老年人本身就处于神经系统的一种退变、老化,或者神经细胞数目减少,或者老年人本身就有阿尔兹海默病老年痴呆,或者记忆力减退。这个手术床上应激以后,有些老年病人会出现短暂的、或者持续一周一个月、或三个月以内记忆力的衰退,这个叫术后认知功能的障碍。这个大部分在三个月以内,或者半年以内基本上就不存在了。也有一个国外的研究认为:有两组病人,一组是手术的老年病人,一组是不手术住院的老年病人,这样过了半年以后,两组病人对智力的减退、变化是相当的,也就是说麻醉并不是一个唯一改变老年病人术后认知,或者失去记忆的唯一的因素,现在认为主要是手术床上应激导致的神经系统言行反应。所以我们如何预防,主要是控制适度的麻醉深度,必要的时候用一些预防的药物,比如说右美托咪定 一些小剂量的激素、消炎镇痛的药物,控制全身应激反应,控制术后不良的疼痛、焦虑,适度的一些康复的锻炼。这些都是预防老年病人术后认知功能障碍的具体措施。
所谓低剂量就是指辐射剂量跟常规的胸部CT检查来说采用的电压电流会低很多,这样的话相对辐射剂量小损伤小。我们医院几乎是相当于低于一个毫西弗,毫西弗是辐射剂量的单位,也就是非常低的一个量,但是它的作用是非常大,主要是筛查肺部小结节,甚至有一些肺部其他的疾病,在日常工作中非常常用,也筛查出很多早期肺癌。尤其是对于高危的病人,包括年龄偏大、抽烟比较厉害、被动抽烟都属于高危人群,还有一种有肺癌家族史,比如父母或者兄弟姐妹有肺癌的病史,这些都是高危人群。高危人群的筛查价值非常大,不是高危人群实际上还存在一定的争议,在国外不是高危人群实际上是不推荐常规每年做体检,但是在国内可能会推荐更积极一点,这要根据各个单位、个人具体的情况来判断。
一般情况下急性脑梗死病人在没有明确到底是脑梗死还是脑出血的情况下,建议先做CT,第一,因为CT做急性期脑出血非常清楚,而磁共振对急性期脑出血相对看得不那么清。第二,因为CT扫描速度很快,而且CT是24小时开放。但是在已经明确脑梗死并且也治疗了,在相对不是急性期的情况下磁共振做也有磁共振的价值,尤其是磁共振DWI序列,它对显示梗死包括梗死的核心区、梗死的范围这些方面非常有价值。还可以做磁共振MI,就是所谓的磁共振血管成像,不用打造影剂就可以看到到底哪一根血管闭塞了,这些都是磁共振的优势。CT和磁共振各有优势,急性期建议CT,在相对不那么急的时候,还是建议做磁共振。
急性呼吸窘迫综合征,不像普通的肺炎,往往病程时间是很长的,它的病程往往需要10到14天,甚至一个月两个月的治疗,那么无论是任何原因导致的表现,它首先都会存在肺部的损伤,时间长了以后,往往会使用其他的治疗。比如说抗生素、激素,这些治疗以后,再加上肺部本身的肺纤维化,这些损伤表现情况下,那么ARDS的病人到晚期,往往会合并为肺间质纤维化,甚至严重的纤维化的表现,这是跟它的病情的严重程度和疗程,跟治疗手段是有密切相关的意义。
急性呼吸窘迫综合征的病人,往往到了需要气管插管和呼吸机的时候,他的病情是非常危重的状态,这时候我们在插管的过程当中,需要注意几个问题。第一个问题,需要在有效的保证通气和保证氧合的情况下,避免在气管插管过程当中中止给氧,或者阻断严重的抑制呼吸导致病人呼吸骤停,甚至造成心跳骤停,这是第一个并发症;第二个气管插管的过程当中,尽快的使用呼吸机有效的机械通气的呼吸,既要保证呼吸衰竭的改善,又要有效保证肺部的相对的,呼吸机造成的肺部的并发症和顺应性和其他造成这些因素的表现;第(三)在气管插管和机械通气的情况下,应该充分的给予病人,镇痛、镇静,能够有效的缓解病人的呼吸窘迫和人机急抗这些现象,这是气管插管需要注意的三点。镇静
一个就是用药,使病人无痛、遗忘、轻松,不良神经发生抑制。第二个就是监测生命体征,让病人的血压心跳维持在基础上,就是平时的状态差不多。另外病人有失血失液,那么我们要补充液体,必要的时候输点血。第三个我们要检测生命体征。包括内环境,比如血迹、电解质,使病人内环境维持稳定。术后就是让病人安全的康复。术后阶段主要关注病人术后疼痛,不良反应、并发症,一些早期的发现跟治疗。
冠脉检查本身要用到X线,还会用到造影剂,冠脉检查是一定要用造影剂,所以它的风险也显而易见,就是辐射损害和碘剂引起的过敏,像甲状腺功能亢进、肾功能不好的风险也显而易见,但是对于有些病人还是非做不可,比如怀疑冠心病,怀疑冠状动脉狭窄,就是有明确症状,这种情况还是要做的。有一些单位到了一定年龄就做冠脉常规体检,我个人来说并不推荐,但如果有明确的指针,包括有冠心病发作、有心肌功能损害冠脉CT还是需要的,并且现在已经有研究证明以前很多怀疑冠脉病变要做血管造影,血管造影辐射剂量更大,因为要插管到血管里,所以损伤更大。现在已经有明确的定论,就是冠脉CT造影如果没有发现病变,课本上就可以肯定这个人是不需要做血管造影,这是很明确的一个定论。
食管异物会对我们的进食、休息造成一定的困扰。还有一些比较严重的食管异物,它甚至可能会引起食管的穿透,穿透到气管引起食道气管漏,然后引起很严重的肺炎。如果损伤到食道和血血,引起消化道出血。如果穿透食道或者穿透胃,进入腹腔,也会引起腹腔炎。因此需要采取急诊手术。
胃的X线检查专业的名词叫做上消化道造影,也有笼统称为胃肠道造影、上消化道造影。胃的X线检查需要专门给病人吃产气粉,并且还要给病人喝钡剂,也是一种造影剂,这样在检查的时候,还要在透视下看造影剂如何从食道一直到胃,还要让病人在床上翻滚,为了让造影剂更好的涂布在胃里面,这个比较专业,以前做了非常多。但是因为透视辐射剂量有一些大,再加上分辨率相对也不是特别高,所以现在做得越来越少。当然现在做得越来越少还有个很重要的原因是因为胃镜,尤其是电子胃镜或无痛胃镜的普及,一般能用胃镜来代替就不太建议再做胃的X线检查,主要原因是因为要吃钡剂,有X线辐射,这是最主要的问题。但是也有一些病变是胃镜所解决不了,比如胃外面的病变,胃镜看不到,这个时候就造影可能会有一点用,但是常规还是会推荐病人做胃的CT检查,因为CT检查可以看到胃腔外面的这些情况。
X线检查禁忌症一般情况下主要是对于一些敏感人群尽量避免,比如老年人、婴幼儿、怀孕妇女,还包括有一些性腺组织,比如甲状腺、男性睾丸、女性卵巢,尽量避免去照射。其实在做CT方面没有特别禁忌症,只有一种情况,如果病人非常烦燥不安或病情非常危重,这种情况下可能不一定适合做,其他的情况下一般来说X线检查没有太多的禁忌症。主要还是根据病情需要,在病情需要的情况下禁忌就显得不那么重要,甚至包括孕妇在实际工作中也会碰到有一些孕妇对X线特别恐惧,比如胸片或拍一个手指能不能做经常会碰到这种,但是我们认为因为病情需要哪怕是孕妇也是可以做的。