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肺出血-肾炎综合征疾病

疾病别名:
基膜性肾小球肾炎,Goodpasture综合征
就诊科室:
[内科] [呼吸内科]
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疾病介绍

      肺出血-肾炎综合征又称抗基膜性肾小球肾炎、Goodpasture综合征或Goodpasture病。可能系病毒感染和/或吸入某些化学性物质引起。它是由抗基膜抗体导致的肾小球和肺泡壁基膜的严重损伤,临床表现为肺出血、急进性肾小球肾炎和血清抗肾小球基膜(GBM)抗体阳性三联征。多数患者病情进展迅速,预后凶险。

病因

      明确的病因尚未证实,但多推测与感染特别是病毒感染有关。另有报告得病前曾有接触汽油、碳氢(烃)化合物史。故认为这些化学物质和或病毒可能是致病因子。

症状

      发病前不少患者有呼吸道感染,以后有反复咯血,大多数出现在肾脏病变之前,长者数年(最长可达12年),短者数月,少数则在肾炎后发生。X线检查见两肺有弥漫性或结节状阴影,自肺门向周围扩散,肺尖及近膈肌处清晰,常一侧较重,有的无咯血史,但经痰含铁血黄素及胸片检查证实有出血。在咯血时肺弥散功能减退,出现低氧血症,贫血常见。

检查

1.一般检查
通常应包括血常规,血液生化,肾功能,动脉血气分析,尿常规等。
2.血清学检查
初选试验可包括抗核抗体(ANA)谱,抗双链(ds)DNA,抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA),抗基底膜(GBM)抗体和抗磷脂抗体。SLE患者可有高滴度ANA和dsDNA,而补体水平降低。Goodpasture综合征的循环抗GBM抗体阳性。ANCA包括核周型(P-ANCA)和细胞浆型两种,前者为针对髓过氧化物酶(MPO),弹力酶和乳铁蛋白的抗体,后者针对的抗原为分布在细胞浆的丝氨酸蛋白3(PR3),即C-ANCA。显微镜下多动脉炎、Churg-Strauss血管炎和寡免疫性肾小球肾炎(PIGN)可出现P-ANCA阳性。
3.组织学检查
活检部位的选择取决于具体疾病,如诊断韦氏肉芽肿,可进行鼻或鼻窦活检,侵入性小诊断价值又高。
4.肾活检
除了常规光镜检查外,通常需要进行直接免疫荧光染色。免疫介导的肺泡出血综合征同时有肾受累时,则肾病理为坏死性肾小球肾炎,组织学改变的程度不同,从轻的系膜增厚至严重的新月体性肾小球肾炎,肾动脉血管炎则很少。各种疾病的免疫荧光染色有不同表现,抗基底膜抗体(ABMA)病沿肾小球基底膜有线样沉积,胶原血管病及特发性免疫复合物介导的肾小球肾炎呈颗粒状沉积,而PIGN的免疫荧光检测为阴性,联合血清学ANCA、ABMA、ANA等检测能够提高对诊断、治疗和预后的判断意义。
5.气管镜检查
肺泡出血患者可能没有明显咯血。气管镜和肺泡灌洗(BAL)检查有助确诊肺泡出血,排除感染和气道局部病变引起的出血,从而帮助鉴别诊断和寻找病因。根据BAL的回收液血性程度逐渐增加,可肯定为活动性出血,此外,显微镜检查发现含铁血黄素细胞也具有肯定肺泡出血的价值。
6.肺活检
经支气管肺活检对于DAH的诊断价值有限,为明确病因需开胸肺活检。肺活检仅适用于经常规检查仍未明确病因,且病情相对稳定,能够耐受单侧肺萎陷的患者。严重肺出血和呼衰病人不适宜开胸肺活检。肺活检术后可伴发感染和气胸。

鉴别

肺出血-肾炎综合征的主要表现是肺肾综合征及急进性肾炎所以本病需与以这两种表现为主的多种疾病相鉴别。
1.肺肾综合征可引起肺肾综合征的疾病除了肺出血-肾炎综合征之外还有多种如ANCA相关性系统性血管炎、SLE及感染引起的肾炎此外肾静脉血栓所致的肺栓塞、终末期肾衰所致的充血性心力衰竭也可发生咯血。Ent等报道2例儿童患者,免疫复合物沉积同时引起肺出血与肾小球肾炎Hernandez报道1例特发性细支气管闭塞患者发生了急进性肾炎组织学检查在肺和肾内都发生了大量IgA沉积。免疫复合物肾炎时肾小球毛细血管有颗粒样沉积,电镜检查可见电子致密物,血清抗GBM抗体阴性而循环免疫复合物可阳性与肺出血-肾炎综合征区别不难。
2.狼疮性肾炎此病患者表现急进性肾炎时可出现急性肾功能衰竭伴肺出血症状易与肺出血-肾炎综合征混淆。但该病多见年青女性,一般有皮肤、关节等全身多系统损害血清免疫学检查可助诊断
3.小血管炎肾炎此类疾病可有肺出血表现而近似肺出血-肾炎综合征。但该病多见于50~70岁中老年人,有乏力低热体重下降等全身症状明显血抗中性粒细胞胞质抗体阳性。其中韦格纳肉芽肿者可呈间质性炎症,两者偶可同时存在。
4.急性肾炎伴左心衰竭此病可有血痰及呼吸困难表现与肺出血-肾炎综合征类似,但该病多见于青少年患者。多有链球菌感染史常因严重高血压水钠潴留而产生水肿、充血性心力衰竭肾活体病理检查可资鉴别。
5.急进性肾炎急进性肾炎(新月体性肾炎)的免疫发病机制除了抗GBM肾炎外,免疫复合物肾炎及细胞免疫性血管炎也可引起典型的新月体肾炎及急进性肾衰竭。
6.特发性肺含铁血黄素沉着症此病的咯血痰中含铁血黄素细胞及肺部X线表现都极似肺出血-肾炎综合征。但此病多发生于16岁以下的青少年,病情进展缓慢,预后好,肺及肾活检可助鉴别。

并发症

主要并发肺出血重者可危及生命大量或持续出血可发生缺铁性贫血。肾脏受损可出现少尿或无尿血清肌酐浓度急速升高肾脏损害呈急进性发展,数月内发展至尿毒症。个别病例可转化为其他类型肾脏疾病。

治疗

治疗的关键在于早期确诊,及时去除诱因和有效的治疗。
1.一般治疗要加强护理注意保暖,防治感冒,戒除吸烟,减少和避免各种可能的致病诱因如合并感染,常使肺部病变反复加重须及早积极有效地使用抗菌药物治疗,防治继发感染加重病情,临床显示广谱第三代头孢菌素,头孢他啶(头孢噻甲羧肟)商品名复达欣疗效满意。本病严重而持久的咯血可致严重的缺铁性贫血应注意纠正可1次/d补充铁剂常用硫酸亚铁、叶酸、维生素B12;必要时输新鲜血。
2.肾上腺皮质激素和免疫抑制剂肾上腺皮质激素和免疫抑制剂两者联合应用,能有效地抑制抗基膜抗体形成,可迅速减轻肺出血的严重性和控制威胁生命的大咯血。一般可选用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击治疗,在强化治疗2个月后逐渐减少剂量,并维持治疗至少3~6个月。本疗法尚可防止血浆置换后反馈性抗GBM抗体合成亢进如同时加用免疫抑制剂方法为环磷酰胺或硫唑嘌呤疗效更佳。亦可一开始既口服泼尼松(强的松)再加用免疫抑制剂病情控制后停用免疫抑制剂泼尼松(强的松)缓慢减至维持量继续口服治疗,全疗程0.5~1年。
3.血浆置换与免疫吸附疗法血浆置换或免疫吸附可去除抗GBM抗体积极的血浆置换治疗,联合应用免疫抑制剂和中等剂量的皮质激素疗法,可有效地制止肺出血和改善肾功能置换血浆2~4L/d,血浆置换的持续时间和频度可根据循环抗基膜抗体的水平而定,一般每天或隔天1次病情稳定可延至每周2~3次,结合口服泼尼松(强的松)和使用大剂量细胞毒药物(主要是环磷酰胺)。一般情况下,血浆置换配以免疫抑制治疗必须持续至循环抗体水平显著下降或阴转(通常7~14天)在以后的数周到数月内逐渐撤除免疫抑制治疗经以上治疗80%的患者有肾功能的改善。
每日置换血浆2~4L,时间和频度可根据循环抗基膜抗体水平而定;再加上口服剂量的强的松和免疫抑制剂,80%的病人肾功能改善;对曾予冲击治疗而难于控制的肺出血,经血浆置换后,均有不同程度的缓解。该疗法只有在疾病的早期,新月体处在细胞型或细胞纤维型,病人尚未进入不可逆性终末期肾衰竭时,才有治疗价值对于急进性发病的患者在尚未发生少尿Scr<530μmol/L之前进行血浆置换疗效较佳;而已进入终末期肾脏病期、Scr>530μmol/L或需要透析治疗维持生命者,疗效欠佳。
4.抗凝与纤溶治疗的问题因为纤维蛋白相关抗原在受损部位出现从理论上讲抗凝血药配以皮质激素和细胞毒性药物对本病的治疗是有益的但是,研究未能证明肝素常规剂量对肾功能或兔抗GBM肾炎肾组织学改变有改善作用大剂量华法林在实验性研究中只有在使用能引起较频繁消化道出血的大剂量情况下才会对本病有效尿毒症期凝血功能紊乱使用抗凝血药十分危险,对于抗GBM抗体疾病的危险性更高。肾脏活组织检查引起严重出血的危险性也较大。
5.肾脏替代治疗对于常规治疗无效或治疗较迟而进入终末期肾脏病,以血液透析或腹透维持生命的患者如病情稳定血中循环抗基膜抗体降低至测不出,可考虑肾移植治疗。本病在肾移植后的复发率为10%~30%,未经免疫抑制治疗的同卵双生兄妹之间,肾移植在发病后不久做肾移植或血清抗GBM抗体滴度较高的情况下接受肾移植复发的可能性较高。当移植延迟至数月,血清抗GBM抗体滴度下降或阴转后,或在使用免疫治疗后临床复发率,可下降至10%,以下复发可发生于数月甚至数年之后,在抗GBM抗体不升高的情况下也可复发。相反血清学改变复发不一定伴有临床症状的复发,Daly等报道10例患者进行了尸体肾移植7例功能肾脏维持达8.2年。
6.其他确诊为本病的患者,如肾活检证明为不可逆性损害大剂量激素冲击疗法和血浆置换术难以控制肺出血,可考虑作双侧肾切除,以透析治疗替代肾功能,在治疗过程中有加重肺出血的危险者不宜采用抗凝和抗聚集治疗另外应加强支持疗法和防止继发感染。

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