肾移植排异分为急性排异和慢性排异。急性排异,可能移植的肾脏,很快没有办法再保留了,需要再一次手术,把移植的肾脏再切除。如果是慢性排异,在肾移植过后,即使在口服了一些免疫抑制剂和激素的情况下仍然会出现一点蛋白尿或者血尿,以及一些其他的尿检的异常,慢慢的发生移植肾脏的一些疾病,这可能是慢性排异的一个主要的临床表现。急性排异目前纠正的方法还是比较少,主要还是考虑手术。慢性排异可以通过调整用药,调整免疫制剂的剂量和激素的剂量,达到一定程度的控制。
血液透析,它需要把血液从体内引出到体外,到机器里进行交换之后,再回输到体内。那么这样一个过程,每周三次每次四个小时,需要在短短时间内完成全身血液几个循环的交换,就需要保证一定的血流量,所以通过外周,平常我们静脉输液,用的这些简单的小的血管,去进行这样的治疗是不太现实的,因为他没有办法保证每分钟200到280,甚至320毫升的血流量,所以我们就需要建立血液透析的血管通路,血管通路首选的是动静脉内瘘,也就是说让我们在身体浅表可以看到的静脉,里面有更大的血流量,有更快的血流速以保证我们从这根静脉去穿刺,然后达到每分钟200到320的血流量,在短时间内完成充分的血液的交换,达到治疗目的,这是一个必要的方式。内瘘日常的维护,重要的是患者学会自己去观察内瘘,自己会触及内瘘的震颤,观察内瘘的外观,血管管型的状态是很重要的一个事情,患者甚至学会用听诊器去听内漏瘘的杂音,这都是非常重要的,需要患者本人去掌握。因为只有患者本人才时时刻刻和他的内瘘在一起,它才能够更加细致的观察内瘘的状态。那么日常应该注意什么,我们比较常见的上前臂的内瘘,也就是胳膊上右前臂或者左前臂的内瘘,造瘘侧的胳膊最好不要受压,尤其是我们睡觉的时候,注意尽量不要侧向造瘘侧。还有一些病人有这种,把胳膊枕在头底下的习惯,这是一个非常不好的习惯,不能把造瘘的手臂枕在重物下面让他受压,再就是每次透析后注意观察,不要过长时间的压迫穿刺点,但是也不要还没有止住血,很快的把止血带就松开了,这都是不合适的一些行为。每天观察自己内瘘的杂音,触摸内瘘的震颤是每位透析患者,都需要学会的一项技能。
急性肾小球肾炎是一组临床以血尿、高血压为主要表现的临床综合症,现在我们所说的急性肾小球肾炎往往是链球菌感染后的急性肾小球肾炎,它是临床可以自愈的,一般治疗起来不用免疫抑制剂,也不用血浆置换,而且它的愈后要好的多。急性肾小球肾炎往往发生于青少年,并且有上呼吸道感染后的病史。比如说发生肾功能损失损害之前,一般典型的是两周,发生肾功能损害之前,两周发生过上呼吸道感染,然后接下来出现了轻微的肾功能损害,轻微的血压升高,尿检里面可能有血尿,这样一些表现的话,有可能是一个急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎的愈后很好,跟非常凶险的急进性肾小球肾炎,完全是两个方向的疾病。
主要是尿毒症慢性并发症,尿毒症最严重的最常见,也是发病率最高的,致死率最高的并发症是心血管事件。也就是有很多一部分尿毒症的患者,他们最终导致死亡的原因是因为发生了心血管事件。比如说严重的心律失常心衰、猝死等等。比如说有一些病人他的血小板很少,所以我们在给病人选择抗凝方式的时候,也是需要进行整体的病人全身情况的评估,选择一个比较恰当的抗凝方式。可以选择我们临床常用的普通肝素、低分子肝素,也可以选择比如说枸橼酸,甚至有一些高危的患者可以选择无肝素或者是体外的局部抗凝。比如说我上一周才经历的一个患者,他不是很注意自己,虽然是一个透析患者 ,但因为他的生活质量是很不错的,所以他经常不太注意饮食控制。有一次吃了很多的冷饮,也就在上上周的时候发生了严重的腹泻,继而发生了消化道大出血,然后导致了严重的贫血,当时血压也导致了低血压休克,一度我们觉得都危及生命了。同时导致了它的内瘘的闭塞,住了很长时间的院,然后慢慢的消化道出血止住了。当然还有一些病人,比如说一个透析患者,但是他仍然合并有以乙型肝炎,慢性乙肝或者是慢性丙肝那么他也会有一些肝脏的并发症出来。这些并发症如果说跟患者的个体有关,主要分为这么几个方面,第一患者的原发病是什么,如果说这个患者他的原发病是一个全身性的疾病。比如说它是一个糖尿病的患者,因为糖尿病肾病导致的透析的患者往往同时有这种严重的白内障,眼底病变,患者伴有失明,这种是比较常见的。所以第一是看原发病是什么?第二看患者日常跟医生配合得好不好,自我管理好不好,像刚才讲的那位患者,他的饮食非常的不注意,也会出现一些严重的并发症,这是我们没有想到的事情。
透析就是把血从身体里面引出来,用每分钟200到280甚至320毫升的血流速度,把血从身体里面引出来,然后在透析的滤器当中和透析液进行交换,回输到身体内这样一个过程。这个过程当中首先它建立了一个小的简单的体外循环,而血流的变化对心脏是有一定冲击的。第二个原因,患者可能两天三天没有透了,身体里面积累了很多的毒素,钾离子,在短短的四个小时之内,这些毒素离子的水平剧然下降,发生了电解质环境的剧然改变,这种改变在一些有心血管系统疾病的患者,心脏系统会不能耐受改变的时候,发生一些严重的心律失常,甚至发生这种心跳骤停等问题。
血液透析其实没有绝对禁忌症,相对的禁忌症。第一首先是患者如果不能配合血液透析,那么是一定不能进行血液透析的。我们曾经在透析室内遇到这样子一个患者,这个患者是有老年痴呆的早期的症状,我们入室的时候问了他的家属, 家属说病人一切都好在家都能自理,没有什么对抗的行为出现,然后这个病人就上机了,结果护士一转身,一分钟的不到的时间,患者就自己拔掉了透析针。所以这是一个非常可怕的一个事件,对我们全部的工作人员印象都很深刻,所以如果患者不能配合,这是血液透析最大的一个禁忌症。其他一些禁忌症,比如说凝血的障碍和异常,这也是血液透析的禁忌症,严重的脏器功能的衰竭,比如说严重的心衰或者严重的脑血管意外,这些都是不建议普通血液透析的。
可以的,我们还是鼓励我们的血液透析患者,进行适当的体育锻炼。体育锻炼有助于患者这种功能的恢复,也有助于患者更好的回归社会,阳光开朗的心情,有助于疾病的治疗。我们不建议患者进行剧烈的运动。怎么评价运动的强度,我们一般告诉患者,你可以来数一数你的心率,如果你的基础心率是80次,那么我们不建议运动以后心率超过120次。如果你的心率是60次,那么我们不建议运动过后导致心率在一百次以上。所以这个运动的量,也要根据患者的心功能来评价。有些病人运动过后马上出现胸闷、气短、咳嗽等等一些症状,这种病人是完全不适合他所进行的运动量的。
透析患者的不良反应指的是血液透析,血液透析的不良反应。首先早期的反应,比如说过敏,患者可能对透析的膜材管路发生过敏。这种情况我们一般是更换滤器,如果还是发生严重的过敏,也许这个患者没有办法接受血液透析治疗,还有在透析过程中凝血出血,还有比如说空气栓塞等等。一些有可能发生的并发症,最重要需要大家了解的是,血液透析过程中有可能发生一些心血管方面的并发症,因为血液透析需要建立一个小的简单的体外循环。那么我们的心脏平时是没有体外循环这样一个干扰的,但在血液透析的过程中,血液需要从身体里面引出来,然后到滤器和透析液进行交换,再回输到身体里面。这是一个小小的体外循环,在这个过程当中对心脏是有一定的冲击的,而且在透析的过程中,电解质的剧烈变化,包括酸碱平衡的剧烈的变化,都有可能诱发一些严重的心律失常,甚至猝死等等。一些严重的并发症,再就是出血和凝血,我们有一个日常的生活经验,我把手扎了一下,我不去管它,过一会儿血仍然是不流了。这是因为我们每一个人,都有一个凝血的机制,在透析的过程当中,把那么多的血引到了体外,为什么不凝,因为我们用了一些抗凝的药物,我们让这些血不凝固,那么就有一个风险。如果抗凝药物用的少,那么血有可能在体外循环当中,也就是在透析器当中,在管路当中发生凝固,那么这些凝固的血液是,没有可能再回输到体内的,患者就会损失一定数量的血液。另外如果抗凝剂用得多了,那么有可能并发出血,比如说消化道出血、牙龈出血、痔疮出血、鼻出血等等。所以心血管事件、出血和凝血是透析比较常见的并发症。当然还有比如说糖尿病患者,比较容易发生低血糖等等,因为我们的透析大部分是无糖透析液,所以发生低血糖低血压这也是比较常见的并发症。
血管通路其实是把人体内的血液引出到体外,在短时间内进行交换的一个通道。我们需要一个血流的供应,才能够达到短时间内完成透析治疗的一个效果。血管通路目前有这么几种,自体血管的内瘘,自己的静脉,然后造瘘手术之后进行穿刺。第二是人造血管的内瘘,人造血管实际上仍然连在我们自己血管上,但是每次穿刺的时候,穿刺的是人造血管。实际上人造血管是在我们动脉和静脉中间搭了一个桥,它仍然是在皮下的,如果不仔细去看,从皮肤表面也看不出来的,但是当然仔细观察一看就能看出,有一条人造血管的内瘘。还有一种方式是一些深静脉的置管,比如说带隧道带涤纶套的置管,在颈部或者在大腿的根部股静脉都可以进行这样的管道放置。当然这种的管道有他的优点,但更多的是它也有它的缺点。所以我们目前使用的主要的血管通路是自体动静脉内瘘,还有我们有很多病人经常见到,住院的患者脖子上戴了一根管子或者腿上带了一根管子,这些往往是一些临时支管,它主要用于一些急性肾功能衰竭需要短期透析的患者。
血液透析不痛苦,我们大部分的透析病人是到透析室去睡觉的,早上上机以后开始睡觉,睡四个小时醒来了就下机了,所以在正常的情况下透析过程中不会出现任何的不舒适的感觉,当然有可能会出现一些并发症,但是我们也会及时的处理的,所以血液透析是不痛苦的。有的病人说有点痛苦,因为要扎针,每次进行静脉穿刺的时候就像我们打静脉输液的针一样,穿刺当然是有一点疼的,所以这可能是血液透析最大的痛苦了。血液透析会不会成瘾:对于成瘾这个词,我的理解是首先这位患者他可能不需要进行某项治疗或者不需要服用某些药物,但是他服用了这些药物或者进行了这项治疗之后,反而离不开这些药物,也离不开这项治疗了,这可能叫做成瘾。但是血液透析患者并不是透析本身让他必须进行透析治疗的,而是因为他的肾功能衰竭,它体内的毒素和多余的水分没有办法排出去,需要透析去帮这个忙,才需要一直去进行透析治疗的,所以没有成瘾这个说法。比如说有些病人,我们安排好了每周两次或者三次的透析,他不想来,因为他恐惧透析这件事情,他一周来一次或者十天来一次,那么这种情况下,在剧烈的电解质液的变化,体内内环境的剧烈变化的情况下,会出现一过性的脑水肿,病人可能会有恶心想吐的症状这是第一个。第二透析过程中有可能发生低血糖,如果低血糖,有一部分的病人也会有恶心呕吐,那么这需要我们去及时的发现,病人是不是发生了低血糖,如果透析当中有不舒服,我们一定要寻找不舒服的原因,如果是正常透析的话,不会有这些不舒服,那么是不是出现了哪些并发症,或者哪些问题患者没有注意到,发生的这种透析过程当中的不适,比如说恶心头晕等等一些症状。