重症胰腺炎的抗感染治疗,早期的重症胰腺炎,尤其是高脂血症导致的重症胰腺炎。 它是无菌性的,自身吞噬这样的情况下,这种胰腺炎往往不需要,早期抗感染治疗,但是另外一种类型的疾病,尤其是胆囊炎、胆石症,我们称之为胆源性胰腺炎造成的,这时候往往因为胆道的感染,造成诱发的胰腺炎,所以说这时候,我们需要早期的抗感染治疗,这种早期抗感染治疗,往往针对的是在胆囊胆道的疾病来治疗,同时我们需要兼顾胰腺能够有效的通过血液屏障的药物选择,来积极的预防感染和抗感染治疗。
中耳炎做CT在临床上是非常常见的,中耳炎一般有急性和慢性,不管是急性中耳炎还是慢性中耳炎,一般在CT上都会有一些表现,包括可以看到耳朵里面有积水或有一些肉芽组织,甚至还可以看到胆脂瘤,胆脂瘤是慢性中耳炎比较严重的并发症。中耳炎做CT主要有几个目的,第一,确认到底有没有病变,如果有病变一般情况下CT是能看得到。第二,在临床上也碰到,有一些看上去是中耳炎,实际上最后做出来发现根本不是炎症,可能还是其他病变,甚至是更严重的肿瘤性病变,比如中耳癌。所以做CT的目的可以确认是不是中耳炎,中耳炎的分型,是单纯性中耳炎、肉芽肿性中耳炎还是胆脂瘤性中耳炎,还可以排除一下是不是其他的疾病。
神经系统疾病多数情况下建议做磁共振。基于两个原因,CT有辐射损伤和CT软组织分辨率比磁共振低很多,所以一般情况下建议做磁共振,但是在以下几种情况,还是推荐首先做CT:1、脑外伤病人,脑外伤病人要看有没有骨折,有没有颅内蛛网膜下腔出血,大部分看小的骨折片CT可能更有优势。2、怀疑脑出血或脑卒中的病人,一般脑出血,尤其是急性期的脑出血磁共振不太敏感,X光片更不敏感,这时候CT还是很需要的,脑梗死也是一样,虽然脑梗死磁共振很敏感,但磁共振毕竟检查时间比较长,CT是24小时开放,而磁共振不可能24小时开放,而且CT检查还有一个很大的特点就是非常快,能快速确定有没有出血,如果没有出血对于脑卒中病人来说就考虑脑梗死。我们医院因为有脑卒中中心,所以可以再快速做CT血管成像和CT灌注成像,很快就能确定病变是不是梗死,梗死范围有多大,可能是哪根血管梗死,很快就直接用导管去溶栓或取栓,当然这也有适应症,不是每个病人都适合。
术后一般认为急性痛,三天以后接口痛有所减弱,一周以后基本可以了。如果疼痛持续一个月或以上,还是有不同程度的疼痛,会认为术后急性痛状会慢下来。常见的主要是乳腺的手术、胸口的手术、腹股沟疝的手术,可能的因素是神经的切断 神经的挤压,还有一些创伤导致的,所以第一个预防措施是 完善术后急性期的镇痛。可以用一些药物、神经组织、阿片类药物,或者是局部的浸润等等,使急性疼痛缓解或消除。这个是主要的原因因为它产生的记忆是慢性直接性痛刺激,导致神经冲动的异常,情绪上可能有一些异常的冲动,异常的突出的建立,这样急性痛出来以后这些就不存在了。第二个手术当中尽量避免一些神经的切断或者是结扎。内切神经的结扎,这个跟外科医生的精细化的操作有关系。第三个一旦发生慢性疼痛,及时到疼痛门诊进行治疗。及早的治疗,使疼痛早期消除,不会引起一年甚至更多的时间,还是有慢性疼痛的发生,严重影响了病人的康复、工作、学习,导致病人对手术非常不好的记忆。
现在有一些医院不能互认影像检查,主要是几个原因:1、小医院往往在检查规范上面做得不够好,做得不够好就导致图像质量不好,到了大医院以后,大医院认为图像质量达不到要求,所以没有办法互认。2、有一些病随着病情的发展可能有变化,相当于需要复查,所以有时候复查也是非常需要的,当然这也不是绝对的,比如杭州市卫计委专门做了一个系统,在杭州市卫计委范围内结果是可以互相认同,比如有一些病人在其他医院做了检查,在杭州市范围内医院里面其他医院做了检查,然后到我们医院来以后,我们医院只要电脑一打开软件它自动就会跳出这个界面,提示这个病人在哪一家医院已经做过检查,我可以直接调出他的检查诊断报告、诊断图像。但是我大部分医院目前都还不能互认,这个也是浙江省下一步要推行的云影像上网,这样也就可以起到互认的作用,影像之间叫互联互通,可以互相共享。
X线检查对患者的危害主要是辐射损伤的问题。X线平片就是俗称的平片检查,平片检查因为辐射剂量非常小,有研究证明拍一张胸片大概相当于从上海坐飞机到北京在天空中所有受的辐射剂量,辐射剂量非常小。但是CT辐射剂量比X线要大得多,大概从几倍到十几倍不等,所以在检查的时候相对来说控制要严格一点,当然也要根据病情需求,确实收益大于风险,那肯定还是要做的。主要是有一些部位,比如甲状腺、男性的睾丸、女性的卵巢这些部位因为对放射性特别敏感,还有老年人、婴幼儿、怀孕的妇女对放射性相对敏感,尽量减少使用。当然血管造影,就是俗称的DSA这块的话辐射剂量是比较大的,但因为病情需要辐射剂量大,损害也就不是最主要的问题,主要还是要解决临床问题。
还是接着刚才那个话题,民众对麻醉还是比较神秘,这个麻醉有的人认为,还是比较轻松的。打一针,医生就去看报纸喝茶了,过会来收拾一下就好了,也为了这个事,美国曾经有一个说法,你这麻醉医生怎么这么贵呀,打这么一针就好了。当时有一个专家,我打一针是免费的,我的费用主要是,陪着你经历这个手术,陪着你经历生命体征的变化,救护你,呵护到你清醒。我收的是这个钱,从此以后大家,对麻醉有了一点认识,再也没有去争辩,麻醉医生是不是工资太高了。在我们国内也是近几年来,特别是近十几年来,麻醉的重要性,逐渐让民众所了解。现在有一种想法,就是麻醉药对病人,有没有一种意识的变化。学习记忆的改变,大家都比较紧张,所以说我们也要做这些科普,让大家觉得麻醉并不是那么神秘,也不是那么可怕,也是一个可控性,可逆性,安全的技术跟方法。
在成人的诊断中间,我们最常见的是考虑有没有肿瘤、炎症、胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔这一类情况。除了这些之外,我们还有一些比较需要非常细致的去观察的一些疾病,比如肠粘连,可能会引起粘连的梗阻。而这些表现,在我们的B超、内外镜,甚至胶囊胃镜里,都没法去找他,所以就要靠影像来检查。
重症胰腺炎跟肠梗阻往往在胰腺炎的后期,往往会有并发肠梗阻的表现。但是胰腺炎本身的表现主要在:第一个是上腹部疼痛为主;第二早期就会有化验室检查(表征);比方说血淀粉酶尿淀粉酶,或者脂肪酶的明显增高,还有就是影像学检查,无论CT也好,磁共振也好,发现胰腺本身脏器,出现水肿、坏死等等这些表现。肠梗阻的症状表现是:肛门频次排气排便,腹胀为主要表现,肠梗阻可能也有轻度的,血尿淀粉酶的增高,但是没有增高像胰腺炎这么明显,最关键就在影像学,肠梗阻检查主要以,肠腔积气、 肠管扩张为主要表现,那么胰腺的表现,无论是屏辨也好,或者CT下面检查,胰腺没有特异性的表现,这个就是胰腺炎跟肠梗阻的重要鉴别诊断之一。但往往来说 ,胰腺炎往往会同时合并肠梗阻,当然这个应该是胰腺炎导致的肠梗阻,而不是因为肠梗阻导致了胰腺炎。
急性呼吸窘迫综合征,最常见的并发症分为肺内和肺外两大类并发症。肺内的并发症就是我们提到的,它的诊断标准就是严重的呼吸衰竭,就会存在持续性的、严重的低氧血症造成严重的呼吸衰竭持续存在;第二个因为肺的因素、呼吸频率快、呼吸顺应性不好,往往需要机械通气,机械通气之后,造成肺部的并发症。比如说肺部感染,甚至会气胸,造成肺部的机械性的损伤,这是肺部的损伤之一。那么肺外的因素呢?也是因为严重的低氧血症会造成微循环障碍,甚至会休克,造成严重的并发症,比如说低氧血症之后造成昏迷,造成休克,造成肝肾功能损害等等肺外的损害,这是ARDS肺外的并发症。