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尿瘘症状

介绍


  女性生殖道某处与泌尿系统或肠道之间形成的异常通道称泌尿生殖器官瘘(urogenital fistula)。生殖道与泌尿道之间构成的异常通道称尿瘘(urinary fistula),尿瘘或粪瘘可单独发生,也可合并存在,或几种瘘同时存在。生殖器官瘘管由于尿或粪自己不能控制及长期浸泡外阴部、大腿内侧皮肤,给患者带来精神及肉体上的极大痛苦,重者不能参加集体活动或生产劳动,丧失正常性生活或生育,给家庭带来不幸。泌尿生殖道瘘,仍以产伤和妇科手术为主要病因。只要加强围生期保健,提高妇科手术水平,有助于降低女性泌尿生殖道瘘的发生。


病因病理

尿瘘是由什么原因引起的?

  绝大多数尿瘘为损伤所致。在我国,主要是难产损伤,其次为手术损伤,较少为其他损伤或感染所致。

  一、产伤

  (一)滞产:由于头盆不称、胎位异常、胎儿异常、先天性阴道畸形或阴道疤痕等导致胎儿先露部在小骨盆腔下降受阻,造成滞产,尤其第二产程延长对尿瘘的形成,影响最大。

  滞产发生后,膀胱、阴道前壁、尿道等软组织受压于耻骨和胎儿先露之间,逐渐出现水肿、缺血、坏死、溃烂,尤其是在第二产程,受压超过4小时即有可能发生组织坏死;产后5~14天坏死组织脱落,形成瘘孔。如梗阻发生于骨盆入口处,持续地压迫仅部分扩张的宫颈、阴道、穹窿部及膀胱,可使膀胱、宫颈受损成瘘。骨盆中段或出口梗阻,尿道、膀胱颈及膀胱三角区受压,可致膀胱、尿道受损成瘘。骨盆出口梗阻有时可使阴道前壁及全部尿道坏死、脱落,形成阴道瘢痕狭窄,及尿道、阴道瘘与尿道缺损。

  (二)产科手术损伤:在产科手术中操作粗暴,所用器械(产钳、穿颅器、胎头吸引器)直接损伤阴道壁、膀胱及尿道。子宫破裂并发膀胱或输尿管损伤或剖宫产手术切口撕裂延长损伤膀胱组织,及/或缝扎输尿管或缝透膀胱壁,术中疏忽,未予处理而形成尿瘘。

  二、妇科手术损伤 无论是经腹或经阴道进行盆腔的妇科手术,如责任心不强,操作不细致,对解剖不熟悉,加以技术不熟练,或手术中盲目止血,尤遇盆腔炎症粘连,或生殖器官肿瘤(子宫、卵巢或阔韧带肿瘤)、子宫脱垂等使盆腔邻近器官的解剖关系变异,则在施行全子宫切除或广泛性子宫切除术时,有可能损伤膀胱或输尿管,若损伤未被发现,或虽发现而修补愈合不佳,则形成膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘等。子宫颈癌根治手术时,游离输尿管,损伤其外鞘,也可致输尿管缺血、坏死,尤其在术后腹膜后有感染的情况下更易造成输尿管阴道瘘。这种瘘的形成往往在手术后的7~14天,或2~3周。本院1例最长发生于术后48天。此外,在阴道成形术或阴道前、后壁修补术、阴道壁囊肿切除术以及经阴道子宫切除术中分离膀胱时,由于操作不细致或局部组织脆弱(如先天性畸形),或者处女膜闭锁切开术等,均可损伤膀胱而形成膀胱阴道瘘。

  妇科手术损伤中,有的即使是盆腔毫无粘连并不困难的手术,也时有发生膀胱或输尿管损伤。如腹式全子宫切除术,膀胱与子宫下部的疏松间隙分离不正确;更多的是分离膀胱不够低,以至在切断或缝合阴道断端(或次全子宫切除时的宫颈壁、剖宫产时的子宫下段)时,缝线穿透膀胱壁,于术后10天左右形成膀胱阴道瘘。输尿管瘘往往多见于宫颈癌根治术后,其发生率0.2~1.9%或更多。

  三、药物腐蚀损伤 阴道内放置腐蚀性药物治疗阴道炎,如白矾,可使局部组织被腐蚀而坏死、溃烂,最终形成瘘。

  四、癌肿侵蚀或放射治疗后的损伤 晚期子宫颈癌或阴道癌侵蚀膀胱,或经照射后坏死脱落,形成膀胱阴道瘘或尿道阴道的瘘管。

  五、其他 个别用针刺损伤阴道前壁而形成小的尿瘘。阴道外伤、阴道或膀胱结核、膀胱结石也能诱发尿瘘。阴道内长期放置子宫托,形成嵌顿,组织受压缺血、坏死而致尿瘘。因外有因性病致阴道壁溃疡引起尿瘘者。

症状检查

尿瘘应该如何诊断?

  根据漏尿症状及有滞产、难产手术或妇科手术等病史及妇科检查发现阴道有漏尿孔道,诊断并不困难。重要的是明确产生尿瘘的原因、瘘的性质、部位、大小及周围组织情况,这对于正确处理有重大意义。

  一、病史 首先应仔细询问病史,明确尿瘘的原因。如系结核病变,需先行抗痨治疗。

  二、检查 检查瘘孔前勿嘱病人排尿,待检查时在观察下再嘱其排尿,有助发现小的瘘孔。

  检查时为便于暴露瘘孔,病人可取膝胸卧位,取单叶阴道拉钩或用阴道窥器之下叶,向上提拉后阴道壁,如此,一般常见的瘘孔,如膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘等连同全部前阴道壁、宫颈均可在窥器暴露下看清楚。须详细检查瘘的大小、部位、性质、瘘孔周围有无瘢痕组织与其程度以及尿道和尿道括约肌情况。对瘘孔较大或近膀胱三角部者,还需注意输尿管口与瘘孔边缘的距离(在巨大膀胱阴道瘘有时可见到输尿管口喷尿)以及阴道有无炎症、疤痕和狭窄等。瘘孔较大者一般可见到自瘘孔内翻出的鲜红色膀胱粘膜。如瘘孔较小或部位较高而不易发见时,可嘱患者咳嗽或作深呼吸,往往可见尿液及气泡自瘘孔溢出;或将子宫探子插入尿道,同时以一手指伸入阴道随探子移动,当探子到达瘘孔时两者可能相遇,或者探子经瘘孔而进入阴道,或由尿道注入有色液体,观察漏液之处,再进一步用探子证实。

  膀胱宫颈阴道瘘多由于高位难产或剖腹产时并发子宫颈裂伤累及膀胱所致。检查宫颈往往有裂伤或宫颈前唇有缺损,看到尿液由颈管处流出而阴道前壁确无瘘孔。如有疑问,也可从尿道注入有色液体来证实。

  如为膀胱尿道阴道瘘,应用探针检查尿道是否通畅,及有无闭锁、狭窄或断裂,注意剩余尿道的长度。

鉴别

尿瘘容易与哪些症状混淆?

  尿瘘症状需要和下面的症状相互鉴别。

  1.压力性尿失禁 压力性尿失禁的主要病变可能是在于尿道内口、尿道括约肌或盆底肌肉松弛、尿道过短或膀胱尿道后角消失,因而当腹压增加时,膀胱内压力高于尿道内压力所致(在正常妇女,当腹压增加时,压力可同时传递至膀胱和尿道近2/3端)。

  压力性尿失禁,往往发生于分娩后、手术后、老年期(性激素缺乏,组织松弛所致),每于劳累后加重。

  临床上表现为当患者咳嗽、喷嚏、大笑或站立时,尿液立即外流,严重者甚至平卧亦有尿溢出,一般仅见于有阴道分娩史的妇女,但巨大膀胱尿道阴道瘘修补痊愈后亦常后遗此病。

  检查无瘘孔发现,但嘱患者咳嗽时即见尿从尿道口溢出,此时如用食、中两指伸入阴道内,分别置于尿道两旁(注意不能压迫尿道),用力将尿道旁组织向耻骨方向托起,以恢复膀胱和尿道间的正常角度和尿道内阻力,然后嘱患者咳嗽,如尿液不再溢出,不但可确诊为压力性尿失禁,亦提示有手术治愈的可能。

  检查时必须仔细寻觅瘘孔,必要时做美蓝试验以资鉴别。

  避免将小的尿瘘误认为压力性尿失禁。

  2.膀胱挛缩 由于结核病灶使膀胱纤维化变硬无弹性,容量甚小,排尿次数多,膀胱颈部也因挛缩而失去收缩功能,以致尿液无法控制而不断外溢,症状与尿失禁相似。

  也有些是由于膀胱颈部结核病变侵犯括约肌造成排尿功能丧失,此类患者多有结核病典型的膀胱刺激症状、血尿及结核中毒症状。

  膀胱镜检查、尿路造影和尿培养可进一步确诊。

  有时结核性挛缩膀胱也可合并尿瘘。

  3.神经性膀胱功能障碍 由于调节膀胱功能的中枢神经或周围神经受到损害所引起的排尿功能紊乱。多见于脊髓疾病,如炎症、肿瘤及隐性脊柱裂;偶见于子宫颈癌广泛根治术后的膀胱神经损伤;也见于分娩时胎头滞压过久后膀胱麻痹。

  临床表现为逼尿肌收缩乏力引起尿潴留,当膀胱过度充盈后部分尿液经由尿道口不自主溢出。

  尿功能障碍主要表现为尿潴留和充溢性尿失禁,检查时无瘘孔存在,尿液系从尿道口溢出,膀胱内可以导出大量尿液。

  根据病史,其他原发病临床表现和有关神经系统检查不难鉴别。

  4.逼尿肌不协调性尿失禁 由于逼尿肌出现不自主的阵发性收缩所致。

  此类不自主收缩亦可因腹内压突然增高而激发,其表现与压力性尿失禁相似。但患者并无器质性病变,其尿液外流不是在压力增高时立即出现,而是在数秒钟后才开始,且当压力解除后仍可继续排尿10~20s。除尿失禁外,此类患者仍有正常排尿功能。

  5.假性尿失禁 由于炎症引起严重的尿频、尿急,甚至不能控制排尿,通常感染症状明显,有反复发作病史,抗感染治疗有效。

预防

尿瘘应该如何预防?


  针对泌尿生殖道瘘发生病因的流行病学调查及病因分析,制定预防措施。在我国,仍然要把预防产伤放在首位,其次是提高妇(外)科手术技术水平,绝大多数尿瘘是可以避免的。

  1.加强围生期保健,不断提高产科质量 目前我国是属于发展中国家较发达者,而产伤尿瘘仍是发展中国家尿瘘的主要病因。在我国经济技术发达地区,产伤尿瘘已大大减少,就山东省立医院近20年收治的尿瘘,主要来自农村或边远山区。所以,围产保健的重点是在农村,继续加强三级妇幼保健网的建设及孕产妇系统管理,在推广科学接生及提高住院分娩率的基础上,应不断提高妇保人员的业务水平,尤其接产技术水平或难产处理水平。及时发现难产;避免滞产的第二产程延长;阴道手术产严格指征,处理得当,避免直接损伤;重视子宫下段横切口剖宫产术中拨正子宫,推好膀胱,避免切口过低及损伤子宫血管及缝扎输尿管。欲需剖宫取胎后子宫切除者,可行次全子宫切除者不做全子宫切除术,以减少或避免膀胱或输尿管损伤后致瘘。修补后的尿瘘,再孕分娩应行剖宫产术。

  2.预防妇科手术损伤 应坚持术前讨论制度,分析手术中难点;把握术中易造成损伤的环节;熟知盆腔脏器解剖及变异情况:提高手术操作的基本技术技能,耐心、细致地操作。近年,有学者强调术前进行评估,根据病变及盆腔情况,选择最佳手术途径及术式。如手术途径是经阴还是经腹,筋膜外全子宫切除还是筋膜内子宫切除,等等。在经腹子宫切除中,有粘连者应分离粘连,不能恢复器官的正常解剖,良性病变可做筋膜内子宫切除。筋膜外全子宫切除充分推离膀胱及两侧角,以及宫旁阴道组织,有助于预防膀胱或输尿管损伤致瘘。如遇阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤或处理主韧带时出血等异常情况,若处理不当常可致输尿管损伤。故应触摸输尿管走行位置,必要时从髂内、外动脉分叉处切开后腹膜,显露出输尿管,并向下追踪走行;对处理子宫主韧带子宫血管出血多者可行髂内动脉结扎,有助于正确止血避免输尿管损伤。经阴道子宫切除术、阴道前壁膨出修补术,及对子宫脱垂膀胱膨出伴输尿管位置改变时,必须正确解剖膀胱与宫颈间隙、尿道膀胱与阴道黏膜间隙,充分分离宫颈旁组织。先天性无阴道造穴或部分闭锁阴道切开,找准尿道膀胱与直肠间隙均是避免膀胱、直肠损伤的关键。广泛性子宫切除术,分离膀胱应足够无损伤,正确的输尿管隧道开通处理及避免输尿管鞘膜损伤是预防膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘的关键。

  3.重视泌尿生殖道外伤的及时妥善处理及术后管理。肿瘤放疗应按常规,避免计量过大。用子宫托按时放取。

  4.提高放射治疗的精确性 放疗时处理不当,如剂量过大或装置器安放不稳,可使膀胱或直肠接受的放射量超过其耐受量,常可导致尿瘘的形成。因此,在放疗前,要全面了解患者情况,制定治疗方案,准确计算放射量,正确放置装置器,保护好健康组织,特别是膀胱及直肠的保护。已有膀胱或直肠转移者不应采用放射治疗。放射治疗后的患者做手术时,术者应注意保护输尿管的血运。

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