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尿瘘疾病

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疾病介绍

女性生殖道某处与泌尿系统或肠道之间形成的异常通道称泌尿生殖器官瘘(urogenital fistula)。生殖道与泌尿道之间构成的异常通道称尿瘘(urinary fistula),尿瘘或粪瘘可单独发生,也可合并存在,或几种瘘同时存在。生殖器官瘘管由于尿或粪自己不能控制及长期浸泡外阴部、大腿内侧皮肤,给患者带来精神及肉体上的极大痛苦,重者不能参加集体活动或生产劳动,丧失正常性生活或生育,给家庭带来不幸。泌尿生殖道瘘,仍以产伤和妇科手术为主要病因。只要加强围生期保健,提高妇科手术水平,有助于降低女性泌尿生殖道瘘的发生。

病因

尿瘘是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.分娩损伤

(1)压迫坏死:由于头盆不称、胎位或胎儿异常形成滞产,尤其是第二产程延长使胎先露(特别是头先露)长时间停留在真骨盆的某一部位不能顺利下降,致使膀胱、尿道和阴道壁等软组织长时间被挤压在胎先露和母体耻骨联合之间,因缺血、坏死而形成尿瘘。组织压迫可发生在骨盆的不同平面使组织发生缺血坏死,即“干性坏死”,产后7~10天组织脱落形成瘘孔。若在骨盆入口平面,常累及子宫颈、膀胱三角区以上部位、或输尿管,导致膀胱宫颈瘘、膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘;挤压在中骨盆平面时,多累及膀胱三角区及膀胱颈部,导致低位膀胱阴道瘘或膀胱尿道阴道瘘;挤压发生在骨盆底部达骨盆出口平面时,多累及尿道,导致尿道阴道瘘。

(2)产道撕裂:在头盆不称,胎位异常(特别是横位)时,不合理使用缩宫素(催产素)及前列腺素引产等可使宫颈、阴道壁撕裂,甚至子宫破裂,累及泌尿系统形成尿瘘。尿瘘修补术后再次阴道分娩,原瘘口瘢痕可因承压过大而裂开,以致尿瘘复发。

(3)产科手术损伤:处理难产时术者不遵守操作规程,如术前不导尿,粗暴的臀牵引和内倒转,施行产钳和胎头吸引器时未及时发现误夹或误吸阴道宫颈组织,穿颅毁胎器械放入产道时未用手指保护,均可造成软组织损伤,剥离胎盘时手指抠破子宫及膀胱均可造成尿瘘。近年来剖宫产率异常高,如不加强预防措施,此种损伤造成的尿瘘亦会相应地增加。由于膀胱与子宫下段粘连,或者下推膀胱不充分,在娩出胎儿时子宫切口撕裂累及膀胱而又未能及时发现予以修补,或缝合子宫切口时误缝膀胱或输尿管,均可导致尿瘘。

2.妇科手术损伤 女性生殖系统与输尿管下段、膀胱及尿道关系十分密切,若手术者对局部解剖不够熟悉,操作不仔细,或者解剖位置变异、粘连、畸形均可误伤输尿管、膀胱与尿道。

(1)子宫颈癌根除术:此术手术范围广,涉及膀胱、输尿管部位较多,易造成输尿管阴道瘘。此种瘘孔一般在术后14~20天出现。损伤易发生在以下几种情况。

①游离输尿管时,损伤了输尿管的鞘膜,引起输尿管的缺血、坏死而成瘘管。

②手术剥离时损伤输尿管的神经,使输尿管蠕动无力,管腔扩张,内压增大,导致缺血而造成尿瘘。

③切断子宫动脉并将其与输尿管分出时,常因损伤静脉丛而导致出血,此时如忙于止血易误夹输尿管。

④子宫颈癌放射治疗后施行根治术,常因组织纤维化造成缺血及增加手术困难,而引起缺血性或损伤性输尿管阴道瘘。

⑤输尿管游离过长,因无支持组织向盆腔塌陷而迂曲,尿液引流不畅诱发成瘘。

(2)盆腔子宫内膜异位症手术:子宫内膜异位症造成盆腔脏器粘连,可引起输尿管与周围组织关系不清,手术时如不先分离粘连恢复正常解剖关系,极易损伤输尿管与膀胱。也有时由于术者对解剖关系不够熟悉,虽然输尿管已经暴露但未识别,“明目张胆”切断输尿管。

(3)全子宫切除术:手术时由于膀胱宫颈之间炎性粘连较紧,下推膀胱时损伤,或膀胱分离不充分在切断或缝扎时损伤,或出血时误夹误缝膀胱或输尿管而损伤,或膀胱剥离面电刀损伤;阔韧带及宫颈部位肌瘤使输尿管与宫颈的距离更接近,因此,如不预先剥除肌瘤,就易损伤输尿管,宫颈肌瘤时,膀胱也常被牵至高位,组织变薄,应仔细辨清膀胱与宫颈之界限,小心分离,否则也易损伤膀胱。上述损伤如不能及时发现并修补均可造成尿瘘。

(4)阴道手术:阴道成形术、经阴道子宫切除、张力性尿失禁矫治手术、阴道前后壁修补术、阴道纵隔或横隔切开术以及阴道壁囊肿切除术等均有造成膀胱、尿道及输尿管损伤的可能。阴道手术可能损伤膀胱、输尿管的部位如下:

①切开或剥离阴道前壁时损伤膀胱,子宫脱垂患者阴道壁的厚度因人而异,在剥离阴道前壁时,如不能适当掌握阴道壁之厚度,有伤及膀胱之可能。

②分离膀胱宫颈间隙时,层次不对或钳夹切断膀胱宫颈韧带(膀胱柱)时损伤膀胱。

③打开膀胱子宫反折腹膜时,误将膀胱当成腹膜剪开。

④膀胱膨出较大,输尿管已弯曲于膀胱膨出的阴道壁两侧,当分离切除阴道壁较宽时便接近输尿管下段,此处静脉丛多易出血,如用较大的血管钳深夹或缝扎组织过多过深均可伤及输尿管。

⑤阴式子宫切除时,血管钳钳夹子宫动静脉及主韧带时,夹组织过多或距子宫较远均可伤及输尿管。

(5)妇科内镜手术:腹腔镜、宫腔镜手术近年明显增多,偶有手术后尿瘘的发生。腹腔镜时主要与分离膀胱子宫反折腹膜、处理子宫血管误伤有关,宫腔镜时主要与忽略性膀胱穿孔有关。

3.疾病损伤 由于疾病损伤而引起的尿瘘较常见者有下列几种:

(1)膀胱结石,由于结石压迫膀胱组织,致组织缺血坏死脱落而形成瘘管。

(2)膀胱结核所致的尿瘘多见于幼女,病变往往最先发生在输尿管口周围,逐渐蔓延至膀胱三角区,然后延及整个膀胱,膀胱黏膜水肿、充血,以后形成结核结节,干酪样变化及溃疡,最后病变侵入肌层造成瘘孔。

(3)泌尿生殖器的晚期癌症,由于癌组织的浸润和破坏阴道壁造成瘘管。

4.局部治疗损伤

(1)子宫脱垂注药损伤:应用注射药物治疗子宫脱垂如无水酒精、明矾等注入子宫旁韧带,使组织发生瘢痕挛缩,将脱垂之子宫上提,由于注射部位错误,误将药物注入阴道前壁及膀胱,以致造成组织坏死、脱落而形成尿瘘。

(2)子宫托嵌顿:子宫脱垂患者用的子宫托,留置阴道内时间过久,形成嵌顿,致使组织受压、缺血、坏死而形成尿瘘。

(3)放射治疗引起的损伤:主要为子宫颈癌及阴道癌放射治疗后所引起的损伤,多因放射剂量过大,容器置入的位置不当或固定不佳而引起。

5.先天畸形 临床上少见,主要有输尿管口异位和先天性尿道下裂两种。前者为一侧输尿管开口于阴道侧穹隆或前庭等部位,患儿出生后既有漏尿,亦能自行解出部分尿液。后者为尿道开口于阴道口或阴道内,轻者多无明显症状,重者尿道后壁缺如,膀胱直接开口于阴道,以致排尿完全不能控制。有些尿道开口在尿道下1/3的尿道下裂患者,产前能控制小便,但产后由于盆底肌肉松弛和阴道前壁膨出而出现漏尿,临床上可因此而误诊为产伤性尿瘘。

(二)发病机制

尿瘘分类是人为的,损伤是自然的、无规律的,尤其产伤造成的压迫坏死性或以往药物腐蚀阴道致严重阴道前壁坏死脱落者,不仅形成复杂、巨大瘘孔,还可致尿道完全缺损、阴道瘢痕粘连、狭窄或膀胱挛缩,甚至输尿管直接与阴道相通。

1.分类 国内外学者对尿瘘的分类法颇多,有按病因分类,也有按瘘孔的解剖部位分,还有按漏尿时间的长短分为急性尿瘘(8周以下)和慢性尿瘘(4个月以上)。多数人主张按瘘孔的部位和性质分类较为合理。可以一目了然地了解瘘孔情况,有利制定治疗方案及估计预后。

(1)按解剖部位分类:

①尿道阴道瘘:系指尿道有瘘管通向阴道,但下列几种损伤形式,统计时也可包括在尿道阴道瘘内:

A.尿道完全缺损。

B.尿道纵裂伤。

C.尿道横断。

②膀胱阴道瘘:系指膀胱各部位有瘘管与阴道相通。

③膀胱尿道阴道瘘:系指膀胱颈与尿道连接处的瘘管,瘘孔累及膀胱和尿道,残存尿道短于3cm。

④膀胱宫颈阴道瘘:系指瘘管累及子宫颈,同时又损伤了阴道,瘘孔上缘位置较高,宫颈前唇常呈严重撕裂或缺损。累及宫颈的尿瘘,尚有膀胱尿道宫颈阴道瘘(常为巨大瘘孔)及比较少见的膀胱子宫瘘和膀胱宫颈瘘。

⑤输尿管阴道瘘:瘘管沟通输尿管及阴道。

⑥尿瘘合并直肠阴道瘘时,可称为尿粪联合瘘或混合瘘。

A.合并阴道闭锁或严重狭窄时,解剖部位难以确定者,可称为尿瘘未分类。同时有尿道,膀胱及输尿管多处瘘管,而各瘘孔之间未连成一片者,在统计分析时,可称为多发性尿瘘。

B.瘘孔大小:小瘘孔<1cm,中瘘孔1cm以上,大瘘孔3cm以上。

(2)按瘘孔性质分类:临床上常根据瘘管的解剖部位、大小、合并瘢痕程度与手术治疗难易等情况分为简单尿瘘、复杂尿瘘及最复杂尿瘘三种:

①简单尿瘘:

A.膀胱阴道瘘,位置不高,瘘孔大小不到3cm。

B.尿道阴道瘘,瘘孔小于1cm。

C.膀胱宫颈阴道瘘,宫颈活动,瘘孔较易暴露者。

D.阴道瘢痕较轻,容易暴露。

E.未曾修补过,无合并症。

②复杂尿瘘:

A.膀胱阴道瘘,瘘孔大小超过3cm,或输尿管口接近瘘孔缘不到0.5cm,或瘘孔虽未超过3cm,但紧贴耻骨弓后方或深入侧穹隆不易暴露者。

B.尿道阴道瘘,瘘孔超过1cm,或为横断,完全纵裂或部分缺损。

C.膀胱宫颈阴道瘘,宫颈深裂,位置固定。

D.尿粪联合瘘(直肠瘘孔小或位置低瘢痕不重),或为多发性尿瘘。

E.有中度瘢痕。

F.曾经修补失败,或合并膀胱结石,会阴重度撕裂。

G.因癌症、结核或放疗损伤引起的尿瘘。

③最复杂尿瘘:

A.尿道完全缺损。

B.尿瘘合并阴道重度瘢痕狭窄或闭锁。

C.尿粪联合瘘,直肠瘘孔巨大,或位置高,瘢痕重不易暴露。

症状

尿瘘有哪些表现及如何诊断?

【临床表现】

1.漏尿 尿瘘的主要症状为漏尿。开始漏尿的时间与尿瘘的病因有密切关系。滞产所造成的压迫坏死性尿瘘,一般在分娩后1周左右开始漏尿,亦有数周后发生者。由于接产技术不良或产科器械直接损伤所形成的尿瘘,分娩后立即漏尿。妇科手术损伤,如未及时发现而仅给予简单缝扎,往往术后10天左右,缝线开始脱落时出现漏尿症状。因放射治疗损伤所致的尿瘘,出现更晚,甚至10余年后才发生。由于放射线的影响,而引起动脉炎是缓慢的,进行性纤维化过程,常伴有便血与肛门狭窄。其他因疾病、外伤等引起者,均可追询到较典型的病史。

漏尿的情况,则随瘘孔的大小与部位有所不同。瘘孔位于膀胱三角区或颈部,尿液日夜外溢,完全失去控制;瘘孔位于膀胱三角区以上的高位膀胱阴道瘘或膀胱子宫颈瘘等,站立时可暂无漏尿,平卧则漏尿不止;膀胱内瘘孔极小,周围有肉芽组织增生,或瘘孔经修补后仍残留有曲折迂回小瘘道者,往往仅在膀胱充盈时方出现不自主漏尿;位于膀胱侧壁的小瘘孔,取健侧卧位时可暂时无漏尿,平卧或患侧卧位时则漏尿不止;接近膀胱颈部的尿道阴道瘘,当平卧而膀胱未充盈时可无漏尿,站立时尿液即外漏;位于尿道下1/3段的尿道阴道瘘,一般能控制排尿,但排尿时,尿液大部或全部经阴道排出;单侧输尿管阴道瘘,除能自主排尿外,同时有尿液不自主地自阴道阵性流出;未婚或无阴道分娩史的部分尿瘘患者,平卧且紧夹大腿时,由于肛提肌的收缩和双侧小阴唇的闭合,尿液可暂时储存在被扩张的阴道内,但当分开大腿或站立时,尿液迅即自阴道内溢出。

2.外阴及臀部皮炎,由尿液长期刺激所致。

3.多伴发泌尿系感染。

4.因阴道疤痕狭窄而致性交困难。

5.闭经,在生育年龄的患者约半数有闭经。

【诊断】

通过病史询问和妇科检查及根据实验室检查、其他辅助检查一般不难确诊。

1.病史 尿瘘形成的原因多种,术前详细询问病史很重要,一般均可问到特殊病史。产伤性尿瘘常有滞产、手术助产及非科学接产史,难产后漏尿应区别其为坏死型或创伤型;妇科手术损伤引起者,在尿瘘发生前均接受过某种妇科手术,如宫颈癌广泛根治术和一般阴式或腹式子宫切除术等,广泛子宫切除后,因输尿管缺血坏死所致尿瘘多在术后14天左右出现漏尿,而其他妇科手术直接损伤输尿管者一般在术后数天内即有漏尿,但漏尿前患者往往先有腹胀痛、腰痛、腹块和发热等腹膜后尿液外渗症状,当漏尿出现后,上述先驱症状可逐渐缓解和消失。年轻妇女,特别是未婚、未育者出现漏尿,且在发病前有较长期发热、尿频,尿痛、尿急者,伴有其他部位的结核病灶或有结核病史,一般均系结核性尿瘘。膀胱结石所形成的尿瘘,有尿痛、排尿困难、血尿史,部分患者有阴道排石史;晚期宫颈癌或阴道癌形成瘘孔,均有不规则阴道流血或排液史;膀胱或尿道癌向邻近生殖器官穿孔形成的尿瘘,膀胱癌有血尿及膀胱刺激症状,尿道癌有排尿困难、流血及大量臭味之分泌物,且癌症晚期多伴有疼痛。子宫脱垂而行宫旁韧带注射治疗,或阴道内放置子宫托长期未取出所形成的瘘孔,均可问到有关病史。先天畸形引起的漏尿,以输尿管口异位较常见,患者除正常排尿外,同时又漏尿。先天性尿道下裂、无尿道及膀胱内翻等,均极少见,且常合并有生殖道和其他部位之畸形,一般说这些病人都从出生起就有尿失禁症状。

2.体格检查

(1)全身检查:产伤与先天性畸形患者大部分身材矮小。慢性病患者由于长期疾病折磨而精神抑郁、营养不良或合并贫血。对每位尿瘘患者都应进行详细的全身体检,评估心、肺、肝、肾功能,以判断能否接受麻醉和耐受手术。

(2)妇科检查:先取膀胱截石术位,用窥器作检查,再作双合诊或三合诊检查。如瘘孔暴露不良,检查不满意,可改用膝胸卧位,用单叶直角阴道拉钩或双翼阴道窥器之下叶,将阴道后壁向上提起。一般阴道前壁之瘘孔及宫颈均可暴露清楚,即使位于耻骨弓后或高位瘘孔亦可窥见。需详细查明瘘孔的部位、大小和数目,阴道瘢痕的程度,尿道内括约肌有无损伤,尿道有无横断或纵裂,尿道是否通畅,尿道的长度,宫颈形状及活动度等。对巨大瘘孔、接近宫颈的瘘孔和侧位瘘孔,特别要注意瘘孔边缘或外翻的膀胱黏膜上有无输尿管开口,对一些合并阴道瘢痕狭窄闭锁,或部位高、瘘孔很小,通过一般检查不能看清者,须借助特殊检查来确诊。

检查

尿瘘应该做哪些检查?

【实验室检查】

1.探针检查 用子宫探针轻轻自尿道口插入,可测量尿道的长度,了解尿道有无狭窄或闭锁,能发现较小的瘘孔,探针可经瘘孔而入阴道。探针还可进入膀胱检查有无结石。

2.亚甲蓝试验 此试验可鉴别膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘,同时亦可用于辨识肉眼难以看到的极小的膀胱阴道瘘孔。方法如下:用导尿管将稀释亚甲蓝溶液注入膀胱,然后夹紧导尿管,观察尿液漏出之部位,有助于小瘘孔之定位。凡见到蓝色液体经阴道壁小孔流出者为膀胱阴道瘘,宫颈口流出者为膀胱子宫颈瘘或膀胱子宫瘘,如流出的为清亮尿液则属输尿管阴道瘘。在注入稀释亚甲蓝后未见液体经阴道流出时,可拔除导尿管,如此时注入的蓝色液体速即从尿道口溢出,则压力性尿失禁的可能性大,如无液体流出,可在阴道内一上一下先后放入两只干棉球塞,让患者喝水并下床走动15~20min,再行检查,如阴道上端棉塞蓝染则为膀胱阴道瘘,棉塞浸湿但无蓝色时提示为输尿管阴道瘘。

3.靛胭脂试验 凡亚甲蓝试验时瘘孔流出的为清亮液体,因而能排除膀胱阴道瘘而疑为输尿管阴道瘘或先天性输尿管口异位者,可进一步行靛胭脂试验加以确诊,此法既可帮助确定输尿管口的位置和输尿管阴道瘘的侧别,又可了解肾脏的功能。方法为:由静脉推注靛胭脂5ml,5~7min后可见蓝色液体由瘘口流出,经由瘘孔排出蓝色液体的时间距注入的时间愈久,说明该侧肾积水多较严重,如膀胱镜下见一侧输尿管口无蓝色尿溢出者,而阴道内有蓝色尿,则证明输尿管阴道瘘就在该侧。

【影像学检查】

1.膀胱镜检查 膀胱镜检查能在直视下观察了解膀胱内情况,有无炎症、肿瘤、结核、膀胱结石,并可测知膀胱容量,观察瘘孔与输尿管口的关系,输尿管口喷尿情况等等,为手术提供可靠的依据。简单尿瘘可不做膀胱镜检查,复杂与最复杂尿瘘可根据情况选择应用膀胱镜检查,瘘孔较大膀胱黏膜外翻者自瘘孔即可直视膀胱内情况及输尿管开口,则不需膀胱镜检查,对于输尿管口与瘘孔关系不清,疑有输尿管狭窄、梗阻或膀胱内疑有病变者,术前应进行膀胱镜检查。如诊断为输尿管阴道瘘,可在镜检下试插输尿管导管,一般健侧输尿管可顺利放入导管,而病侧则受阻,受阻处即为瘘孔所在部位,如因膀胱黏膜水肿,镜检下不易找到输尿管口时,可经静脉注入靛胭脂,可见蓝色尿液由输尿管口溢出,此法既可帮助确定输尿管口的部位和瘘口侧别,如镜下见一侧无蓝色尿溢出,而阴道有蓝尿液出现时,则证明该侧为输尿管瘘。

2.泌尿道造影 尿瘘患者最常用的是排泄性尿路造影术。静脉注入造影剂后拍X线片,如肾脏功能良好泌尿道无梗阻,肾脏、输尿管、膀胱均显影良好,借此了解各部位有无病变以及病变的程度。如果某侧肾功能不良,则X线片上不显影或显影不良,为确定病变性质,可再做逆行造影以进一步确诊。通过上述检查如果双侧肾功能良好,但只能找到一侧输尿管开口时,要注意另一侧输尿管开口可能埋藏于瘘孔边缘的瘢痕之中。肾功能不良时,患侧肾常不显影或显影不良,因而不能确定病变的性质,可进一步在膀胱镜指引下,插入输尿管导管,缓慢注入含碘造影剂作逆行性尿路造影,以观察输尿管和肾盂病变。但因有瘘孔存在,膀胱不能很好充盈,插管往往失败。女性输尿管口异位,可在宫颈、阴道、尿道及前庭内开口,且常合并重复肾盂及重复输尿管。因输尿管开口常在括约肌控制之外,故有漏尿症状。诊断比较困难,需赖靛胭脂试验,排泄性或逆行性尿路造影以确定诊断。疑有肾脏损害、先天性多肾症、输尿管病变及畸形者,肾盂造影可确切诊断。

3.超声多普勒检查 主要用于诊断膀胱阴道瘘。膀胱内充满盐水,超声多普勒检查时灌注超声介质,存在瘘的膀胱壁可看到喷射现象,其诊断的敏感性可与膀胱镜、尿路造影相媲美,而且无创伤、无放射线。

4.肾图 通过肾图分析,可了解双侧肾脏功能和上尿路通畅情况。如尿瘘并发一侧肾功能减退和尿路排泄迟缓,即表明为该侧输尿管阴道瘘,如双肾功能皆受损提示有尿路结核可能。

鉴别

尿瘘容易与哪些疾病混淆?

尿液不由自主地随时逸出,不外乎有两种可能,其一有异常通道——瘘与畸形,其二虽然尿液从正常的尿道口流出,但不能自动控制,症状同瘘一样,故尿瘘应与各种原因引起的尿失禁鉴别。主要依据是,前者尿液自瘘孔经阴道而漏出,后者尿液无控制地由尿道口流出。

1.压力性尿失禁 压力性尿失禁的主要病变可能是在于尿道内口、尿道括约肌或盆底肌肉松弛、尿道过短或膀胱尿道后角消失,因而当腹压增加时,膀胱内压力高于尿道内压力所致(在正常妇女,当腹压增加时,压力可同时传递至膀胱和尿道近2/3端)。压力性尿失禁,往往发生于分娩后、手术后、老年期(性激素缺乏,组织松弛所致),每于劳累后加重。临床上表现为当患者咳嗽、喷嚏、大笑或站立时,尿液立即外流,严重者甚至平卧亦有尿溢出,一般仅见于有阴道分娩史的妇女,但巨大膀胱尿道阴道瘘修补痊愈后亦常后遗此病。检查无瘘孔发现,但嘱患者咳嗽时即见尿从尿道口溢出,此时如用食、中两指伸入阴道内,分别置于尿道两旁(注意不能压迫尿道),用力将尿道旁组织向耻骨方向托起,以恢复膀胱和尿道间的正常角度和尿道内阻力,然后嘱患者咳嗽,如尿液不再溢出,不但可确诊为压力性尿失禁,亦提示有手术治愈的可能。检查时必须仔细寻觅瘘孔,必要时做美蓝试验以资鉴别。避免将小的尿瘘误认为压力性尿失禁。

2.膀胱挛缩 由于结核病灶使膀胱纤维化变硬无弹性,容量甚小,排尿次数多,膀胱颈部也因挛缩而失去收缩功能,以致尿液无法控制而不断外溢,症状与尿失禁相似。也有些是由于膀胱颈部结核病变侵犯括约肌造成排尿功能丧失,此类患者多有结核病典型的膀胱刺激症状、血尿及结核中毒症状。膀胱镜检查、尿路造影和尿培养可进一步确诊。有时结核性挛缩膀胱也可合并尿瘘。

3.神经性膀胱功能障碍 由于调节膀胱功能的中枢神经或周围神经受到损害所引起的排尿功能紊乱。多见于脊髓疾病,如炎症、肿瘤及隐性脊柱裂;偶见于子宫颈癌广泛根治术后的膀胱神经损伤;也见于分娩时胎头滞压过久后膀胱麻痹。临床表现为逼尿肌收缩乏力引起尿潴留,当膀胱过度充盈后部分尿液经由尿道口不自主溢出。

尿功能障碍主要表现为尿潴留和充溢性尿失禁,检查时无瘘孔存在,尿液系从尿道口溢出,膀胱内可以导出大量尿液。根据病史,其他原发病临床表现和有关神经系统检查不难鉴别。

4.逼尿肌不协调性尿失禁 由于逼尿肌出现不自主的阵发性收缩所致。此类不自主收缩亦可因腹内压突然增高而激发,其表现与压力性尿失禁相似。但患者并无器质性病变,其尿液外流不是在压力增高时立即出现,而是在数秒钟后才开始,且当压力解除后仍可继续排尿10~20s。除尿失禁外,此类患者仍有正常排尿功能。

5.假性尿失禁 由于炎症引起严重的尿频、尿急,甚至不能控制排尿,通常感染症状明显,有反复发作病史,抗感染治疗有效。

并发症

尿瘘可以并发哪些疾病?

1.继发感染 外阴部、臀部、大腿内侧皮肤,由于长期受尿液的浸渍,发生不同程度的皮炎、皮疹和湿疹,造成局部刺痒与灼痛。如被搔破,则可引起继发感染,形成疖肿。尿瘘患者有时可有不同程度的泌尿系感染症状。如系输尿管瘘伴有局部输尿管狭窄以致肾盂扩张积水者,更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外渗,并发感染,然后发生阴道漏尿,偶见于子宫颈癌根治术后。

2.继发闭经、不孕 尿瘘患者中有1/2~1/3有继发性闭经,但其发生原因,尚无确切的解释。有人认为系精神因素所致之卵巢功能低落,漏尿时无排卵,修补治愈后又有排卵,月经可恢复。尿瘘患者有继发性不孕者约占40%,相关因素有:

(1)分娩损伤时的盆腔感染,残留慢性盆腔炎,影响输卵管功能。

(2)继发性闭经、无排卵。

(3)因尿液不断从阴道流出妨碍精子的生存。

3.精神神经症状 尿瘘患者无论是白天黑夜或酷暑严冬,终日尿液淋漓不净,沾湿衣裤、被褥,发出尿臭,个别兼有漏粪者,则尿粪掺杂,更加恶臭难闻,常不敢外出参加集体活动和劳动,也不愿访亲问友,严重影响工作和学习。伴有阴道瘢痕狭窄或闭锁者,丧失性生活及生育能力,也影响夫妻感情和家庭关系。个别患者不堪忍受长年累月精神和肉体的折磨,甚至有自杀之念。

预防

尿瘘应该如何预防?

针对泌尿生殖道瘘发生病因的流行病学调查及病因分析,制定预防措施。在我国,仍然要把预防产伤放在首位,其次是提高妇(外)科手术技术水平,绝大多数尿瘘是可以避免的。

1.加强围生期保健,不断提高产科质量 目前我国是属于发展中国家较发达者,而产伤尿瘘仍是发展中国家尿瘘的主要病因。在我国经济技术发达地区,产伤尿瘘已大大减少,就山东省立医院近20年收治的尿瘘,主要来自农村或边远山区。所以,围产保健的重点是在农村,继续加强三级妇幼保健网的建设及孕产妇系统管理,在推广科学接生及提高住院分娩率的基础上,应不断提高妇保人员的业务水平,尤其接产技术水平或难产处理水平。及时发现难产;避免滞产的第二产程延长;阴道手术产严格指征,处理得当,避免直接损伤;重视子宫下段横切口剖宫产术中拨正子宫,推好膀胱,避免切口过低及损伤子宫血管及缝扎输尿管。欲需剖宫取胎后子宫切除者,可行次全子宫切除者不做全子宫切除术,以减少或避免膀胱或输尿管损伤后致瘘。修补后的尿瘘,再孕分娩应行剖宫产术。

2.预防妇科手术损伤 应坚持术前讨论制度,分析手术中难点;把握术中易造成损伤的环节;熟知盆腔脏器解剖及变异情况:提高手术操作的基本技术技能,耐心、细致地操作。近年,有学者强调术前进行评估,根据病变及盆腔情况,选择最佳手术途径及术式。如手术途径是经阴还是经腹,筋膜外全子宫切除还是筋膜内子宫切除,等等。在经腹子宫切除中,有粘连者应分离粘连,不能恢复器官的正常解剖,良性病变可做筋膜内子宫切除。筋膜外全子宫切除充分推离膀胱及两侧角,以及宫旁阴道组织,有助于预防膀胱或输尿管损伤致瘘。如遇阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤或处理主韧带时出血等异常情况,若处理不当常可致输尿管损伤。故应触摸输尿管走行位置,必要时从髂内、外动脉分叉处切开后腹膜,显露出输尿管,并向下追踪走行;对处理子宫主韧带子宫血管出血多者可行髂内动脉结扎,有助于正确止血避免输尿管损伤。经阴道子宫切除术、阴道前壁膨出修补术,及对子宫脱垂膀胱膨出伴输尿管位置改变时,必须正确解剖膀胱与宫颈间隙、尿道膀胱与阴道黏膜间隙,充分分离宫颈旁组织。先天性无阴道造穴或部分闭锁阴道切开,找准尿道膀胱与直肠间隙均是避免膀胱、直肠损伤的关键。广泛性子宫切除术,分离膀胱应足够无损伤,正确的输尿管隧道开通处理及避免输尿管鞘膜损伤是预防膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘的关键。

3.重视泌尿生殖道外伤的及时妥善处理及术后管理。肿瘤放疗应按常规,避免计量过大。用子宫托按时放取。

4.提高放射治疗的精确性 放疗时处理不当,如剂量过大或装置器安放不稳,可使膀胱或直肠接受的放射量超过其耐受量,常可导致尿瘘的形成。因此,在放疗前,要全面了解患者情况,制定治疗方案,准确计算放射量,正确放置装置器,保护好健康组织,特别是膀胱及直肠的保护。已有膀胱或直肠转移者不应采用放射治疗。放射治疗后的患者做手术时,术者应注意保护输尿管的血运。

治疗

尿瘘治疗前的注意事项

(一)治疗

目前尿瘘治疗的主要手段是手术,由于致瘘原因不同、情况各异,在个别情况下可先试行非手术疗法,如治疗失败再行手术,此外,对不宜手术者则应改用尿收集器进行治疗。

1.非手术治疗 适用于下列情况:

(1)分娩或手术1周后出现的膀胱阴道瘘:可经尿道安放直径较大的保留导尿管,开放引流,并给予抗生素预防感染,4~6周后小的瘘孔有可能愈合,较大者亦可减小其孔径。

(2)手术1周后出现的输尿管阴道瘘:如能在膀胱镜检下将输尿管导管插入患侧输尿管损伤以上部位(非插入假道),并予保留,2周后瘘孔有自愈可能。

(3)对针头大小瘘孔:可试用硝酸银烧灼使出现新创面,以后瘘孔可因组织增生粘连而闭合。

(4)直径2~3mm的膀胱阴道瘘:可采用电凝或Nd:Y激光烧灼破坏已经上皮化的瘘管,经2~3周的保留导尿管,开放引流,有望愈合。

(5)结核性膀胱阴道瘘:一般不考虑手术,均应先行抗结核治疗。治疗半年至1年后瘘孔有可能痊愈。只有经充分治疗后未愈合者方可考虑手术。

(6)年老体弱,不能耐受手术或经有经验的医师反复修补失败的复杂膀胱阴道瘘,可使用尿收集器,以避免尿液外溢。

2.手术治疗 尿瘘均应争取手术治疗。为保证手术修补成功,术前应进行评估,给予个体化处理。确定尿瘘性质、部位、类型,选择适当的手术时机。根据瘘孔类型、性质、部位、大小选择术式。原则是首选简单术式不要任意扩大手术范围及手术时间。防止感染。

(1)手术时间的选择:器械损伤的新鲜清洁瘘孔应立即修补。如因感染、组织坏死,当时不能修补或第一次修补失败者,应在3~6个月后,待局部炎症水肿充分消退以后再行修补。有的瘘孔不太大,2个月自愈者也属可能。手术宜在月经净后3~5天进行,有利于伤口愈合。

(2)手术途经的选择:主要经阴道修补。瘘孔部位较高者可经腹(腹膜外或腹腔内)切开膀胱或于膀胱外进行修补,或经阴道与经腹部联合手术。

(3)术前准备:目的在于创造手术有利条件,促进伤口愈合:⑴控制炎症,如皮炎、尿道感染等;⑵老年或闭经患者,给少量雌激素,促进阴道上皮增生变厚,有利伤口愈合;⑶疤痕严重者,术前给肾上腺皮质激素、透明质酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕软化;⑷术前作尿培养加药物敏感试验,便于术后抗生素的选择应用。

(4)术后护理:术后护理是保证手术成功的重要环节。应用抗生素防止感染;根据瘘孔的部位、大小及手术难易,采用保留导尿管或耻骨上膀胱造瘘,保证膀胱引流持续通畅。多饮水,增加尿量,以达到自身冲洗膀胱的目的,每1~2小时记录尿量1次,如未及时发现导尿管阻塞,易导致手术失败;导尿管一般放置8~12天,时间太短,影响伤口愈合,太长,易引起感染;应保持大便通畅。

(二)预后

经积极治疗,预后尚可。经手术治疗患者须注意术后护理及相关治疗。

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