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摘要：女，78岁。患者1个月前忽然出现头晕症状，主要表现为站立或行走时出现头部昏沉。遵医嘱服用珍菊降压片治疗后，但仍然有头部昏沉感及行走不稳。头颅CT检查结果显示双侧基底节及半卵圆中心散在腔灶、脑白质脱髓鞘改变、脑萎缩、右枕叶软化灶。头颅核磁检查结果显示右侧小脑急性脑梗塞，两侧大脑半球散在腔隙性脑梗塞，右侧枕叶脑软化并周围胶质增生。通过上述检查及病史，患者脑梗死、高血压3级、高同型半胱氨酸血症、高脂血症诊断明确。给予患者银杏达莫注射液、胞磷胆碱注射液、丁苯酞软胶囊来改善脑循环及营养脑细胞，同时给予氯吡格雷、瑞舒伐他汀、依折麦布片来抗血小板聚集及降脂稳斑。给予非洛地平缓释片控制血压，给予眩晕宁片止晕。复查头颅核磁发现患者小脑梗塞的范围有明显缩小，准予患者出院。
【基本信息】女、78岁
【疾病类型】脑梗死
【就诊医院】重庆市急救医疗中心
【就诊时间】2021年8月
【治疗方案】银杏达莫注射液、胞磷胆碱注射液、丁苯酞软胶囊+氯吡格雷+瑞舒伐他汀、依折麦布片+非洛地平缓释片+眩晕宁片
【治疗周期】住院15天，定期复查
【治疗效果】患者头晕症状明显好转，复查头颅核磁发现患者小脑梗塞的范围有明显缩小。
一、初次面诊
患者是一位78岁的老年女性，有20年的高血压病史，最高血压达到180/100mmHg，但是患者并没有规律服用药物进行治疗。有头昏的病史也有20年之久，但是一直没有重视，所以不曾就医治疗过。
患者自诉1个月前忽然出现头晕症状，主要表现为在站立或者行走的时候出现头部昏沉，而且走路的时候也没有以前稳。于是就诊于社区医院，测血压发现收缩压为180mmHg，于是给予患者服用珍菊降压片来治疗，但是头晕的症状并没有明显缓解。
入院前1天晚上，患者突然再次发生眩晕症状，当时感觉看东西的时候物体在旋转，持续了大概1分钟后才自行缓解，但仍然有头部昏沉感及行走不稳。为了查明病因，今日家属陪同患者我来到我院就诊。
二、治疗经过
患者入院后，首先进行了体格检查，血压为140/80mmHg，患者双下肢跟膝胫试验欠佳，病理征都是阴性。给患者进行了常规的化验检查，发现血清总胆固醇为6.71mmol/L，低密度脂蛋白为3.83mmol/L。同型半胱氨酸值为33.0umol/L，这几个结果值得升高都提示患者存在冠状动脉粥样硬化的风险。再加上患者高血压的病史，血压控制也欠佳，综合分析，考虑头晕很可能是脑血管疾病导致。
为了查明头晕的原因，于是给患者进行头颅CT检查，结果显示双侧基底节及半卵圆中心散在腔灶、脑白质脱髓鞘改变、脑萎缩、右枕叶软化灶。对患者的头颅CT片进行仔细阅片，能够发现右侧小脑去存在片状低密度影，这高度提示患者脑梗死的可能。
脑梗死根据病因不同又可以分为脑血栓和脑栓塞两种类型。脑栓塞的栓子来源最常见可能是心源性的，需要进行心电图及心脏超声检查明确是否是心脏疾病如房颤引起的。于是给患者完善了上述检查，但是并没有发现异常情况。由此排除脑栓塞的可能。给患者完善头颅核磁检查，结果显示右侧小脑急性脑梗塞，两侧大脑半球散在腔隙性脑梗塞，右侧枕叶脑软化并周围胶质增生。
通过上述检查及病史患者脑梗死（脑血栓形成）、高血压3级（极高危）、高同型半胱氨酸血症、高脂血症诊断明确。于是给予患者银杏达莫注射液、胞磷胆碱注射液、丁苯酞软胶囊来改善脑循环及营养脑细胞，同时给予氯吡格雷、瑞舒伐他汀、依折麦布片来抗血小板聚集及降脂稳斑。给予非洛地平缓释片来控制血压，为了止晕，给予眩晕宁片进行对症治疗。
经过半个月的住院治疗，患者症状头晕症状明显改善，血压也得到控制。复查头颅核磁发现患者小脑梗塞的范围有明显缩小，于是准予患者出院。
三、治疗效果
通过半个月的住院治疗，经过相关药物治疗，患者眩晕症状明显患者，在站立及行走时没有再出现头晕的现象，走路也稳定了许多。出院时复查头颅核磁可见患者小脑梗塞的范围有明显缩小，治疗效果较佳。
脑栓塞的治疗时间是比较长的，而且很可能会复发，叮嘱患者出院后要遵医嘱规律服用药物。如果出现不适症状要及时到医院就医，以免造成不良后果。
四、注意事项
1、患者在日常要注意养成良好的饮食习惯，要饮食清淡，进行低盐、低脂肪饮食，避免减少辛辣刺激性的食物。
2、在日常可以进行适当的运动，增强体质，但是避免剧烈活动，诱发身体不适。
3、在日常要注意监测血压变化，定期去医院进行体检。
4、在治疗期间，要遵医嘱规律服用药物，家属也要最好监督工作。
5、患者头晕症状未缓解前要避免独自行走，以免跌倒摔伤。
6、抗血小板药物会引起出血风险，患者在服用期间如果出现牙龈出血、皮肤黏膜出血等表现，要及时告知医生。
五、个人感悟
脑梗死俗称脑卒中，是临床上比较常见的一种脑血管疾病，是指脑血管供血障碍引起的脑组织缺血、缺氧，导致脑组织坏死及软化，最终导致患者出现相应的运动及感觉功能障碍的一类疾病。部分患者病情比较严重，可能会遗留有偏瘫、偏盲等后遗症，因此要积极进行治疗。
这个病例中的患者是一位78岁的老年女性，有高血压病史20年，血压控制不佳，再加上患者有高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症，因此脑卒中的风险很高。患者出现头晕症状严重后，来医院就诊，通过相关化验及检查确诊为脑血栓形成导致的脑梗死，通过积极的降血压、改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、降脂稳斑、止晕动等治疗，最终头晕症状明显缓解。
这位患者的治疗效果虽然较佳，但日常生活中还是要注意血压的控制，因为如果血压控制不佳，对管的损伤是很大的，严重时会导致脑水肿、脑出血等情况，甚至会危及患者生命。