摘要：患者，女，74岁，有高血压病史20+年，血压控制不佳，因1月前无诱因下出现头晕，给予服用珍菊降压片治疗后，未明显缓解。入院前1天患者自感眩晕症状、视物旋转。为查明病因，来我院就诊。经过相关检查确诊为脑梗死，予以药物治疗后，病情得以缓解。
【基本信息】女、74岁
【疾病类型】脑梗死
【治疗医院】重庆市急救医疗中心
【就诊时间】2021年7月
【治疗方案】药物治疗（银杏达莫注射液、胞磷胆碱注射液、丁苯酞胶囊+氯吡格雷+瑞舒伐他汀、依折麦布片+非洛地平缓释片+眩晕宁片）
【治疗周期】住院15天，定期复查
【治疗效果】头晕症状好转，复查头颅核磁小脑梗塞范围明显缩小。
一、初次面诊
患者，女，74岁，自诉有高血压病史20+年，血压控制不佳。头昏病史18年。此次就诊是因为1月前无诱因下出现头晕，主要表现为在站立或者行走时头部昏沉且走路不稳，曾就诊于社区医院，测得收缩压180mmHg，医生给予服用珍菊降压片治疗。
经过药物治疗后，头晕症状并未明显缓解。并在入院前1天晚上，患者自感眩晕症状、视物旋转。为查明病因，来我院就诊。
二、治疗经过
于是，我先给患者进行了体格检查，血压为140/80mmHg，双下肢跟膝胫试验欠佳，病理征均为阴性。完善常规化验检查，血清总胆固醇6.71mmol/L，低密度脂蛋白3.83mmol/L。同型半胱氨酸33.0umol/L，结合检查结果我考虑患者头晕由脑血管疾病所致。因此为明确患者头晕病因，又给患者完善了头颅CT检查，结果示双侧基底节及半卵圆中心散在腔灶、脑白质脱髓鞘改变、脑萎缩、右枕叶软化灶。对患者的头颅CT片进行仔细阅片，能够发现右侧小脑去存在片状低密度影，提示患者脑梗死的可能。接着为明确是脑血栓还是脑栓塞，给患者完善了头颅核磁检查，结果示右侧小脑急性脑梗塞，两侧大脑半球散在腔隙性脑梗塞，右侧枕叶脑软化并周围胶质增生。
通过上述检查及病史患者脑梗死（脑血栓形成）诊断明确。于是给予患者银杏达莫注射液、胞磷胆碱注射液、丁苯酞胶囊来改善脑循环及营养脑细胞，同时给予氯吡格雷、瑞舒伐他汀、依折麦布片来抗血小板聚集及降脂稳斑。给予非洛地平缓释片来控制血压，为了止晕，给予眩晕宁片进行对症治疗。
三、治疗效果
经过半个月的住院治疗，患者头晕症状明显改善，血压也得到控制，走路也稳定了许多。出院时复查头颅核磁可见患者小脑梗塞的范围有明显缩小，治疗效果较佳。
由于脑栓塞的治疗时间通常较长，且易复发，于是叮嘱患者出院后要遵医嘱规律服用药物。如果出现不适症状，及时就医，以免造成不良后果。
四、注意事项
1. 遵医嘱规律服用药物，切记不可自行停药或加减药物。
2. 头晕症状未缓解前避免独自行走，以免跌倒摔伤。
3. 日常生活中要注意养成良好的饮食习惯，建议以清淡、易消化饮食为主，避免减少辛辣刺激性食物。
4. 日常生活中注意适当运动，增强体质，但避免剧烈活动，诱发身体不适。
5. 注意监测血压变化，定期复查。
五、个人感悟
脑梗死是指脑血管供血障碍引起的脑组织缺血、缺氧，导致脑组织坏死及软化，最终导致患者出现相应的运动及感觉功能障碍的一类疾病。部分患者病情较严重，可能会遗留偏瘫、偏盲等后遗症。
此次就诊患者是一位74岁的老年女性，有高血压病史20年，血压控制不佳，加上患者高胆固醇、高同型半胱氨酸，因此脑卒中的风险很高。好在患者头晕症状出现后，及时来院就诊，通过相关化验及检查确诊为脑梗死，通过积极的降血压、改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、降脂稳斑、止晕动等治疗，最终头晕症状明显缓解。
虽然患者治疗效果较佳，但日常生活中还是应注意血压的控制，因为如果血压控制不佳，对管损伤非常大，严重时还会导致脑水肿、脑出血等。