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结肠瘘疾病

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疾病介绍

结肠瘘是一种常见的外科病理状态,因各种原因所形成胃肠道之间的异常通道,肠管与其他空腔脏器之间或肠管与体表之间的病理通道,都属于肠瘘的范畴,若发生在结肠则称为结肠瘘,结肠瘘可分为外瘘和内瘘两种类型,肠内容物漏出体外者称为外瘘,瘘管与另一肠管或其他空腔脏器相通者称为内瘘。

病因

结肠瘘是由什么原因引起的?

①完全瘘:多由于手术造成,肠腔全口外翻,露出腹壁外,肠内容物全部或绝大部分由瘘口流出。②管状瘘:可为病理性或手术后,尤其是腹腔引流管硬,压迫结肠所引起的肠壁坏死形成的瘘,管品小而瘘管长,肠内容物大部分流入瘘口远端的肠管内,仅小部分从瘘口流出体外。③唇状瘘:多为创伤所致,肠管紧贴腹壁,肠粘膜的一部分翻出瘘口处,肠内容物部分由外瘘口流出体外,部分流入远端肠道内。

症状

结肠瘘有哪些表现及如何诊断?

从腹部伤口流出粪便样物是诊断肠瘘的确切证据,检查证实结肠与腹壁有异常通道亦可诊断。

结肠损伤、炎症或肿瘤等结肠修补或肠切除吻合术后,发生吻合口裂开漏液,多发生在手术后4~5日,手术后开始有腹痛减轻,后又出现持续性腹痛加重,往往伴有毒血症,如体温升高,腹部压痛、反跳痛与腹肌紧张也日渐加重,这时应首先考腹腔感染,或有形成肠瘘的可能。腹部切口哎呀引流口内有肠内容物流出,是肠瘘的可靠证据,但准确判断瘘内口的部位比较困难。一般来说,回肠瘘流出物多呈黄色米粥样或稀糊状,结肠瘘排出物为半成形或不成形粪便。

检查

结肠瘘应该做哪些检查?

1.口服活性炭粉或从胃管注入美蓝溶液,伤口流出炭粉或蓝色液体,证实有肠瘘存在,根据口服或注入药物后至经瘘口排出所需时间,亦可帮助确定瘘内口的部位。

2.X线检查 复查腹腔立位平片,可见膈下游离气体增加,也可证明有肠瘘存在的可能。(膈下在手术后可残渣余孽存积气,但应逐渐减少)。

3.瘘管造影 如有瘘管,可经瘘管插入导管注入造影剂,可以帮助了解肠瘘是否存在及部位、大小、瘘管走行方向以及周围肠管情况等。

4.胃肠钡剂检查 有助于了解瘘的部位、瘘的大小及瘘远端有否梗阻等。

5.B型超声检查 主要是了解腹腔有否残余感染存在及部位、大小。

鉴别

结肠瘘容易与哪些疾病混淆?

主要需与肠道的其他瘘口想鉴别。

并发症

结肠瘘可以并发哪些疾病?

常伴有腹腔感染造成严重的腹膜炎,肠内容物由瘘口丢失导致水电解质的丢失及营养不良等病发症。

预防

结肠瘘应该如何预防?

肠道的各种外科手术时应注意伤口的处理,防治瘘口的形成,同时在日常生活方面也应注意:

1.建立正常的膳食习惯;

2.防治便秘和腹泻;

3.养成良好的排便习惯。

治疗

结肠瘘治疗前的注意事项

一.结肠瘘治疗原则

1.保证维持全身营养和水电解质平衡,提高肠瘘的自愈能力。

2.给予大量抗生素控制腹腔感染,并在适当时机彻底引流。

3.设法了解瘘口位置、大小。

4.保护外瘘口周围的皮肤。

5.设法找到肠瘘形成原因,对症治疗。

6.难愈合的肠外瘘,选择适当时机给予手术治疗。

二.肠瘘

应根据不同阶段给予相应的治疗:

第一阶段(瘘发生后7~10日)患者处于瘘口尚未稳定期与感染的初期,腹腔内感染严重,局部炎症水肿,如手术修补肠瘘口往往失败,而且会导致感染扩散;应该给患者禁食,胃肠减压,并给予是胃肠外营养纠正一般情况;给予抗生素,彻底引流腹腔感染灶,并将肠内容物彻底引流出腹腔(伤口暴露及时清除或插管引流)。

第二阶段(10~30日) 经过第一阶段处理,患者逐渐恢复,瘘口经过引流或处理已成为“被控制”的瘘,感染仍很严重或继续发展扩散时应积极控制感染加强营养。尤其是全静脉营养是必要的手段,以供给热量与氮源。

第三阶段(1~3月)经1~2阶段处理,效果较好的瘘口已愈合或稳定,因肠瘘较低对营养的影响不大,但瘘口不愈合时,应及时了解不愈合的因素,常见的原因:

①瘘口远端梗阻;②瘘管的组织已上皮化;③结肠粘膜与腹壁愈合,使瘘口呈唇状;④瘘口部有异物存在;⑤瘘口附近有脓肿引流不畅;⑥特殊感染或肿瘤存在。

这段时间重点是寻找瘘口不愈合的原因,控制腹腔内感染,尤其是肠壁间隙脓肿,高度怀疑时应及时剖腹探查引流脓肿。当然B型超声能检查证实时,可在其引导下行穿刺抽脓,注入抗生素,以解除手术中腹腔广泛粘连,易损伤肠管的顾虑。

第四阶段 肠瘘未愈合的患者,腹腔感染控制,瘘口局部情况好,可考虑择期手术,清除病因,以关闭瘘口。如瘘口远端梗阻应解除后再修补瘘口;单纯唇状瘘,或管状瘘,可将瘘翻向肠腔而不要过多的探查腹腔,当然吻合局部因特殊感染或肿瘤存在时,应将病变切除吻合。

三.围手术期的处理

1.急症患者,及时纠正水电解质紊乱及时纠正休克,以防肠壁缺血时间过长。术后纠正贫血及营养不良。

2.择期手术,解决营养不良,必要时可静脉营养,提高手术前后的血浆蛋白,血红蛋白,血液维生素C的含量等等,并做好术前的肠道准备工作。

四.手术过程中的注意事项

1.肠切除吻合时,肠切除断端用血管钳钳钳夹过的组织应剪除,对肠病变引起的狭窄,肠扭转,肠套迭或肠系膜血管损伤,血栓形成等,作肠切除吻合时,宁可多切除一些,以保证肠端组织正常。一般肠断端离坏死肠管(或病变肠管)至少3~5cm。

2.保证肠吻合端的良好血液循环,切除肠管时,肠系膜对侧多切除一些,以保证血运,分离系膜时,不要太多,不能超过肠端1cm。缝合时,系膜侧应带着部分无血管的系膜以保证血运,又不损伤供应的血管。

3.肠切除吻合时,局部不能有感染及血肿存在,缝合必须将肠粘膜内翻,以保证肠端的完全浆膜面对浆膜面愈合。

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