腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石有哪些并发症
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1.急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆道感染。2.胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。3.胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。4.胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病。5.胆管癌大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关。6.胆源性胰腺炎 原发性胆管结石合并急性胰腺炎大大少于继发性胆管结石，可能与原发性胆管结石病人大多存在Oddi括约肌呈松弛状态有关。 7.急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高， 肝脏胆血屏障受损， 大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。及时手术解除梗阻、引流胆管是治疗本病的最重要措施。
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1.急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆道感染。2.胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。3.胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。4.胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病。5.胆管癌大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关。6.胆源性胰腺炎 原发性胆管结石合并急性胰腺炎大大少于继发性胆管结石，可能与原发性胆管结石病人大多存在Oddi括约肌呈松弛状态有关。 7.急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高， 肝脏胆血屏障受损， 大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。及时手术解除梗阻、引流胆管是治疗本病的最重要措施。
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腹腔镜经胆囊管胆总管探查术是近年来出现的临床新技术，主要用于继发性胆总管结石的治疗。胆总管结石多继发于胆囊结石，治疗以手术为主。近年来随着微创技术的不断进步，胆总管结石的治疗从传统开腹手术转变为腹腔镜胆总管探查术。腹腔镜胆总管探查术具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势，目前已得到广泛开展。腹腔镜胆总管探查术有经胆囊管和经胆总管两种途径，经胆囊管途径虽然创伤更小但适用范围较窄。腹腔镜胆总管探查术后一期缝合术与T管引流术比较，对机体影响更小，正逐步得到推广。倒刺缝线在腹腔镜下胆总管缝合中的应用也引起研究者越来越多的关注。笔者结合本团队临床经验，就腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的现状及进展进行深入探讨。
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腔镜胆总管探查取石：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。因此这一方法多数为继发性胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术时探查胆总管。切开胆总管后多数需要经腹壁戳孔放入纤维胆道镜用取石网篮套取结石，难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。取出结石后可根据具体情况决定直接缝合胆总管切口或放置“T”形管引流。胆总管下段狭窄、梗阻的处理：无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者，常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者，应同时行胆肠内引流术，建立通畅的胆肠通道。经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术：经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石，特别是继发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。直径1cm以内的结石可经经内镜乳头切开术或经内镜Oddi括约肌切开术取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。开腹胆总管探查取石：目前仍然是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。开腹后应常规触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。
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由于腹腔镜胆总管探查术的手术创伤小，在腹腔镜胆囊切除术的基础上几乎不增加额外创伤，因此腹腔镜胆总管探查术的手术适应证较腹腔镜胆总管切开术更宽，包括以下几方面。胆总管探查的常规适应证 胆总管探查的手术适应证包括：（1）术前影像学检查证实胆总管结石；（2）胆总管增宽，直径>8 mm；（3）梗阻性黄疸；（4）术中胆道造影证实有结石；（5）术中触及胆管结石。这些情况强烈提示胆总管结石的存在，应行胆总管探查。但行胆总管切开的前提是存在胆总管扩张，一般认为胆总管直径>8 mm行胆总管切开后，无论留置T管或者行一期缝合都是安全的。有些病人存在上述胆管探查指征，但是没有明显的胆总管扩张，即使明确了胆总管结石的诊断，也往往因为胆总管过细，担心切开后有发生并发症之虞，而选择内镜乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除术的治疗方案。在这种情况下，腹腔镜胆总管探查术的手术显示出不可替代的优势。腹腔镜胆总管探查术的手术不需要切开胆总管即可行胆管探查，不需要留置T管或缝合胆管，极大程度降低了术后胆管狭窄或胆漏发生的风险。因此，腹腔镜胆总管探查术的手术是一种探查无扩张胆管的理想技术。
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1.合并肝内胆管结石，胆总管结石合并肝内胆管结石是腹腔镜胆总管探查术的禁忌证。2.胆总管巨大结石，胆总管巨大结石属于腹腔镜胆总管探查术的相对禁忌证3. 胆囊管与肝总管低位汇合，胆道探查术的一项基本要求是不仅要探查胆总管远端，还要探查肝门部胆管有无结石或其他病变。如果胆囊管与胆总管低位汇合，则无法进行肝门部的探查，极易遗漏肝门部的残余结石或其他病变，因此此种情况属于腹腔镜胆总管探查术的禁忌证。4.胆囊管汇入右肝管或副右肝管，这种情况亦属于胆道变异之一。5.其他，其他更为少见的胆道变异，如胆囊管经胆总管后壁于胆总管左侧汇入、胆囊管于肝门部汇入等，都会造成经胆囊管探查失败，术前应认真进行影像学分析，避免盲目手术。腔镜胆总管探查术的适应证和禁忌证目前尚无定论，这与术者的操作经验密切相关。
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胆总管的治疗原则是取出结石，保持胆管胆汁通畅引流，方法主要有两种：
一、传统的开腹或者腹腔镜微创手术，打开胆总管后，胆道镜下取出结石，根据术中情况，可能安置体管在胆总管内支撑胆总管，一般情况4~8周视病情拔除体管。
二、ERCP及内镜下经胆总管造影，用取石网篮取出结石，但是有少部分人可能无法将胆总管内结石取出。胆总管结石在8mm以下，都可以用ERCP取出。大于8mm，ERCP有一定的困难。
因此，具体采用哪种手术方式，要根据患者年龄、有无合并症、结石大小来决定。
