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老年人垂体瘤疾病

疾病别名:
老年垂体瘤,老年人垂体肿瘤
就诊科室:
[肿瘤科] [肿瘤科综合]
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疾病介绍

垂体瘤(hypophyseoma)是指腺垂体细胞腺瘤,它不包括鞍旁发生的瘤,也不包括从远处转移到垂体的恶性肿瘤。

病因

老年人垂体瘤是由什么原因引起的?

(一)发病原因

垂体腺瘤的发病机制目前有两种学说,一为垂体细胞自身缺陷学说,另一为下丘脑调控失常学说。

1.下丘脑调节功能失常

(1)下丘脑多肽激素促发垂体细胞的增殖,如移植入GHRH基因后,可引发大鼠促GH细胞增生,并进而发展成真正的垂体肿瘤。

(2)抑制因素的缺乏对肿瘤发生也可起促进作用,如ACTH腺瘤可发生于原发性肾上腺皮质功能低下的病人。

2.垂体细胞自身缺陷学说

(1)垂体腺瘤来源于一个突变的细胞,并随之发生单克隆扩增或自身突变导致的细胞复制。

(2)外部促发因素的介入或缺乏抑制因素:①DA(多巴胺)受体基因表达的缺陷。②癌基因和抑癌基因的作用:癌基因实际上是参与细胞正常生长调节的一类基因,有些癌基因产物即是生长因子及其受体,另一些则是参与生长信号在细胞内的传递过程,其表达的异常均可导致异常的细胞增生。

(二)发病机制

垂体瘤的发病机制到目前为止仍不完全清楚,但达成共识的主要集中于两大学说,一是下丘脑调控失常学说,认为垂体肿瘤的发生可能与下丘脑调节功能失常有关:①下丘脑多肽激素能促发垂体细胞增殖;②一些抑制因素的缺乏对肿瘤的发生可能有促进作用;③其他因素,如白细胞介素-6可在垂体瘤中高度表达,有维持瘤体的促生长作用。这些均可能为垂体腺瘤的促发因素。二是垂体细胞自身缺陷学说,认为垂体腺瘤细胞的基因突变是其主要的始发因素。Schulte研究发现绝大多数垂体腺瘤是单克隆的,即表明垂体腺瘤来源于一个突变的细胞,在外部的促发因素或垂体自身的生长因素及缺乏抑制因素的条件下,发生单克隆扩增或由于自身突变导致的细胞复制。

到目前为止,已发现垂体肿瘤细胞的基因突变或缺陷有:①Gsa基因突变,因其突变有明显的活性,并未在正常人细胞中发现,故称gsp瘤基因(生长刺激蛋白癌基因),大约40%的GH腺瘤中发现有gsp基因,这可以解释GH瘤具有特征性的GH大量分泌,而且对cAMP系统的活性无正常反应,则是因联系腺苷酸环化酶的G蛋白刺激物(Gs)存在着异常。这种异常就是Gsa基因突变,即Gs蛋白的α亚单位的第201和227位氨基酸存在点突变,其突变均表现为Gs蛋白的GTP酶活性受抑制;②ras基因突变,是在H-ras基因12密码上发生突变,与细胞增殖有关;③在某些催乳素瘤中存在DNA顺序的改变,可能导致hst(FGF4)基因的异常表达和常伴多巴胺受体D2的变异,而在正常组织FGF则不表达;④已证实11号染色体长臂13位点(11q13)等位基因的丢失可致家族性多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(NEN-1)。并有报道在一些促性腺激素腺瘤和PRL瘤中也发现有11q13等位基因的缺失,故这个位点的基因丢失可能与垂体瘤的发生有关。

最近已趋向将“垂体”和“下丘脑”两大学说统一起来,成为内分泌肿瘤形成的两期学说。即内分泌肿瘤的发生可分为两期:诱导期和促长期。在诱导期的垂体细胞有自发的或诱导的基因突变,导致异常的细胞基因表达;随后进入促长期,在一些生长因子或激素的作用下,促进肿瘤无限制的生长。

症状

老年人垂体瘤有哪些表现及如何诊断?

1.内分泌激素过多表现 大约70%的病例,临床以腺垂体的高分泌性为特征,结果引起特征性的高分泌综合征。这类患者多见于年轻人。例如,闭经-溢乳症、巨人症与肢端肥大症、皮质醇增多症、垂体性甲状腺功能亢进症、Nelson综合征。

2.腺垂体本身受压征群 垂体促激素减少和周围相应靶腺萎缩,可表现为部分或全垂体功能低下的症状,如疲劳、软弱、性腺功能减退或阳痿、甲状腺功能减退、有时肿瘤压迫神经垂体或下丘脑可产生尿崩症。

3.垂体腺瘤邻近组织受压的表现 有①头痛:可能早期出现,这归因于鞍内肿瘤使鞍隔及硬膜的张力增高;②视力减退,视野受损,视神经受压,可出现颞部双侧偏盲;③脑脊液漏:肿瘤向下生长破坏鞍底;④下丘脑综合征群:下丘脑受压可影响睡眠、摄食、行为和情绪改变;⑤海绵窦综合征,眼球运动障碍和突眼。

4.分类

(1)按细胞嗜色性分类:可分为嗜酸性细胞瘤、嗜碱性细胞瘤和嫌色细胞瘤

(2)按肿瘤大小分类:

Ⅰ级 微腺瘤 肿瘤直径<10mm

Ⅱ级 鞍内型 肿瘤直径>10mm

Ⅲ级 鞍上生长 肿瘤直径>2cm

Ⅳ级 肿瘤直径>4cm

Ⅴ级 肿瘤直径>5cm

(3)按功能分类:

①有分泌功能的垂体瘤,占垂体瘤65%~80%:

A.PRL瘤,是垂体分泌性腺瘤中最常见的肿瘤,在以往被认为是无功能性垂体瘤病例中,60%~70%是PRL瘤。在非选择性尸检中,PRL微腺瘤占23%~27%,其中大多数生前没有功能紊乱的证据。

B.GH瘤仅次于PRL瘤,本病以青中年发病较多。此外为ACTH瘤、TH瘤,GnH瘤极少见。除GH-PRL的混合瘤外,绝大多数以一种细胞形态为主。

②非分泌(无功能)细胞瘤:用常规的方法测定血清激素浓度不增加,无特殊临床症状,占垂体瘤20%~35%。无内分泌功能腺瘤是惟一的在老年期发病,尤其在男性呈递增趋势的腺瘤。

1.激素测定

2.影像学检查(CT、MRI) 肿瘤直径<5mm者,CT较难发现。正常垂体高2~7mm,女性如>7mm,男性>5mm即有肿瘤可能。

检查

老年人垂体瘤应该做哪些检查?

1.内分泌功能检查:

(1)垂体前叶功能检查:垂体前叶主要分泌7种促激素:生长激素(GH)、催乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促甲状腺激素(TSH)、促性腺激素卵泡刺激素(FSH)和促黄体生成素(LH)。应做7种激素的放免测定和必要时作抑制或刺激试验以了解肿瘤有无功能,垂体前叶受累的情况,详情见垂体前叶机能减退一节。嫌色细胞瘤和怀疑单纯α亚基垂体腺瘤时,可行α亚单位测定,正常人血清α亚单位水平为0.5~2.5ng/ml。此类肿瘤该值可明显升高,但在原发性甲状腺机能减退和绝经期妇女中,α亚单位水平也可升高达5ng/ml,可能与TSH、LH和FSH升高有关,要注意鉴别。

(2)相应靶腺激素测定:在怀疑垂体肿瘤时,不管有无分泌功能都要做相应靶腺激素的测定,以明确促激素影响到靶腺功能情况和受损的程度,如有肾上腺皮质激素(PTF)或甲状腺激素(T3、T4)减低,术前应给予补充。

(3)其他内分泌功能检查:应注意检查血糖,GH瘤或ACTH瘤可有血糖增高和糖尿病。在垂体明显受压,导致垂体前叶功能减退时则出现低血糖。若鞍上区肿瘤或鞍内的大肿瘤,要注意检查神经垂体的功能。还应注意有无甲状旁腺增生或腺瘤,胃肠道和胰腺肿瘤及相应激素的变化,以除外多发性内分泌腺瘤的可能。

2.视力、视野检查 视力、视野检查也是很重要的,早期发现视力、视野损害有助于确立鞍区或鞍上区病变的诊断,晚期可帮助估价肿瘤侵袭的范围。视力、视野损害是鞍上区肿瘤的早期表现,典型表现为视力下降、双颞侧偏盲。颅咽管瘤有1/3病人可有原发性视神经萎缩,视盘水肿多是晚期表现,但双颞侧视野缺损也非垂体瘤特异的表现,须注意除外鞍旁肿瘤、血管异常、蛛网膜炎等。

1.头颅X线片 头颅侧位X线片可见蝶鞍扩大、变形,呈球形,鞍底和鞍背骨质受压变薄,有破坏,可有双鞍底。垂体腺瘤出血、坏死后可以钙化,但较少见。蝶鞍及第三脑室处有钙斑是颅咽管瘤的X线特征,垂体微腺瘤在头颅X线上常无任何表现。

2.头颅CT 正常垂体在冠状面上呈椭圆形,高度为2~8.4mm,宽度为7~21mm,按上缘形态分为3型:平坦型、凹陷型和隆起型,前两者多见,而隆起型常见于妊娠、月经期的青春期女性。平扫垂体密度均匀一致和脑组织相等或稍高,增强后可均匀增高。

(1)垂体大腺瘤:大多数垂体腺瘤与周围正常垂体组织对比是低密度影,极少数呈高密度影,垂体上缘成凸形,增强后肿瘤明显增高,肿瘤中有坏死和囊性变在增强后更清楚。肿瘤较大时,冠状位可显示其向上侵入鞍上池,压迫或侵袭视交叉,自下压迫鞍底或破入蝶窦,向一或两侧侵及海绵窦。急性垂体卒中,CT可见瘤内高密度影。

(2)垂体微腺瘤:头颅CT有时诊断困难,主要是依靠临床表现和激素测定。增强的CT征象可能有帮助:增强的垂体腺中有局限性低密度区,有时也可见小环状增强结节影;其他征象还有垂体上缘隆凸,局部或偏侧隆凸更有意义;垂体高度增加,常>8mm;垂体柄偏移,鞍底局部骨质变薄、破坏或鞍底倾斜等。在冠状面图像上,肿瘤底部紧贴鞍底或鞍底骨质异常,多为垂体腺瘤。

(3)颅咽管瘤:头颅CT为首选方法,平扫表现特点:鞍区或鞍上区肿物,在鞍上区外形可不规整,密度不均,可向周围发展使鞍上池正常轮廓消失,侧脑室扩大。鞍内生长可致蝶鞍骨质破坏,钙化是其影像学特征,可呈多发的圆形钙化,或线形周边钙化,中间可有束变区而呈低密度影像。

(4)鞍上或鞍内肿瘤:脑膜瘤多在鞍上,可有钙化,邻近的骨质可有增厚。脊索瘤常有多个小钙化灶,鞍区的蝶窦和斜坡骨质破坏明显为特点。鞍区胶质瘤CT平扫时,常密度不均,为低密度影伴点状钙化,鞍区动脉瘤多位于鞍旁侧,可有明显骨质破坏,增强后密度明显增高。

3.头颅MRI 正常人垂体前叶MRI信号与脑灰质相似,神经垂体95%呈短T1高信号,垂体上缘多呈下凹偏平,少数偶见平缓的微凸状,明显的局部上凸者90%为垂体微腺瘤。正常垂体柄居中,小于4mm,垂体柄移位是垂体病变的间接指征。MRI诊断垂体大腺瘤效果等于或优于头颅CT,能清楚的辨别垂体瘤与视神经视交叉的关系。一般MRI诊断垂体微腺瘤不如头颅CT,但近年用1.5T高场强MRI扫描对垂体微腺瘤诊断的敏感性提高到83%,而头颅CT仅为42%,以冠状面和矢状面影像最清楚。在T1加权像上呈局灶性低信号,在T2加权像上呈局灶性高信号,其特点表现:冠状面垂体上缘局限性上凸,垂体腺高度增加,鞍底向下膨隆,双侧颈内动脉海绵窦段不对称,病灶处向外下移位,强化后即刻扫描显示微腺瘤呈局灶低信号,而正常垂体明显强化。

MRI对颅咽管瘤的定性诊断不如CT,头颅CT可显示典型的钙化灶,而MRI显示钙化效果欠佳,MRI的主要依据是:位于鞍上区是囊性肿物,增强后囊壁可呈环状加强。

鉴别

老年人垂体瘤容易与哪些疾病混淆?

1.空泡蝶鞍 是因鞍隔缺损,蛛网膜下腔伸展到鞍内致蝶鞍扩大。原发性者多见于肥胖妇女和多产妇,继发性者见于手术、放疗和外伤、感染及垂体瘤自发性坏死、垂体梗死后。绝大多数病人无症状,部分可有头痛、高血压、脑脊液鼻漏及少数有垂体激素的分泌减少。头颅侧位X线片上可见蝶鞍呈球形或对称性增大。头颅CT诊断率达100%,表现为鞍内CT值明显减低,增强后仍不见密度影。

2.鞍旁疾患 鞍旁疾患有感染、结节病、嗜酸性肉芽肿、动脉瘤、脑膜瘤、错构瘤及转移瘤等,有时症状易与垂体瘤相混淆,但鞍上病变常有颅压增高、视力障碍、下丘脑综合征和脑积水,一般内分泌表现发生在神经系统症状之后,CT和MRI有助于鉴别,感染、结节病等多有发热及相应的血液和免疫异常。

3.原发靶腺功能减退所致垂体增大 长期原发性甲状腺机能减退、性腺机能减退可导致负反馈减弱,使垂体促激素分泌增加,促激素分泌细胞增生,可引起蝶鞍轻度增大,CT和MRI有助于鉴别,相应激素的替代治疗后好转也有助鉴别。

并发症

老年人垂体瘤可以并发哪些疾病?

可并发高热、休克、消化道出血、低血压、心律失常、电解质紊乱、肺感染等。

预防

老年人垂体瘤应该如何预防?

单用手术治疗垂体瘤复发率很多,常辅以放疗,须警惕并发症。

治疗

老年人垂体瘤治疗前的注意事项

(一)治疗

1.治疗目的 主要是抑制自主的激素分泌、破坏肿瘤组织、纠正视力和神经方面的缺陷、恢复和保存垂体促激素的功能、防止局部和全身并发症、防止生长和局部肿瘤的复发。

2.药物治疗

(1)PRL瘤:

①溴隐停:为多巴胺受体激动剂,2.5~60mg/d,一般自小剂量1.25mg/d开始,每2~3天增加1次,每次增加1.25mg,直至充分有效为止,一天服2~3次,剂量大时分2~3次/d,与进食同服。

②溴隐亭(parlodel):为溴隐亭的长效制剂,1次/d,每次50~100mg,肌注。

(2)GH瘤:

①溴隐亭:可改善70%~90%的病人症状和糖代谢,一般从小剂量开始,用量为10~20mg/d。

②赛庚啶:为抗血清素制剂,可作为辅助治疗药,最大剂量24mg/d。

③奥曲肽(Ocfreotide):为长效生长抑素类似物,治疗1周后80%~90%患者症状改善。治疗3~30周后,垂体瘤可缩小20%~54%,但停药后易复发,一般为每6~8h皮下给药1次,每次50~25μg。不良反应为局部疼痛、腹痛、腹泻、胆汁郁积(因其能抑制胆囊收缩)。

3.手术治疗 微腺瘤,可经蝶窦手术治疗,腺瘤超过10mm如有下述指征需经颅手术。

(1)手术指征:①肿瘤向鞍上生长,视神经交叉受压,下丘脑及第三脑室受压引起脑积水等症状者;②肿瘤向鞍前生长达到前颅凹额底者;③垂体卒中;④放射治疗效果不满意或恶化者;⑤有功能性或无功能性腺瘤产生临床垂体功能亢进或减退者。

(2)手术疗效:

①垂体微腺瘤的手术疗效较理想。

②治愈率PRL瘤为62%~90%,GH瘤为72%~89%,ACTH瘤70%~80%,Nelson征为44.4%。分泌性腺瘤术后长期随访复发率较高。

(3)围术期处理:垂体瘤术后内科并发症可有尿崩症、全垂体功能减退、代谢紊乱、心功能不全和胃肠道出血,因此手术前后的内科处理十分重要。内科处理有:手术前后的激素替代疗法,术后尿崩症的处理,水、电解质、糖代谢的平衡,预防感染等。

4.放射治疗

(1)治疗指征有:①无手术指征者;②手术后辅助治疗;③术后复发;④放射治疗后复发病例,相隔一年后再放疗。

(2)方法:

①外照射的方法有:

A.高能射线治疗,60Co或加速器外照射。

B.重粒子放射治疗。

C.γ刀,疗效为80%~90%。

②内照射:手术后将放射性物质植入蝶鞍中进行放疗。

(3)疗效:一般认为放射治疗对无分泌性腺瘤效果较有分泌功能腺瘤为好,对PRL腺瘤仅可使PRL水平降低。但不能减少PRL的分泌,故疗效较差;对GH腺瘤放疗仅可使30%病例降低GH水平,且只能维持1~2年,ACTH瘤的有效率为30%,故多不主张单纯放疗治疗垂体分泌性腺瘤。

(二)预后

目前手术死亡率较低,小于1%。死亡者大多一般情况差,颅内肿瘤转移者。

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