父母比较重视孩子的智力开发,但据调查,非智力因素所致的学习困难占学习困难儿童的93.1%,厌学、逃学及其他行为问题明显增多,所以,早期教育应以非智力因素的培养、人格的培养、心理的健康为基础。

父母要善于教育和引导,使孩子得以顺利地逐渐地完善社会化过程,即主要地使孩子学会社会规范、行为准则,确立正确的是非和道德观念学会正确处理个人与他人,个人与家庭和社会的关系。其次,学校是孩子进一步发展社会意识的最重要基地。孩子们接受了深入的社会学习,特别是在校接受智能和品德的培育,有力地发展了个人内省力和自我控制能力,逐渐地把孩子培养成一个有益于社会的人,少年违法或犯罪行为,并非单纯少年自身的问题,而是一个社会问题,因此,在预防、干预上必须把上述着眼于家庭的微观预防与宏观预防(国家、社区性预防干预和与治疗系统)结合在一起,形成一套完整的,保护广大少年儿童,以及预防、干预,治疗少年品行障碍及其严重类型的社会网络系统,形成和发挥整体性积极保护干预的组织和力量是必不可少的。这就是说由家庭管教、到学校教育,社区帮助小组帮教,工读学校集中管理教育到少年管教所、劳动教养组织惩处性集中改造教育等形式一体化预防、干预、教育、改造的完整体系。并针对不同性质问题不同危害社会程度区别对待,处置。发挥国家、社会各方面力量,共同努力。

当前就微观预防和干预来说,重要任务在于提高父母亲的文化教育素质,以改善和加强儿童、少年的家庭教育。家庭教育中存在的一个主要问题是针对孩子管教上的粗暴、纵容和对孩子的娇惯溺爱。

就大多数品行障碍患者来说,他们的反社会行为都是一时性的表现,一般是在接近成年以前这些行为就渐渐减少,甚至消失了,对这类患者的预防、干预的责任,主要是落在双亲的肩上,而且根据国内外经验都证明:最有效的干预者,就是患者的父母亲。也有一些反面教训说明,如果警察或政府机关过早地对轻微情节品行障碍的儿童少年进行干预往往会把事情弄糟,这种干预往往形成明显精神创伤。这是因为儿童、少年年纪较小,身心发育不成熟,缺少辨别是非能力,易于接受外界不良影响,为了保护未成年人避免精神伤害,以利于患者的改过自新。对轻微或初犯的品行障碍患者要尽可能地避免社区干预或公、检、法部门审理,对家庭、学校管教和教育不能取得明显效果的品行障碍或者严重情节的患者,根据条件和情况可参加邻里街道、居民组织等有关帮教小组或社区工读学校以取得社区性干预或治疗,多数患者可留在原学校、工厂、单位等,参加帮教小组接受帮助。一部分人,可送到工读学校接受集中教育。国外通常所强调的治疗性社区干预措施,是教给参与者的以解决人际关系困难和改善家庭关系的技巧和方法。工读学校是挽救轻微危害行为的特殊教育机构之一,在校的品行障碍儿童少年,一般经过1~2年的集中学习和接受帮助教育,认识和改正错误以后,重新回到正常学校继续学习。也可根据条件参加工作,对罪行轻微不予追究刑事责任的少年,我国实行有效的一种方法是劳动教养,它是一种强制性教育改造措施,在管理方式上在劳动条件上都与监狱不同。

对罪行严重,具有较大危害性的少年,或者业已达到刑事责任年龄的少年犯罪分子必要依法惩处。对少年犯的关押教育必须贯彻教育感化和改造的精神,惩办的目的在于把罪犯改造成为有益于社会的新人。

最近以来国外较广泛应用的是应用行为矫正治疗(Farraigrm,1979;Gross,1980;Pattason等),建立一种居留性集体之家(residential group homes)一般建立在社区之内,这类机构不同于传统管教机构,在于把少年违法犯罪者置于一种类似家庭方式的生活环境之中,在机构内部强调的是自我控制和加强责任心,由专门教师、心理学家训练少年的社交技巧,在机构中的年轻人可以拜访双亲,以及与一些朋友保持联系,有条件可返回原来学校学习,良好表现者最终可以返回双亲的家中。Sarason(1998)和Pattecson(1974,1980)等还在推行此种治疗中专门给患者和他们的父母同时接受有关知识、经验的学习和培训,借以改善家庭成员中以及社会的人际关系而取得较好效果。

治疗

品行障碍治疗前的注意事项

(一)治疗

品行障碍归根到底属于生物学因素、心理因素、家庭因素、社会因素共同作用的结果。它涉及医学、社会学、法律、教育等多个领域,在品行障碍的保健和干预中,重点在于预防和以上多个部门携手共管,早期发现,调整环境,正面教育。尽管如此,品行障碍的处理仍然是儿童心理卫生领域的一大难题。目前还缺乏单一的治疗方法,药物治疗效果不明显。

1.药物辅助治疗 仅仅对品行障碍而言,目前尚无一种药物能有效地治疗品行障碍。但对其伴随的各种情绪和行为问题进行药物治疗,无疑可以使这些行为的消除为最终解除品行问题打下铺石。对注意缺陷和多动患儿进行兴奋剂治疗,对情绪抑郁或焦虑患儿进行情绪调节剂治疗,都不失为一种可以选择的成功治疗方法。可根据具体情况分别给予对症治疗,如冲动、攻击性行为严重者可选用小剂量氯丙嗪、氟哌啶醇或卡马西平等药物。如伴有活动过多,可选用哌甲酯(利他林)、匹莫林(苯异妥英)等中枢神经兴奋剂。对情绪焦虑者可服用地西泮等抗焦虑药。

2.对家长的教育 重点放在家庭成员的相互影响上,改变家长的教育观点和方法。纠正父母对其子女不良行为所采用的严厉惩罚或熟视无睹的教育方式;训练父母学习运用适当的方法与子女进行交流,用讨论和协商的方法,正面行为强化辅以轻度惩罚的方法对子女进行教育;通过社会学习方法让患儿发展社会可接受的行为,对儿童面临的问题或困难要主动去解决,或者在与儿童商量中解决问题。

3.家庭治疗 将整个家庭视为一个功能系统,而不仅仅是将焦点集中在儿童身上,通过各种方法改变家庭功能结构,家庭成员之间关系的互动,来改变体现在患儿身上的不适当交流方式,从而达到解决现实问题之目的。包括协调家庭成员之间,特别是亲子之间的关系;减少家庭的生活事件及父母的不良行为。家庭的治疗效果取决于家庭成员的积极参与与合作,否则,难能取得一定的效果。

4.日间治疗 可采用日间治疗、周末治疗或者短期住院治疗的方式,将患儿从家庭环境中暂时解脱出来,与可能导致患儿品行问题的父亲分开,一则可以使受虐待、遇到应激的患儿借机渡过危机;二则可以为儿童提供更多医疗上的帮助,心理上的支持;还可以在安排良好的治疗过程让患儿的认知发生改变,进而引起行为的变化。

5.认知和行为治疗 品行障碍的患者存在认知缺陷,认知疗法目的在于帮助患者发现自己的问题、分析原因,并找出解决问题的办法。行为治疗目的是为了改变或消除患者的不良行为,主要采用正性强化法、消退法建立正常的行为模式,促进社会行为的发展。较常用、效果较好的行为治疗为阳性强化法。对每个品行障碍的患儿,所要消除的不良行为(靶症状)都不一样,将其靶症状在治疗过程中以良好的行为取代。每当不良行为被良好行为取代时,则给予物质、精神或社会性奖赏,以求得良好行为的保持。这种方法至少可以部分解决品行障碍的行为问题。

(二)预后

品行障碍严重类型的高峰年龄,国内外报道一般认为是15~18岁,占少年犯罪总人数的绝大多数,触犯法律的年龄一般开始于13~16岁,少年犯罪类型,以非法手段获取或占有公私财物的侵犯财物罪占绝对多数如盗窃、抢劫等。14~17岁以后,性犯罪日益突出。17岁以后,暴力犯罪越来越多,如强奸、轮奸罪、伤害罪、杀人罪增多,犯罪手法是多样的,较复杂的。犯罪行为一般随着年龄增长到成年期而减少或逐渐消失。英国著名学者D.West等(1977,1983)对少年品行障碍严重类型长期纵向研究,对了解少年犯罪的发生及其发展规律是有帮助的,研究结果指出少年犯在18~19岁左右犯罪行为逐渐减少或消失者约占总人数的110%以上,一般到了25岁到30岁,反社会行为消失,只有约占1/4的人发展为屡犯,其中约6%~10%的人,其反社会行为持续发展到成年期,成为反社会型人格障碍。但是类似研究报告并不完全一致,如Glueck等(1968)追踪观察到31岁时约有1/3患者反社会行为完全缓解,约有1/4~1/3患者发展了更多的暴力行为。近年Robcics追踪研究了30年发现有12%的反社会行为消失,有27%有较大改善。

患有品行障碍不良预后与以下因素有关:发病年龄早;临床表现形式多样;异常行为发生频率高;在学校、家庭和社会等多种场合出现有反社会行为;合并多动症,精神发育迟滞或伴其他神经精神疾病;不良的家庭和心理社会等环境因素未得到改善;与有违法犯罪者结帮成伙等。

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