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股疝疾病

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疾病介绍

  股疝(femoral hernia)是指脏器或组织经股环突入股管,再经股管突出卵圆窝的疝,即疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。股疝是腹股沟区疝中发病率最低的一种疝,约占腹外疝的3%~5%。由于股疝具有相当高的嵌顿/绞窄和肠切除的发生率,延误治疗将增加死亡率,老年患者尤其明显,故手术治疗是股疝唯一有效的方法。

病因

  解剖学研究表明,腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷,这个深层薄弱区被法国的Fruchaud医生描述为耻骨肌孔(myopectineal orifice,MPO)。此区域仅有一层薄薄的腹横筋膜覆盖,如果腹内压增高或腹膜筋膜缺损,即可导致腹股沟疝的发生。斜疝、直疝和股疝的发生具有相同的解剖学基础,都来自于耻骨肌孔,故股疝亦应归于腹股沟疝。国外很多文献早已把腹股沟疝和股疝相提并论。虽然我国的教材中股疝仍以独立的章节出现,但随着对MPO概念的加深和理解,导致对腹股沟疝的认识及治疗上的一体化,使越来越多的学者开始推崇腹膜前修补(Preperitoneal),认同每一种腹股沟疝都应加强MPO腹横筋膜修补。

症状

  股疝主要表现为腹股沟韧带下方(即大腿根部)半球形隆起,通常如鸡蛋大小,少有鹅蛋大。质地柔软,平卧后疝块多不能完全消失,当咳嗽增加腹压时,局部冲击感不明显,部分患者可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。由于本病缺乏典型的临床表现,容易误诊和漏诊也是本病的临床特点之一。无症状者尤其是肥胖的患者易被忽略,每于发生嵌顿或绞窄等并发症时才能就诊,疝嵌顿时临床表现多样,且与疝内容物类型有关。当大网膜嵌顿时,仅表现为股部痛性肿块,而无腹痛等其他症状,易误诊为腹股沟淋巴结炎。肠管壁嵌顿以腹痛腹胀、恶心呕吐为主要表现,易误诊为腹腔脏器疾患。若嵌顿肠壁坏死,多数患者肠内容物仅进入疝囊,表现为股部脓肿溃破后形成瘘; 少数患者流入腹腔则表现为腹膜炎。整个肠管嵌顿时,则表现为典型肠梗阻。因本病容易误诊和漏诊,还是建议患者到有经验的医疗中心就诊。

检查

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鉴别

  疾病诊断

  股疝的诊断主要依据临床表现。通过详细的临床检查及必要的辅助检查如超声检查,多能明确股疝的诊断。诊断是需避免以下几个错误:查体时对患者会阴部暴露不全漏查腹股沟区;只注意典型的急性肠梗阻表现,使嵌顿疝误诊为肠梗阻;腹股沟直疝如果很大,可能通过股管成为复合股疝,通常手术中仅仅注意了直疝的修补而遗漏了股疝,导致术后短期内“复发”,实际为“遗漏疝”。

  鉴别诊断

  股疝的诊断有时并不容易,特别应与下列疾病进行鉴别:

  ①.腹股沟斜疝:腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的上内方,股疝则位于腹股沟韧带的下外方,一般不难鉴别诊断。应注意的是,较大的股疝除疝块的一部分位于腹股沟韧带下方以外,一部分有可能在皮下伸展至腹股沟韧带上方。用手指探查外环是否扩大,有助于两者的鉴别。

  ②.脂肪瘤:股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层,在疝内容物回纳后,局部肿块不一定完全消失。这种脂肪组织有被误珍为脂肪瘤的可能。两者的不同在于脂肪瘤的基底并不固定,活动度较大,股疝基底是固定而不能被推动的。

  ③.肿大的淋巴结:嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。

  ④.大隐静脉曲张结节样膨大:卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大,平卧时消失,可能被误诊为易复性股疝。压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大;此外,下肢其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。

  ⑤.髂腰部结核性脓肿:脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区,并表现为一肿块。这一肿块也可有咳嗽冲击感,且平卧时也可暂时缩小,可与股疝相混淆。仔细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部分、偏髂窝处,且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。

并发症

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预防

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治疗

  治疗原则

  任何股疝一经发现,即使患者无不适症状,也应尽早安排手术治疗。股疝随时可能有严重并发症,至股疝已有绞窄现象时,更应紧急手术,切不可因循误事,更不宜妄想手法回纳。

  手术治疗

  随着人们对腹股沟解剖认识的不断深入,疝修补材料的迅速发展,疝修补术式也是层出不穷,如何正确的评价和选择各种术式,使股疝手术在达到安全有效地同时更加微创、手术时间更短、恢复更快、疼痛更轻、复发率等并发症更低,一直是疝外科医生探索的课题。

  1.传统修补:传统手术方式为经腹股沟的McVay 修补法和经股部的修补法,前者的手术是将腹股沟韧带、耻骨梳韧带以及联合腱一并缝合, 既加强了腹股沟管后壁, 又同时缝闭了股环; 后者则是将疝囊高位结扎后直接缝闭股环。无论是经腹股沟还是经股部的修补法都是有张力的修补, 均存在缝合张力大、组织愈合差、术后疼痛、易复发等缺点。此种方法只在少数基层医院还在使用,已经被逐渐淘汰。

  2.Plug网塞填充法: 在腹股沟韧带下方卵圆窝处游离疝囊至颈部,将疝囊还纳后,把网塞从股管的外口置入,其外缘与股环周围的韧带组织缝合固定。网塞使用方便,但网塞充填股管有可能对静脉产生压迫,引起下肢深静脉回流不畅或血栓形成。如果将一个网塞全部充填在狭小的股管内,容易出现局部异物感,甚至对股静脉产生压迫。仅作填充不做整体修补,则会出现较高的复发率。为此,也有不少学者对该术式进行改良,网塞不再充填股环内,而充填在股环上方的腹壁薄弱区,避免因网塞堵塞股环而产生的并发症,但是随着近年来对“耻骨肌孔”的重视,腹膜前间隙手术已逐步取代了该术式。

  3.腹膜前(Preperitoneal)耻骨肌孔覆盖方法:在腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜,显露出腹膜前间隙,将疝囊从股管前拉回,使其成为直疝,将疝囊完全还纳后,用PHS 或MK补片置入腹膜前间隙,上层补片置入腹外斜肌腱膜下方。本手术能够覆盖“耻骨肌孔”,可以修补斜疝、直疝与股疝。我科将临床上应用最多的Plug和Prepefitoneal两种术式对2002年至2008年收治的85例股疝进行随机对比研究。结果发Preperitoneal在局部异物感、术后复发、切口血清肿发生率等方面均明显优于Plug。

  4.改良腹膜前修补:外科手术学的发展离不开外科医师对局部解剖学的不断认识。最适宜的修补方式,只能来源于对“正常”解剖结构及修补术式的透彻理解。我科在深入研究学习腹股沟区解剖和Preperitoneal修补技术成熟的基础上,尝试不打开腹外斜肌腱膜,从卵圆窝处游离疝囊。遇有不能还纳的疝采取直接切开股环前壁的腹股沟韧带(约l cm)来扩大股环,再将疝囊稍微向外牵拉即可显露疝囊颈,沿疝囊颈环形切开腹横筋膜,用手指和纱布块稍加分离,便可轻松创建出腹膜前间隙,将疝囊回纳腹腔,股疝进入腹壁下动脉内侧,即变成直疝,从股环外置入补片即能完成腹膜前修补。

  改良腹膜前修补的优点①不切开腹外斜肌腱膜,避开传统人路,经股管外口直接达到腹股沟管后壁,进行腹膜前全腹股沟区的修补,稳定腹外斜肌腱膜结构。②切口相对较小,解剖层面单一,操作简便,明显缩短了手术时间。③因未经前人路解剖腹股沟管,避免了腹股沟神经、子宫圆韧带或精索的损伤,以及术后因瘢痕的压迫牵扯而产生的疼痛等并发症的发生。④底层补片位于腹膜前,受腹内压的作用对腹内壁起着支撑作用,上层花瓣留置在股管内作为填充体,既不会对股管产生压迫,避免局部异物感,又起到稳定补片和类似塞子的作用,解决了疝的复发问题。⑤遇有不能还纳的疝,采用切开容易显露的腹股沟韧带来扩大股环,可避免因切开陷窝韧带而带来的副伤。

  总之,股疝的修补仍没有一个标准化的术式,术者应根据不同的“疝情”制定

  适合该患者的手术方式,或采用自己最为熟悉的手术方式,由于股疝较低的患病率,不可能让每一位术者成为有数千例股疝治疗经验的专家,因此,建议广大患者到正规疝专科大夫和疝专业科室处就诊,以获得最专业的诊断和治疗,达到最好的治疗效果。

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